ES2587077T3 - Métodos para determinar el riesgo de anomalías cromosómicas en un feto - Google Patents
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Abstract
Un método para determinar el riesgo de una anomalía cromosómica en un feto, comprendiendo el método: determinar uno o más marcadores de ultrasonidos en el feto; determinar la cantidad de factor de crecimiento placentario (PIGF), de proteína plasmática asociada al embarazo A (PAPP-A) y gonadotropina coriónica humana libre (beta hCG libre) en una o más muestras de sangre tomadas de una gestante; y determinar el riesgo de la anomalía cromosómica en el feto usando los uno o más marcadores de ultrasonidos del feto y las cantidades medidas de PIGF, PAPP-A y beta hCG libre.
Description
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DESCRIPCION
Metodos para determinar el riesgo de anomallas cromosomicas en un feto Antecedentes
Cada ano, dan a luz al menos 126 millones de mujeres en todo el mundo. Mas de 20 millones de ellas sufren una complicacion o enfermedad relacionada con el embarazo. Por ejemplo, los trastornos hipertensivos tales como la preeclampsia afectan a mas del 10 % de los embarazos en total y son una de las principales causas de mortalidad materna. Una adecuada atencion sanitaria prenatal aumenta la posibilidad de que se detecten dichas complicaciones y enfermedades. En muchos palses son habituales los metodos de exploracion para determinar el riesgo de sufrir complicaciones prenatales y/o anomallas fetales con el proposito de ayudar al tratamiento y asesoramiento de las embarazadas. Por ejemplo, en toda Europa, los Estados Unidos y algunas regiones de Asia, los profesionales sanitarios suelen realizar una exploracion de anomallas cromosomicas fetales mediante marcadores bioqulmicos presentes en la sangre materna. Dicha exploracion resulta de ayuda a la hora de identificar a aquellas mujeres que presentan un riesgo lo bastante alto que justifique pruebas diagnosticas adicionales, que pueden resultar agresivas y conllevar un riesgo para el feto. Asimismo, la sangre materna y otros llquidos contienen marcadores bioqulmicos que pueden utilizarse para detectar enfermedades relacionadas con el embarazo en la mujer. Aun asl, en la actualidad no se han adoptado exploraciones sistematicas para la deteccion precoz de la preeclampsia mediante muestras maternas. Por consiguiente, existe la necesidad de desarrollar metodos precisos de exploracion de complicaciones prenatales y/o anomallas fetales.
Spencer et al, Pre-Natal Diagnosis, volumen 21 n.° 9, septiembre de 2001, paginas 718-722 describe la medicion de PlGF, PAPP-A, y beta-hCG en el suero materno de embarazos con trisomla 21 o trisomla 18 fetal durante el primer trimestre.
Spencer et al, Ultra Sound in Obstetrics and Gynaecology, volumen 13 n.° 4, abril de 1999, paginas 213-237 describe un programa de exploracion respect de la trisomla 21 a las 10-14 semanas usando una combinacion de la edad materna con el espesor de la translucencia nucal y beta-hCG y PAPP-A en suero.
Sumario
La presente invention proporciona un metodo para determinar el riesgo de una anomalla cromosomica en un feto, siendo el metodo de acuerdo con la reivindicacion independiente 1.
Un aspecto adicional de la invencion proporciona un aparato para determinar el riesgo de una anomalla cromosomica en un feto, siendo el aparato de acuerdo con la revindication independiente 11.
Las caracterlsticas adicionales de la invencion se describen en las reivindicaciones dependientes.
La presente divulgation proporciona un metodo para determinar el riesgo de una anomalla cromosomica en un feto. El metodo implica determinar la cantidad de factor de crecimiento placentario (PIGF), de protelna plasmatica asociada al embarazo A (PAPP-A) y de gonadotropina corionica humana libre (beta hCG libre) en una o mas muestras de sangre tomadas de un individuo gestante; y determinar el riesgo de la anomalla cromosomica en el feto usando las cantidades medidas de PIGF, PAPP-A y beta hCG libre. En una realization, la anomalla cromosomica se selecciona entre el grupo que consiste en trisomla 21, trisomla 18, trisomla 13, slndrome de Turner y triploidla. En una realizacion, el metodo puede incluir determinar uno o mas marcadores de ultrasonidos del feto y determinar el riesgo de la anomalla cromosomica en el feto usando las cantidades de PIGF, PAPP-A, beta hCG libre y los uno o mas marcadores de ultrasonidos. El marcador de ultrasonidos puede ser, por ejemplo, la translucencia nucal. En una realizacion, el metodo tambien puede implicar determinar la cantidad de al menos un marcador bioqulmico seleccionado entre la protelna placentaria 13 (PP13) y metaloproteasa 12 (ADAM12) y determinar el riesgo de la anomalla cromosomica en el feto usando las cantidades de PIGF, PAPP-A, beta hCG libre y el al menos un marcador bioqulmico. En una realizacion, las una o mas muestras biologicas se extraen de la gestante en el primer trimestre del embarazo, por ejemplo, entre las semanas 10 a 19 del embarazo, tal como en las semanas 11 a 13 del embarazo. En una realizacion, la determination incluye calcular un riesgo final basandose en el riesgo anterior de desarrollar una anomalla cromosomica y una serie de relaciones de probabilidad basadas en las cantidades de PIGF, PAPP-A y beta hCG libre. Opcionalmente, se lleva a cabo un analisis Gaussiano multivariable para determinar las relaciones de probabilidad. En una realizacion, tambien se usan las relaciones de probabilidad para uno o mas parametros del historial materno.
Tambien se proporciona un aparato para determinar el riesgo de una anomalla cromosomica en un feto. El aparato incluye un medio para introducir datos para introducir las cantidades de PIGF, PAPP-A y beta hCG libre en una o mas muestras de sangre obtenidas de un individuo gestante; y un medio de calculo para determinar el riesgo de una anomalla cromosomica en un feto usando las cantidades de PIGF, PAPP-A y beta hCG libre. En una realizacion, el aparato incluye ademas medios para introducir al menos una de las cantidades de ADAM12 y PP13 en una o mas muestras de sangre obtenidas de la gestante; y determinar el riesgo de una anomalla cromosomica en un feto
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usando las cantidades de al menos una de las cantidades de ADAM12 y PP13 y las cantidades de PIGF, PAPP-A y beta hCG libre. En una realizacion, el aparato determina ademas el riesgo de desarrollar preeclampsia e incluye un medio para introducir datos para introducir la presion sangulnea de la gestante; y un medio de calculo para determinar el riesgo de preeclampsia usando las cantidades introducidas de uno o mas de P1GF y PAPP-A y la presion sangulnea.
Breve descripcion de los dibujos
La figura 1 es un diagrama cajas y bigotes del multiplo de la mediana (MoM) del factor de crecimiento placentario (PlGF) de cuatro grupos de resultados del embarazo: de control, de preeclampsia (PE) precoz, de PE tardla, de hipertension gestacional (HG), que muestra que el valor de PlGF en muestras biologicas de gestantes es menor cuando la gestante presenta preeclampsia precoz o preeclampsia tardla, y ligeramente menor cuando la gestante presenta hipertension gestacional.
La figura 2 es un par de diagramas de dispersion que representan la relacion entre el log MoM del factor de crecimiento placentario (PlGF) y el log MoM de PAPP-A de un grupo de control (A) y un grupo de preeclampsia (B), que muestra una modesta correlacion entre los valores de PlGF y PAPP-A tanto en gestantes no afectadas como en las que presentan preeclampsia.
La figura 3 es un par de diagramas de dispersion que representan la relacion entre el log MoM del factor de crecimiento placentario (PlGF) y el log MoM del IP de la arteria uterina de un grupo de control (A) y un grupo preeclamptico (B), que muestra una correlacion negativa entre PlGF e IP.
La figura 4 es un diagrama de dispersion que representa la correlacion entre PP13 medida mediante un inmunoensayo ELISA y un inmunoensayo DELFIA de PerkinElmer en grupos preeclampticos y grupos no afectados.
La figura 5 es un diagrama de dispersion que representa la correlacion entre PlGF y PP 13 en la preeclampsia precoz en mujeres caucasicas y no caucasicas.
La figura 6 es un diagrama de dispersion que representa la relacion entre el log MoM del factor de crecimiento placentario (PlGF) y el log MoM de la protelna plasmatica A asociada al embarazo (PAPP-A) en embarazos euploides (puntos negros y recta de regresion discontinua) y con trisomla 21 (clrculos blancos y recta de regresion continua), que muestra una correlacion entre PlGF y PAPP-A tanto en gestantes no afectadas como en las que presentan preeclampsia.
La figura 7 es un diagrama cajas y bigotes que representa un valor menor del factor de crecimiento placentario (PlGF) en muestras biologicas de gestantes portadoras de fetos afectados por la trisomla 21, trisomla 18, trisomla 13, slndrome de Turner y triploidla con respecto a fetos no afectados.
Descripcion detallada
Los metodos, aparatos, perfiles cllnicos y kits descritos en el presente documento resultan de utilidad para determinar el riesgo de que una gestante padezca preeclampsia (PE) y trastornos placentarios relacionados. Tal como se describe, dicho riesgo se puede determinar en funcion de los valores de marcadores bioqulmicos, tales como el factor de crecimiento placentario (PlGF) y la protelna plasmatica A asociada al embarazo (PAPP-A) presentes en una muestra biologica tomada de la gestante, en combinacion con la tension arterial de la gestante. Asimismo, se pueden utilizar marcadores bioqulmicos adicionales, como PP13, y marcadores bioflsicos, como el Indice de pulsatilidad de la arteria uterina, as! como parametros de la historia materna a la hora de determinar el riesgo de preeclampsia de acuerdo con los metodos descritos en el presente documento.
Asimismo, en el presente documento se describen metodos, aparatos, perfiles cllnicos y kits que resultan de utilidad para determinar el riesgo de que una gestante sea portadora de un feto que presenta una anomalla cromosomica (AC) tal como el slndrome de Down. Tal como se describe, el riesgo se puede determinar en funcion de los valores de PlGF, PAPP-A y la fraccion libre de la gonadotropina corionica humana (beta hCG libre) presentes en una muestra biologica tomada de la gestante. Asimismo, se pueden utilizar marcadores bioqulmicos y marcadores bioflsicos adicionales (tales como marcadores ecograficos fetales), as! como parametros de la historia materna, a la hora de determinar el riesgo de anomallas cromosomicas de acuerdo con los metodos descritos en el presente documento.
Como se describe en el ejemplo comparativo 1, se llevo a cabo un analisis estadlstico de una poblacion cllnica, que demostro que las combinaciones de marcadores bioqulmicos, entre los que se incluyen PAPP-A, PlGF y PP13, y de marcadores bioflsicos, entre los que se incluyen la tension arterial y el Indice de pulsatilidad del Doppler uterino, resultaron de notable eficacia para determinar el riesgo de preeclampsia, con unas tasas de deteccion y de falsos positivos aceptables desde el punto de vista cllnico. Por ejemplo, el PlGF y la tension arterial, tanto teniendo en cuenta los factores maternos como sin tenerlos en cuenta, ofrecio una deteccion de un 68 % con un 10 % de falsos
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positivos. Entre los ejemplos adicionales especlficos no restrictivos para determinar el riesgo de preeclampsia precoz y tardla se incluyen: PAPP-A y tension arterial; PlGF y PAPP-A y tension arterial; PlGF, PAPP-A, PP 13 y tension arterial; PlGF y PP 13 y tension arterial; PAPP-A y PP13 y tension arterial (para las tasas de deteccion veanse, por ejemplo, las tablas 4, 6 y 10 para la preeclampsia precoz y las tablas 7 y 10 para la preeclampsia tardla). En el presente documento, el “% de deteccion” es la proporcion expresada en porcentaje de gestantes afectadas (por ejemplo, preeclampticas) con un resultado positivo. El “% de falsos positivos” es la proporcion expresada en porcentaje de gestantes no afectadas con un resultado positivo. El poder de prediccion de un marcador o combinacion de estos se suele expresar en terminos de la tasa de deteccion para una tasa de falsos positivos dada.
La seleccion de una combinacion concreta de marcadores bioqulmicos y bioflsicos, de entre los descritos en el presente documento, para que se utilicen en un entorno cllnico o en otros entornos de laboratorio puede depender de varias consideraciones de caracter practico, entre las que se incluye el equipo medico disponible y reactivos de pruebas de marcadores bioqulmicos en el entorno concreto. Por ejemplos, en entornos donde se cuenta con un aparato de ecografla Doppler, es probable que un profesional sanitario incluyera el IP a la hora de determinar el riesgo de preeclampsia. En ambientes medicos que no estan equipados con un equipo avanzado (como un aparato de ecografla Doppler), se puede realizar una evaluacion del riesgo aceptable desde el punto de vista cllnico mediante la tension arterial y los niveles de marcadores bioqulmicos, tal como se describe en el presente documento.
Asimismo, en el presente documento se describe el hallazgo de que el valor del marcador bioqulmico PlGF en la sangre materna tiene un poder de prediccion para determinar el riesgo de anomallas cromosomicas fetales. De este modo, cuando una prueba de exploracion de anomallas cromosomicas incluye la prueba del PlGF, tambien es posible determinar el riesgo de preeclampsia. Para ello, lo unico que serla necesario serla una lectura de la tension arterial materna. Asimismo, a la hora de determinar el riesgo de preeclampsia, pueden utilizarse parametros adicionales que normalmente se recopilarlan en el transcurso de una exploracion prenatal y que se utilizarlan habitualmente a la hora de determinar el riesgo de anomallas cromosomicas fetales. Como se describe en el ejemplo comparativo 3, a la hora de emplear los metodos para determinar el riesgo de preeclampsia, tambien puede determinarse el riesgo de trastornos relacionados, como por ejemplo restriccion del crecimiento fetal, parto prematuro e hipertension gestacional.
En el presente documento, el termino “preeclampsia” se refiere al trastorno del embarazo caracterizado en parte por la hipertension gestacional y la proteinuria. En mujeres previamente normotensas, la PE se define normalmente como hipertension gestacional con proteinuria y la PE grave como hipertension gestacional grave con proteinuria. En mujeres con hipertension cronica, la PE sobreanadida se define normalmente como la nueva aparicion de proteinuria. Los aspectos de la PE que resultan de utilidad para diagnosticar la PE se pueden clasificar segun las directrices expuestas por diversas organizaciones medicas. Por ejemplo, la hipertension gestacional, de acuerdo con las directrices de la International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (Davey et al., Am. J. Obstet Gynecol; 158; 892098, 1988), se describe como dos registros de tension arterial diastolica de 90 mm Hg o superior al menos con 4 horas de separacion e hipertension grave como la tension de al menos 110 mm Hg o superior al menos con 4 horas de separacion o un registro de tension arterial diastolica de al menos 120 mm Hg. La proteinuria se define como una excrecion de 300 mg o superior en 24 horas o, si no fue posible una recogida de 24 horas, dos registros de 2+ o superior en analisis con tiras reactivas de muestras de orina de la miccion media o con sonda. Por lo general, las mujeres se clasifican como normotensas previas o con hipertension cronica antes de las 20 semanas de gestacion. Se entiende que la preeclampsia es un trastorno con un espectro de trastornos relacionados, entre los que se incluye el retraso del crecimiento intrauterino, el aborto precoz, el parto prematuro y la muerte fetal intrauterina. Aunque no se desea estar limitados por la teorla, se ha sugerido que el retraso del crecimiento intrauterino refleja una adaptacion del cuerpo de la embarazada para hacer frente al trastorno de la preeclampsia, que permite que el feto sobreviva. Por otro lado, es posible que el aborto precoz y el parto prematuro reflejen una adaptacion del cuerpo de la embarazada para hacer frente al trastorno de la preeclampsia, que permite que la mujer sobreviva. En ese contexto, la muerte fetal intrauterina supondrla un fracaso de dicha adaptacion. Por consiguiente, los metodos descritos en el presente documento para determinar el riesgo de preeclampsia tambien pueden utilizarse para determinar el riesgo de padecer trastornos relacionados con la preeclampsia en el espectro de la preeclampsia.
En aquellos casos en los que se determina que una gestante presenta un riesgo aumentado de padecer preeclampsia mediante un metodo descrito en el presente documento, la paciente puede recibir tratamiento o asesoramiento sobre su estilo de vida por parte de un profesional sanitario. A pesar de que no existe un tratamiento de uso extendido para la preeclampsia, diversos estudios han demostrado las ventajas de tratamientos como por ejemplo antihipertensivos, como sulfato de magnesio, aspirina, diazepam y fenitolna; y suplementos dieteticos como vitamina D, calcio y selenio.
La preeclampsia puede aparecer tan pronto como a las 20 semanas de gestacion y, por lo general, se considera “preeclampsia precoz” cuando aparece antes de las 32-34 semanas de gestacion aproximadamente, y “preeclampsia tardla” cuando aparece despues de las 32-34 semanas de gestacion aproximadamente. La preeclampsia precoz se asocia con una morbilidad aumentada y, por consiguiente, se considera una forma mas
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grave de preeclampsia. Los metodos para determinar el riesgo de PE descritos en el presente documento resultan de utilidad para realizar una exploracion de “preeclampsia precoz” y “preeclampsia tardla”. Como se describe en el presente documento, por ejemplo, en el ejemplo comparativo 1, los metodos para determinar el riesgo de preeclampsia son eficaces en el periodo inferior a las 34 semanas de gestacion, inclusive; inferior a las 36 semanas de gestacion, inclusive, como de 34 a 36 semanas de gestacion, inclusive, inferior a las 37 semanas de gestacion, inclusive y mayor a las 37 semanas de gestacion, inclusive.
Los ejemplos comparativos 1 a 3 describen que el riesgo de preeclampsia precoz y tardla (<34 semanas, 32-34 semanas y 37+ semanas) se puede determinar por medio de marcadores bioqulmicos y bioflsicos concretos, a traves de muestras de sangre que se tomaron entre las 11 y las 19 semanas de gestacion. De este modo, para su uso en los metodos de detection de la preeclampsia, puede tomarse una muestra aproximadamente entre las 11 y las 37 semanas de gestacion, inclusive, lo que incluye entre aproximadamente las 11 y las 20 semanas, inclusive, entre aproximadamente las 11 y las 34 semanas, entre aproximadamente las 20 y las 34 semanas y, de manera mas general, aproximadamente antes de las 20 semanas, dentro del primer trimestre, aproximadamente despues de las 10 semanas, dentro del segundo trimestre y dentro del tercer trimestre. Aunque en ocasiones realizar pruebas mas tempranas es una polltica beneficiosa desde el punto de vista de la sanidad publica, se entiende que la recogida de muestras puede verse a veces afectada por consideraciones de tipo practico, como que una mujer retrase la visita a su profesional sanitario hasta encontrarse en unas semanas de gestacion relativamente mas tardlas.
En determinadas circunstancias, se pueden tomar muestras biologicas de una gestante en mas de una ocasion, por ejemplo, cuando su trastorno hipertensivo y/o placentario requiere supervision para controlar la aparicion de preeclampsia debido a un riesgo a priori, la presencia de slntomas y/u otros factores. Los metodos para determinar el riesgo de preeclampsia descritos en el presente documento tambien se pueden utilizar para supervisar a una gestante que esta siendo sometida a una terapia o tratamiento para un trastorno hipertensivo y/o placentario. Si se desea, la prueba de marcadores bioqulmicos y/o bioflsicos puede llevarse a cabo en un entorno domestico, por ejemplo, mediante formatos de prueba bioqulmica con tiras reactivas y tensiometros automaticos de uso domestico.
Los metodos para determinar el riesgo de preeclampsia en una gestante implican la determination del valor de uno o varios marcadores bioqulmicos seleccionados entre PlGF y PAPP-A. Asimismo, los valores de marcadores bioqulmicos adicionales, como PP 13, pueden utilizarse en los metodos. En el presente documento, el termino “PlGF” se refiere al factor de crecimiento en mamlferos que presenta una secuencia de aminoacidos homologa al numero de referencia de GenBank P49763. En el presente documento, el termino “PAPP-A” se refiere a la metaloproteinasa metzincina denominada protelna plasmatica A asociada al embarazo y que presenta una secuencia de aminoacidos homologa al numero de referencia de GenBank AAH78657. En el presente documento, el termino “PP13” se refiere a la protelna placentaria 13, tambien denominada galectina-13, que presenta una secuencia de aminoacidos homologa al numero de referencia de GenBank NP_037400.
Los metodos descritos en el presente documento implican la determinacion de la tension arterial de una paciente. Pueden utilizarse una o mas de una tension arterial sistolica, tension arterial diastolica y tension arterial media de la gestante. La tension arterial media (TAM) se refiere al promedio de la tension arterial en un ciclo cardlaco y se determina mediante el gasto cardlaco (GC), la resistencia vascular sistemica (RVS) y la tension venosa central (PVC) mediante procedimientos establecidos. Un profesional sanitario puede utilizar cualquier metodo para medir la tension arterial de la gestante, lo que incluye, por ejemplo, metodos de palpation, metodos auscultatorios y metodos oscilometricos. Asimismo, puede utilizarse un equipo de medicion automatica de la tension arterial. Los metodos descritos en el presente documento tambien pueden implicar la determinacion del Indice de pulsatilidad (IP) de la arteria uterina, que es un Indice de onda de la velocidad del flujo sangulneo arterial que cuantifica la pulsatilidad u oscilaciones de la onda. El IP de la gestante puede medirse mediante cualquier metodo conocido. Por ejemplo, se puede llevar a cabo una ecografla Doppler de la arteria uterina por via transvaginal o transabdominal. La arteria uterina se identifica en primer lugar mediante una ecografla Doppler color. A continuation, se puede realizar un Doppler pulsado para obtener ondas. A continuacion, se pueden calcular diversos Indices. Por ejemplo, el IP se puede calcular como el flujo sistolico pico menos el flujo diastolico mlnimo dividido entre el flujo medio.
Los metodos para determinar el riesgo de preeclampsia en una gestante implican la utilization de una muestra biologica de la gestante. La muestra biologica puede ser cualquier muestra de llquidos corporales o tejidos que contengan los marcadores bioqulmicos seleccionados. Los ejemplos comparativos 1 a 3 describen un uso de la sangre materna en forma de suero. A menudo, la election de muestra biologica puede depender de los formatos de ensayo disponibles en un laboratorio cllnico concreto para analizar los valores de marcadores. Por ejemplo, a algunos formatos de ensayo les falta la sensibilidad necesaria para analizar la sangre completa, de modo que un laboratorio cllnico opta por analizar una fraction de la sangre, como el suero o por utilizar sangre desecada. Entre las muestras biologicas a modo de ejemplo que resultan de utilidad para los metodos descritos en el presente documento se incluyen sangre, productos de sangre purificada (como suero, plasma, etc.), orina, llquido amniotico, una biopsia de vellosidad corionica, una biopsia placentaria y fluido cervicovaginal. Se pueden determinar los valores de marcadores bioqulmicos presentes en una muestra biologica mediante cualquier formato de ensayo adecuado para medir protelnas en muestras biologicas. Un formato comun de ensayo para este proposito es el inmunoensayo, que incluye, por ejemplo, enzimoinmunoensayos (EIA), como la tecnica de inmunoensayo enzimatico multiplicado
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(EMIT), el ensayo de inmunoabsorcion ligado a enzimas (ELISA), el ELISA de captura de anticuerpos IgM (MAC ELISA) y el enzimoinmunoensayo de micropartlculas (MEIA); inmunoensayos de electroforesis capilar (CEIA); radioinmunoensayos (RIA); ensayos inmunorradiometricos (IRMA); inmunoensayos de polarizacion de fluorescencia (FPIA); fluoroinmunoensayo de disociacion aumentada por lantanidos (DELFIA) y ensayos por quimioluminiscencia (CL).
Para determinar si el nivel de marcadores bioqulmicos es mayor o menor de lo normal, se determina el nivel normal de marcador bioqulmico presente en una muestra biologica materna de una poblacion pertinente. La poblacion pertinente puede definirse en funcion de cualquier caracterlstica que pueda afectar a los niveles normales (no afectados) de los marcadores. Para determinar el riesgo de preeclampsia, la poblacion pertinente puede establecerse en funcion del riesgo bajo de preeclampsia. Una vez se conocen los niveles de marcador normales, pueden compararse los niveles de marcador determinados y determinarse la significacion de la diferencia por medio de metodos estadlsticos estandar. Cuando hay una diferencia estadlstica importante entre el nivel de marcador determinado y el nivel normal, existe un riesgo significativo de que la paciente sometida a la prueba llegue a padecer preeclampsia.
El riesgo de que una gestante padezca preeclampsia o sea portadora de un feto que presente una anomalla cromosomica puede determinarse a partir de los niveles de marcadores bioqulmicos por medio de un analisis estadlstico en funcion de datos cllnicos recopilados en un estudio poblacional de pacientes. Los Ejemplos 1 a 3 muestran los resultados de dichos estudios. Existen varios metodos estadlsticos de combination de parametros que caracterizan a la gestante, como los niveles de marcadores bioqulmicos, para obtener una estimation del riesgo. Normalmente se utilizan para dicho proposito el metodo de probabilidad (Palomaki y Haddow, 1987) y el metodo de la funcion lineal discriminante (Norgarrd-Pedersen et al. Clin. Genet. 37, 35-43 (1990)). El principio basico del metodo de probabilidad es que se conocen las distribuciones poblacionales de un parametro (como el nivel de un marcador bioqulmico) para los grupos “no afectado” y “afectado”. Por consiguiente, de cualquier parametro dado (como el nivel de un marcador y la lectura de la tension arterial), se puede calcular la probabilidad de pertenencia a los grupos “no afectado” y “afectado”. La probabilidad se calcula como la altura gaussiana del parametro en funcion de la media poblacional y la desviacion estandar. La “razon de probabilidad” es la razon de las alturas calculadas por medio de los parametros poblacionales “no afectados” y “afectados” y es una expresion del riesgo aumentado de presentar un trastorno con respecto a un riesgo a priori.
Las posibilidades (que es una expresion estadlstica relacionada con un riesgo a priori, como se describe mas adelante en el presente documento) a priori de una mujer de presentar preeclampsia o ser portadora de un feto con una anomalla cromosomica se pueden calcular por medio de una formula derivada de estudios cllnicos poblacionales (Cuckle et al. 1987). Estas posibilidades a priori pueden modificarse por medio de la razon de probabilidad para derivar las posibilidades a posteriori que pueden utilizarse para la estimacion del riesgo de preeclampsia o anomalla cromosomica. Se expone una description detallada de la utilization del metodo de probabilidad para predecir el riesgo de que un feto presente una anomalla cromosomica en, por ejemplo, Screening for Down's Syndrome, ed. J.G. Grudzinskas, T. Chard, M. Chapman y H. Cuckle; publicado por Cambridge University Press, 1994). Asimismo, es posible utilizar distribuciones de razones de probabilidad observadas para determinar el riesgo por medio de los metodos descritos en el presente documento (vease, por ejemplo, Spencer et al. Ann. Clin. Biochem, 29, 506-18 (1992)).
A continuation sigue una vision general para determinar el riesgo de acuerdo con los metodos descritos en el presente documento: un punto de partida de ejemplo es la determination de las posibilidades a priori. En el caso del riesgo de anomalla cromosomica, las posibilidades a priori se derivan normalmente de la edad materna por medio de una formula de edad-riesgo. En el caso del riesgo de preeclampsia, las posibilidades a priori se derivan normalmente de un riesgo poblacional general. En la practica actual de exploration de anomallas cromosomicas, los valores de marcadores bioqulmicos se remiten a valores de la mediana suavizados para producir valores de multiplos de la mediana (MoM) ajustados para estandarizar factores como el ensayo, la gestation, el peso materno, la condition de fumadora y similares. Ello se realiza, por ejemplo, porque como los valores de marcadores bioqulmicos del cuerpo de la paciente cambian con la gestacion, para el calculo de los riesgos se ajusta el valor de marcador bioqulmico para que no se vea afectado por la edad gestacional. El valor de un MoM de una muestra es la razon entre el valor de marcador bioqulmico y el valor de la mediana poblacional en la misma edad gestacional (u otro parametro). Se determinan las alturas gaussianas de los resultados de marcador bioqulmico para los parametros de poblacion “no afectada” y “afectada”. Se determina la razon entre la altura en la curva “no afectada” y la altura en la curva “afectada”. Esta razon se multiplica por las posibilidades a priori.
Conceptualmente, para calcular el riesgo mediante tres marcadores bioqulmicos se necesita en primer lugar que se definan las razones de probabilidad individuales de cada uno de los marcadores (corregidos en primer lugar segun la edad materna) y que luego se multipliquen juntas. No obstante, se necesita un factor adicional en el calculo para dar cuenta del alcance de la superposition de information (correlation) de los tres marcadores bioqulmicos individuales. Normalmente, se utilizan valores de r para expresar la correlacion entre parametros, como en nuestro ejemplo de tres marcadores bioqulmicos individuales. El Ejemplo 1 ofrece valores de r que corresponden a correlaciones entre diversos parametros relevantes en el calculo del riesgo de preeclampsia. El Ejemplo 4 ofrece valores de r que corresponden a correlaciones entre diversos parametros relevantes en el calculo del riesgo de anomallas
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cromosomicas fetales. Se ha encontrado que otras variables influyen en los niveles en sangre materna de unos marcadores concretos, y dichas variables pueden ajustarse y los ajustes pueden incorporarse a la expresion final de los valores en forma de MoM.
Como se describe en el ejemplo comparativo 1, se llevaron a cabo analisis estadlsticos de datos cllnicos, entre los que se incluyen valores de marcadores bioqulmicos como PlGF, PAPP-A, PP13 y de marcadores bioflsicos como la tension arterial y el IP, con el objetivo de determinar el riesgo de que una gestante padezca preeclampsia. En particular, los metodos descritos a continuacion expresan la tension arterial como una razon de probabilidad. Se trata de un enfoque unico para determinar un riesgo de preeclampsia. Aunque en la practica cllnica anterior es normal que un profesional sanitario realice una lectura de la tension arterial a la hora de atender a una paciente embarazada durante una consulta, hasta este momento se ha pasado por alto la utilizacion de la tension arterial en un algoritmo para determinar el riesgo de preeclampsia.
En una forma de realizacion, el proceso estadlstico para llevar a cabo la estimacion del riesgo puede resumirse como se muestra a continuacion. Se calcula un MoM para cada marcador bioqulmico y bioflsico. Despues, el MoM o los MoM se ajustan en funcion de parametros de la historia materna como la raza, el habito tabaquico, la paridad, el IMC, la hipertension, una preeclampsia anterior y una madre/hermana con una preeclampsia anterior. A continuacion, se realiza un analisis gaussiano multivariable para determinar las razones de probabilidad. Para determinar el riesgo de preeclampsia, el riesgo a priori estaba basado en un riesgo poblacional general.
1. Riesgo a priori=1 entre x
2. Razon de probabilidad (RV)- raza=2,18 si es negra, 0,57 de otra raza
3. RV-fumadora=0,56 si es fumadora, 1,04 si es no fumadora
4. RV-paridad=1,34 si paridad 0, 0,66, 0,63; y 1,14 para 1, 2 y 3+
5. RV-IMC=0,65 si <25, 1,23; y 3,05 para 25-34 y 35+
6. RV-hipertension=10,24 si hay enfermedad, 0,94 si no la hay
7. RV-historia=7,87 si embarazo previo con PE, 0,64 si ninguno, 1 si paridad 0
8. RV-familia=2,89 si la madre tuvo embarazo con PE, 0,92 si no lo tuvo
9. RV-marcador bioqulmico (PlGF, PAPP-A, PP13, etc.) y perfil de marcador flsico (tension arterial o IP) =razon entre alturas de distribuciones de frecuencia gaussianas multivariables en embarazos con PE precoz y embarazos no afectados. Los parametros de las distribuciones son, para cada marcador, medias y dE y, para pares de marcadores, los valores de r.
10. El riesgo final calculado al expresar el riesgo a priori en forma de posibilidades (1:x-1), multiplicar el antecedente por todas las RV y reformularlo como 1 entre y. Para calcular los riesgos a posteriori, primero se expresa el riesgo a priori en forma de posibilidades. Por consiguiente, 1 entre x se convierte en 1:(x-1). Las posibilidades a priori se multiplican por la RV para dar RV:(x-1), que sigue siendo una posibilidad. Se puede volver a escribir como la posibilidades 1:(x-1)/RV y convertirla en un riesgo de 1 entre [(1:(x-1)/RV]+1.
En otras formas de realizacion, el riesgo de preeclampsia puede determinarse con menos factores de riesgo a priori o sin incluirlos (veanse, por ejemplo, las Tablas 4 y 6).
Se entiende que los valores numericos pueden ser distintos para distintas poblaciones de estudio, aunque los que se muestran mas adelante ofrecen un punto de partida aceptable para los calculos del riesgo. Por ejemplo, se ha observado que, para un centro cllnico concreto que lleva a cabo analisis del riesgo de las pacientes, los valores numericos de un algoritmo de riesgo pueden desviarse con el tiempo, puesto que la poblacion en la region atendida varla con el tiempo.
Por consiguiente, la presente divulgacion ofrece un metodo para determinar el riesgo de preeclampsia en una gestante. El metodo implica la determinacion del valor de uno o varios marcadores bioqulmicos seleccionados entre el factor de crecimiento placentario (PlGF) y la protelna plasmatica A asociada al embarazo (PAPP-A) de una o varias muestras biologicas de la paciente; la determinacion de la tension arterial de la paciente; y la determinacion del riesgo de preeclampsia mediante el valor de cada uno del uno o los varios marcadores bioqulmicos seleccionados y la tension arterial de la paciente. En una forma de realizacion, el metodo implica ademas la determinacion del Indice de pulsatilidad (IP) de la arteria uterina de la paciente; y la determinacion del riesgo de preeclampsia mediante el valor de cada uno del uno o los varios marcadores bioqulmicos seleccionados y la tension arterial de la paciente y el IP. En una forma de realizacion, el tipo de preeclampsia puede ser preeclampsia precoz. La preeclampsia tardla tambien puede detectarse por medio de los metodos. El marcador bioqulmico puede ser, por ejemplo, PlGF. En otra forma de realizacion, puede ser PAPP-A. En una forma de realizacion adicional, el metodo puede emplear PlGF y PAPP-A. En una forma de realizacion, el metodo puede incluir tambien la determinacion del valor de protelna placentaria 13 (PP13) y la determinacion del riesgo de preeclampsia mediante el valor de cada uno del uno o los varios marcadores bioqulmicos seleccionados, la tension arterial de la paciente y el valor de PP13. La tension arterial puede ser, por ejemplo, una tension arterial media.
En una forma de realizacion, la determinacion del riesgo puede incluir la determinacion de una razon de probabilidad para la tension arterial. La determinacion del riesgo tambien puede incluir el calculo de un riesgo final en funcion del riesgo a priori de la paciente de padecer preeclampsia y un conjunto de razones de probabilidad en funcion de los
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valores del uno o los varios marcadores bioquimicos y la tension arterial. En una forma de realizacion, se realiza un analisis gaussiano multivariable para determinar las razones de probabilidad. En una forma de realizacion, el metodo puede implicar ademas la utilizacion de razones de probabilidad para uno o varios parametros de la historia materna seleccionados entre la raza, el habito tabaquico, la paridad, el IMC, la hipertension, una preeclampsia anterior y una madre/hermana con una preeclampsia anterior. En una forma de realizacion, el riesgo de preeclampsia en una paciente presenta una tasa de deteccion de al menos el 65 % aproximadamente y una tasa de falsos positivos del 10 % aproximadamente. En otra forma de realizacion, el riesgo de preeclampsia en una paciente presenta una tasa de deteccion de al menos el 75 % aproximadamente y una tasa de falsos positivos del 10 % aproximadamente. En una forma de realizacion adicional, el riesgo de preeclampsia en una paciente presenta una tasa de deteccion de al menos el 90 % aproximadamente y una tasa de falsos positivos del 10 % aproximadamente. En otra forma de realizacion mas, el metodo para determinar el riesgo de preeclampsia en una paciente presenta una tasa de deteccion de al menos el 95 % aproximadamente y una tasa de falsos positivos del 10 % aproximadamente.
Asimismo, la presente divulgacion ofrece un perfil cllnico de una gestante, que incluye informacion como los valores de uno o varios marcadores bioquimicos presentes en una o varias muestras biologicas de la paciente, siendo los marcadores bioquimicos seleccionados entre el factor de crecimiento placentario (PlGF) y la proteina plasmatica A asociada al embarazo (PAPP-A); y la tension arterial de la gestante, donde el perfil clinico se almacena en un soporte legible por ordenador.
De manera adicional, se ofrece un aparato para determinar el riesgo de preeclampsia en una gestante. El aparato incluye un medio de entrada de datos adaptado para introducir los valores de uno o varios marcadores bioquimicos seleccionados entre el factor de crecimiento placentario (PlGF) y la proteina plasmatica A asociada al embarazo (PAPP-A) de una o varias muestras biologicas de la paciente, y la tension arterial de la paciente; y un medio de calculo adaptado para determinar el riesgo de padecer preeclampsia mediante los valores de entrada de los marcadores bioquimicos y la tension arterial. En una forma de realizacion, el aparato tambien puede incluir un medio de entrada de datos adaptado para introducir uno o varios parametros seleccionados entre la edad, la raza, el habito tabaquico, la paridad, el IMC, la hipertension, una preeclampsia anterior y una madre/hermana con una preeclampsia anterior y el IP, y un medio de calculo adaptado para determinar el riesgo de padecer preeclampsia mediante los valores de entrada de los marcadores bioquimicos, la tension arterial y uno o varios parametros seleccionados.
En otro aspecto de los metodos descritos en el presente documento se proporciona un metodo para determinar el riesgo de una anomalia cromosomica de un feto. Tal como se describe en el presente documento, determinar el riesgo de una anomalia cromosomica fetal implica la determinacion de los valores de PlGF, PAPP-A y beta hCG libre de una o varias muestras biologicas tomadas de la gestante y la determinacion del riesgo de la anomalia cromosomica de un feto en funcion de los valores de PlGF, PAPP-A, y beta hCG libre. Asimismo, el metodo puede incluir la medicion del valor de ADAM 12 de una muestra biologica tomada de la gestante, y la utilizacion del valor medido de ADAM 12 junto con los parametros descritos anteriormente, para determinar el riesgo de anomalia cromosomica fetal.
Tal como se describe en el Ejemplo 4, se realizo un analisis estadistico de una poblacion clinica, que revelo que las combinaciones de marcadores bioquimicos, entre los que se incluye PAPP-A, PlGF y beta hCG libre, y de marcadores biofisicos, entre los que se incluye la translucencia nucal (TN) fetal, resultaban de notable eficacia para determinar el riesgo de anomalia cromosomica de un feto con unas tasas de deteccion y de falsos positivos aceptables desde el punto de vista clinico. Por ejemplo, la beta hCG libre, la PAPP-A y el PlGF presentaron una tasa de deteccion del 70 % aproximadamente, con una tasa de falsos positivos del 5 %. Al incluir la edad materna en una determinacion del riesgo con el mismo conjunto de marcadores bioquimicos, se obtuvo una tasa de deteccion del 80 % con una tasa de falsos positivos del 5 %.
En el presente documento, el termino “anomalia cromosomica” se refiere a un numero atipico de cromosomas o a una anomalia estructural en uno o varios cromosomas. El termino abarca aneuploidias como la trisomia 21 (sindrome de Down), trisomia 18 (sindrome de Edwards) y trisomia 13 (sindrome de Patau) asi como delecion cromosomica como el sindrome de Turner, que pueden detectarse por la presencia de valores anormales de PlGF, PAPP-A y beta hCG libre en una muestra materna. En el presente documento, el termino “beta hCG libre” se refiere a la subunidad beta libre de la coriogonadotropina humana, una hormona glicoproteica producida por el embrion durante el embarazo justo despues de la concepcion y mas adelante por el sincitiotrofoblasto, y que presenta una secuencia de aminoacidos homologa al numero de referencia de GenBank NM_000737. El Ejemplo 4 muestra que la combinacion de PlGF, PAPP-A y beta hCG libre resulta de utilidad para detectar la trisomia 21, trisomia 18, trisomia 13, el sindrome de Turner y la triploidfa (vease Figura 7).
Los metodos descritos en el presente documento para determinar el riesgo de una anomalia cromosomica de un feto tambien pueden incluir la determinacion de un marcador biofisico del feto. El marcador biofisico puede ser, por ejemplo, un marcador ecografico, como una translucencia nucal (TN) fetal. La translucencia nucal es un marcador biofisico conocido del feto y se define como el espacio desde la parte posterior del cuello del feto hasta la piel que cubre el cuello, y se refiere a una observacion de que los fetos con anomalias tienden a mostrar una acumulacion de liquido en dicha region y presentan un riesgo aumentado de tener presentes varias anomalias cromosomicas, entre
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las que se incluye el hallazgo habitual del slndrome de Down. Generalmente, se realiza una ecografla de TN en el primer trimestre.
Los metodos descritos en el presente documento para determinar el riesgo de una anomalla cromosomica del feto pueden realizarse en el primer trimestre de embarazo y/ o en el segundo trimestre de embarazo. Por consiguiente, puede tomarse la muestra biologica de la gestante en un momento entre las semanas 10 y 20 aproximadamente, entre las semanas 10 y 18 aproximadamente, entre las semanas 10 y 16 (inclusive) aproximadamente de gestacion, como por ejemplo entre las semanas 11 y 13 (inclusive) de gestacion.
Como se describe en el Ejemplo 4, se llevaron a cabo analisis estadlsticos de datos cllnicos, entre los que se incluyen valores de marcadores bioqulmicos como PlGF, PAPP-A y beta hCG libre y marcadores bioflsicos como la TN fetal, con el objetivo de determinar el riesgo de anomalla cromosomica de un feto. Un proceso estadlstico de ejemplo para llevar a cabo la estimacion del riesgo en funcion del PlGF, la PAPP-A y la beta hCG libre puede resumirse como se muestra a continuacion.
El PlGF se expresa en MoM y peso corregido.
1. Un riesgo a priori (expresado en forma de posibilidades) se deriva de la prevalencia segun la edad materna (y de la historia familiar de slndrome de Down, si es de aplicacion).
2. Ello se multiplica por una RV de las distribuciones log-gaussianas de PlFG en embarazos con slndrome de Down y embarazos no afectados.
3. Los parametros de distribution de no afectados son DE=0,185.
4. La media del slndrome de Down y la DE son medias=log10(0,566)=-0.247 y DE=0,186.
5. Las posibilidades finales se vuelven a convertir en un riesgo.
6. Para las combinaciones de PlGF con PAPP-A y beta hCG libre, se necesitan coeficientes de correlation entre los valores de log MoM en embarazos con slndrome de Down y embarazos no afectados. Embarazos no afectados: con PAPP-A es 0,278; con beta hCG libre es 0,085. Los valores de slndrome de Down son: 0,334 y 0,098.
7. Se puede presuponer una correlacion cero con la TN.
8. Media=log10 (0,538)=-0,269; DE=0,226; correlacion con PAPP-A=0,056 y con beta hCG libre=-0,142.
El algoritmo y la metodologla descritos anteriormente pueden modificarse para cualquier aneuploidia.
Se entiende que los valores numericos pueden ser distintos para distintas poblaciones de estudio, aunque los que se muestran mas adelante ofrecen un punto de partida aceptable para los calculos del riesgo. Por ejemplo, se ha observado que, para un centro cllnico concreto que lleva a cabo analisis del riesgo de las pacientes, los valores numericos de un algoritmo de riesgo pueden desviarse con el tiempo, puesto que la poblacion en la region atendida varla con el tiempo.
Por consiguiente, la presente divulgation proporciona un metodo para determinar el riesgo de una anomalla cromosomica de un feto. El metodo implica la determination del valor del factor de crecimiento placentario (PlGF), la protelna plasmatica A asociada al embarazo (PAPP-A) y la subunidad libre de la coriogonadotropina humana (beta hCG libre) de una o varias muestras biologicas tomadas de una gestante; y la determinacion del riesgo de la anomalla cromosomica del feto mediante los valores medidos de PlGF, PAPP-A y beta hCG libre. En una forma de realization, la anomalla cromosomica se selecciona del grupo que consiste en trisomla 21, trisomla 18, trisomla 13, slndrome de Turner y triploidla. En una forma de realizacion, el metodo puede incluir la determinacion de uno o varios marcadores ecograficos del feto y la determinacion del riesgo de la anomalla cromosomica del feto mediante los valores de PlGF, PAPP-A, beta hCG libre, y el uno o los varios marcadores ecograficos del feto. El marcador ecografico puede ser, por ejemplo, translucencia nucal. En una forma de realizacion, el metodo tambien puede implicar la determinacion del valor de al menos un marcador bioqulmico seleccionado entre protelna placentaria 13 (PP13) y metaloproteinasa 12 (ADAM12), y la determinacion del riesgo de la anomalla cromosomica del feto mediante los valores de PlGF, PAPP-A, beta hCG libre y el al menos un marcador bioqulmico. En una forma de realizacion, la una o las varias muestras biologicas son tomadas de la gestante en el primer trimestre de embarazo, por ejemplo, dentro de las semanas 10 a 19 de embarazo, como las semanas 11 a 13 de embarazo. En una forma de realizacion, la determinacion incluye el calculo de un riesgo final en funcion del riesgo a priori de padecer la anomalla cromosomica y un conjunto de razones de probabilidad en funcion de los valores de PlGF, PAPP-A, y beta hCG libre. De manera opcional, se realiza un analisis gaussiano multivariable para determinar las razones de probabilidad. En una forma de realizacion, las razones de probabilidad tambien se utilizan para uno o varios parametros de la historia materna.
En la presente divulgacion se ofrece un perfil cllnico de una gestante, que incluye information para determinar el riesgo de una anomalla cromosomica de un feto, donde la informacion incluye los valores de PlGF, PAPP-A y beta hCG libre de una o varias muestras biologicas de la gestante, y donde el perfil cllnico se almacena en un soporte legible por ordenador. Asimismo, el perfil cllnico puede incluir informacion adicional para determinar el riesgo de padecer preeclampsia, donde la informacion adicional incluye la tension arterial de la gestante.
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Tambien se proporciona un aparato para determinar el riesgo de una anomalla cromosomica de un feto. El aparato incluye un medio de entrada de datos para introducir los valores de PlGF, PAPP-A y beta hCG libre de una o varias muestras biologicas tomadas de una gestante; y un medio de calculo para determinar el riesgo de una anomalla cromosomica de un feto mediante los valores de PlGF, PAPP-A y beta hCG libre. En una forma de realizacion, el aparato incluye ademas un medio para introducir al menos uno de los valores de ADAM12 y PP13 de una o varias muestras biologicas tomadas de la gestante; y la determinacion del riesgo de una anomalla cromosomica de un feto mediante los valores de al menos uno de los valores de ADAM12 y PP 13, y los valores de PlGF, PAPP-A y beta hCG libre. En una forma de realizacion, el aparato determina ademas el riesgo de padecer preeclampsia, e incluye un medio de entrada de datos para introducir una tension arterial de la gestante; y un medio de calculo para determinar el riesgo de preeclampsia mediante los valores de entrada de uno o varios de PlGF y PAPP-A y la tension arterial. Puede incluirse un medio de datos adicional para introducir marcadores bioflsicos, como marcadores ecograficos, incluidos los valores de TN, e informacion de la historia materna, junto con un medio de calculo correspondiente para determinar el riesgo de una anomalla cromosomica del feto y/o de preeclampsia.
Asimismo, la presente divulgacion proporciona paquetes comerciales o kits para determinar el riesgo de que una gestante padezca preeclampsia. Dichos kits pueden incluir uno o varios reactivos para detectar el valor de al menos un marcador bioqulmico de una muestra biologica de una gestante, donde el al menos un marcador bioqulmico se selecciona entre PlGF y PAPP-A; y, de manera opcional, instrucciones para llevar a cabo la prueba. Asimismo, el kit puede incluir reactivos para detectar otros marcadores bioqulmicos como PP13, MP3, TNFR1, ADAM12 y otros marcadores bioqulmicos. Los kits especlficos de ejemplo contienen reactivos para detectar PlGF y PAPP-A; PlGF y PP13; PAPP-A y PP13; PlGF, PAPP-A y PP13; y combinaciones con otros marcadores bioqulmicos relevantes para la preeclampsia y trastornos relacionados.
Un kit para determinar el riesgo de que una gestante sea portadora de un feto con una anomalla cromosomica puede incluir reactivos para medir el valor de PlGF, PAPP-A, y beta hCG libre de una muestra biologica tomada de la gestante; y, de manera opcional, instrucciones para llevar a cabo la prueba.
Un reactivo para detectar el valor de un marcador bioqulmico puede ser, por ejemplo, un ligando que reconoce de manera selectiva el marcador bioqulmico concreto, como un anticuerpo, una porcion de un anticuerpo, un material similar a un anticuerpo, acido nucleico-protelna y similares.
Ejemplo comparativo 1. Estudio clinico de la funcion de PlGF, PAPP-A y marcadores bioflsicos para detectar la preeclampsia
Este ejemplo muestra la utilidad de diversas combinaciones de marcadores bioqulmicos y bioflsicos, entre los que se incluye la tension arterial materna, el Indice de pulsatilidad Doppler uterino, PlGF, PAPP-A y PP 13, para determinar el riesgo de preeclampsia en una gestante.
Se inicio un estudio para realizar una exploracion de resultados adversos en el embarazo de mujeres que asistieron a una evaluacion del riesgo habitual en busca de anomallas cromosomicas. Se registraron las caracterlsticas maternas y la historia cllnica y se tomaron muestras de sangre. El suero se almaceno a -80 °C para un posterior analisis bioqulmico. Se obtuvo un consentimiento informado por escrito de las mujeres que aceptaron participar en el estudio, que fue aprobado por el comite de etica del King's College Hospital. En el Ejemplo 3 se ofrece informacion adicional con respecto a la poblacion cllnica y a la recogida de muestras.
Para los analisis descritos en el presente documento, todos los marcadores bioqulmicos y bioflsicos se expresaron en MoM y log10 transformado. La expresion de la tension arterial (TAM) como un MoM es un enfoque unico del presente estudio.
Los valores de marcadores bioqulmicos y lecturas bioflsicas se expresaron en forma de MoM como sigue, donde LCC es longitud cefalo-caudal, IMC es Indice de masa corporal, EG es gestacion en dlas y el peso materno esta en kg:
PlGF/(277,908-6,97605EG+0,0477151 EGxEG)
PP13/70,15/(0,30974+45,3179/peso)
TAM (tension arterial)/101,94359-0,00024649LCC/10-0,111838+0,00590207IMC-0,0000574110IMCxIMC Doppler (I P)/36683-0,00246LCC/1 00,02691 -0,00105IMC
Valores medios para PlGF, PP13, PAPPA, TAM e IP Doppler, los valores fueron -0,200, -0,078, -0,268, 0,051 y 0,197 respectivamente en PE precoz; y -0,002, 0,002, 0,009, 0,000 y 0,000 en embarazos no afectados.
En el mismo orden, las desviaciones estandar (DE) fueron: 0,308, 0,200, 0,324, 0,047 y 0,137; y 0,185, 0,184, 0,236, 0,035 y 0,120.
Los valores de r fueron los siguientes: PE precoz: PlGF-PP13 0,194; PlGF-PAPPA 0,365; PlGF-TAM -0,142; PIGF- Doppler 0,199; PP13-PAPPA 0,389; PP13-TAM 0,065; PP13-Doppler-0,332; PAPPA-TAM 0,364; PAPPA-Doppler - 0,295; TAM-Doppler -0,485.
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No afectados: PIGF-PP13 0,046; PIGF-PAPPA 0,278; PIGF-TAM -0,043; PIGF-Doppler -0,066; PP13-PAPPA 0,271; PP13-TAM -0,014; PP13-Doppler -0,089; PAPPA-TAM 0,000; PAPPA-Doppler -0,168; TAM-Doppler -0,075.
Los marcadores bioquimicos considerados fueron PAPP-A, PlGF y PP13 (mediante el inmunoensayo DELFIA de PerkinElmer). Los parametros no afectados para PAPP-A fueron de todo el conjunto de datos, incluyendo los embarazos que no se encontraban en la serie de casos y controles. Todos los parametros para PlGF y PP13 fueron de la serie de casos y controles.
Los marcadores bioflsicos considerados incluyen parametros para TAM e IP Doppler uterino de todo el conjunto de datos, aunque no todas las mujeres contaban con ambas medidas. Se utilizaron coeficientes de correlacion con los marcadores bioquimicos.
Para expresar factores de riesgo a priori para la preeclampsia, se derivaron 1 razones (RV) de todo el conjunto de datos. Los valores observados se muestran en la Tabla 1 y se comparan con aquellos observados en un estudio anterior del mismo centro. La distribution de los factores de riesgo no guardaba relation con la gravedad de la preeclampsia (Tabla 2) de modo que se pueden utilizar las mismas RV para todos los subgrupos.
Para las predicciones basadas en modelos para marcadores bioquimicos y fisicos, se presupusieron ajustes log- gaussianos multivariable. La Tabla 3 muestra la tasa de detection (TD) prevista para la preeclampsia precoz (parto <34 semanas) con una tasa de falsos positivos del 1 %, 5 % y 10 % para diversas combinaciones. La TD fue mayor para PlGF y PAPP-A que para cada uno por separado. De manera similar, la TD fue mayor para TAM e IP que para cada uno por separado. Las combinaciones de marcadores bioquimicos y biofisicos aumentaron la deteccion en mayor medida.
Para la distribucion directa del riesgo observado, se calculo la proportion de casos de preeclampsia precoz con un riesgo estimado de preeclampsia precoz por encima del centil 99, 95 y 90 en la poblacion adecuada (todos los embarazos no afectados o solamente controles). La Tabla 4 muestra las proporciones de riesgos calculadas a partir de distintas combinaciones de marcadores bioquimicos y biofisicos, sin considerar el riesgo a priori. Los resultados de los marcadores bioquimicos solos resultan menos predictivos que las predicciones basadas en modelos. Para los marcadores biofisicos solos y en combination con marcadores bioquimicos, los resultados fueron acordes con las predicciones.
La Tabla 5 muestra las proporciones de casos de preeclampsia con resultados de alto riesgo en funcion solo de factores de riesgo a priori. La Tabla 6 muestra las proporciones con alto riesgo de preeclampsia precoz en funcion de factores de riesgo a priori, asi como el perfil de marcadores bioquimicos y fisicos. La Tabla 7 muestra la proporcion de casos de preeclampsia tardia con un alto riesgo de resultado tardio; solo se muestran combinaciones seleccionadas.
Para resumir determinados aspectos, el riesgo inicial de preeclampsia para la gestante es la incidencia de la preeclampsia en la poblacion sometida a exploration (por ejemplo, la incidencia de la preeclampsia en mujeres embarazadas de la misma etnicidad que la de la gestante).
En determinados casos, el MoM de PlGF y/o el valor de la mediana de PlGF obtenido de un grupo de mujeres embarazadas con embarazos no afectados se corrige segun la edad gestacional del feto mediante la siguiente formula: PlGF corregido segun la edad gestacional (EG) = 277,908-6,97605*EG + 0,0477151*EG*EG, donde EG=edad gestacional en dias. En determinados casos, el valor medido en MoM de PAPP-A y/o el valor de la mediana de PAPP-A obtenido de un grupo de mujeres embarazadas con embarazos no afectados se corrige segun el peso materno de la gestante mediante la siguiente formula: PAPP-A corregida segun el peso materno (P)= - 0,03239+69,3975/P, donde P = peso de la mujer embarazada en kilogramos.
Asimismo, se examinaron marcadores biofisicos. A un total de 7658 mujeres con embarazos no afectados se les practico una medicion del IP Doppler uterino y 6584 tenian tensiones arteriales medias (TAM). El IP aumento de manera constante con la gestation y la TAM disminuyo ligeramente, si bien alcanzo signification estadistica. Tras expresar los valores en MoM, el IP se redujo ligeramente con un aumento de peso mientras que la TAM aumento de manera notable. Ambos efectos fueron mas fuertes cuando se utilizo el IMC en lugar del peso, aunque no considerablemente.
La mediana de IP y TAM aumentaron en la preeclampsia (Tablas 21 y 22). Mientras que el aumento de la mediana en la TAM no fue muy grande, la desviacion estandar fue mucho menor que la del IP (valores log10 en embarazos no afectados 0,035 y 0,12 respectivamente) y los efectos fueron similares.
Con la presuposicion del ajuste gaussiano multivariable y la utilization de los parametros observados para embarazos con preeclampsia precoz y embarazos no afectados, se calcularon tasas de deteccion segun prediction basada en modelos para tasas de falsos positivos fijas. Asimismo, se calcularon los riesgos para cada caso y control con el objetivo de calcular directamente las tasas de deteccion y de falsos positivos. Se calcularon las tasas para diversas combinaciones de los marcadores bioquimicos, marcadores biofisicos y factores de riesgo.
Por consiguiente, este ejemplo muestra que a la hora de realizar una exploracion de preeclampsia, hubo contribuciones independientes significativas de factores maternos, tension arterial (TAM), PlGF y PAPP-A de la sangre materna. Se calculo una exploracion por medio de una combinacion de PlGF y/o PAPP-A con TAM para identificar aproximadamente el 70 % de pacientes que padecen preeclampsia precoz con una tasa de falsos 5 positivos del 10 %. Se calculo una adicion del IP de la arteria uterina a la exploracion para identificar mas del 90 % de las pacientes que padecen preeclampsia precoz con una tasa de falsos positivos del 10 %. Se calculo una exploracion por medio de una combinacion de PlGF, PAPP-A y TAM para identificar aproximadamente el 60 % de pacientes que padecen preeclampsia tardla con una tasa de falsos positivos del 10 %.
10
Tabla 1. Comparacion de RV actuales con las de Papageorghiou et al.
- Factor
- Valor Actual Papageorghiou
- Raza
- Negra 2,18 1,45
- 0,57 0,90
- Fumadora
- SI 0,56 0,51
- No 1,04 1,10
- Paridad
- 0 1,34 1,23
- 1 0,66 0,72
- 2 0,63 1,72
- 3+ 1,14 2,07
- IMC
- <25 0,65 0,82
- 25-34 1,23 1,08
- 35+ 3,05 2,18
- Hipertensa
- SI 10,24 12,52
- No 0,94 0,95
- Historia de PE (paridad 1+)
- SI 7,87 3,19
- No 0,64 0,81
- PE* en madre/hermana
- SI 2,89 2,49
- No 0,92 0,97
- Actual=madre; Papageorghiou1
- =hermana
Tabla 2. Distribution de los factores de riesgo, segun la gestation en el parto
- Factor
- Valor <34 semanas 34-6 semanas 37+ semanas
- Raza
- Negra 38 % 45 % 42 %
- Otra 62 % 55 % 58 %
- Fumadora
- SI 0,0 % 9,1 % 5,2 %
- No 100 % 91 % 95%
- Paridad
- 0 52 % 59 % 66 %
- 1 24 % 32 % 21 %
- 2 10 % 5 % 8 %
- 3+ 14 % 5 % 5 %
5
- Factor
- Valor <34 semanas 34-6 semanas 37+ semanas
- IMC
- <25 38 % 32 % 36 %
- 25-34 59 % 55 % 44 %
- 35+ 3 % 14 % 19 %
- Hipertensa
- SI 14 % 9 % 3 %
- No 86 % 91 % 97 %
- Historia de PE (paridad 1+)
- SI 50 % 67 % 65 %
- No 50 % 33 % 35 %
- PE* en madre/hermana
- SI 10 % 18 % 10 %
- No 90 % 82 % 90 %
- *Actual=madre; Papageorghiou:
- =hermana
Tabla 3. Preeclampsia precoz: tasas de deteccion seaun prediccion basada en modelos para TFP fijas
- Combinacion
- 1 % TFP 5 % TFP 10 % TFP
- PlGF
- 23 % 37 % 46 %
- PAPP-A
- 19 % 36 % 46 %
- PP13
- 4 % 13 % 22 %
- TAM
- 26 % 44 % 55 %
- IP
- 28 % 50 % 62 %
- PlGF y PAPP-A (doble)
- 30 % 47 % 57 %
- PlGF, PAPP-A y PP13 (triple)
- 30 % 48 % 57 %
- TAM e IP
- 51 % 77 % 87 %
- PlGF y TAM
- 38 % 56 % 66 %
- PAPP-A y TAM
- 38 % 63 % 74 %
- Doble y TAM
- 45 % 67 % 77 %
- Triple y TAM
- 46 % 67 % 77 %
- PlGF, TAM e IP
- 61 % 84 % 91 %
- PAPP-A, TAM e IP
- 60 % 84 % 91 %
- Doble, TAM e IP
- 67 % 87 % 93 %
- Triple, TAM e IP
- 67 % 87 % 94 %
Tabla 4. Riesgo de preeclampsia precoz (sin factores a priori): proporcion de casos por encima de los centiles _____________________________normales fijos______________________________
- Combinacion
- 99 95 90
- PlGF
- 10 % 31 % 41 %
- PAPP-A
- 21 % 24 % 41 %
- PP13
- 3 % 17 % 17 %
- TAM
- 28 % 44 % 56 %
- IP
- 14 % 52 % 69 %
- PlGF y PAPP-A (doble)
- 17 % 38 % 48 %
- PlGF, PAPP-A y PP13 (triple)
- 17 % 41 % 48 %
- TAM e IP
- 28 % 84 % 88 %
- PlGF y TAM
- 44 % 48 % 68 %
- PAPP-A y TAM
- 44 % 56 % 68 %
- Doble y TAM
- 48 % 56 % 64 %
- Triple y TAM
- 48 % 56 % 68 %
- PIGF, TAM e IP
- 52 % 76 % 92 %
- PAPP-A, TAM e IP
- 36 % 80 % 92 %
- Doble, TAM e IP
- 56 % 72 % 96 %
- Triple, TAM e IP
- 52 % 80 % 96 %
- Tabla 5. Riesao de preeclampsia precoz (solo factores a priori)
- : proporcion de casos por encima de los centiles
- normales fiios
- Tipo de preeclampsia
- 99 95 90
- Precoz
- 21 % 41 % 59 %
- Otra
- 10 % 32 % 57 %
- Todos
- 12 % 34 % 57 %
- Tabla 6. Riesao de preeclampsia precoz (con factores a priori):
- proporcion de casos precoces por encima de los
- centiles normales fiios
- Combination
- 99 95 90
- PlGF
- 28 % 45 % 62 %
- PAPP-A
- 34 % 52 % 62 %
- PP13
- 24 % 41 % 45 %
- TAM
- 36 % 48 % 68 %
- IP
- 24 % 66 % 72 %
- Doble
- 24 % 59 % 66 %
- Triple
- 31 % 59 % 69 %
- TAM e IP
- 44 % 76 % 88 %
- PlGF y TAM
- 40 % 64 % 68 %
- PAPP-A & TAM
- 40 % 60 % 76 %
- Doble y TAM
- 48 % 68 % 72 %
- Triple y TAM
- 48 % 68 % 72 %
- PlGF, TAM e IP
- 56 % 80 % 92 %
- PAPP-A, TAM e IP
- 52 % 84 % 92 %
- Doble, TAM e IP
- 60 % 88 % 96 %
- Triple, TAM e IP
- 60 % 88 % 96 %
- abla 7. Riesao de preeclampsia tardla (con factores a priori): proportion de casos tardlos por encima de los centilf
- normales fiios
- Combinacion
- 99 95 90
- PlGF
- 7 % 31 % 45 %
- PAPP-A
- 6 % 27 % 42 %
- TAM
- 18 % 37 % 56 %
- IP
- 6 % 32 % 44 %
- Doble
- 9 % 30 % 42 %
- TAM e IP
- 19 % 40 % 57 %
- Doble y TAM
- 17 % 34 % 58 %
- Doble, TAM e IP
- 19 % 43 % 52 %
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Tabla 21. Mediana MoM (#) para cada marcador biofisico sequn los resultados
- Marcador
- Controles RCF PET HIE Pretermino
- IP
- 1,00 (7658) 1,08 (296) 1,31 (128) 1,07 (89) 1,06 (58)
- TAM
- 1,00 (6584) 1,14 (296) 11,09 (120) 1,18 (82) 1,12 (56)
Tabla 22. Preeclampsia: Mediana MoM, sequn la qestacion en el parto
Marcador
<34 semanas #=25
34-36 #=21
37+ #=74
IP
1,58
1,48
1,12
TAM
1,12
1,11
1,08
Tabla 23. Correlaciones con IP
- Marcador
- Preeclampsia No afectado
- PlGF
- -0,25** -0,07
- PP13 (Delfia)
- -0,41** -0,09*
- PAPP-A
- -0,28** -0,17**
- TAM
- -0,12 -0,08**
- *siqnificativo; **muy siqnificativo
Tabla 24. Correlaciones con TAM
- Marcador
- Preeclampsia No afectado
- PlGF
- 0,06 -0,04
- PP 13 (Delfia)
- 0,06 -0,01
- PAPP-A
- 0,07 0,00
- *siqnificativo; **muy siqnificativo
Ejemplo comparativo 2: estudio clinico de la funcion de multiples marcadores bioquimicos y biofisicos para detectar la preeclampsia y trastornos placentarios relacionados
Este ejemplo muestra la utilidad de diversas combinaciones de marcadores bioquimicos para determinar un riesqo de preeclampsia y trastornos relacionados en una qestante. En concreto, se encontro que los marcadores bioquimicos MMP3, PlGF, TNFR1 y PP13 (formato de ensayo DELFIA de PerkinElmer) eran siqnificativos desde el punto de vista estadistico para predecir la preeclampsia y trastornos relacionados. Uno o varios de los marcadores que se demostro que tenian poder de prediction para detectar la preeclampsia pueden utilizarse en combination con los conjuntos de marcadores descritos en el presente documento, como PlGF y/o PAPP-A y TAM.
Se inicio un estudio para realizar una exploration de resultados adversos en el embarazo de mujeres que asistieron a una evaluation del riesqo habitual en busca de anomalias cromosomicas. Se reqistraron las caracteristicas maternas y la historia clinica y se tomaron muestras de sanqre. El suero se almaceno a -80 °C para un posterior analisis bioquimico. Se obtuvo un consentimiento informado por escrito de las mujeres que aceptaron participar en el estudio, que fue aprobado por el comite de etica del Kinq's Colleqe Hospital. En el Ejemplo 3 se ofrece information adicional con respecto a la poblacion clinica y a la recoqida de muestras.
En primer luqar, se identificaron parametros que afectan a los valores de marcadores bioquimicos en una muestra bioloqica materna. Se observo que (1) PlGF y ADAM12 aumentaron de manera abrupta con la qestacion. Ninquno de los otros marcadores se asocio de manera siqnificativa desde el punto de vista estadistico a la qestacion, y la mediana total se utilizo para calcular los MoM; (2) Los MoM del TNFR1 aumentan con el peso; (3) PP13 y ADAM12 disminuyeron con el peso; (4) MMP3 y PlGF no quardaban relation con el peso. Se utilizaron ecuaciones de reqresion inversa del peso para el ajuste; el IMC no fue un covariable mejor que el peso.
Para la detection de pacientes con preeclampsia, los resultados fueron siqnificativos desde el punto de vista estadistico (bilateral) para MMP3 (P<0,005), PlGF (P<0,0001), TNFR1 (P<0,05) y PP13 Delfia (P<0,02). La Tabla 8 muestra valores de la mediana MoM para embarazos no afectados (Control), embarazos con restriction del crecimiento fetal (RCF), preeclampticos (PET), con hipertension inducida en el embarazo (HIE) y embarazos con parto prematuro. La Tabla 9 muestra los MoM de los centiles 10 y 90 en los controles, y las desviaciones estandar. Los datos muestran que TNFR1 tenia una distribution normal muy ajustada. Para PP13, de acuerdo con los datos recopilados hasta el momento, el inmunoensayo ELISA tenia mas del doble de DE que el inmunoensayo DELFIA.
La Fiqura 4 muestra los MoM emparejados de PP13 Delfia y ELISA para embarazos con preeclampsia y no afectados. Ello demuestra que el inmunoensayo DELFIA de PerkinElmer presentaba una desviacion menor en
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relacion con la tecnologla ELISA empleada en este experimento.
Se encontro que el PlGF era el marcador bioqulmico mas fuerte del grupo de preeclampsia de <34 semanas, seguido por la PP 13 (Preeclampsia: mediana MoM segun la gravedad (Tabla 10)). Estos y otros marcadores bioqulmicos tambien resultaron de utilidad para detectar la preeclampsia entre el grupo de las 34-36 semanas y el grupo de las 37+ semanas.
Se examino el efecto de la etnicidad sobre los MoM de los marcadores bioqulmicos (vease Tabla 11). Los resultados demostraron que existla un fuerte efecto de la etnicidad sobre MMP3, PlGF y posiblemente PP13 ELISA. Asimismo, se examino el efecto del tabaco sobre los MoM de los marcadores bioqulmicos (vease Tabla 12). Los resultados demostraron un efecto del tabaco sobre PlGF, PP13 y ADAM12. Asimismo, se examino el efecto de la paridad y la edad materna. Ninguno de los marcadores bioqulmicos estaba notablemente relacionado con la paridad o la edad materna, aunque parecla que habla un pequeno aumento constante en PP13. Hubo unicamente 16 embarazos mediante TRA pero cabe destacar que la mediana para el PlGF fue de 0,87 MoM. La Tabla 13 muestra los centiles pertinentes para embarazos no afectados. La Tabla 14 muestra centiles en casos de preeclampsia precoz. El PlGF fue el mejor predictor en el percentil 10, seguido por PP13. La Tabla 15 muestra centiles en casos preeclampticos con el parto a las 34-36 semanas. No hubo una correlacion importante entre PlGF y PP 13 (mediante un inmunoensayo DELFIA de PerkinElmer) en embarazos no afectados (Tabla 16), pero parece existir una pequena correlacion en la preeclampsia (Tabla 17). La Figura 5 muestra los MoM emparejados para los 29 casos de preeclampsia precoz.
El valor de la mediana (log10 DE) de PAPP-A en embarazos con preeclampsia y embarazos de control no afectados fue de 0,79 MoM (0,22) y de 1,08 MoM (0,22), respectivamente. Asimismo, hubo una alta correlacion tanto con PlGF como con PP13 (Tabla 18). El alcance de la reduccion de PAPP-A fue mayor en los embarazos con preeclampsia precoz, con una mediana MoM de 0,54 MoM. La beta hCG libre no fue un marcador de preeclampsia (medianas 1,16 y 1,10 en embarazos con preeclampsia y no afectados) y muestra una correlacion mas debil con PlGF y PP13 (Tabla 19). Los valores de marcadores de exploration de la mediana (log10 DE) de toda la serie de 7413 embarazos no afectados, no solo controles, fue de 1,02 MoM (0,24) para PAPP-A y de 1,09 MoM (0,26) para beta hCG libre.
Las reducciones en valores de la mediana de PP13 ELISA, PP13 Delfia y ADAM12 (vease Tabla 8) fueron significativos desde el punto de vista estadlstico (todos P<0,0001). Hubo una tasa relativamente alta de fumadoras en el grupo de restriction del crecimiento, pero el efecto segula siendo evidente tras la estratificacion (vease, por ejemplo, la Tabla 20 en comparacion con la Tabla 12). El valor de la mediana de PAPP-A tambien se redujo (0,80 MoM).
Por consiguiente, este ejemplo muestra que, en la detection de la preeclampsia, PlGF, PP13, TNFR1 fueron los marcadores mas eficaces; en la deteccion de la restriccion del crecimiento fetal, PlGF, PP 13, ADAM 12 y MMP3 fueron los marcadores mas eficaces; en la deteccion de la hipertension inducida en el embarazo (tambien denominada hipertension gestacional), PP13, PlGF y MMP3 fueron los marcadores mas eficaces; y en la deteccion del parto prematuro, PP 13, PlGF y MMP3 fueron los marcadores mas eficaces. Asimismo, se muestra que PlGF, PP 13 y otros marcadores resultan de utilidad para detectar la preeclampsia a lo largo del embarazo, lo que incluye las <34 semanas (inclusive) y posteriormente.
Tabla 8. Mediana ^ MoM (#) para^ cada marcador bioqulmico segun los resultados
- Marcador
- Controles RCF PET HIE Pretermino
- MMP3
- 1,00 (572) 1,07 (296) 1,17 (128) 1,10 (88) 1,18 (57)
- PlGF
- 1,00 (571) 0,96 (296) 0,84 (127) 0,89 (88) 1,10 (57)
- TNFR1
- 0,99 (572) 1,01 (296) 1,06 (128) 1,01 (88) 1,04 (57)
- PP13 (ELISA)
- 1,00 (312) 0,68 (170) 0,97 (77) 0,70 (48) 0,90 (21)
- PP13 (Delfia)
- 1,00 (570) 0,80 (296) 0,87 (128) 0,92 (88) 0,83 (58)
- ADAM12
- 0,99 (572) 0,84 (296) 0,98 (128) 0,99 (88) 1,02 (58)
Tabla 9. MoM de los centiles 10 y 90 en controles, y DE, presuponiendo el ajuste logm gaussiano
- Marcador
- Centil 10 Centil 90 DE
- MMP3
- 0,55 1,82 0,20
- PlGF
- 0,62 1,86 0,19
- TNFR1
- 0,78 1,26 0,08
- PP13 (ELISA)
- 0,23 2,74 0,42
- PP13 (Delfia)
- 0,58 1,71 0,18
- ADAM12
- 0,68 1,42 0,12
Tabla 10. Preeclampsia: mediana MoM, sequn la qestacion en el parto
- Marcador
- < 34 semanas # =29 34-36 semanas # =22 37+ semanas # =77
- MMP3
- 1,12 1,21 1,16
- PlGF
- 0,63 0,74** 0,95
- TNFR1
- 1,09 1,07 1,03
- PP13 (ELISA)*
- 1,02 0,55 1,05
- PP13 (Delfia)
- 0,84 0,70 0,91
- ADAM12
- 1,07 0,84 0,99
- *#=24, 12 y 41; **#=21
Tabla 11. Embarazos no afectados: mediana MoM sequn la etnicidad; proporciones entre parentesis
- Marcador
- Caucasica (72 %) Afroamericana (17 %) India (5 %) China (2 %) Mixta (4 %) No caucasica
- MMP3
- 1,03 0,86 0,81 1,06 1,06 0,91
- PlGF
- 0,94 1,43 1,18 0,98 1,06 1,27
- TNFR1
- 1,00 0,95 0,93 1,01 1,08 0,97
- PP13 (ELISA)
- 0,92 1,24 0,79 1,11 1,19 1,15
- PP13 (Delfia)
- 0,99 1,09 1,05 0,95 0,96 1,05
- ADAM12
- 0,97 1,09 0,92 1,10 1,05 1,05
5
Tabla 12. Embarazos no afectados: mediana MoM sequn la condition de fumadora; proporciones entre parentesis
- Marcador
- No fumadora (96 %) Fumadora (4 %)
- MMP3
- 0,99 1,04
- PlGF
- 0,98 1,33
- TNFR1
- 0,99 1,08
- PP13 ELISA
- 1,03 0,41
- PP13 Delfia
- 1,02 0,54
- ADAM12
- 1,01 0,82
Tabla 13. Embarazos no afectados: centiles seleccionados (MoM)
- Marcador
- <1 <5 <10 >90 >95 >99
- MMP3
- 0 29 0 45 0 55 1 82 2 30 3 25
- Caucasica
- 0 26 0 48 0 56 1 99 2 59 3 36
- No caucasica
- 0 31 0 41 0 48 1 71 1 84 2 38
- PlGF
- 0 39 0 50 0 62 1 86 2 19 3 78
- No fumadora
- 0 40 0 50 0 62 1 84 2 15 3 68
- Fumadora
- 0 71 0 78 0 88 2 64 2 76 4 49
- Caucasica
- 0 39 0 50 0 61 1 57 1 88 2 64
- No caucasica
- 0 42 0 54 0 71 2 33 2 75 4 51
- TNFR1
- 0 63 0 70 0 78 1 26 1 34 1 60
- PP13 (ELISA)
- 0 02 0 04 0 22 2 CD CD 4 10 7 92
- No fumadora
- 0 02 0 10 0 25 2 56 3 87 7 76
- PP13 (Delfia)
- 0 40 0 4^ CD 0 cn CO 1 72 2 02 2 “vj cn
- No fumadora
- 0 41 0 cn 4^ 0 o CD 1 72 2 02 2 62
- Fumadora
- 0 24 0 30 0 32 0 96 1 13 1 15
- ADAM12
- 0 43 0 58 0 67 1 41 1 56 2 00
- No fumadora
- 0 45 0 57 0 68 1 42 1 57 1 92
- Fumadora
- 0 63 0 64 0 65 1 29 1 34 1 98
Tabla 14. Preeclampsia precoz: casos en relacion con centiles seleccionados
- Marcador
- # <1 <5 <10 >90 >95 >99
- MMP3
- 29 1 1 2 4 0 0
- PlGF
- 29 7 10 15 1 0 0
- TNFR1
- 29 1 2 5 5 3 0
- PP13 ELISA
- 24 2 3 5 4 3 1
- PP13 Delfia
- 29 5 5 7 1 1 0
- ADAM12
- 29 2 2 6 2 0 0
Tabla 15. Preeclampsia con parto a las 34-36 semanas: casos en relacion con centiles seleccionados
- Marcador
- # <1 <5 <10 >90 >95 >99
- MMP3
- 22 0 1 2 4 3 1
- PlGF
- 21 3 5 7 1 0 0
- TNFR1
- 22 1 1 3 5 4 0
- PP13 (ELISA)
- 12 2 3 3 0 0 0
- PP13 (Delfia)
- 22 2 3 8 0 0 0
- ADAM12
- 22 1 4 5 1 1 0
5
Tabla 16. Correlaciones en embarazos no afectados (excluyendo valores atipicos)
- Marcador
- MMP3 PlGF TNFR1 PP13ELISA PP13Delfia
- PlGF
- 0,02 -
- TNFR1
- 0,47** 0,09* -
- PP13 (ELISA)
- -0,14* 0,03 -0,06 -
- PP13 (Delfia)
- -0,15** 0,05 0,03 0,56** -
- ADAM12
- -0,08 0,27** -0,03 0,31** 0,38**
- *significativo; **muy significativo
Tabla 17. Correlaciones en preeclampsia (excluyendo valores atipicos
- Marcador
- MMP3 PlGF TNFR1 PP13 (ELISA) PP13 (Delfia)
- PlGF
- -0,01 -
- TNFR1
- 0,51** 0,04 -
- PP13 (ELISA)
- 0,15 0,13 -0,10 -
- PP13 (Delfia)
- -0,02 0,24* -0,06 0,48** -
- ADAM12
- -0,04 0,16 -0,25* 0,44** 0,43**
Tabla 18. Correlaciones con PAPP-A (excluyendo valores atipicos)
- Marcador
- Preeclampsia No afectados
- MMP3
- 0,12 -0,07
- PlGF
- 0,34** 0,27**
- TNFR1
- -0,02 -0,04
- PP13 (ELISA)
- 0,11 0,20**
- PP13 (Delfia)
- 0,38** 0,27**
- ADAM12
- 0,49** 0,42**
- *significativo; **muy significativo
Tabla 19. Correlaciones con beta hCG libre (excluyendo valores atipicos)
- Marcador
- Preeclampsia No afectados
- MMP3
- 0,02 -0,06
- PlGF
- 0,08 0,18**
- TNFR1
- 0,05 0,10*
- PP13 (ELISA)
- 0,26** 0,15*
- PP 13 (Delfia)
- 0,40** 0,32**
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
- ADAM12
- 0,26** 0,21**
- *significativo; **muy significativo
Tabla 20. Restriccion del crecimiento fetal: mediana MoM, seaun la condicion de fumadora; proporciones entre _______________________________________parentesis________________________________________
- Marcador
- No fumadora (82 %) Fumadora (18 %)
- MMP3
- 1,04 1,24
- PlGF
- 0,90 1,16
- TNFR1
- 1,01 1,13
- PP13 ELISA
- 0,79 0,13
- PP13 Delfia
- 0,86 0,52
- ADAM12
- 0,88 0,71
Ejemplo comparative 3.: estudio cllnico de la funcion de marcadores bioqulmicos y marcadores bioflsicos Doppler para detectar trastornos hipertensos maternos
Este ejemplo muestra la utilidad de diversas combinaciones de marcadores bioqulmicos y bioflsicos, que incluyen PlGF, PAPP-A, IP de la arteria uterina, para determinar el riesgo de que una gestante sea portadora de un feto que presenta una anomalla cromosomica.
Se inicio un estudio para realizar una exploracion de resultados adversos en el embarazo de mujeres que asistieron a una evaluacion del riesgo habitual en busca de anomallas cromosomicas al medir el grosor de la translucencia nucal del feto y la PAPP-A y beta hCG libre en suero materno a las 11+0-13+6 semanas de gestacion. Se registraron las caracterlsticas maternas y la historia cllnica, se midio el IP de la arteria uterina mediante un Doppler color transabdominal y se almaceno el suero a -80 °C para un posterior analisis bioqulmico. Se obtuvo un consentimiento informado por escrito de las mujeres que aceptaron participar en el estudio, que fue aprobado por el comite de etica del King's College Hospital.
La poblacion del estudio de casos y controles se comprendio de 127 embarazos que posteriormente presentaron PE, incluyendo 29 que precisaron el parto antes de las 34 semanas y 98 con Pe tardla, 88 con hipertension gestacional (HG), 296 casos que tuvieron partos de recien nacidos pequenos para la edad gestacional (PEG), 57 casos con parto prematuro espontaneo antes de las 34 semanas y 41 casos de trisomla 21. Se emparejo cada caso con un caso de control del que se hubieran tomado y almacenado muestras de sangre el mismo dla y que no padeciera ninguna complication durante el embarazo y que diera lugar al nacimiento vivo de recien nacidos fenotlpicamente normales.
A las pacientes se les pidio que rellenaran un cuestionario sobre la edad materna, origen racial (caucasico, afroamericano, indio, paquistanl, chino o japones y mezcla), consumo de tabaco durante el embarazo (si o no), metodo de conception (espontaneo, toma de inductores de la ovulation y fecundation in vitro), historia cllnica (incluyendo hipertension cronica, diabetes mellitus, slndrome antifosfolIpido, trombofilia, infection por el virus de la inmunodeficiencia humana y anemia falciforme), medicamentos (incluyendo antihipertensivos, antidepresivos, antiepilepticos, antiinflamatorios, antitiroideos, aspirina, betamimeticos, insulina, esteroides, tiroxina), paridad (primlpara/multlpara o nullpara si no ha habido parto mas alla de las 23 semanas), historia obstetrica (incluyendo un embarazo anterior con PE) e historia familiar de PE (madre). Se midieron el peso y la altura maternos y se calculo el Indice de masa corporal (IMC) en kg/m2.
Se utilizaron muestras de suero por duplicado de 100 |jL para medir la concentration de PlGF por medio de una tecnica cuantitativa de inmunoensayo ligado a enzimas (ELISA) mediante el kit de inmunoensayo Quantikine® Human PlGF (R&D systems Europe Ltd., Abingdon, Reino Unido). Los ensayos se realizaron en un procesador automatico de ELISA (BEP 2000 de Dade-Behring, Liederbach, Alemania). Las lecturas de absorbancia se tomaron en un lector de placas VICTOR™ (PerkinElmer Life and Analytical Sciences, Turku, Finlandia) y las concentraciones de PlGF se determinaron mediante el software MultiCalc (PerkinElmer Life and Analytical Sciences, Turku, Finlandia). El llmite inferior de detection del ensayo fue de 7 pg/ml y la imprecision entre lotes fue de 8,3 % en una concentracion de PlGF de 48 pg/ml, de 5,6 % en 342 pg/ml y de 5,1 % en 722 pg/ml. Se volvieron a analizar las muestras cuyo coeficiente de variation de los duplicados sobrepaso el 15 %.
La concentracion medida de PlGF se transformo en log para hacer la distribution gaussiana. A continuation, se utilizo un analisis de regresion multiple para determinar que factores entre las caracterlsticas maternas y la longitud cefalo-caudal (LCC) del feto eran predictores significativos de log PlGF en el grupo de control y, a partir del modelo de regresion, se expreso el valor en cada caso y control como un multiplo de la mediana esperada del grupo de control (MoM). Se trazo un diagrama cajas y bigotes del MoM de PlGF de cada grupo de resultados. Se utilizo una prueba Mann-Whitney para determinar la significacion de las diferencias en la mediana MoM de cada grupo de resultados con respecto a la de los controles.
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
En cada caso y control, la PAPP-A y el IP de la arteria uterina medidos se convirtieron a MoM tras ajustarlos para la gestacion, edad materna, etnicidad, IMC o peso, paridad, historia anterior de PE y metodo de concepcion (vease, por ejemplo, Kagen et al., Ultrasound Obstet Gynecol 31:493-502 (2008)). A continuacion, se utilizo un analisis de regresion para determinar la significacion de la asociacion entre log MoM de PlGF con log MoM de PAPP-A, log MoM de IP de la arteria uterina, percentil del peso al nacer y gestacion en el parto de cada grupo de resultados.
Se utilizo un analisis de regresion loglstica para determinar que factores entre las caracterlsticas maternas, el log MoM de PlGF, el log MoM de PAPP-A y el log MoM de IP de la arteria uterina contribulan de manera significativa en la prediction de la PE. El rendimiento de la exploration se determino por medio de curvas de caracterlsticas operativas del receptor (ROC por sus siglas en ingles). Se utilizo el paquete de software estadlstico SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) en todos los analisis de datos.
Las caracterlsticas maternas de cada uno de los grupos de resultados se comparan en la Tabla 30.
Un analisis de regresion multiple del grupo de control demostro que, para el log PlGF, se ofrecieron contribuciones independientes significativas por medio del LCC del feto, el peso materno, el consumo de tabaco y el origen etnico: log PlGF esperado = 1,150 + 0,008 x LCC en mm - 0,002 x peso en kg + (0,199 si fumadora, 0 si no) + (0,177 si negra, 0,100 si india o paquistanl, 0 si de otros orlgenes etnicos); R2=0,237, p<0,0001. Esta formula se utilizo en cada paciente para derivar el log PlGF esperado y despues se expreso el valor observado en forma de un MoM del valor esperado (Figura 1, Tabla 30).
Hubo una asociacion significativa entre el log MoM de PlGF y el log MoM de PAPP-A (r=0,264, p<0,0001; Figura 2), el log MoM de IP de la arteria uterina (r=0,102, p=0,012; Figura 3), el percentil del peso al nacer (r=0,114, p=0,005), pero no con la edad gestacional en el parto (p=0,960).
Tanto en el grupo de PE precoz como en el de PE tardla, el PlGF y la PAPP-A eran menores y el IP de la arteria uterina era mayor que en los controles (Figura 1, Tabla 30). Hubo una asociacion significativa entre el log MoM de PlGF y el log MoM de PAPP-A (r=0,325, p<0,0001; Figura 2), el log MoM de IP de la arteria uterina (r=0,279, p=0,001; Figura 3), la edad gestacional en el parto (r=0,256, p=0,04) y el percentil de peso al nacer (r=0,338, p<0,0001).
El analisis de regresion loglstica demostro que se ofrecieron significativas contribuciones a la detection de la PE precoz por parte de los factores maternos, el PlGF, la PAPP-A y el IP de la arteria uterina (R2=0,500, p<0,0001, Tabla 31). El analisis de regresion loglstica demostro que se ofrecieron significativas contribuciones a la deteccion de la PE tardla por parte de los factores maternos, el PlGF y el IP de la arteria uterina, (R2=0,290, p<0,0001; Tabla 3), pero no por parte de la PAPP-A (p=0,933).
En la Tabla 33 se proporcionan las tasas de deteccion de preeclampsia precoz y preeclampsia tardla para distintas tasas de falsos positivos en la exploracion por medio de los factores maternos, el PlGF en suero, la PAPP-A en suero, el IP de la arteria uterina y sus combinaciones. Asimismo, el rendimiento de los distintos metodos de exploracion se compara por medio de las areas bajo las curvas ROC en la Tabla 33.
En el grupo de HG, en comparacion con los controles, no hubo diferencias significativas en el PlGF, la PAPP-A o el IP de la arteria uterina (Figura 1, Tabla 31).
La concentration de PlGF en suero materno a las 11+0-13+6 semanas de gestacion en embarazos normales aumento con la LCC del feto y, por tanto, con la edad gestacional, disminuyo con el peso materno y era mayor en mujeres afroamericanas que en caucasicas y en fumadoras que en no fumadoras. En consecuencia, como en el caso de la PAPP-A, la concentracion medida de PlGF se ajusto para dichas variables antes de comparar los resultados con embarazos patologicos. Al igual que con el PlGF, la concentracion de PAPP-A en suero aumento con la LCC del feto, disminuyo con el IMC materno y fue mayor en mujeres afroamericanas que en caucasicas. No obstante, en fumadoras se observo una clara disociacion en la relation entre estos dos productos placentarios, con una disminucion de la PAPP-A en suero y un aumento del PlGF.
En embarazos que presentan preeclampsia, la concentracion de PlGF en suero materno a las 11+0-13+6 semanas de gestacion fue menor que en embarazos normotensos. Asimismo, se observo una asociacion significativa entre el PlGF y la gravedad de la PE, definida tanto por la gestacion en la que se llevo a cabo el parto yatrogeno como por el centil del peso al nacer de los recien nacidos.
Por consiguiente, este ejemplo muestra que el PlGF, la PAPP-A y el IP, as! como sus combinaciones, son marcadores eficaces en la deteccion de la preeclampsia precoz y, en menor medida, en la deteccion de la preeclampsia tardla.
Tabla 30. Caracteristicas maternas en los cuatro grupos de resultados
- Caracterlstica materna
- Control (n=609) Preeclampsia precoz (n=29) Preeclampsia tardia (n=98) Hipertension gestacional (n=88)
- Edad materna en anos (mediana, rango)
- 32,7 (16-45) 32,7 (17-49) 31,5 (18-44) 33,3 (18-46)
- Peso en kg (mediana, rango)
- 65,0 (42-143) 72,0 (54-105)* 69,5 (44-140)* 71,0 (50-147)*
- Longitud cefalo-caudal en mm (mediana, rango)
- 64,0 (45-84) 67,0 (52-84) 62,3 (46-84)* 62,5 (47-83)
- Etnicidad
- Caucasica (n, %)
- 443 (72,7) 11 (37,9)* 41 (41,8)* 67(76,1)
- Afroamericana (n, %)
- 97 (15,9) 14 (48,3)* 41 (41,8)* 16 (18,2)
- India o paquistani (n, %)
- 34 (5,6) 2 (6,9) 7(7,1) 0*
- China o japonesa (n, %)
- 13 (2,1) 0 2 (2,0) 1(1,1)
- Mixta (n, %)
- 22 (3,6) 2 (6,9) 7(7,1) 4 (4,5)
- Paridad
- Nullpara (n, %)
- 278 (45,6) 15(51,7) 64(65,3)* 49 (55,7)
- Primipara/multipara: sin preeclampsia anterior (n, %)
- 315(51,7) 7 (24,1)* 23 (23,5)* 29(33,0)*
- Primipara/multipara: preeclampsia anterior (n, %)
- 16 (2,6) 7(24,1)* 11(11,2)* 10(11,4)*
- Fumadora (n, %)
- 30 (4,9) 0 6 (6,1) 7(8,0)
- Historia familiar de preeclampsia: madre (n, %)
- 22(3,6) 3(10,3) 12(12,2)* 9 (10,2)*
- Concepcion
- Espontanea (n, %)
- 594 (97,5) 25 (86,2)* 94 (95,9) 85 (96,6)
- Inductores de la ovulacion (n, %)
- 10(1,6) 3 (10,3)* 3(3,1) 0
- Fecundacion in vitro (n, %)
- 5(0,8) 1(3,4) 1(1,0) 3(3,4)
- Historia clinica
- Ninguna (n, %)
- 599(98,4) 24(82,8)* 93(94,9)* 85(96,6)
- Hipertension cronica (n, %)
- 1(0,2) 4(13,8)* 4(4,1)* 0
- Diabetes mellitus (n, %)
- 4(0,7) 0 0 2(2,3)
- Sindrome antifosfolipido (n, %)
- 3(0,5) 0 1 (1,0) 1(1,1)
- Trombofilia (n, %)
- 0 1 (3,4)* 0 0
- Anemia falciforme (n, %)
- 1(0,2) 0 0
- Infeccion por el virus de la inmunodeficiencia humana (n, %)
- 1(0,2) 0 0
- Medicamentos durante el embarazo
- Ninguno (n, %)
- 572(93,9) 25(86,2) 90(91,8) 76(86,4)*
- Antihipertensivos (n, %)
- 0 2(6,9)* 2(2,0)* 0
- Insulina (n, %)
- 3(0,5) 0 0 2(2,3)
- Esteroides (n, %)
- 1(0,2) 0 0
- Betamimeticos (n, %)
- 5(0,8) 0 3(3,1) 1(1,1)
- Combinacion de medicamentos
- 6(1,0) 0 1(1,0) 3(3,4)
- para el asma (n, %) Tiroxina (n, %)
- 9(1,5) 1(3,4) 1(1,0) 2(2,3)
- Aspirina (n, %)
- 3(0,5) 0 0 2(2,3)
- Antiepilepticos (n, %)
- 2(0,3) 0 0 1(1,1)
- Litio (n, %)
- 6(1,0) 1(3,4) 0 1(1,1)
- Antiinflamatorios (n, %)
- 2(0,3) 0 1(1,0) 0
- Comparacion con grupo no afectado
- (test chi-cuadrado para variables categoricas y analisis de varianza para variables
- continuas): * P < 0,05, t P < 0,01, t P < 0,0001
Tabla 31. Mediana (amplitud intercuartilo) MoM del factor de crecimiento placentario (PlGF) en suero materno, MoM de PAPP-A y MoM de indice de pulsatilidad (IP) de la arteria uterina de los cuatros grupos de resultados: de control,
_______________de preeclampsia precoz, de preeclampsia tardia y de hipertension gestacional_______________
Grupo de resultados__________MoM de PlGF_________MoM de PAPP-A______MoM de IP de arteria uterina
Control 0,991 (0,799-1,286) 1,070 (0,735-1,455) 1,030 (0,839-1,242)
Preeclampsia precoz 0,611 (0,480-0,839)* 0,535 (0,391-0,961)* 1,512 (1,204-1,653)*
Preeclampsia tardia________0,822 (0,550-1,056)* 0,929 (0,574-1,310)*________1,220 (0,927-1,448)*
Hipertension gestacional 0,966 (0,712-1,246) 0,895 (0,622-1,442) 1,100 (0,885-1,287)
Prueba Mann-Whitney para comparar cada grupo con controles: * P < 0,05, * P < 0,01, *P < 0,0001_____________
5 _______Tabla 32. Analisis de regresion logistica para la prediccion de preeclampsia (PE) precoz y tardia_______
Variable independiente Preeclampsia precoz Preeclampsia tardia
OR 95 % IC P OR 95 % IC P
- Log MoM de PlGF
- 0,01 0,00 0,17 0,002 0,09 0,03 0,32 <0,0001
- Log MoM de IP de arteria uterina
- 2020561 5358,56 7,6E+08 <0,0001 14,03 1,89 103,9 1 0,010
- Log MoM de PAPP-A
- 0,16 0,03 0,97 0,046 - - - -
- Indice de masa corporal en kg/m2
- - - - - 1,11 1,07 1,16 <0,0001
- Hipertension cronica
- 237,694 17,33 3260,52 <0,0001 - - - -
- Raza negra
- 3,17 1,17 8,56 0,023 3,92 2,27 6,78 <0,0001
- India o paquistani
- - - - - 2,95 1,16 7,55 0,024
- Raza mixta
- - - - - 4,71 1,74 12,75 0,002
- Primipara/multipara: sin PE anterior
- - - - - 0,28 0,16 0,48 <0,0001
- Historia familiar de PE
- - - - - 4,22 1,71 10,41 0,002
Tabla 33. Comparacion del rendimiento de la exploracion de preeclampsia por medio de los factores maternos, el factor de crecimiento placentario (PlGF), la proteina plasmatica A asociada al embarazo (PAPP-A), el indice de ______________________pulsatilidad (IP) de la arteria uterina y sus combinaciones______________________
- Area bajo la curva ROC
- Prueba de exploracion
- Preeclampsia precoz Preeclampsia tardia
- Historia, media (95 % IC)
- 0 762 (0 ,654-0,870) 0,788 (0 ,742-0,834)
- PlGF, media (95 % IC)
- 0 797 (0 705-0,888) 0,652 (0 ,589-0,714)
- PAPP-A, media (95 % IC)
- 0 742 (0 639-0,846) 0,576 (0 ,513-0,639)
- IP de arteria uterina, media (95 % IC)
- 0 826 (0 ,740-0,912) 0,626 (0 560-0,692)
- Historia con PlGF, media (95 % IC)
- 0 881 (0 ,817-0,944) 0,817 (0 775-0,859)
- Historia con PAPP-A, media (95 % IC)
- 0 842 (0 747-0,937) 0,788 (0 ,741-0,834)
- Historia con IP de arteria uterina, media (95
- 0 902 (0 ,833-0,971) 0,801 (0 753-0,849)
- % IC)
- Historia con PlGF e IP de arteria uterina,
- 0 ,941 (0 889-0,994) 0,817 (0 ,773-0,861)
- media (95 % IC)
- Historia con PlGF, PAPP-A e IP de arteria
- 0 936 (0 882-0,989) -
- uterina, media (95 % IC)
- Tasa de deteccion (%) para la tasa fija de falsos positivos
- 5 % 10 % 5 % 10 %
- Historia, %
- 39, 0 49,0 29,6 43,9
- PlGF, %
- 27 6 51,7 19,4 32,7
- PAPP-A, %
- 24 1 41,4 8,2 18,4
- IP de arteria uterina, %
- 37 9 65,5 16,3 27,6
- Historia con PlGF, %
- 55 2 62,1 28,6 52,0
- Historia con PAPP-A, %
- 51 7 69,0 29,6 46,9
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
- Tasa de deteccion (%) para la tasa fija de falsos positivos
- 5 % 10 % 5 % 10 %
- Historia con IP de arteria uterina, %
- 69,0 75,9 29,6 51,0
- Historia con PlGF e IP de arteria uterina, %
- 75,9 89,7 29,6 49,0
- Historia con PlGF, PAPP-A e IP de arteria uterina, %
- 75,9 86,2 - -
Ejemplo 4. Estudio clinico de la funcion de marcadores bioquimicos y biofisicos maternos para detectar trastornos cromosomicos de un feto
Este ejemplo muestra la utilidad de diversas combinaciones de marcadores bioquimicos y biofisicos, entre los que se incluye PlGF, PAPP-A, beta hCG libre, y marcadores ecograficos, para determinar el riesgo de que una gestante sea portadora de un feto que presenta una anomalia cromosomica.
Se realizo una exploracion de anomalias cromosomicas mediante una combinacion de la edad materna, el grosor de la translucencia nucal (TN) fetal y la beta hCG libre y la PAPP-A en suero materno a las 11+0-13+6 semanas de gestacion. Se obtuvo un consentimiento informado por escrito de las mujeres que aceptaron participar en el estudio para identificar posibles marcadores de complicaciones en el embarazo, que fue aprobado por el comite de etica del King's College Hospital.
Se realizo un examen por ecografia transabdominal para realizar una exploracion de cualquier defecto fetal importante y para medir la TN y la longitud cefalo-caudal (LCC) fetales. Se utilizaron aparatos automaticos que ofrecen resultados reproducibles a los 30 minutos para medir la PAPP-A y la beta hCG libre (sistema DELFIA Xpress, PerkinElmer Life and Analytical Sciences, Waltham, EE. UU.). Se registraron las caracteristicas demograficas maternas, las mediciones ecograficas y los resultados bioquimicos en una base de datos informatizada. Los resultados del cariotipo y la informacion sobre los resultados de los embarazos se incorporaron a la base de datos en cuanto estuvieron disponibles.
La poblacion del estudio de casos y controles se comprendio de 175 casos con anomalias cromosomicas fetales y 609 controles sin complicaciones en el embarazo que dieron lugar al nacimiento vivo de recien nacidos fenotipicamente normales. Los casos y controles se emparejaron por el tiempo de almacenamiento de sus muestras biologicas.
Se utilizaron muestras de suero por duplicado de 100 pL para medir la concentracion de PlGF por medio de una tecnica cuantitativa de inmunoensayo ligado a enzimas (ELISA) mediante el kit de inmunoensayo Quantikine® Human PlGF (R&D systems Europe Ltd., Abingdon, Reino Unido). Los ensayos se realizaron en un procesador automatico de ELISA (BEP 2000 de Dade-Behring, Liederbach, Alemania). Las lecturas de absorbancia se tomaron en un lector de placas VICTOR™ (PerkinElmer Life and Analytical Sciences, Turku, Finlandia) y las concentraciones de PlGF se determinaron mediante el software MultiCalc (PerkinElmer Life and Analytical Sciences, Turku, Finlandia). El limite inferior de deteccion del ensayo fue de 7 pg/ml y la imprecision entre lotes fue de 8,3 % en una concentracion de PlGF de 48 pg/ml, de 5,6 % en 342 pg/ml y de 5,1 % en 722 pg/ml. Se volvieron a analizar las muestras cuyo coeficiente de variacion de los duplicados sobrepaso el 15 %.
En cada caso y control, la beta hCG, la PAPP-A y el PlGF medidos se convirtieron a MoM tras ajustarlos para la gestacion, edad materna, etnicidad, peso, paridad y metodo de concepcion. Se trazo un diagrama cajas y bigotes del MoM de PlGF de casos y controles. Se utilizo una prueba Mann-Whitney para determinar la significacion de las diferencias en la mediana MoM entre cada grupo de anomalias cromosomicas y controles. A continuacion, se utilizo un analisis de regresion para determinar la significacion de la asociacion entre el MoM de PlGF con el MoM de beta hCG libre y el MoM de PAPP-A. De manera similar, la TN medida se expreso como una diferencia de la media normal esperada para la gestacion (valor delta) y a continuacion se utilizo un analisis de regresion para determinar la significacion de la asociacion entre el MoM de PlGF y la TN delta.
El valor medido en MoM de PlGF, PAPP-A y/o beta hCG libre puede corregirse segun la etnicidad al dividir el valor medido en MoM del marcador bioquimico (como, por ejemplo, PlGF, PAPP-A, o beta hCG libre) entre el respectivo valor de la mediana obtenido de un grupo de mujeres embarazadas con embarazos no afectados de la misma etnicidad de la mujer embarazada. Si se desea, el valor medido en MoM de PlGF, PAPP-A y/o beta hCG libre se corrige segun el tabaco al dividir el valor medido en MoM del marcador bioquimico (como, por ejemplo, PlGF, PAPP- A o beta hCG libre) entre el respectivo valor de la mediana obtenido de un grupo de mujeres embarazadas con embarazos no afectados que fuman.
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
Se utilizo un analisis de regresion loglstica para determinar si se ofreclan contribuciones significativas a la deteccion de la trisomla 21 por parte de la edad materna, la beta hCG libre, la PAPP-A y el PlGF. El rendimiento de la exploracion se determino por medio de curvas de caracterlsticas operativas del receptor (ROC). Se utilizo el paquete de software estadlstico SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) en todos los analisis de datos.
Hubo 90 embarazos simples con trisomla 21, 28 con trisomla 18, 19 con trisomla 13, 28 con slndrome de Turner y 10 con triploidla. Todos los 10 casos de triploidla presentaban el fenotipo de triploidla diglnica, que se caracteriza por una placenta delgada, pero de apariencia normal con una restriccion del crecimiento fetal asimetrica grave. Las caracterlsticas maternas de los casos y controles se comparan en la Tabla 35.
En el grupo euploide, la media de log MoM de PlGF fue de -0,004, con una desviacion estandar (DE) de 0,171. Se observo una asociacion significativa entre el log MoM de PlGF y el log MoM de PAPP-A (r = 0,264, p < 0,0001; Figura 7) y el log MoM de beta hCG libre (r = 0,183, p < 0,0001), pero no con la TN delta (p = 0,054).
En comparacion con el grupo euploide, en embarazos con trisomla 21 las medianas de la beta hCG libre y la TN fetal fueron significativamente mayores y las de PAPP-A y PlGF fueron significativamente menores (Figura 8, Tabla 37). En embarazos con trisomla 21, la media de log MoM de PlGF fue de -0,150 con una DE de 0,181. Se observe una asociacion significativa entre el log MoM de PlGF y el log MoM de PAPP-A (r = 0,246, p = 0,020; Figura 7), pero no con el log MoM de beta hCG libre (p = 0,652) ni la TN delta (p = 0,055). No se observo una asociacion significativa entre el log MoM PlGF y la LcC fetal (p = 0,973).
El analisis de regresion loglstica demostro que se ofrecieron significativas contribuciones a la deteccion de la trisomla 21 por parte de la edad materna, la beta hCG libre, la PAPP-A y el PlGF (R2=0,662; p < 0,0001; Tabla 38). En la Tabla 38 se proporcionan las areas bajo las curvas ROC y las tasas de deteccion de trisomla 21 para distintas tasas de falsos positivos en la exploracion por medio de la edad materna, el PAPP-A en suero, la beta hCG libre en suero, el PlGF en suero y sus combinaciones.
Los valores de la mediana de PlGF en trisomla 18, trisomla 13, slndrome de Turner y triploidla fueron significativamente menores que en el grupo euploide (Figura 8, Tabla 37). La media de log MoM de PlGF fue de - 0,293 con una DE de 0,190. No se observo una asociacion significativa ni en cada anomalla cromosomica individual ni en el grupo combinado entre el log MoM de PlGF y el log MoM de PAPP-A (p = 0,119), el log MoM de beta hCG libre (p = 0,396) o la TN delta (p = 0,701).
Los hallazgos de este estudio demuestran que, en primer lugar, en la trisomla 21, as! como en otras anomallas cromosomicas importantes, la concentracion de PlGF en suero materno a las 11+0-13+6 semanas de gestacion disminuyo y, en segundo lugar, que la medicion del PlGF puede mejorar el rendimiento de la exploracion bioqulmica del primer trimestre de trisomla 21 ofrecido por la beta hCG libre y la PAPP-A en suero materno.
En embarazos euploides, el PlGF en suero aumenta con la LCC fetal y, por tanto, con la edad gestacional, disminuye con el peso materno y es mayor en mujeres afroamericanas que en caucasicas y en fumadoras que en no fumadoras. En consecuencia, como en el caso de la PAPP-A, la concentracion medida de PlGF se ajusto para dichas variables antes de comparar los resultados con embarazos patologicos. Los resultados para la trisomla 21 contradicen aquellos de estudios anteriores a menor escala que no ajustaron los valores medidos para las variables maternas e informaron que en embarazos afectados los valores o bien estaban aumentados o no eran significativamente diferentes de los controles normales.
Tanto en los embarazos euploides como en los embarazos con trisomla 21 se observo una asociacion significativa entre los valores en suero de PlGF y PAPP-A, que probablemente refleja las funciones propuestas de dichos peptidos en el desarrollo placentario y/o su origen comun a partir de citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto. No obstante, en los embarazos con trisomla 21 no hubo un cambio significativo en el PlGF en suero con la LCC fetal que indicara que la desviacion entre embarazos trisomicos y euploides era la misma a las 11 y a las 13 semanas. Por el contrario, la desviacion de la PAPP-A en suero entre embarazos trisomicos y euploides fue considerablemente mayor a las 11 que a las 13 semanas.
En una exploracion bioqulmica en el primer trimestre de trisomla 21 hubo contribuciones independientes significativas de parte de la edad materna y del PlGF, la PAPP-A y la beta hCG libre en suero. Se calculo que una exploracion mediante una combinacion de la edad materna y los tres marcadores bioqulmicos mencionados identificarla alrededor del 70 % y 80 % de los embarazos afectados, con unas tasas respectivas de falsos positivos del 3 % y el 5 %. El valor de PlGF en suero en trisomla 18, trisomla 13, slndrome de Turner y triploidla es menor que en embarazos con fetos euploides y menor que en aquellos con trisomla 21. Por tanto, se preve que una consecuencia ventajosa de la incorporacion del PlGF en una exploracion combinado en el primer trimestre de trisomla 21 serla la deteccion de una proportion alta de las otras aneuploidlas importantes.
5
Tabla 34. Estudios que informan de valores del factor de crecimiento placentario en suero en embarazos euploides y
- con trisomla 21
- Autor
- Gestacion Trisomla 21 Controles euploides
- (semanas) n Mediana n Mediana Valor p
- Spencer et al. 20014
- 10-13 45 1,26 MoM 493 1,0 MoM < 0,0001
- Debieve et al. 20015
- 15-20 24 0,69 MoM 102 0,89 MoM < 0,001
- Su et al. 20026
- 14-21 36 1,45 MoM 320 1,0 MoM < 0,001
- Lambert-Messerlian et al. 20047
- 15-20 39 1,01 MoM 195 1,0 MoM NS
Tabla 35. Caracteristicas maternas en casos y controles euploides
- Caracterlstica materna
- Control (n=609) Trisomla 21 (n=90) Trisomla 18 (n=28) Trisomla 13 (n=19) Slndrome de Turner (n=28) Triploidla (n=10)
- Edad materna en anos, mediana (rango)
- 32,7 (16,1-45,2) 37,9(19,1- 46,5)* 37,9 (25,342,6)* 34,8 (29,6-44,6)* 29,9 (18,1-37,9)* 31,9 (20,8-37,6)
- Peso materno en kg, mediana (rango)
- 65,0 (42-143) 66,5 (42-109) 71,4 (52-90) 72,0 (52-85) 66,9 (39-114) 65,7 (50-89)
- Longitud cefalo-caudal en mm, mediana (rango)
- 64,0 (45-84) 65(47-84) 57,7(47-71)* 60,1 (51-73)* 64,6 (50-79) 58,4 (45-74)*
- Etnicidad
- Blanca, n (%)
- 441 (72,4) 81(90,0)* 19 (67,9) 15(78,9) 26(92,9)* 8(80,0)
- Negra, n (%)
- 99 (16,3) 4(4,4)* 4(14,3) 2(10,5) 2(7,1) 2(20,)
- India o paquistanl, n (%)
- 34(5,6) 3 (3,3) 4(14,3) 1 (5,3) 0 0
- China o japonesa, n (%)
- 13(2,1) 1(1,1) 0 0 0 0
- Mixta, n (%)
- 22 (3,6) 1(1,1) 1 (3,6) 1(5,3) 0 0
- Nullpara, n (%)
- 277 (45,5) 28(31,1)* 12(42,9) 4(21,1)* 13 (46,4) 7(70,0)
- Fumadora, n (%)
- 31(5,1) 6(6,7) 1(3,6) 1(5,3) 2(7,1) 1(10,0)
- Concepcion Espontanea, n (%)
- 594(97,5) 64(71,1)* 12(42,9)* 15(78,9)* 18(64,3)* 8(80,0)*
- Inductores de la ovulacion, n (%)
- 10(1,6) 25(27,8)* 16(57,1)* 2(21,1)* 10(35,7)* 2(20,0)*
- Fecundacion in vitro, n (%)
- 5(0,8) 1(1,1) 0 0 0 0
- Comparacion con grupo euploide (test chi-cuadrado variables continuas): * p < 0,05, * p < 0,01, * p < 0,001
- para variables categoricas y analisis de varianza para
Tabla 36. Mediana (amplitud intercuartilo) MoM de factor de crecimiento placentario (PlGF) en suero materno, MoM de beta hCG libre, MoM de proteina plasmatica A asociada al embarazo (PAPP-A) y translucencia nucal (TN) delta _______________________en embarazos euploiudes y con anomalias cromosomicas_______________________
Cariotipo MoM de PlGF MoM de beta hCG libre MoM de PAPP-A TN delta en mm
- Euploide
- 0,991 (0,799-1,286) 0,980 (0,686-1,467) 1,070 (0,735-1,455) 0.1 (-0,1-0,3)
- Trisomla 21
- 0,707 (0,493-0,904)* 2,530 (1,550-3,725)* 0,550 (0,376-0,805)* 2.2 (1,2-3,8)*
- Trisomla 18
- 0,483 (0,352-0,701)* 0,187 (0,142-0,300)* 0,173 (0,142-0,246)* 4.1 (1,0-6,0)*
- Trisomla 13
- 0,404 (0,369-0,596)* 0,388 (0,273-0,482)* 0,252 (0,203-0,321)* 2,9 (0,3-4,7)*
- Slndrome Turner
- de 0,534 (0,410-0,717)* 0,965 (0,593-1,755) 0,531 (0,409-0,820)* 8,1 (6,7-10,8)*
- Triploidla
- 0,531 (0,437-0,668)* 0,130 (0,036-0,336)* 0.060 (0,041-0,080)* 0,1 (-0,0-0,7)
Comparacion con euploide (prueba Mann-Whitney) = * p < 0,05, * p < 0,01, * p < 0,0001.
10
Tabla 37. Analisis de reqresion loqistica para predecir la trisomia 21 por una combinacion de edad materna, proteina plasmatica A asociada al embarazo (PAPP-A). beta hCG libre y factor de crecimiento placentario (PlGF)____
Variable independiente OR 95 % IC p
- Edad
- 1.190 1.116 1.269 <0.0001
- Loq MoM de PAPP-A
- 0.027 0.006 0.115 <0.0001
- Loq MoM de beta Hcq
- 671.150 150.215 2998.655 <0.0001
- Loq MoM de PlGF
- 0.001 0.000 0.013 <0.0001
5
Tabla 38. Rendimiento de la edad materna. MoM de factor de crecimiento placentario (PlGF). beta hCG libre y
__________proteina plasmatica A asociada al embarazo (PAPP-A) en la deteccion de la trisomia 21_________
Prueba de exploracion Areas bajo curva ROC
- Edad materna. media (95 % IC)
- 0.759 (0.703-0.815)
- PlGF. media (95 % IC)
- 0.775 (0.725-0.824)
- Edad materna y PlGF. media (95 % IC)
- 0.843 (0.796-0.889)
- Beta hCG libre y PAPP-A. media (95 % IC)
- 0.912 (0.876-0.949)
- Edad materna. beta hCG libre y PAPP-A. media (95 % IC)
- 0.926 (0.892-0.960)
- Beta hCG libre. PAPP-A y PlGF. media (95 % IC)
- 0.935 (0.905-0.964)
- Edad materna. beta hCG libre. PAPP-A y PlGF. media (95 % IC)
- 0.946 (0.918-0.973)
- Tasas de deteccion para tasa fija de falsos positivos (%)
- 3 5
- Edad materna. %
- 20.0 30.0
- PlGF. %
- 22.2 27.8
- Edad materna y PlGF. %
- 32.2 43.3
- Beta hCG libre y PAPP-A. %
- 60.0 67.8
- Edad materna. beta hCG libre y PAPP-A. %
- 71.1 76.7
- Beta hCG libre. PAPP-A y PlGF. %
- 66.7 72.2
- Edad materna. beta hCG libre. PAPP-A y PlGF. %
- 70.0 80.0
Tabla 40. MoM de PlGF. PP13. y ADAM12 para sindrome de Down. otras aneuploidias y embarazos no afectados
- Resultado
- PlGF PP13 ADAM12
- Sindrome de Down (26)
- 0.56 (0.19)** 0.88 (0.18) 0.85 (0.17)
- Otras aneuploidias (22)
- 0.54 (0.17)*** 0.55 (0.22)*** 0.69 (0.11)*
- Controles (83)
- 0.94 (0.24) 0.99 (0.19) 1.00 (0.17)
- Siqnificacion en comparacion con controles: *P<0.05; **P<0.0005
- ***P<0.0001
Tabla 41. Centiles para marcadores
- Marcador
- <1 <5 <10 >90 >95 >99
- PlGF
- 0.39 0.50 0.62 1.86 2.19 3.78
- No fumadora
- 0.40 0.50 0.62 1.84 2.15 3.68
- Fumadora
- 0.71 0.78 0.88 2.64 2.76 4.49
- Caucasica
- 0.39 0.50 0.61 1.57 1.88 2.64
- No caucasica
- 0.42 0.54 0.71 2.33 2.75 4.51
10
Tabla 42. Tasa de deteccion mediante distintas combinaciones de marcadores con tasas de falsos positivos fijas, presuponiendo que los parametros para PIGF son los mismos a lo largo de la ventana de las 10-13 semanas
- TD para TFP fijas
- Combinacion de marcadores
- 1 % 3 % 5 %
- PAPP-A y beta hCG libre
- 33 49 58
- PlGF, PAPP-A, y beta hCG libre
- 44 60 68
- PAPP-A, beta hCG libre, y TN
- 75 84 87
- PLGF, PAPP-A, beta hCG libre y TN
- 79 87 90
Claims (14)
- 5101520253035404550556065REIVINDICACIONES1. Un metodo para determinar el riesgo de una anomalla cromosomica en un feto, comprendiendo el metodo:determinar uno o mas marcadores de ultrasonidos en el feto;determinar la cantidad de factor de crecimiento placentario (PIGF), de protelna plasmatica asociada al embarazo A (PAPP-A) y gonadotropina corionica humana libre (beta hCG libre) en una o mas muestras de sangre tomadas de una gestante; ydeterminar el riesgo de la anomalla cromosomica en el feto usando los uno o mas marcadores de ultrasonidos del feto y las cantidades medidas de PIGF, PAPP-A y beta hCG libre.
- 2. El metodo de la reivindicacion 1, en el que dicha anomalla cromosomica se selecciona entre el grupo que consiste en trisomla 21, trisomla 18, trisomla 13, slndrome de Turner y triploidla.
- 3. El metodo de la reivindicacion 1, en el que los uno o mas marcadores de ultrasonidos son la translucencia nucal.
- 4. El metodo de la reivindicacion 1, comprendiendo el metodo ademas determinar la cantidad de al menos un marcador bioqulmico seleccionado entre protelna placentaria 13 (PP13) y metaloproteasa 12 (ADAM12) y determinar el riesgo de la anomalla cromosomica en el feto usando los uno o mas marcadores de ultrasonidos del feto y las cantidades de PIGF, PAPP-A, beta hCG libre y el al menos un marcador bioqulmico.
- 5. El metodo de la reivindicacion 1, en el que las una o mas muestras de sangre se extraen de la gestante en el primer trimestre del embarazo.
- 6. El metodo de la reivindicacion 1, en el que las una o mas muestras de sangre se extraen de la gestante entre las semanas 10 a 19 del embarazo.
- 7. El metodo de la reivindicacion 1, en el que las una o mas muestras de sangre se extraen de la gestante entre las semanas 11 a 13 del embarazo.
- 8. El metodo de la reivindicacion 1, en donde el metodo comprende calcular un riesgo final basandose en el riesgo a priori de desarrollar la anomalla cromosomica y un conjunto de relaciones de probabilidad basandose en las cantidades de PIGF, PAPP-A y beta hCG libre.
- 9. El metodo de la reivindicacion 8, en el que se lleva a cabo analisis Gaussiano multivariable para determinar las relaciones de probabilidad.
- 10. El metodo de la reivindicacion 8, que ademas comprende usar relaciones de probabilidad para uno o mas parametros del historial materno.
- 11. Un aparato para determinar el riesgo de anomalla cromosomica en un feto, comprendiendo el aparato:un medio para introducir datos adaptado para introducir uno o mas marcadores de ultrasonidos del feto y las cantidades de PIGF, PAPP-A y beta hCG libre en una o mas muestras de sangre obtenidas de una gestante; y un medio de calculo adaptado para determinar el riesgo de una anomalla cromosomica en un feto usando los uno o mas marcadores de ultrasonidos del feto y las cantidades de PIGF, PAPP-A y beta hCG libre.
- 12. El aparato de la reivindicacion 11, comprendiendo el aparato, ademas:un medio para introducir datos adaptado para introducir la cantidad de al menos uno de ADAM12 y PP13 en las una o mas muestras de sangre obtenidas de la gestante; yun medio de calculo adaptado para determinar el riesgo de una anomalla cromosomica en un feto usando los uno o mas marcadores de ultrasonidos del feto, la cantidad de al menos uno de ADAM12 y PP13 y las cantidades de PIGF, PAPP-A y beta hCG libre.
- 13. El aparato de la reivindicacion 11, en donde el aparato determina ademas el riesgo de desarrollar preeclampsia, comprendiendo el aparato ademas:un medio para introducir datos adaptado para introducir una presion sangulnea de la gestante; yun medio de calculo adaptado para determinar el riesgo de preeclampsia usando las cantidades introducidas de uno o mas de PIGF y PAPP-A y la presion sangulnea.
- 14. El metodo de la reivindicacion 8, en el que el calculo de una relacion de probabilidad basandose en la cantidad de PIGF comprende determinar un multiplo del valor medio para PIGF.
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