ES2897955T3

ES2897955T3 - Tratamiento de hipoglucemia post-bariátrica con antagonistas de glp-1

Info

Publication number: ES2897955T3
Application number: ES16800620T
Authority: ES
Inventors: Tracey L Mclaughlin; Colleen M Craig
Original assignee: Leland Stanford Junior University
Current assignee: Leland Stanford Junior University
Priority date: 2015-05-22
Filing date: 2016-05-23
Publication date: 2022-03-03
Anticipated expiration: 2036-05-23
Also published as: EP3297653A1; LT3297653T; HUE055728T2; US11622995B2; BR112017024997A2; AU2016267057B2; AU2022201973B2; HRP20211768T1; US20230346890A1; US10660937B2; US12220444B2; AU2022202506B2; CL2017002913A1; CY1125147T1; DK3297654T3; WO2016191394A1; EP3297654B1; EP3297653A4; US20210315974A1; SI3297653T1

Abstract

Exendina(9-39) para su uso en el tratamiento y la prevención de la hipoglucemia hiperinsulinémica y los síntomas y resultados agudos y crónicos asociados en un paciente, mediante la inyección subcutánea de una dosis terapéuticamente eficaz que comprende de 2 a 100 mg de exendina(9-39).

Description

DESCRIPCIÓN

Tratamiento de hipoglucemia post-bariátrica con antagonistas de glp-1

Campo de la invención

La presente invención proporciona composiciones que contienen exendina(9-39) para su uso en el tratamiento de la hipoglucemia hiperinsulinémica de cualquier origen, y la prevención de los síntomas agudos asociados y los resultados crónicos en los que un exendina(9-39), un antagonista del receptor del péptido-1 similar al glucagón (GLP1RA), se formula para inyección subcutánea y se administra en una dosis terapéuticamente eficaz, ya sea solo o en combinación con un amilinomimético u otro agente de anti vaciado gástrico. En varias realizaciones, el paciente que recibe la terapia ha sido sometido a una cirugía bariátrica, a un procedimiento metabólico o a una cirugía gastrointestinal, y la hipoglucemia hiperinsulinémica ("hiperinsulinemia" o, más generalmente, hipoglucemia) que sufre el paciente es considerada por su médico como debida a complicaciones de esa cirugía o a algún otro procedimiento o condición que pueda dar lugar a una patología similar. Por lo tanto, la invención se relaciona con los campos de la biología, la química, la química medicinal, la medicina, la biología molecular y la farmacología.

Antecedentes de la invención

El bypass gástrico en Y de Roux (RYGB), ampliamente realizado para la obesidad médicamente complicada, cura la diabetes de tipo 2 en el 85% de los casos. Los mecanismos fisiológicos que median en la resolución de la diabetes son controvertidos, pero la reducción de las excursiones de glucosa antes de la pérdida de peso ha llevado a postular que la hormona incretina, el péptido similar al glucagón-1 (GLP-1), puede desempeñar un papel importante. El GLP-1 estimula la secreción de insulina por parte de las cel mismoulas beta del páncreas y es responsable del efecto "incretina": las hormonas incretinas aumentan la secreción de insulina dependiente de la glucosa, de manera que las cel mismoulas beta del páncreas secretan más insulina tras una carga de glucosa oral que tras una carga de glucosa isoglucémica por vía intravenosa. El aumento de la secreción de GLP-1 después de la RYGB, y la consiguiente elevación de la secreción de insulina, puede desempeñar un papel fundamental en la resolución de la diabetes después de la RYGB. De hecho, se han desarrollado análogos del g LP-1 para tratar la diabetes.

Sin embargo, a medida que el uso de procedimientos quirúrgicos bariátricos sigue aumentando en todo el mundo, se informa cada vez más de una complicación grave: la hipoglucemia hiperinsulinémica. Presente en el 1-6% de los pacientes con RYGB, este trastorno conduce a una hipoglucemia sintomática grave que afecta a los pacientes a menudo varias veces al día, con concentraciones de glucosa lo suficientemente bajas (20-40 mg/dl) como para causar convulsiones, alteración del estado mental, pérdida de conciencia, disfunción cognitiva, discapacidad y muerte. La calidad de vida está muy deteriorada, y muchos pacientes no pueden cuidar de sí mismos o de otros, trabajar, conducir o quedarse solos. No existe un tratamiento eficaz y los casos graves ha sidon tratado con una pancreatectomía casi total o total, que da lugar a una diabetes insulinodependiente y se asocia a un riesgo de mortalidad quirúrgica del 6%.

Dada la gravedad de este trastorno crónico con necesidad clínica insatisfecha, se necesita urgentemente un tratamiento terapéutico eficaz. Por lo tanto, sería útil proporcionar un procedimiento para el tratamiento de la hipoglucemia hiperinsulinémica después de la cirugía bariátrica y la prevención de sus síntomas agudos y resultados crónicos, y una composición farmacéutica para dicha terapéutica.

Sumario de la invención

Aunque la presente invención proporciona una variedad de aspectos para el tratamiento y la prevención de la hipoglucemia hiperinsulinémica, el primer aspecto de la presente invención se refiere a exendina(9-39), un antagonista del receptor de GLP-1 ("GLP-1RA") para su uso en el tratamiento y la prevención de la hipoglucemia hiperinsulinémica y los síntomas y resultados agudos y crónicos asociados en un paciente mediante la inyección subcutánea de una dosis terapéuticamente eficaz que comprende 2-100 mg de exendina(9-39). En muchas realizaciones, las formulaciones subcutáneas de exendina(9-39), se proporcionan como preparaciones de liberación inmediata o como preparaciones de liberación prolongada/lenta, y están convenientemente envasadas, por ejemplo, en forma del dispositivo de pluma de doble cámara proporcionado por la invención, o una combinación alternativa de vial y jeringa proporcionada por la invención para que los pacientes se autoadministren, o sus cuidadores administren, cantidades terapéuticamente eficaces de exedina(9-39). Así, un segundo aspecto de la invención se refiere a una jeringa o pluma inyectora para inyección subcutánea que comprende una dosis única de exendina(9-39) o que está preprogramada o marcada para administrar una cantidad de dosis fija de exendina(9-39), en el que la dosis única o la cantidad de dosificación fija comprende 2-100 mg de exendina formulados en un diluyente o vehículo farmacéuticamente aceptable, siendo dicha jeringa o inyector-bolígrafo adecuados para su uso en el tratamiento y la prevención de la hipoglucemia hiperinsulinémica y los síntomas y resultados agudos y crónicos asociados en un paciente.

Para la exendina(9-39), las dosis terapéuticas eficaces oscilan entre 2 y 100 mg. En algunas realizaciones, la exendina(9-39) se formula y se administra en un dispositivo de pluma inyectable o a través de una combinación de vial/jeringuilla que puede estar preprogramada o marcada para administrar una cantidad de dosis fija que oscila entre 2-100 mg, 10-75 mg, 20-50 mg, 20-40 mg, 2-10 mg, 2,5-10 mg o 2,5-7,5 mg, dependiendo de las necesidades y los atributos físicos del paciente. En algunas realizaciones, los pacientes adultos (de 60 a 100 kg o más) recibirán un beneficio terapéutico con una dosis única del orden de 10 a 75 mg, y algunos lograrán un efecto terapéutico completo con 20 a 40 mg. Cada dosis puede administrarse en un volumen total que oscila entre 0,25 y 2 ml de inyección. En algunas realizaciones, los pacientes adultos (y algunos adolescentes y menores) se beneficiarán de dosis tan bajas como 5 mg o de 2,5 mg a 5 mg, y las dosis típicas a menudo oscilarán entre 2,5 mg y 10 mg, 2,5 mg y 7,5 mg, o 5 mg y 30 mg. Como se ha señalado, la mayoría de los pacientes pueden autoadministrarse esta dosis al menos una vez al día, y a menudo dos veces al día. Algunos pacientes pueden administrar esta dosis con cada comida, o antes de una comida en particular, incluyendo, por ejemplo, un tiempo determinado, por ejemplo, de 15 minutos a dos horas, por ejemplo una hora, antes de una comida, o un tiempo determinado después de una comida.

En una realización, el paciente puede autoadministrarse una dosis de exendina(9-39) del orden de 5 mg a 30 mg o de 2,5 mg a 10 mg en una formulación de liberación inmediata o de liberación prolongada. En una realización, esta dosis puede administrarse BID (dos veces al día) utilizando una formulación de liberación inmediata, con la primera dosis por la mañana, típicamente antes de la primera comida, por ejemplo, al menos 60 minutos antes, y la segunda unas doce horas después. En otra realización, esta dosis puede ser administrada qD (cuatro veces al día) en una formulación de liberación prolongada que se dosifica ya sea en la mañana, como arriba, o en la noche, por ejemplo, antes o después de la última comida del día, incluyendo, por ejemplo, antes de retirarse. Para estas diversas realizaciones, la invención proporciona formulaciones de liberación inmediata de exendina(9-39) y formulaciones similares a la de Byetta® (Amylin; AstraZeneca), una forma de exenatida administrada por vía subcutánea. En otras realizaciones, la formulación es una formulación de liberación prolongada de la invención adecuada para la administración subcutánea una vez a la semana que es similar a la formulación de Bydureon® (Amylin; AstraZeneca) que proporciona una dosis de exenatida una vez a la semana. En otras realizaciones, la formulación es una formulación de liberación prolongada de la invención adecuada para la administración subcutánea una vez al día que es similar a la formulación de Victoza® (Novo Nordisk) que proporciona una dosis una vez al día del agonista del GLP-1 liraglutida.

En varias realizaciones, la invención proporciona formulaciones de liberación inmediata y de liberación retardada de exendina(9-39) por administración subcutánea a pacientes de cirugía post-bariátrica que sufren de hiperinsulinemia (hipoglucemia). El paciente puede autoadministrarse (o llevar un dispositivo programado para administrar) el exendina(9-39) en una dosis que va de 4 a 40 mg, aunque muchos pacientes recibirán un beneficio terapéutico con una dosis que va de 10 a 25 mg. La dosificación suele ser qD o BID, y la administración qD suele utilizar una formulación de liberación retardada o prolongada. La primera dosis puede administrarse por la noche, de forma que proporcione protección durante el desayuno del día siguiente, con dosis posteriores la noche siguiente y cada noche posterior para la administración qD o la mañana siguiente y unas doce horas después para la administración BID. Una cantidad terapéuticamente eficaz de exendina(9-39) puede administrarse mediante inyección subcutánea para proporcionar un beneficio terapéutico similar al que se consigue con la infusión intravenosa continua de exendina(9-39), que revierte eficazmente la hipoglucemia hiperinsulinémica postprandial y los síntomas asociados. En particular, un paciente puede recibir una infusión intravenosa (IV) de un GLP1A, seguida de la administración de una dosis terapéuticamente eficaz de un GLP1A por inyección subcutánea, o por otra vía de administración descrita en el presente documento. Aunque la infusión intravenosa continua puede utilizarse en el entorno hospitalario para la hipoglucemia grave crónica o aguda, puede que no sea un procedimiento de tratamiento práctico o realista para los pacientes externos. Sin embargo, las propiedades farmacocinéticas de la exendina(9-39) administrada por vía intravenosa (por ejemplo, una semivida (T1/2) de 33,5 minutos, un volumen de distribución (Vd) de 111 ml/kg y un aclaramiento del fármaco (CL) de 2,3 ml - kg'1 - min'1) son tales que una persona con conocimientos ordinarios de la técnica concluiría que sería necesaria una infusión intravenosa continua de exendina(9-39) para lograr una respuesta terapéutica.

Se pueden emplear otras rutas y formas de administración con un beneficio significativo tanto para el paciente como para el médico. Por ejemplo, una dosis única en bolo intravenoso de la exendina(9-39) administrada como se describe en el presente documento puede prevenir eficazmente la hipoglucemia a pesar de su semivida de 33,5 minutos (véanse las Figuras 4A-D y el ejemplo 2). Si bien este procedimiento proporciona cierto beneficio para el tratamiento, si la administración no está programada para coincidir precisamente con las concentraciones plasmáticas máximas de GLP-1, la administración en bolo intravenoso puede no prevenir la hipoglucemia.

Y lo que es más importante, para la mayoría de los pacientes, la inyección subcutánea de exendina(9-39) como se describe en el presente documento puede proporcionar resultados aún más eficaces. La presente invención proporciona una formulación de liberación inmediata de exendina(9-39) que, cuando se utiliza de acuerdo con la invención, previene eficazmente la hipoglucemia en la mayoría de los pacientes. Además, para esta y otras formulaciones, no es necesario, al menos para la gran mayoría de los pacientes, que la administración coincida con la concentración plasmática máxima de GLP-1 o con cualquier otro biomarcador.

Sin embargo, muchos pacientes logran un buen control de su glucosa y prefieren la comodidad de una de las formulaciones de liberación prolongada de la invención para inyección subcutánea, por ejemplo, una formulación de una vez a la semana, y algunos pacientes pueden beneficiarse de las formulaciones orales, inhaladas o nasales proporcionadas.

Además, algunos pacientes disfrutarán de un mayor beneficio terapéutico con la coadministración de un amilinomimético o de cualquier agente que tenga el efecto de retrasar el vaciado gástrico. En consecuencia, también se divulga una terapia combinada en la que la exendina(9-39) se coadministra con un agente que retrasa el vaciado gástrico, como un péptido de amilina (p. ej. Symlin), para mejorar el tratamiento de la hipoglucemia hiperinsulinémica, o con otro agente que retrase el vaciado gástrico, como un antiácido de hidróxido de aluminio, cualquier antagonista de los receptores H2 (por ejemplo, ranitidina, cimetidina o famotidina), o cualquier inhibidor de la bomba de protones, (por ejemplo, omeprazol, lansoprazol o pantoprazol), o cualquier combinación de los anteriores.

Las composiciones farmacéuticas para su uso en el tratamiento y la prevención de la hipoglucemia hiperinsulinémica también son adecuadas para el tratamiento y la prevención de los síntomas y resultados asociados en pacientes con hipoglucemia hiperinsulinémica después de la cirugía bariátrica y la cirugía gastrointestinal. Además, dado que la hipoglucemia puede evitarse de forma dependiente del GLP-1, las composiciones también son útiles como antídoto inmediato para cualquier sobreexposición al GLP-1 o a un análogo del GLP-1 de acción similar, como en los casos de hipoglucemia postprandial que no se producen en el entorno postbariátrico o postcirugía gastrointestinal, y en los casos de sobredosis aguda de un agonista del GLP-1. Los fármacos agonistas del GLP-1 son bien conocidos en la técnica e incluyen exenatida, liraglutida, lixisenatida, albiglutida y dulaglutida.

La invención proporciona la prevención y el tratamiento de los síntomas y resultados agudos y crónicos asociados en pacientes susceptibles. Mejorará la calidad de vida de los pacientes tanto a corto como a largo plazo, reducirá la morbilidad general de los pacientes y podrá prevenir la muerte prematura y/o prolongar la esperanza de vida. Se cree que la presente invención proporciona el primer tratamiento seguro y eficaz para la hipoglucemia hiperinsulinémica.

Breve descripción de los dibujos

Las Figuras 1A-B. Respuestas medias de la glucosa plasmática (A) y de la insulina (B) a una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) de 75 g en sujetos con hipoglucemia hiperinsulinémica durante un estudio cruzado ciego aleatorizado en el que se administró una infusión intravenosa (IV) continua cebada de exendina(9-39) (a 500 pmol/kg/min durante 180 min) o placebo (solución salina normal), como se describe en el Ejemplo 1. Línea continua: infusión de placebo; línea discontinua: infusión de exendina(9-39).

Las Figuras 2A-C. Respuesta plasmática media de GLP-1 (A), GIP (B) y glucagón (C) a una OGTT de 75 g en sujetos con hipoglucemia hiperinsulinémica que recibieron una infusión IV continua cebada de exendina(9-39) de 500 pmol/kg/min durante 180 minutos frente a una infusión de placebo (solución salina normal), como se describe en el Ejemplo 1. Línea continua: infusión de placebo; línea discontinua: infusión de exendina(9-39).

La Figura 3. Respuestas sintomáticas individuales y medias a una OGTT de 75 g en 8 pacientes con hipoglucemia hiperinsulinémica que recibieron una infusión IV continua cebada de exendina(9-39) frente a placebo, como se describe en el Ejemplo 1. Se presentan las puntuaciones globales de los síntomas, de la subida de la glucosa y de la bajada de la glucosa. La infusión intravenosa continua de exendina(9-39) a 500 pmol/kg/min durante 180 minutos mejoró sustancialmente los síntomas de hipoglucemia, como demostró la reducción de las puntuaciones de los Síntomas Generales y de la Caída de la Glucosa.

Las Figuras 4A-D. Respuestas de la glucosa plasmática a las dosis en bolo intravenoso de 7.500 pmol/kg de exendina(9-39) administradas a un sujeto con hipoglucemia hiperinsulinémica en diferentes puntos de tiempo en relación con el momento de la administración de glucola en un OGTT. En concreto, el bolo IV de exendina(9-39) se administró a: (A) T=0 min, (B) T=20 min, o (C) T=50 min. Para (A)-(C), los niveles de glucosa medidos en puntos de tiempo específicos como se describe en el Ejemplo 2 se muestran con una línea sólida. Para (A)-(D), la curva PK de exendina(9-39) proyectada tras la administración del bolo IV de 7.500 pmol/kg se muestra mediante una línea de puntos. La dosificación a los 0 minutos (A) o a los 20 minutos (B) no evitó la hipoglucemia, mientras que la dosificación a los 50 minutos (C) sí evitó la hipoglucemia. (D) El pico de GLP-1 para el sujeto de (C) se produjo a los 60 minutos, lo que sugiere que era necesario programar la administración del bolo intravenoso para el pico plasmático de GLP-1 para evitar la hipoglucemia.

Las Figuras 5A-B. (A) Se representan las concentraciones plasmáticas medias de exendina(9-39) en 8 sujetos humanos a los que se les administró una infusión continua de exendina(9-39) por vía intravenosa a una velocidad de 500 pmol/kg/min durante 180 minutos (línea negra). La respuesta farmacocinética proyectada de exendina(9-39) a un único bolo intravenoso de 7.500 pmol/kg de exendina(9-39) administrado a T-30 (línea azul) se extrapoló basándose en la semivida conocida de exendina(9-39) administrado por vía intravenosa. (B) Se administró a un sujeto un único bolo intravenoso de 7.500 pmol/kg de exendina(9-39) o una única inyección subcutánea de 7.500 pmol/kg de exendina(9-39). Las concentraciones plasmáticas de exendina(9-39) se midieron por cromatografía líquida-espectrometría de masas (LCMS). La Cmax que se observó en la administración subcutánea de exendina(9-39) fue significativamente menor que la Cmax observada en la administración intravenosa de exendina(9-39).

La Figura 6. Niveles medios de glucosa en plasma durante una OGTT de 75 g para los sujetos a los que se les administró una dosis subcutánea de exendina(9-39) en comparación con la línea de base. Cuatro sujetos recibieron una inyección subcutánea de 35.700 pmol/kg, 75.000 pmol/kg o 112.500 pmol/kg (aproximadamente 10, 20 o 30 mg, respectivamente, sobre la base de un paciente de 80 kg) en un volumen de 0,7 ml de solución salina normal, y cuatro sujetos recibieron dos o más inyecciones de 0,7 ml de 35.700 pmol/kg, 75.000 pmol/kg o 112.500 pmol/kg para mantener una concentración del inyectado de 15 mg/ml o menos. La media del nadir de glucosa en plasma de los 8 sujetos durante la inyección subcutánea de exendina(9-39) fue de 78 mg/dl frente a < 50 mg/dl durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral de referencia, lo que demuestra que la inyección subcutánea de una dosis única de unos 10-30 mg de exendina(9-39) fue capaz de revertir eficazmente la hipoglucemia hiperinsulinémica.

Las Figuras 7A-B. Concentraciones plasmáticas de exendina(9-39) tras la inyección subcutánea de exendina(9-39). (A) Tres sujetos recibieron una única inyección subcutánea de aproximadamente 10, 20 o 30 mg de exendina(9-39) en un volumen de 0,7 ml (dosis 5x, 10x o 15x, respectivamente). (B) Cinco sujetos recibieron dosis de aproximadamente 2, 10, 20 o 30 mg (1x, 5x, 10 o 15x, respectivamente), con cada dosis administrada a una concentración de 15 mg/ml o menos; las dosis más altas se administraron mediante más de una inyección para mantener una concentración relativamente diluida.

La Figura 8. Se calcularon los porcentajes de aumento de las concentraciones plasmáticas de glucosa en el nadir para las dosis de exendina(9-39) administradas por vía subcutánea en relación con el valor inicial. Se observó una correlación entre los mayores incrementos porcentuales de las concentraciones plasmáticas nadir de glucosa y el aumento de las concentraciones plasmáticas máximas de exendina(9-39) (Cmax). La Figura 9. Diseño del estudio para un ensayo de dosis múltiple de 3 días para evaluar la seguridad, la tolerabilidad, la eficacia y el perfil farmacocinético de exendina(9-39) administrado BID por vía subcutánea durante 3 días a pacientes con hipoglucemia hiperinsulinémica post-bariátrica.

La Figura 10. Concentraciones plasmáticas de exendina(9-39) en el día 3 después de 5 dosis como se describe en el ejemplo 4.

La Figura 11. La disminución de las puntuaciones de preferencia por la novedad en el Test de Comparación Visual por Pares (VPC) en pacientes con hipoglucemia hiperinsulinémica en comparación con los controles sanos sensibles a la insulina predice un deterioro cognitivo leve indicativo de los efectos acumulativos de la hipoglucemia hiperinsulinémica. Como se describe en el Ejemplo 6, los pacientes con hipoglucemia hiperinsulinémica mostraron signos tempranos de deterioro cognitivo leve amnésico (DCL), medido por la prueba VPC, en comparación con los controles sanos, y en ellos puede beneficiarse el GLP1A para la prevención de un mayor deterioro cognitivo.

Breve descripción de las Tablas

Tabla 1: Respuestas metabólicas a una prueba de tolerancia a la glucosa oral (OGTT) de 75 g durante la infusión IV continua cebada de exendina(9-39) en ocho pacientes post-RYGB con hipoglucemia hiperinsulinémica (HH). A modo de comparación, se presentan las respuestas metabólicas de ocho controles no quirúrgicos emparejados en cuanto a IMC, edad y sexo. Los valores de AUC se calcularon mediante la regla trapezoidal utilizando el último valor arrastrado para tener en cuenta las OGTT interrumpidas prematuramente en los casos de hipoglucemia, que se produjeron únicamente durante la infusión de placebo.

Tabla 2: Respuesta plasmática media de GLP-1, GIP y glucagón a una prueba oral de tolerancia a la glucosa (PTGO) de 75 g en ocho pacientes con hipoglucemia hiperinsulinémica (HH) durante una infusión IV continua cebada de exendina(9-39) de 500 pmol/kg/min durante 180 min frente a una infusión de placebo (solución salina normal).

Tabla 3: Respuesta metabólica y sintomática de los sujetos a una única inyección subcutánea (SC) de 10-30 mg de exendina(9-39), denominada SC Ex(9-39), infusión IV continua de exendina(9-39 (IV Ex(9-39)) o placebo durante una OGTT de 75 g. Esta tabla demuestra que la eficacia clínica durante este estudio de la inyección subcutánea de SAD fue comparable a la conseguida durante la infusión IV continua de exendina(9-39), medida por el nadir de glucosa en plasma, la glucosa AUC y la puntuación de caída de los síntomas.

Tabla 4: Respuesta PK/PD a dosis crecientes/concentraciones crecientes. Como se describe en el Ejemplo 3, los sujetos 2-5 recibieron cada uno una inyección subcutánea de exendina(9-39) en dosis que oscilaban entre 37.500 112.500 pmol/kg (aproximadamente 10-30 mg) cada una en un volumen de 0,7 ml, lo que resultó en concentraciones de dosis de aproximadamente 15-40 mg/ml. En el presente documento se muestran las respuestas PK/PD de los sujetos a cada dosis. Las concentraciones inyectadas de aproximadamente 15 mg/ml dieron lugar a la mayor respuesta farmacodinámica, definida por la glucosa postprandial nadir y la glucosa AUC, y a la mayor respuesta farmacocinética, definida por la Cmax y la Cmax DN. Por lo tanto, se puede preferir una dosis relativamente diluida para la dosificación BID, y una formulación más concentrada para una dosificación menos frecuente o una exposición más sostenida. La dosis de 75.000 pmol/kg (17 mg) con una concentración de unos 24 mg/ml dio lugar a una respuesta farmacocinética favorable de liberación sostenida/lenta, con una semivida de 9,14 h, y una Cmax que fue de 70 o más ng/ml. Así, una dosis relativamente concentrada puede utilizarse ventajosamente para la dosificación qD o BID no ligada a las comidas.

Tabla 5: Respuesta PK/PD al aumento de la dosis con una concentración constante del inyectado. Como se describe en el Ejemplo 3, cuatro sujetos recibieron inyecciones subcutáneas de 37.500-112.500 pmol/kg de exendina(9-39) en concentraciones equivalentes (aproximadamente 13-16 mg/ml), ya que se comprobó que esta concentración daba lugar a una formulación favorable de liberación inmediata de la invención. Los resultados mostrados demuestran una respuesta PK cada vez más favorable con el aumento de la dosis, definida por la Cmax y la T1/2.

Tabla 6: Respuesta PK/PD en cuatro sujetos a los que se les administraron dosis variables de exendina(9-39) BID por vía subcutánea en un ensayo clínico de 3 días como se describe en el Ejemplo 4.

Descripción detallada de la invención

1. Introducción

La hipoglucemia hiperinsulinémica post-bariátrica es un trastorno que se caracteriza por un nivel bajo de azúcar en la sangre y niveles elevados de insulina de 1 a 3 horas después de las comidas. El trastorno se manifiesta con síntomas neuroglicopénicos (como confusión, pérdida de concentración, fatiga, ataxia, parálisis, convulsiones o pérdida de conciencia), síntomas vasomotores (como sudoración y temblores) y/o síntomas adrenérgicos (como palpitaciones). Aunque la patogénesis de la hipoglucemia hiperinsulinémica post-bariátrica no se conoce del todo, se han propuesto varios mecanismos, entre ellos el aumento de la sección de hormonas intestinales incretinas insulinotrópicas del intestino posterior, la expansión de la masa de cel mismoulas p, el aumento de la sensibilidad de las cel mismoulas p, el aumento de la sensibilidad a la insulina, la disminución del aclaramiento de la insulina, la reducción de la capacidad de montar una respuesta contrarreguladora del glucagón y la ausencia de un factor prodiabetogénico/decretor del intestino anterior.

Como se describe en el Ejemplo 1, la administración de un antagonista del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1), exendina(9-39), mediante una infusión intravenosa (IV) continua cebada de exendina(9-39) revirtió eficazmente la hipoglucemia hiperinsulinémica y los síntomas asociados en pacientes que padecían hipoglucemia hiperinsulinémica. En este ensayo los pacientes recibieron una dosis total de unos 23-36 mg de exendina(9-39), variando la cantidad de fármaco en función del peso del paciente. (Véase también Salehi et al., 2014, "Blockade of Glucagon-like Peptide 1 Receptor Corrects Postprandial Hypoglycemia After Gastric Bypass", Gastroenterology 146:669-680.) Sin embargo, se esperaban, y se observan, diferentes perfiles farmacocinéticos para un antagonista del GLP-1 administrado por vía subcutánea como exendina(9-39) en comparación con la administración intravenosa. Véase el ejemplo 3. En consecuencia, una persona con conocimientos ordinarios de la técnica habría esperado que se necesitara una dosis significativamente mayor de un antagonista del GLP-1 como exendina(9-39) para la administración subcutánea, en comparación con la administración intravenosa, a fin de que exendina(9-39) fuera eficaz para revertir la hipoglucemia hiperinsulinémica.

Se ha mostrado sorprendentemente que la administración subcutánea de exendina(9-39) puede prevenir eficazmente la hipoglucemia en pacientes con hipoglucemia hiperinsulinémica post-bariátrica, incluso a dosis inferiores a las administradas en infusión IV continua cebada, como se describe en el Ejemplo 1. Véanse los ejemplos 3 y 4. Así, la presente invención se refiere a composiciones farmacéuticas para su uso en la administración subcutánea de exendina(9-39) a una dosis terapéuticamente eficaz para el tratamiento y la prevención de la hipoglucemia hiperinsulinémica.

Los médicos y farmacólogos reconocerán que la presente invención representa un avance significativo en el campo de la intervención quirúrgica para la pérdida de peso y/o el control metabólico. Esto es especialmente importante, porque los pacientes posbariátricos que actualmente sufren excursiones hipoglucémicas no tienen una terapia eficaz y a veces están gravemente enfermos. La naturaleza intratable del problema ha sido destacada por aquellos pacientes con una enfermedad tan debilitante que revirtieron la cirugía, o se sometieron a otros procedimientos altamente mórbidos, como la pancreatectomía parcial, sólo para saber que la condición persiste. La presente invención es un avance significativo sólo por este motivo: esos pacientes disponen ahora de una intervención terapéutica que puede protegerlos en gran medida en caso de que sufran hiperinsulinemia post-bariátrica.

2. Definiciones

La terminología utilizada en el presente documento tiene por objeto describir únicamente determinadas realizaciones. A menos que se definan de otro modo, todos los términos técnicos y científicos utilizados en el presente documento tienen el mismo significado que se entiende comúnmente por una persona con conocimientos ordinarios en la técnica a la que pertenece la presente invención. En algunos casos, los términos con significados comúnmente entendidos se definen en el presente documento para mayor claridad y/o para facilitar la referencia, y la inclusión de tales definiciones en el presente documento no debe interpretarse como una diferencia sustancial sobre la definición del término como se entiende generalmente en la técnica.

A continuación, se describen los materiales preferentes para su uso.

Todas las designaciones numéricas, por ejemplo, pH, temperatura, tiempo, concentración y peso molecular, incluidos los intervalos, son aproximaciones que se varían (+) o (-) por incrementos de 0,1 o 1,0, según corresponda. Debe entenderse, aunque no siempre se indique explícitamente, que todas las designaciones numéricas van precedidas del término "sobre" Las referencias a los intervalos incluyen los puntos finales, a menos que se indique lo contrario. Por ejemplo, la administración de una dosis de un antagonista del GLP-1 en el intervalo de 10-75 mg incluye la administración de 10 mg o 75 mg.

Las formas singulares "una", "uno" y "el" incluyen referentes plurales a menos que el contexto dicte claramente lo contrario. Así, por ejemplo, la referencia a "un compuesto" incluye una pluralidad de compuestos.

El término "que comprende" pretende significar que las composiciones y procedimientos incluyen los elementos mencionados, pero sin excluir otros. "Constituido esencialmente por" significará la exclusión de otros elementos que afecten materialmente a las características básicas y novedosas de la invención reivindicada. "Constituido por" significará la exclusión de cualquier elemento, paso o ingrediente no especificado en la reivindicación. Las realizaciones definidas por cada uno de estos términos de transición están dentro del alcance de la presente invención.

Los términos "administrado", "administrar" y "administración", como se utilizan en el presente documento, se refieren a la introducción de un compuesto (por ejemplo, exendina(9-39) o composición en un sujeto, como un ser humano. Como se utilizan en el presente documento, los términos abarcan tanto la administración directa (por ejemplo, la administración a un sujeto por parte de un profesional médico u otro cuidador, o por autoadministración, o programando un dispositivo automático para suministrar un antagonista del GLP-1 según un calendario) como la administración indirecta (por ejemplo, el acto de prescribir un compuesto o composición a un sujeto).

Los términos "tratamiento", "tratado" y "tratar", como se utilizan en el presente documento en referencia a la administración de un antagonista del GLP-1 para tratar la hipoglucemia hiperinsulinémica, abarca cualquier tratamiento de una enfermedad en un sujeto humano, e incluye: (a) reducir el riesgo, la frecuencia o la gravedad de los episodios de hipoglucemia en pacientes con un historial de hipoglucemia hiperinsulinémica, (b) reducir el riesgo de aparición de hipoglucemia en un sujeto que se ha determinado que está predispuesto a la enfermedad, como una persona que ha recibido una cirugía post-bariátrica, pero a la que aún no se le ha diagnosticado la enfermedad, (c) impedir el desarrollo de la enfermedad; y/o (d) aliviar la enfermedad, es decir provocar la regresión de la enfermedad y/o aliviar uno o más síntomas de la misma.

Como se utiliza en el presente documento, el término "inyectado" se refiere a una composición que contiene exendina(9-39) y que se administra a un paciente por la mañana o por la noche. La inyección de la mañana o de la noche suele administrarse en una sola inyección (por ejemplo, una inyección de un volumen de 0,7 ml). Sin embargo, un inyectado puede ser administrado usando más de una (por ejemplo, dos) inyecciones, como puede hacerse cuando el volumen del inyectado es mayor que el tolerado cómodamente como una sola inyección.

Como se utiliza en el presente documento, "/kg" (por ejemplo, 7.500 pmol/kg") significa "por kilogramo de peso corporal del paciente"

3. Procedimientos y composiciones para el tratamiento de la hipoglucemia hiperinsulinémica

La presente invención proporciona composiciones que contienen exendina(9-39) para su uso en el tratamiento de la hipoglucemia hiperinsulinémica mediante la administración de una dosis terapéuticamente eficaz que comprende 2 100 mg de exendina(9-39).

3.1 Antagonistasdel GLP-1

Como se utiliza en el presente documento, el término "exendina(9-39)" o "Ex(9-39)" o "Ex9" se refiere a un péptido de 31 aminoácidos con una fórmula empírica de C149H234N40O47S y un peso molecular de 3369,8 Daltons. La secuencia de aminoácidos de la exendina(9-39) es la siguiente: H-Asp-Leu-Ser-Lys-Gln-Met-Glu-Glu-Ala-Val-Arg-Leu-Phe-Ile-Glu-Trp-Leu-Lys-Asn-Gly-Gly-Pro-Ser-Ser-Gly-Ala-Pro-Pro-Ser-NH2. Exendina(9-39) comprende los residuos 9-39 del agonista del receptor GLP-1 exendina-4 y es un antagonista del receptor GLP-1 (véase Montrose-Rafizadeh et al., Journal of Biological Chemistry, 272:21201-21206 (1997)). Como se utiliza en el presente documento, el término "exendina(9-39)" abarca las sales farmacéuticamente aceptables de exendina(9-39), incluyendo el sulfato, el clorhidrato, el fosfato, el sulfamato, el acetato, el citrato, el lactato, el tartrato, el metanosulfonato, el etanosulfonato, el bencenosulfonato, el p-toluenesulfonato, el ciclohexilsulfamato y las sales de quinato. En algunas realizaciones, la exendina(9-39) está en forma de acetato de exendina(9-39) o trifluoroacetato de exendina(9-39). Cuando no se especifica lo contrario, se utiliza acetato de exendina(9-39) (obtenido de Bachem (Clinalfa, Laufelfingen, Suiza)).

La exendina(9-39) también puede antagonizar competitivamente el receptor GIP, aunque no se cree que dicha actividad sea necesaria para la eficacia. Si bien la invención no debe limitarse de ninguna manera en virtud de un mecanismo de acción putativo, las moléculas que se han reportado como antagonistas como resultado de la unión de sólo uno de los dos sitios de unión del ligando del receptor de GLP-1 o que tienen una capacidad o afinidad de unión del ligando alterada (por ejemplo, en los sitios 149 o 333 del receptor de GLP-1) que resulta en una activación atenuada o inhibida del receptor de GLP-1 son adecuadas para su uso en los procedimientos de la invención. En varias realizaciones, el GLP1A es resistente a la escisión proteolítica o a la degradación por la dipeptidil peptidasa-IV (DPPIV) u otra dipeptidil peptidasa conocida en la técnica.

También se divulgan nuevos conjugados de exendina(9-39) y nuevas formulaciones de conjugados de exendina(9-39), en los que la exendina(9-39) se ha modificado químicamente. Por ejemplo, se divulga la exendina(9-39) acilada, que puede prepararse, por ejemplo y sin limitación, con ácido palmítico, láurico, litocólico o un diacido esteári evitar la degradación de la DPPIV. Alternativamente, se divulgan conjugados en los que el péptido se conjuga con una proteína Fc para minimizar la detección por parte del sistema inmunitario, lo que da lugar a un fármaco de acción más prolongada, al menos para algunos pacientes. Como otro ejemplo, se divulga la exendina(9-39) PEGilada, un conjugado con un polietilenglicol (PEG) para maximizar el tiempo de circulación del plasma mientras se minimiza la pérdida de actividad.

Las formulaciones y los ejemplos mencionados anteriormente son igualmente aplicables a cualquier GLP-1RA que tenga una estructura bioquímica similar a la de la exendina(9-39), incluidos, entre otros, otros análogos de la exendina, versiones pegiladas, versiones aciladas y variantes de aminoácidos de los mismos.

3.2 Población de pacientes

Un paciente a tratar con la composición descrita en el presente documento es un paciente que tiene hipoglucemia hiperinsulinémica (HH). En ciertas realizaciones, el paciente que tiene hipoglucemia hiperinsulinémica ha sido sometido previamente a una cirugía bariátrica (por ejemplo, Bypass Gástrico en Y de Roux) y/o a un procedimiento metabólico relacionado. En ciertas realizaciones, el paciente ha sido sometido previamente a una cirugía bariátrica (por ejemplo, un bypass gástrico en Y de Roux) y/o a un procedimiento metabólico relacionado y corre el riesgo de desarrollar una hipoglucemia hiperinsulinémica.

Los pacientes con hipoglucemia hiperinsulinémica pueden ser identificados por cualquier procedimiento adecuado. La hipoglucemia hiperinsulinémica puede diagnosticarse por la presencia de la tríada de Whipple, que tiene los siguientes criterios (1) la aparición de síntomas de hipoglucemia; (2) un nivel de glucosa plasmática bajo documentado en el tipo de síntomas; y (3) la resolución de los síntomas después de aumentar la glucosa plasmática. La hipoglucemia hiperinsulinémica se define por la aparición de una glucosa capilar < 50 mg/dl al menos una vez al mes según el informe del paciente o la historia clínica, o la hipoglucemia hiperinsulinémica se define por una concentración de glucosa plasmática de < 55 mg/dl durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral en asociación con una insulina plasmática inapropiadamente elevada (>3 uU/ml) o un péptido c (>0,3 mg/dl) cuando la glucosa era < 55 mg/dl; o la hipoglucemia hiperinsulinémica se define por una concentración de glucosa en plasma de <60 mg/dl durante una prueba oral de tolerancia a la glucosa o una prueba de tolerancia a las comidas en asociación con una insulina plasmática inapropiadamente elevada (>3 pU/ml) o péptido c (>0,3 mg/dl) cuando la glucosa era < 60 mg/dl. La "hipoglucemia hiperinsulinémica", como se utiliza en el presente documento, abarca las condiciones del síndrome de dumping, la nesideoblastosis, el síndrome de hipoglucemia pancreatógena no insulinomatosa (NIPHS), y/o la hipoglucemia reactiva postprandial. La hipoglucemia hiperinsulinémica puede ser el resultado de un procedimiento gástrico o bariátrico, como un bypass gástrico en Y de Roux (RYGB), o puede tener un origen congénito, adquirido o inducido.

Los expertos en la materia apreciarán que la hipoglucemia hiperinsulinémica se denomina ocasionalmente síndrome de dumping, nesideoblastosis, síndrome de hipoglucemia pancreatógena no insulinomatosa (NPHS), y/o hipoglucemia reactiva posprandial, por lo que puede denominarse en el presente documento "hipoglucemia hiperinsulinémica" Los expertos en la materia apreciarán además que la hipoglucemia hiperinsulinémica puede ser el resultado de un procedimiento gástrico o bariátrico, o puede tener un origen congénito, adquirido o inducido, y los procedimientos y composiciones pueden utilizarse para obtener beneficios terapéuticos con pacientes de cualquiera de estos grupos.

En una realización, el paciente tratado ha sido sometido previamente a un procedimiento bariátrico y/o metabólico relacionado (de cualquier tipo, incluyendo pero sin limitarse a Bypass Gástrico en Y de Roux, Gastrectomía Vertical en Manga, colocación de un dispositivo de pligue gástrico, como el Sistema de Revestimiento Gastrointestinal EndoBarrier, también llamado "revestimiento endoluminal,"(como la ablación duodenal, el bypass parcial del duodeno, la anastomosis duodeno-ileal o duodeno-yeyunal, el bloqueo del nervio vago y/o la piloroplastia) y, por tanto, puede denominarse en el presente documento "cirugía post-bariátrica", aunque a menudo la cirugía bariátrica se considere exclusivamente una cirugía de pérdida de peso. Dichos procedimientos pueden tener como objetivo la pérdida de peso o el beneficio metabólico (como la resolución de la diabetes), o ambos, y suelen implicar cualquiera de los siguientes aspectos: eludir parcial o totalmente el duodeno y/o disminuir la exposición de los nutrientes al duodeno, aumentar la rapidez del tránsito de nutrientes a la parte inferior del intestino (a menudo específicamente el íleon), y/o aumentar de otro modo la exposición de los nutrientes al íleon. Todos estos procedimientos de pérdida de peso o metabólicos, denominados en el presente documento "procedimientos bariátricos", pueden aumentar la secreción de GLP-1 del intestino delgado distal, especialmente del íleon, lo que conduce a una secreción elevada de insulina y, en algunos pacientes, a la hipoglucemia. Las formulaciones de la invención son aplicables a cualquiera de estas condiciones y condiciones de origen o causa biológica similar. El paciente puede ser referido como un paciente "post cirugía bariátrica" o "post-RYGB"

En otra realización, el paciente ha tenido previamente un procedimiento metabólico relacionado. Como un ejemplo, en una realización, el paciente tratado ha tenido previamente un procedimiento quirúrgico no bariátrico que involucra el sistema gastrointestinal (incluyendo pero no limitado a la esofagectomía, por ejemplo para el tratamiento del cáncer de esófago, la Fundoplicación de Nissen, por ejemplo el reflujo gastroesofágico, o la gastrectomía, por ejemplo para el tratamiento del cáncer gástrico) y por lo tanto puede ser referido en el presente documento como "post cirugía gastrointestinal"

En otra realización, el paciente tratado es prediabético y/o resistente a la insulina y puede beneficiarse de la prevención de la hiperestimulación pancreática de la ingestión de carbohidratos orales que conduce a la hipoglucemia postprandial. En otra realización, un paciente tratado tiene una forma congénita, adquirida o inducida de hipoglucemia hiperinsulinémica.

Sin embargo, en una realización preferente, el paciente ha sido sometido a una cirugía bariátrica para ayudar a la pérdida de peso y/o al control metabólico y ha sufrido excursiones hipoglucémicas que requieren atención médica urgente; tales pacientes, como se demuestra de forma concluyente en los ejemplos siguientes, pueden beneficiarse notablemente del tratamiento con una formulación de exendina(9-39) administrada por vía subcutánea.

Un paciente adulto típico con hipoglucemia hiperinsulinémica se presentará dentro de los 10 años de la cirugía bariátrica y/u otra cirugía gastrointestinal con síntomas de hipoglucemia (por ejemplo, palpitaciones, temblores, debilidad, sudoración, confusión, fatiga, visión borrosa,) dentro de las 5 h de comer que se asocian con una glucosa plasmática de < 60 mg/dl y resolución inmediata con la ingesta de carbohidratos. Muchos pacientes experimentan síntomas neuroglicopénicos, como alteración del estado mental, pérdida de conciencia o convulsiones. La hiperinsulinemia (>2 uU/ml o 13,9 pmol/l) puede documentarse en el laboratorio adecuado en el momento del evento hipoglucémico. Sin embargo, la documentación de la hiperinsulinemia no siempre es posible debido a las dificultades logísticas asociadas a esta prueba (que implica la hipoglucemia inducida) y a la preocupación por la seguridad del paciente.

Con el aumento de la incidencia de la obesidad en niños y adolescentes, y el consiguiente aumento del uso de la cirugía bariátrica en la población pediátrica y adolescente, la hipoglucemia hiperinsulinémica se anticipa en esta cohorte, y probablemente se presentará de manera similar al típico paciente adulto.

El tratamiento en el paciente adulto o pediátrico típico se refiere a un tratamiento tal que el nadir de glucosa plasmática postprandial se mantenga por encima de una concentración de aproximadamente 55 mg/dl (3,0 mmol/l), según las directrices clínicas de la Endocrine Society (Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, marzo de 2009, 94(3): 709-728), y se reducen los síntomas de hipoglucemia. Idealmente, se mantienen concentraciones normales de glucosa en plasma, reconociendo los expertos en la materia que en los seres humanos se prefiere un nivel de glucosa en sangre de 65 mg/dl o superior.

Los médicos expertos en la materia reconocerán a partir de esta divulgación que las formulaciones de la invención proporcionan un tratamiento eficaz, de tal manera que un médico que siga la misma información de prescripción en el presente documento indicada puede esperar que se logre un beneficio terapéutico en pacientes que, para el tratamiento de diversas condiciones subyacentes, se han sometido a una manipulación quirúrgica de la anatomía gastrointestinal, con la consiguiente hipoglucemia hiperinsulinémica secundaria. En consecuencia, para ilustrar, las formulaciones de la invención pueden utilizarse para tratar a pacientes como: 1) un paciente que, debido al reflujo gastroesofágico, se sometió a un procedimiento de fundoplicación de Nissen, y posteriormente desarrolló una hipoglucemia hiperinsulinémica secundaria; 2) un paciente que, debido a un tumor gástrico maligno (por ejemplo, adenocarcinoma, tumor del estroma gastrointestinal (GIST) o linfoma), requirió una gastrectomía parcial o completa, con o sin cualquiera de los procedimientos reconstructivos gástricos anteriores: Bilroth I, Bilroth II, RYGb o interposición yeyunal, desarrolló hipoglucemia hiperinsulinémica secundaria; y 3) un paciente que, debido a un tumor que afectaba al esófago o a la unión gástrica esofágica (EGJ), se sometió a una esofagectomía, desarrolló hipoglucemia hiperinsulinémica secundaria.

Los expertos en la materia apreciarán además que los pacientes con hipoglucemia debida a hiperinsulinismo adquirido o congénito ("hiperinsulinemia endógena", como se utiliza en el presente documento, se refiere a cualquier condición de este tipo no causada por la cirugía bariátrica o la cirugía gastrointestinal) deberían beneficiarse de la aplicación de las formulaciones de la invención. La hipoglucemia en estos casos puede ser grave, incluso mortal. El hiperinsulinismo adquirido puede ser consecuencia de insulinomas, síndromes autoinmunes, hipoglucemia reactiva, nesidioblastosis del adulto o síndrome de dumping gástrico (no debido a cirugía bariátrica o GI). El hiperinsulinismo congénito puede manifestarse en el período neonatal o muchos años después. En consecuencia, las formulaciones de la invención son adecuadas para tratar dichas condiciones. En el caso de la hiperinsulinemia resultante de un insulinoma y del hiperinsulinismo congénito, se emplearía una formulación de liberación sostenida y/o una formulación de liberación inmediata que se administre de forma constante, como por ejemplo a través de una bomba subcutánea, haciendo especial hincapié en la prevención de la hiperinsulinemia nocturna.

De manera similar, el hiperinsulinismo puede ser inducido además como un efecto secundario medicinal de, por ejemplo, un agonista del GLP-1, como exenatida, liraglutida, lixisenatida, albiglutida y dulaglutida. En consecuencia, las formulaciones de la invención son adecuadas para tratar las sobredosis con dichos fármacos.

En algunos casos, los pacientes con hipoglucemia hiperinsulinémica también pueden presentar un deterioro cognitivo asociado a la hipoglucemia hiperinsulinémica acumulada. En consecuencia, las formulaciones de la invención son adecuadas para tratar o prevenir un empeoramiento del deterioro cognitivo en dichos pacientes. Además, tanto en los pacientes pediátricos como en los adultos, la hipoglucemia aguda y crónica puede estar asociada a morbilidades no sólo como el deterioro cognitivo, sino también la depresión, las palpitaciones/taquicardias y, potencialmente, otras afecciones, todas las cuales pueden reducirse o evitarse mediante la prevención de la hipoglucemia con la administración de exendina(9-39), como se describe en el presente documento, para los pacientes post-bariátricos que padecen hiperinsulinemia/hipoglucemia. En algunos pacientes diabéticos, la hipoglucemia grave se ha asociado repetidamente con un mayor riesgo de mortalidad total y cardiovascular. Así, la prevención de la hipoglucemia grave es un objetivo clínico importante tanto para los pacientes hospitalizados como para los no hospitalizados, y la presente invención proporciona formulaciones útiles para ambos grupos de pacientes.

3.3 Parámetros de tratamiento

Las composiciones que comprenden una dosis terapéuticamente eficaz de la exendina(9-39) pueden administrarse a un paciente que la necesite para el tratamiento o la prevención de la hipoglucemia hiperinsulinémica.

3.3.1 Vía de administración

La exendina(9-39)se administra a un paciente que la necesita por vía subcutánea.

La exendina(9-39) se administra por vía subcutánea a un paciente que la necesita. Los lugares de inyección incluyen la inyección en el muslo, el abdomen, la región superior del brazo o la región superior de la nalga.

El primer aspecto de la presente invención se refiere a la exendina(9-39) para su uso en el tratamiento y la prevención como se ha expuesto anteriormente. En muchas realizaciones, estas formulaciones para la administración subcutánea están formuladas como preparaciones de liberación inmediata, y están convenientemente envasadas, por ejemplo, en la forma del dispositivo de pluma de doble cámara proporcionado por la invención, para que los pacientes o sus cuidadores administren cantidades terapéuticamente eficaces en dosis que van de 2 a 100 mg.

3.3.2 Dosis de administración

Como se analiza en el presente documento, los pacientes con hipoglucemia hiperinsulinémica se tratan con un GLP1A, como exendina(9-39), a una dosis terapéuticamente eficaz de 2-100 mg, por ejemplo, a una dosis que oscila entre 2-100 mg, 10-75 mg, 20-50 mg, 20-40 mg, 2-10 mg, 2,5-10 mg, o 2,5-7,5 mg, dependiendo de las necesidades y los atributos físicos del paciente. Las dosis ejemplares incluyen 10 mg, 12,5 mg, 15 mg, 17,5 mg, 20 mg, 22,5 mg, 25 mg, 27,5 mg, 30 mg, 35 mg, 40 mg o 50 mg. En algunas realizaciones, la exendina(9-39) se administra a una dosis de aproximadamente 30 mg o inferior (por ejemplo, de aproximadamente 10 mg a 30 mg, 10 mg a 25 mg, 10 mg a 20 mg, 15 mg a 20 mg, 10 mg a 17,5 mg y 10 mg a 15 mg). Una persona con conocimientos ordinarios de la técnica entenderá que las dosis descritas en el presente documento pueden administrarse a concentraciones variables, incluidas, pero sin limitarse a ellas, las concentraciones de inyección descritas en la sección 3.3.4.1. En algunas realizaciones, la exendina(9-39) se formula y administra en un dispositivo de pluma inyectable que puede estar preprogramado para administrar una cantidad de dosis fija que oscila entre 2-100 mg, 10-75 mg, 20-50 mg, 20-40 mg, 2-10 mg, 2,5-10 mg o 2,5-7,5 mg, dependiendo de las necesidades y los atributos físicos del paciente. En algunas realizaciones, los pacientes adultos (de 60 a 100 kg o más) recibirán un beneficio terapéutico con una dosis única del orden de 10 a 75 mg, y algunos alcanzarán un efecto terapéutico completo con 20 a 40 mg. Aunque algunos o la mayoría de los pacientes adultos se beneficiarán con 10-30 mg, la dosificación puede iniciarse con dosis más bajas, por ejemplo, con 4-7 mg, 1-10 mg, o 2,5-7,5 mg, y mantenerse si es eficaz o, alternativamente, aumentarse gradualmente si se desea una respuesta mejorada a la dosis. Para los pacientes especialmente pequeños, por ejemplo, en el caso de los niños, o los bebés, podría emplearse una dosis tan baja como 1 mg o menos. En algunos casos, por ejemplo, en el caso de una absorción o metabolismo subcutáneo alterado, pueden estar justificadas dosis fuera de este intervalo. Los intervalos de dosis anteriores también sirven de guía para la dosificación de otros GLP1A con una bioactividad similar, y los expertos en la materia saben que se pueden realizar pruebas sencillas para obtener las biodisponibilidades relativas de dos GLP1A cualesquiera, de modo que la información específica proporcionada en el presente documento sobre la exendina(9-39) se puede trasladar fácilmente a cualquier otro GLP1A que el profesional de la invención decida emplear.

3.3.3 Prograna de administración

En algunas realizaciones, cada dosis se administrará en un volumen total que oscila entre 0,25-2 ml de inyección, con la mayoría de los pacientes administrando un volumen de inyección que oscila entre 0,5-1,5 ml, es decir, 0,7-1 ml. En muchas realizaciones, los pacientes se autoadministran esta dosis al menos una vez al día (qD), y a menudo dos veces al día (BID). Algunos pacientes administrarán esta dosis con cada comida, entendiéndose que "con cada comida" se refiere típicamente a un periodo determinado (al menos 60 minutos, por ejemplo) antes de una comida, por ejemplo, la primera o la última comida del día.

Las formulaciones de liberación inmediata y de liberación retardada de exendina(9-39) proporcionadas en el presente documento son adecuadas para su administración por vía subcutánea a pacientes de cirugía postbariátrica que sufren de hipoglucemia. El paciente puede autoadministrarse (o llevar un dispositivo programado para administrar) el exendina(9-39) en una dosis que oscila entre 4-40 mg, 1-10 mg, o 2,5-10 mg, aunque muchos pacientes recibirán un beneficio terapéutico con una dosis que oscila entre 10-25 mg u otra dosis como se describe en el presente documento. La dosificación será típicamente qD o BID, con la administración qD utilizando típicamente una formulación de liberación retardada o extendida de la invención. La primera dosis puede administrarse por la noche, de forma que proporcione protección durante el desayuno del día siguiente, con dosis posteriores la noche siguiente y cada noche posterior para la administración qD o la mañana siguiente y unas doce horas después para la administración BID.

3.3.3.1 Administración qD y BID

La administración qD y BID son bien conocidas en las técnicas médicas. En algunas realizaciones se administran dosis BID (por ejemplo, autoadministradas) a intervalos de aproximadamente 12 horas (por ejemplo, 7 a.m. y 7 p.m.). Sin embargo, son posibles intervalos más cortos (por ejemplo, 8 a.m. y 6 p.m.) o más largos (por ejemplo, 7 a.m. y 10 p.m.) entre las administraciones de BID, siempre y cuando las administraciones estén separadas por al menos 6 horas. Preferentemente, las administraciones BID están separadas por lo menos por unas 7 h, 8 h, 9 h, 10 h u 11 h. Preferentemente, las administraciones de BID no están separadas por más de 15 horas.

En algunas realizaciones, las dosis qD se administran a intervalos de aproximadamente 24 horas (por ejemplo, 7 p.m. en días sucesivos). No obstante, es posible establecer intervalos más cortos (por ejemplo, entre las 19 y las 18 horas en días sucesivos) o más largos (por ejemplo, entre las 19 y las 22 horas en días sucesivos) entre las administraciones qD, siempre que las administraciones estén separadas por al menos 18 horas. Preferentemente, las administraciones qD están separadas por lo menos por 20 horas, 21 h, 22 h o 23 h. Preferentemente, las administraciones qD no están separadas por más de 30 horas.

3.3.3.2 Programa de administración y relación con las comidas

Una formulación de liberación inmediata de la exendina(9-39) se proporciona como una formulación inyectable subcutánea que se administra antes de la administración de una comida. Por ejemplo, en algunas realizaciones, la formulación se administra entre 60 y 150 minutos (por ejemplo, entre 90 y 120 minutos) antes de las comidas de la mañana y de la noche (o antes de las dos comidas principales del día, con un intervalo de aproximadamente 6 horas o más). En una realización, la formulación se administra BID por la mañana y por la noche, con los pacientes dosificando 60-150 min (por ejemplo, 90-120 min) antes de las comidas de la mañana y de la noche, de modo que el pico de concentración plasmática de GLP-1 que se produce aproximadamente 30-60 min después de la comida se contrarreste con suficientes concentraciones plasmáticas de exendina(9-39) en ese momento para evitar la hiperinsulinemia inducida por GLP-1.

La dosificación BID puede ser una administración matutina y vespertina con una administración matutina después de despertarse por la mañana y una administración vespertina unas 12 h después (en algunas realizaciones, unas 12 14 h o unas 12 -16 h después). La administración matutina puede ser antes o después del desayuno. El programa de dosificación puede ser independiente de (es decir, no basado en, o dictado por) el horario de las comidas. La administración matutina puede realizarse en un tiempo determinado antes y/o después de la comida matutina (por ejemplo, una hora antes y/o una hora después del desayuno). La administración matutina puede realizarse antes o después de la comida de la mañana, como se ha comentado anteriormente, y la administración nocturna puede realizarse antes de acostarse (hora de dormir), como por ejemplo entre la cena y la hora de acostarse, o a 1, 2 o 3 horas de la hora de acostarse.

El programa de dosificación puede ser semi-independiente de las horas de las comidas. Por ejemplo, en el programa semiindependiente, la dosis de la mañana puede administrarse en un horario predeterminado en relación con la comida de la mañana y la dosis de la noche puede programarse en un momento independiente de la hora de la cena (por ejemplo, unas 12 horas después de la administración de la mañana sin tener en cuenta la hora de la cena). Sin pretender quedar ligado a ningún mecanismo específico, se cree que el horario, la dosis, la ruta y las formulaciones en el presente documento divulgadas permiten que la administración de la noche proporcione protección adicional en el desayuno, y la administración de la mañana proporcione protección durante el día (por ejemplo, el almuerzo, la cena o múltiples comidas pequeñas durante el día). Ventajosamente, la administración subcutánea BID de una dosis terapéuticamente eficaz de exendina(9-39) es protectora incluso cuando no se hace coincidir con las comidas. Por el contrario, como se demostró en el ejemplo 2, una inyección intravenosa en bolo de 7.500 pmol/kg de exendina(9-39) revirtió la hipoglucemia sólo si se programó para que coincidiera con las concentraciones plasmáticas máximas esperadas de GLP-1.

La exendina(9-39) puede administrarse qD como una administración nocturna, con la administración programada en un momento independiente de la hora de las comidas (por ejemplo, independiente del momento de la cena). La administración vespertina puede realizarse antes de acostarse (hora de dormir), por ejemplo, entre la cena y la hora de acostarse, o a 1, 2 o 3 horas de acostarse. Además, el exendina(9-39) puede administrarse por la mañana, con una dosis de 60 a 150 minutos (por ejemplo, 90 a 120 minutos) antes de la comida de la mañana, de modo que el pico de concentración plasmática de GLP-1 que se produce aproximadamente 30 a 60 minutos después de la comida sea contrarrestado por concentraciones plasmáticas de exendina(9-39) suficientes en ese momento para evitar la hiperinsulinemia inducida por el GLP-1.

3.3.4 Formulación de la administración

3.3.4.1 Concentración y volumen del inyectado

Sorprendentemente, ciertos parámetros farmacocinéticos de la administración subcutánea de exendina(9-39) pueden modificarse seleccionando la concentración del GLP1A en el inyectado. Como se describe en los Ejemplos, la inyección subcutánea de una formulación de baja concentración da lugar a un Tmax más corto (es decir, un aumento más rápido de la Cmax) en relación con una concentración más alta. La inyección subcutánea de una formulación de alta concentración da lugar a una Cmax más baja, una Tmax más larga y una semivida más larga en relación con una concentración más baja (véase la Fig. 7A y la Tabla 4).

A los efectos de la presente invención, una concentración inferior a 20 mg/ml es una concentración "baja", por ejemplo, de 4 a 20 mg/ml, preferentemente de 10 a 20 mg/ml, y a menudo de 8 a 16 mg/ml, más a menudo de 13 a 16 mg/ml, y muy a menudo de 15 mg/ml. La formulación de baja concentración da lugar a un perfil farmacocinético útil para la administración BID. Como se muestra en la Figura 7B y en la Tabla 5 (Ejemplo 3), la administración subcutánea de exendina(9-39) a dosis variables pero a concentraciones equivalentes de unos 13-16 mg/ml dio lugar a una formulación de liberación inmediata favorable con una Cmax superior a una concentración plasmática preferente de exendina(9-39) en estado estacionario de al menos 100 ng/ml, medida por cromatografía líquida acoplada a espectrometría de masas, a dosis de 10, 20 y 30 mg.

A efectos de la presente invención, una concentración superior a unos 20 mg/ml (por ejemplo, 20-45 mg/ml) se considera una concentración "alta". Como se muestra en la Figura 7A y en la Tabla 4, la inyección subcutánea de una solución relativamente más concentrada, por ejemplo, en un intervalo que incluya y supere los 20 mg/ml, por ejemplo, 20-40 mg/ml, dará como resultado una Cmax más baja, con una semivida más larga. Por ejemplo, como se muestra en la Figura 7A y en la Tabla 4, la administración subcutánea de exendina(9-39) a una dosis de unos 20 mg y una concentración de unos 24 mg/ml mostró una semivida significativamente más larga que la exendina(9-39) administrada por vía subcutánea a una dosis de unos 10 mg y una concentración de unos 16 mg/ml (9,14 h frente a 3,60 h). Una solución más concentrada de exendina(9-39) da lugar a una Cmax plasmática de exendina(9-39) inferior a la de una formulación de concentración relativamente más baja, pero que sigue siendo superior a una concentración plasmática preferente de exendina(9-39) en estado estacionario de 70 ng/ml o superior (por ejemplo, como se muestra en la Figura 7A y la Tabla 4 para la dosis "10X" (aproximadamente 20 mg) en comparación con la dosis "5X" (aproximadamente 10 mg)). Así, una solución más concentrada puede ser más adecuada para una dosificación menos frecuente, por ejemplo, una dosificación QD, o una dosificación BID que no esté ligada a las comidas.

Los ejemplos siguientes demuestran que la inyección subcutánea de una solución relativamente diluida, por ejemplo de 4-20 mg/ml, y más a menudo de 8-16 mg/ml, dará lugar a un perfil farmacocinético susceptible de administración BID (véase la Figura 7B y la Tabla 5). La dosificación BID puede ser una administración matutina y vespertina con los pacientes dosificando al despertar por la mañana y 12 h después, es decir, la dosificación no se basará en las comidas. La dosificación BID puede implicar la administración por la mañana y por la noche, con los pacientes dosificando entre 60 y 150 minutos antes de las comidas de la mañana y de la noche, de modo que el pico de concentración plasmática de GLP-1 que se produce aproximadamente entre 30 y 60 después de las comidas sea contrarrestado por suficientes concentraciones plasmáticas de GLP1A en ese momento para evitar la hiperinsulinemia inducida por el GLP-1.

Los ejemplos que se presentan a continuación también demuestran que la inyección subcutánea de una solución más concentrada, por ejemplo, en el intervalo que incluye y supera los 20 mg/ml, dará como resultado un perfil farmacocinético de liberación más sostenida, con una semivida más larga, y por lo tanto puede ser más susceptible de una dosificación menos frecuente, por ejemplo, una dosificación qD o una dosificación BID que no esté vinculada al horario de las comidas. Véase la Figura 7a y la Tabla 4.

La exendina(9-39) puede administrarse (por ejemplo, por vía subcutánea) a una concentración de unos 4-25 mg/ml, unos 4-20 mg/ml, unos 10-25 mg/ml, unos 10-20 mg/ml, unos 10-18 mg/ml, unos 8-16 mg/ml, unos 12-20 mg/ml, unos 10-15 mg/ml, o unos 13-16 mg/ml (por ejemplo, unos 4 mg/ml, unos 5 mg/ml, unos 6 mg/ml, unos 7 mg/ml, unos 8 mg/ml, unos 9 mg/ml, unos 10 mg/ml, unos 11 mg/ml, unos 12 mg/ml, unos 13 mg/ml, unos 14 mg/ml, unos 15 mg/ml, unos 16 mg/ml, unos 17 mg/ml, unos 18 mg/ml, unos 19 mg/ml, unos 20 mg/ml, unos 21 mg/ml, unos 22 mg/ml, unos 23 mg/ml, unos 24 mg/ml o unos 25 mg/ml).

La exendina(9-39) puede administrarse (por ejemplo, por vía subcutánea) a una concentración en el intervalo de aproximadamente 13 mg/ml a aproximadamente 16 mg/ml. En algunas realizaciones, el GLP1A se administra a una concentración de aproximadamente 15 mg/ml.

Como se muestra en la Figura 7B y la Tabla 5, tanto una dosis relativamente más baja de 10 mg como una dosis relativamente más alta de 30 mg produjeron una Cmax mayor que la concentración plasmática preferente de exendina(9-39) en estado estable de 70 ng/ml o más y fueron eficaces para revertir la hipoglucemia hiperinsulinémica cuando se administraron a concentraciones aproximadamente iguales en el intervalo de unos 13 16 mg/ml. Así, una dosis relativamente menor de exendina(9-39) (por ejemplo, una dosis de unos 5-10 mg, por ejemplo, unos 5 mg, unos 7,5 mg o unos 10 mg) puede ser eficaz para tratar la hipoglucemia hiperinsulinémica ajustando la solución de GLP1A a una concentración adecuada como se describe en el presente documento. Una dosis relativamente menor de exendina(9-39) (por ejemplo, una dosis de unos 5-10 mg, por ejemplo, unos 5 mg, unos 7,5 mg o unos 10 mg) puede administrarse a una concentración de al menos unos 10 mg/ml, por ejemplo, a una concentración en el intervalo de unos 13-16 mg/ml, por ejemplo, a una concentración de unos 15 mg/ml.

Generalmente, la exendina(9-39) puede administrarse a una concentración suficiente para dar lugar a una concentración plasmática en estado estable (por ejemplo, concentración de exendina(9-39)) de al menos 70 ng/ml, al menos 100 ng/ml o al menos 150 ng/ml, medida por cromatografía líquida-espectrometría de masas. La exendina(9-39) puede administrarse a una concentración suficiente para dar lugar a una concentración plasmática de exendina(9-39) en estado estable de unos 100-200 ng/ml. La exendina(9-39) puede administrarse a una concentración suficiente para dar lugar a una concentración plasmática de exendina(9-39) en estado estable de al menos 70 ng/ml hasta 250 ng/ml.

La Tabla A, dada a continuación, proporciona formulaciones ejemplares de exendina(9-39) terapéuticamente eficaces:

TABLA A

Cada administración subcutánea BID de exendina(9-39) produce una Cmax de exendina(9-39) de al menos 100 ng/ml. Por ejemplo, en el caso de los pacientes que tienen niveles relativamente altos de GLP-1 o que tienen una mayor sensibilidad de las cel mismoulas beta al GLP-1, cada administración de exendina(9-39) (por ejemplo, cada administración subcutánea BID de exendina(9-39)) da lugar a una Cmax de al menos 150 ng/ml.

El inyectado comprende una dosis y una concentración de exendina (9-39) que, cuando se administra, da lugar a una concentración plasmática de exendina (9-39) en estado estable de al menos 70 ng/ml, preferentemente de al menos 100 ng/ml, o incluso más preferentemente de al menos 150 ng/ml, medida por LCMS. Además, la formulación de exendina(9-39) puede tener una dosis y una concentración tales que den lugar a una concentración plasmática de estado estable de 100-250 ng/ml, por ejemplo, 100-200 ng/ml, 100-150 ng/ml, o 150-200 ng/ml.

Cada dosis puede administrarse en un volumen total que oscila entre 0,25 y 2 ml de inyección, y la mayoría de los pacientes administran un volumen de inyección que oscila entre 0,5 y 1,5 ml, por ejemplo, 0,7 y 1 ml.

3.3.4.2 Formulación del inyectado

La exendina(9-39) puede administrarse en cualquier forma farmacéuticamente aceptable. En particular, la exendina(9-39) puede formularse con un diluyente o vehículo farmacéuticamente aceptable que sea adecuado para la administración subcutánea. Algunos ejemplos de diluyentes o vehículos farmacéuticamente aceptables son el agua, la solución salina y las soluciones tampón isotónicas. La formulación inyectada puede comprender además uno o más excipientes adicionales, como conservantes y agentes de ajuste del pH.

En un enfoque, el exendina(9-39) se formula en solución salina normal (0,9% de solución salina). En un enfoque, el GLP1A se formula con un conservante antimicrobiano, un agente de ajuste de la tonicidad, como el manitol, y/o un tampón (por ejemplo, para llevar la solución a un pH de aproximadamente 4-5).

Como se muestra en el Ejemplo 3 y en la Figura 7A, la administración de una dosis más baja (10 mg, o "5x") dio lugar a una Cmax de exendina(9-39) más alta que las dosis más altas formuladas en el mismo volumen de solución (es decir, que tienen una mayor concentración). Sin pretender ceñirse a un mecanismo concreto, esto puede ser el resultado de la agregación (por ejemplo, la formación de dímeros o multímeros superiores). Así, en un enfoque, el GLP1A se formula con un agente para reducir la agregación o la formación de dímeros, como un tensioactivo (por ejemplo, un tensioactivo no iónico, como un polisorbato o un poloxámero), un poliol o un azúcar, o mediante la optimización del pH y/o la fuerza iónica de la solución.

La presente invención proporciona una variedad de formulaciones diferentes de exendina(9-39) que proporcionan una liberación más prolongada.

3.3.4.2.1 Formulaciones de liberación inmediata (IR)

En un aspecto, la exendina(9-39) está formulada para su liberación inmediata. Se proporciona una formulación de liberación inmediata de exendina(9-39) como formulación inyectable subcutánea que puede administrarse entre 60 y 150 minutos antes de las comidas de la mañana y de la noche (o antes de las dos comidas principales del día, con un intervalo de aproximadamente 6 horas o más). La formulación de liberación inmediata de exendina(9-39) se administra en forma de inyección subcutánea en el abdomen, el muslo o el brazo.

La presente invención proporciona formulaciones inyectables de liberación inmediata de exendina(9-39), , en las que dichas formulaciones inyectables son equivalentes a las formulaciones utilizadas para administrar exenatida, comercializada como BYETTA™ (véanse las Patentes US Nos: 5,424,2866,858,5766,872,7006,902,7446,956,026 7,297,761 7,521,4237,741,269).

Péptido liofilizado en dispositivo de pluma de doble cámara o en dispositivo de vial/jeringa: Aunque la exendina(9-39) puede formularse de cualquier forma adecuada para su administración, una composición farmacéutica adecuada de liberación inmediata para inyección subcutánea de acuerdo con la invención contiene entre 2,5-40 mg/ml de exendina(9-39) en solución salina normal u otra formulación líquida o en suspensión farmacológicamente aceptable, y puede administrarse en una o más inyecciones. Dicha composición será especialmente conveniente para la administración de dosis que sumen entre 0,01 y 1 mg/kg de peso corporal, administradas por inyección subcutánea en el abdomen, el muslo o la parte superior del brazo entre 1 minuto y 2 horas después de las comidas, con una frecuencia de dosificación limitada a un máximo de 3 veces al día, es decir, no más de la administración TID. La mayoría de los pacientes, sin embargo, se beneficiarán de la administración BID, que como se muestra en los ejemplos siguientes puede ser eficaz cuando se administra como una formulación de liberación inmediata relativamente sencilla, y como en los resultados mostrados para una formulación más concentrada con una farmacocinética de acción más prolongada, la administración qD será beneficiosa para muchos pacientes, particularmente cuando se administra una formulación de liberación prolongada o sostenida. Mientras que a algunos pacientes se les administrará una dosis estándar (p. ej., 2,5, 5, 10, 20 o 30 mg de exendina(9-39), por ejemplo), en otros pacientes se iniciará la dosificación con una dosis baja y se aumentará gradualmente si una dosis más baja no da lugar a un control glucémico aceptable. El medicamento puede suministrarse como polvo liofilizado, almacenado en un cartucho de doble cámara de 1 a 3 ml o más, por ejemplo, 5 ml, que es compatible con un inyector de pluma desechable (véase, por ejemplo, el cartucho de doble cámara/inyector de pluma de Ypsomed: http://www.ypsomed.com/yds/products/dual-chamber-pens.html). Se pueden poner a disposición de los pacientes dos o tres dosis, incluyendo, por ejemplo, dosis del orden de 2 a 100 mg de exendina(9-39), que se reconstituirán en un volumen de 0,25 a 2,0 ml de solución salina normal por dosis, u otro diluyente farmacéuticamente aceptable adecuado para la administración subcutánea. Las dosis típicas (concentraciones) incluyen 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg y 30 mg de exendina(9-39) para las formulaciones de liberación inmediata y prolongada. Para conseguir una solución más concentrada, por ejemplo, para un efecto de liberación más lenta, las mismas dosis pueden reconstituirse en un volumen más pequeño, por ejemplo en tan solo 0,15-0,25 ml. En general, la concentración del producto farmacéutico reconstituido final puede oscilar entre 2 y 40 mg/ml, pero más a menudo entre 5 y 30 mg/ml. Se proporciona un dispositivo portátil que permite a los pacientes reconstituir, cebar e inyectar el péptido liofilizado convenientemente "sobre la marcha", por ejemplo, asociado a las comidas. Dichas composiciones pueden suministrarse en una unidad, una dosis única o un vial o ampolla de vidrio multidosis para su administración con el uso de una jeringa precargada que contenga solución salina normal u otra formulación líquida o suspensión farmacológicamente aceptable, para su uso en la solubilización/dilución y posterior administración de una única inyección por vía subcutánea utilizando una jeringa de insulina. Dependiendo de la dosis y de la concentración del producto farmacéutico reconstituido final deseado, el número de dosis suministradas podría oscilar entre 1 y 40 dosis. Por ejemplo, una dosis de 5 mg que emplee una concentración de 15 mg/ml (que equivale a 5 mg en 0,33 ml) proporcionaría hasta 15 dosis, mientras que una dosis de 10 mg a la misma concentración produciría un total de 7 dosis. Si se emplean concentraciones más elevadas, puede aumentar el número de dosis potenciales proporcionadas. En todos los casos, se puede emplear un antimicrobiano u otro conservante para mantener la esterilidad del producto farmacéutico reconstituido si está destinado a un uso de más de un día.

Solución estéril (conservada) en dispositivo inyector-bolígrafo o en vial o ampolla de vidrio y jeringa (kit): La presente invención proporciona un producto farmacéutico de exendina(9-39) formulado para inyección subcutánea como se describe anteriormente como una solución isotónica estéril y conservada en un dispositivo inyector-bolígrafo de cartucho de vidrio. Dichas composiciones contienen, por ejemplo y sin limitación, de 2 a 80 mg de exendina(9-39), un volumen apropiado de un conservante antimicrobiano, un agente de ajuste de la tonicidad, como el manitol, y un tampón para llevar la solución a un pH de aproximadamente 4-5. Como se ha señalado, las dosis típicas incluyen 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg y 30 mg. Una pluma precargada puede fabricarse de acuerdo con la invención para suministrar una dosis unitaria de cualquier cantidad deseada, por ejemplo, de 5 a 40 mg, por ejemplo, de 10 a 30 mg, siendo cantidades típicas que podrían administrarse a un humano adulto. Dichas composiciones pueden suministrarse en un vial o ampolla de vidrio de dosis múltiple o unitaria para su administración con el uso de una jeringa, similar al kit de emergencia de glucagón.

3.3.4.2.2 Formulaciones de liberación prolongada (ER)

La exendina(9-39) puede formularse para una liberación prolongada, es decir, como una formulación de liberación prolongada, de manera que, cuando se administra, la formulación garantiza que el producto farmacológico activo tenga una presencia duradera en la sangre durante todo el período de tiempo previsto en el curso del tratamiento. El uso de estas formulaciones y procedimientos permite mantener la homeostasis de la glucosa en plasma con menos inyecciones subcutáneas, en relación con las formulaciones de liberación inmediata. A continuación, se describen varias realizaciones de este aspecto de la invención.

Encapsulación con microesferas y nano-lipocápsulas: La Exendina(9-39) puede formularse de acuerdo con la invención como microesferas de erosión lenta. Dichas microesferas incluyen, por ejemplo, las fabricadas con un biopolímero, como el poli (ácido láctico-co-glicólico) (PLGA) o su equivalente. Dichas formulaciones permiten la liberación del fármaco durante un periodo de tiempo prolongado (1-10 semanas). Para preparar la formulación, la exendina(9-39) puede cargarse en las microesferas, y la formulación prevé que la exendina se libere de forma constante a lo largo del tiempo a medida que los materiales de la matriz se degradan. Estas microesferas pueden formularse para minimizar los estallidos del fármaco y mantener un perfil de liberación constante. Alternativamente, la exendina(9-39) puede encapsularse en nano-lipocápsulas, lo que proporciona una liberación sostenida y prolongada del fármaco similar. Estas formulaciones se proporcionan en una variedad de tamaños de partículas y cápsulas y composiciones, proporcionando al médico una variedad de formulaciones de perfil de liberación rápida, media y lenta para optimizar la terapia para los pacientes individuales.

La presente invención proporciona formulaciones inyectables de acción prolongada de exendina(9-39) como se ha comentado anteriormente, en las que dichas formulaciones de acción prolongada son equivalentes a las formulaciones utilizadas para administrar exenatida, comercializada como BYDUREON™(véanse las Patentes US no: 5,424,286 6,479,065 6,495,164 6,667,061 6,824,822 6,858,576 6,872,700 6,956,026 7,223,440 7,456,254 7,563,871 7,612,176 7,741,269 8,216,180 8,329,648 8,431,685 8,439,864 8,461,105y 8,906,851), o equivalentes a las formulaciones utilizadas para suministrar liraglutida, administrada en una dosis diaria, comercializada como Victoza™ (véanse las Patentes US no 6.004.2976,268,3436,458,9247,235,6278,114,833 y 8,846,612).

La formulación de liberación prolongada de exendina(9-39) se proporciona como una formulación inyectable subcutánea que puede administrarse una vez al día. La formulación de liberación prolongada de exendina(9-39) se presenta como una formulación inyectable subcutánea que puede administrarse una vez cada siete días, en cualquier momento del día, y con o sin comidas. La formulación de liberación prolongada de exendina(9-39) puede administrarse como inyección subcutánea en la región del abdomen, el muslo o la parte superior del brazo. Además, la formulación de liberación prolongada de exendina(9-39) puede administrarse inmediatamente después de preparar la dosis. En algunos casos, la formulación de liberación prolongada de exendina(9-39) puede suministrarse como una suspensión inyectable en una bandeja de dosis única que contiene un vial de exendina(9-39), un conector de vial, una jeringa de diluyente precargada y una o más agujas. En algunos casos, la formulación de liberación prolongada de exendina(9-39) se proporciona como una suspensión inyectable en una pluma de dosis única que contiene exendina(9-39), un diluyente y una o más agujas.

Otras formulaciones de la invención que tienen una variedad de características y ventajas diferentes pueden hacerse de acuerdo con las enseñanzas de los documentos 8,445,647 8,895,033 8,969,293 8,299,025 8,546,326 2015/0258016 2015/0238568 2015/0057227 2015/0056285 2014/0309168 2014/0256626 2013/0252894 2013/01959392013/0172250 .

La exendina(9-39) puede formularse como una solución isotónica estéril y conservada en un vial o ampolla de vidrio de dosis múltiple o unitaria para su administración con el uso de una jeringa, similar al kit de emergencia de glucagón. La exendina(9-39) puede suministrarse como una suspensión inyectable en una bandeja de dosis única que contiene un vial de exendina(9-39), un conector de vial, una jeringa de diluyente precargada y una o más agujas.

El exendina(9-39) puede formularse como una solución isotónica estéril y conservada en un dispositivo inyectorbolígrafo de cartucho de vidrio. Dichas composiciones pueden contener, por ejemplo, de 5 a 20 mg de GLP1A, un volumen apropiado de un conservante antimicrobiano, un agente de ajuste de la tonicidad, como el manitol, y un tampón para llevar la solución a un pH de aproximadamente 4-5.

En algunos casos, la formulación de exendina(9-39) se proporciona como una suspensión inyectable en una pluma de dosis única que contiene exendina(9-39), un diluyente y una o más agujas.

3.3.5 Diferentes inyecciones nocturnas y matutinas

En particular, la administración de dos veces al día comprende la administración de una inyección matutina y una inyección vespertina que contienen diferentes dosis de exendina(9-39) y/o diferentes concentraciones de exendina(9-39). Generalmente, cada uno de los inyectados tiene una cantidad y concentración de exendina(9-39) dentro de los intervalos en el presente documento descritos. Sin embargo, en esta realización, la cantidad de exendina(9-39) en la administración de la noche es mayor que la cantidad en la inyección de la mañana y/o la concentración de exendina(9-39) en la inyección de la noche es mayor que la concentración de exendina(9-39) en la inyección de la mañana. En algunas realizaciones los dos inyectados tendrán diferentes cantidades de exendina(9 39) pero la misma concentración, y en algunas realizaciones los dos inyectados tendrán la misma cantidad de exendina(9-39) pero diferente concentración. En algunas realizaciones, tanto la concentración como la cantidad de exendina(9-39) serán diferentes.

Sin pretender quedar ligado a un mecanismo en particular, la mayor cantidad de exendina(9-39) administrada por la noche puede proporcionar niveles más altos de exendina(9-39) en el momento de la comida de la mañana. Sin pretender ceñirse a un mecanismo concreto, se espera que el aumento de la concentración de exendina(9-39) dé lugar a un perfil de concentración plasmática más "plano", incluyendo un tiempo más largo hasta la Tmax, para un efecto más sostenido en el momento de la comida de la mañana.

En algunas realizaciones, la cantidad de exendina(9-39) en la inyección de la noche es de 5 mg a 10 mg mayor que la cantidad en la inyección de la mañana. En algunas realizaciones, la cantidad de exendina(9-39) en la inyección de la noche es 5 mg mayor que la cantidad en la inyección de la mañana. En algunas realizaciones, la cantidad de exendina(9-39) en la inyección de la noche es 10 mg mayor que la cantidad en la inyección de la mañana. En algunas realizaciones, la cantidad de exendina(9-39) en la inyección matinal es de 10 mg, 15 mg o 20 mg.

En algunas realizaciones, la concentración de exendina(9-39) en la inyección de la noche es de 5 mg/ml-10 mg/ml mayor que la cantidad en la inyección de la mañana. En algunas realizaciones, la concentración de exendina(9-39) en la inyección de la noche es aproximadamente 5 mg/ml mayor que la cantidad en la inyección de la mañana. En algunas realizaciones, la concentración de exendina(9-39) en la inyección de la noche es aproximadamente 10 mg/ml mayor que la cantidad en la inyección de la mañana. En algunas realizaciones, la concentración de exendina(9-39) en el inyectable de la mañana es de 10-16 mg/ml y la concentración de exendina(9-39) en el inyectable de la tarde es mayor y está en el intervalo de 15-20 mg. En algunos casos, la cantidad de exendina(9-39) en la inyección de la noche es de 5 mg-10 mg mayor que la cantidad en la inyección de la mañana. En algunos casos, la cantidad de exendina(9-39) en la inyección de la mañana es de 10 mg y la cantidad en la inyección de la noche es de 15 mg. En algunos casos, la cantidad de exendina(9-39) en la inyección de la mañana es de 10 mg y la cantidad en la inyección de la noche es de 20 mg. En algunos casos, la cantidad de exendina(9-39) en la inyección de la mañana es de 15 mg y la cantidad en la inyección de la noche es de 20 mg. En algunos casos, la cantidad de exendina(9-39) en la inyección de la mañana es de 15 mg y la cantidad en la inyección de la noche es de 25 mg. En algunos casos, la cantidad de exendina(9-39) en la inyección de la mañana es de 20 mg y la cantidad en la inyección de la noche es de 25 mg. En algunos casos, la cantidad de exendina(9-39) en la inyección de la mañana es de 20 mg y la cantidad en la inyección de la noche es de 30 mg.

En algunos casos, la concentración de exendina(9-39) en el inyectado de la mañana no es la misma que la concentración de exendina(9-39) en el inyectado de la tarde. Por ejemplo, en una aproximación la concentración de exendina(9-39) en el inyectado de la mañana es de 15 mg/ml y la concentración de exendina(9-39) en el inyectado de la tarde es de 20 mg/ml.

En algunos casos, la cantidad y la concentración de exendina(9-39) de las inyecciones de la mañana y de la noche se seleccionan de manera que la Tmax de exendina(9-39) después de la administración de la noche sea más larga que la Tmax después de la administración de la mañana.

En un enfoque, el inyectado de la noche se prepara o fórmula para favorecer la multimerización (por ejemplo, la dimerización) o la precipitación de la exendina(9-39). La administración del inyectable a la hora de acostarse puede retrasar la absorción, produciendo un perfil de liberación más lento en comparación con la administración matutina, lo que da lugar a un nivel matutino basal ventajoso de al menos 30 ng/ml. Se conocen procedimientos para preparar composiciones que comprenden proteínas multimerizadas. Por ejemplo, la adición de una proteína básica, como la protamina, a la preparación de exendina(9-39) puede favorecer la formación de configuraciones peptídicas multiméricas. Alternativamente, la multimerización puede lograrse precipitando la exendina(9-39) fuera de la solución, por ejemplo mediante la adición de sales, como las sales de zinc, de manera que la relación molar de la sal con respecto a la exendina(9-39) sea mayor que 1, para reducir la solubilidad de la exendina(9-39) en un disolvente neutro. En este enfoque, el aumento del pH (por ejemplo, a 7,4), en presencia de dichas sales, puede utilizarse para favorecer la precipitación del péptido. Así, en algunas realizaciones, el nivel de agregación o multimerización en el inyectado de la tarde es mayor que el nivel en el inyectado de la mañana. En algunas realizaciones, la exendina (9 39) se encuentra en una forma menos soluble en la inyección de la noche en comparación con la inyección de la mañana.

En algunas realizaciones, una formulación de liberación inmediata (por ejemplo, como se describe en el presente documento) se administra por la mañana y una formulación de liberación prolongada (por ejemplo, como se describe en el presente documento) se administra por la noche (por ejemplo, antes de acostarse).

3.3.6 Duración de la terapia

Los pacientes pueden recibir la terapia durante un tiempo predeterminado, un tiempo indefinido o hasta que se alcance un punto final. El tratamiento puede continuarse de forma diaria o semanal durante al menos dos o tres meses, seis meses, un año o más. En algunas realizaciones, la terapia es durante al menos 30 d, al menos 60 d, al menos 90 d, al menos 120 d, al menos 150 d, o al menos 180 d. En algunas realizaciones, el tratamiento se continúa durante al menos 6 meses, al menos 7 meses, al menos 8 meses, al menos 9 meses, al menos 10 meses, al menos 11 meses, o al menos un año. En algunas realizaciones, el tratamiento se continúa durante el resto de la vida del paciente o hasta que la administración ya no sea eficaz para mantener los niveles normales de glucosa en plasma para proporcionar un beneficio terapéutico significativo. En algunas realizaciones, los pacientes adultos (de 60 a 100 kg o más) recibirán un beneficio terapéutico con una sola dosis de exendina(9-39).

3.4 Dispositivos de administración

Los dispositivos como las plumas inyectables y las bombas adecuadas para las inyecciones subcutáneas son bien conocidos. Dichos dispositivos pueden utilizarse para administrar las formulaciones de exendina(9-39) descritas anteriormente.

3.4.1 Bomba subcutánea

La administración puede practicarse con el uso de una bomba subcutánea, mientras que dichas bombas contienen la exendina(9-39) o un conjugado de la misma, formulado como se describe en el presente documento para la administración subcutánea. Esta metodología puede conferir un control más estricto de la glucosa plasmática en algunos pacientes y, por lo general, es muy conveniente para el paciente. Las composiciones para dicha administración incluyen formulaciones en solución y polvo liofilizado liofilizado para su reconstitución (véase, por ejemplo, Kumareswaran et al., Discovery Medicine, 2012, 13:159-170).

3.4.2 Dispositivo de pluma inyectable

La exendina(9-39) puede administrarse mediante un dispositivo de pluma inyectable que puede estar preprogramado para administrar una cantidad de dosis fija. El dispositivo puede estar preprogramado para administrar una dosis fija que oscila entre 5 y 30 mg, por ejemplo, 10-20 mg, o 7,5-15 mg, dependiendo de las necesidades y atributos físicos del paciente. La exendina(9-39) puede formularse como una preparación de liberación inmediata, y se envasa, por ejemplo, en forma de dispositivo de pluma de una o dos cámaras (por ejemplo, una pluma de dos cámaras de 1 a 5 ml, ya sea una pluma desechable o una que recarga cartuchos desechables).

El medicamento puede suministrarse como polvo liofilizado, almacenado en un cartucho de doble cámara de 1 a 3 ml o más, por ejemplo, 5 ml, que es compatible con un inyector de pluma desechable (véase, por ejemplo, el cartucho de doble cámara/inyector de pluma de Ypsomed: www.ypsomed.com/yds/products/dual-chamberpens.html). Se pueden poner a disposición de los pacientes dosis con dos o tres concentraciones, incluyendo, por ejemplo, dosis del orden de 5-30 mg de exendina(9-39), que se reconstituirán en un volumen de 0,25-2,0 ml de solución salina normal por dosis, o en otro diluyente farmacéuticamente aceptable y adecuado para la administración subcutánea.

El producto farmacéutico puede suministrarse en forma de dispositivos individuales de pluma inyectable que están preprogramados para administrar una cantidad de dosis fija, en la que la cantidad de dosis de la mañana y la cantidad de dosis de la noche son cantidades y/o concentraciones diferentes. Por ejemplo, una primera pluma (por ejemplo, para la administración matutina) administra una dosis en el intervalo de 5-15 mg (por ejemplo, una dosis de 5 mg, 7,5 mg, 10 mg, 12,5 o 15 mg) y una segunda pluma (por ejemplo, para la administración vespertina) administra una dosis mayor en el intervalo de 15-20 mg (por ejemplo, una dosis de 15 mg, 17,5 mg o 20 mg). Alternativamente, la primera pluma suministra una dosis de 10 mg y la segunda pluma suministra una dosis de 15 mg. En particular, la primera pluma suministra una dosis de 15 mg y la segunda pluma suministra una dosis de 20 mg.

También se divulgan kits que comprenden dispositivos individuales de pluma inyectable como se describe en el presente documento. Dicho kit puede comprender una pluralidad de dispositivos de pluma inyectable individuales (por ejemplo, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 o más plumas en un kit). Además, el kit puede comprender dos o más dispositivos de pluma inyectable individuales que están preprogramados para administrar una cantidad de dosis fija, en la que la cantidad de dosis de la mañana y la cantidad de dosis de la noche son cantidades y/o concentraciones diferentes. Por ejemplo, el kit puede comprender una primera pluma (por ejemplo, para la administración matutina) que administra una dosis en el intervalo de 5-15 mg (por ejemplo, una dosis de 5 mg, 7,5 mg, 10 mg, 12,5 o 15 mg) y además comprende una segunda pluma (por ejemplo, para la administración vespertina) que administra una dosis mayor en el intervalo de 15-20 mg (por ejemplo, una dosis de 15 mg, 17,5 mg o 20 mg). En algunas realizaciones, el kit puede comprender una primera pluma que suministre una dosis de 10 mg y una segunda pluma que suministre una dosis de 15 mg. Además, el kit puede incluir una primera pluma que suministre una dosis de 15 mg y una segunda pluma que suministre una dosis de 20 mg.

3.5 Resultados del tratamiento

Los pacientes tratados con las composiciones descritas en el presente documento muestran una mejora en uno o más síntomas de hipoglucemia, incluyendo síntomas neuroglicopénicos, síntomas betaadrenérgicos o niveles de glucosa en plasma.

El tratamiento en el paciente adulto o pediátrico típico se refiere a un tratamiento tal que el nadir de glucosa plasmática postprandial se mantenga por encima de una concentración de aproximadamente 55 mg/dl (3,0 mmol/litro), según las directrices clínicas de la Endocrine Society (Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, marzo de 2009, 94(3): 709-728), y se reducen los síntomas de hipoglucemia. Idealmente, se mantienen concentraciones normales de glucosa en plasma, reconociendo los expertos en la materia que en los seres humanos se prefiere un nivel de glucosa en sangre de 65 mg/dl o superior.

El tratamiento en un paciente se refiere a un tratamiento tal que se logre al menos un aumento del 15% en el nadir de glucosa plasmática postprandial en relación con la línea de base (por ejemplo, antes del inicio del tratamiento). Además, el tratamiento en un paciente se refiere a un tratamiento tal que para un paciente que tiene un nadir de glucosa plasmática postprandial < 50 mg/dl en la línea de base (por ejemplo, antes del inicio del tratamiento), se logra un aumento del nadir de glucosa plasmática postprandial a > 55 mg/dl en relación con la línea de base.

El nadir de glucosa plasmática puede medirse, por ejemplo, mediante una prueba de tolerancia a la glucosa oral (OGTT) o una prueba de tolerancia a las comidas (MTT) como se describe en el presente documento. En particular, el tratamiento en un paciente se refiere a un tratamiento tal que se logre una disminución estadísticamente significativa de la gravedad de uno o más síntomas de hipoglucemia en general durante un OGTT o MTT y/o de los síntomas neuroglicopénicos provocados durante el período de "caída" de la glucosa del OGTT o MTT en relación con la línea de base (por ejemplo, antes del inicio del tratamiento).

3.6 Coadministración con un amilinomimético u otro agente de vaciado gástrico

Algunos pacientes pueden disfrutar de un beneficio terapéutico añadido por la coadministración de un amilinomimético u otro agente que retrase el vaciado gástrico con exendina(9-39), como se describe en el presente documento. El retraso en el tránsito de nutrientes debido a la coadministración de un agente de este tipo puede disminuir el pico de glucosa postprandial, reduciendo así la caída de la glucosa plasmática del pico al nadir, y la velocidad a la que se produce esta caída. Aunque no debe limitarse ni interpretarse por ninguna teoría, una idea que condujo a la invención fue el hallazgo de que la concentración de glucosa en plasma en sí misma no parecía ser el principal elicitor de los primeros síntomas de la hipoglucemia; en cambio, la velocidad a la que se produce el descenso de la glucosa y el período de tiempo durante el que se produce parecen ser los factores causales fundamentales. En consecuencia, los inventores tuvieron la idea de que la combinación de exendina(9-39), con un amilinomimético, como un péptido de amilina u otro agente que retrase el vaciado gástrico, puede mejorar el tratamiento de la hipoglucemia hiperinsulinémica, al menos para algunos pacientes, en relación con el tratamiento con exendina(9-39) solo.

Las formulaciones que resultan de la combinación de un péptido de amilina liofilizado con exendina(9-39) en una composición para la inyección subcutánea o la administración pulmonar inhalada son particularmente convenientes para lograr la administración simultánea de estos agentes. Por ejemplo, una de estas formulaciones se prepara disolviendo amilina en una solución acuosa junto con exendina(9-39). Esta solución puede secarse por pulverización para producir un producto en polvo de la invención. Alternativamente, el péptido de amilina y el producto de exendina(9-39) pueden administrarse en forma de dos polvos separados que se coadministran utilizando un dispositivo con un diseño de doble cámara, o alternativamente se administran como una mezcla física de los dos polvos. Otros procedimientos y formulaciones se preparan mediante combinaciones de exendina(9-39) con un agente diferente que tiene el efecto de retrasar el vaciado gástrico, como un antiácido de hidróxido de aluminio, cualquier antagonista de los receptores H2 (por ejemplo, ranitidina, cimetidina o famotidina), o cualquier inhibidor de la bomba de protones, (por ejemplo, omeprazol, lansoprazol o pantoprazol).

3.7 Escalada de la dosis

Si bien los resultados de los ejemplos que se presentan a continuación demuestran claramente que las dosis de 10, 20 y 30 mg en una formulación simple de liberación inmediata de la invención darán lugar a un efecto terapéutico de tratamiento (con los resultados de tratamiento deseados, como se ha descrito anteriormente), los expertos en la materia apreciarán que otras dosis, como se describen en el presente documento, pueden ser terapéuticamente beneficiosas para algunos pacientes. Algunos médicos pueden desear tratar con una dosis baja o inicial (de partida) (por ejemplo, de 5 a 7,5 mg), escalar a una mayor si la dosis inicial no da lugar a un control glucémico aceptable, y mantener la dosis inicial si el control glucémico es suficiente. Por ejemplo, algunos médicos pueden desear tratar con una dosis baja o inicial (de partida) y luego escalar, por ejemplo, la dosis baja y/o inicial puede ser de 5-10 mg, la dosis media puede ser de 10-20 mg, y la dosis alta puede ser de 20-30 mg, y el médico deja de elevar la dosis cuando se obtiene un beneficio terapéutico satisfactorio (máximo).

Se administra al sujeto una dosis inicial de 10 mg de GLP1A (por ejemplo, exendina(9-39)) en una dosis matutina y 10 mg de GLP1A (por ejemplo, exendina(9-39)) en una dosis nocturna. Si esta dosis no da lugar a una cobertura suficiente por la mañana (por ejemplo, no da lugar a un control glucémico suficiente en el momento de la comida de la mañana), se puede aumentar la dosis de la noche, por ejemplo, a 15 mg de exendina(9-39) como dosis de la noche. En algunas realizaciones, se administra al sujeto una dosis inicial de 15 mg de exendina(9-39) en una dosis matinal y 15 mg de exendina(9-39) en una dosis vespertina. Si esta dosis no da lugar a una cobertura suficiente por la mañana, se puede aumentar la dosis vespertina, por ejemplo, a 20 mg de exendina(9-39) como dosis vespertina.

Además, dependiendo de la gravedad de la condición de los pacientes que se presentan, por ejemplo para los pacientes que se presentan con una historia de convulsiones, pérdida de la conciencia, u otros episodios neuroglicopénicos, una dosis más alta y/o más diluida de exendina(9-39) con múltiples inyecciones opcionalmente prescritas por el médico tratante. Sin embargo, para la mayoría de los pacientes, el médico tratante le indicará que siga la información estándar de prescripción. Un ejemplo ilustrativo de tales instrucciones, basado en el uso de las formulaciones como se describe en los ejemplos, se proporciona con fines ilustrativos, como sigue:

Dosis y administración: Inyectar por vía subcutánea en el abdomen, el muslo o el brazo. Administrar entre 60 y 150 minutos antes de las comidas de la mañana y de la noche, o antes de las dos comidas principales del día, con un intervalo aproximado de 6 a 10 horas. Iniciar con una dosis de 5 mg. Si esta dosis no da lugar a un control glucémico aceptable, la dosis puede aumentarse a 10 mg. Si no se consigue un control glucémico aceptable, la dosis puede aumentarse gradualmente a 15 mg (1 x 5 mg 1 x 10 mg), y luego a 25 mg (1 x 15 mg 1 x 5 mg) si es necesario. Formas de dosificación y concentraciones: Exendina(9-39) se suministra en forma de pluma de doble cámara de 1 a 5 ml, ya sea una pluma desechable o una que repone los cartuchos desechables, que suministra dosis de: 5 mg por dosis, 10 mg por dosis, 15 mg por dosis o 25 mg por dosis si es necesario. Las contraindicaciones, advertencias y precauciones pueden incluir, por ejemplo, antecedentes de hipersensibilidad grave a un agonista del GLP-1 (exenatida, por ejemplo) o exendina(9-39), por ejemplo). Hiperglucemia: Puede ocurrir cuando exendina(9-39), en particular si se utiliza en conexión con otros medicamentos que se sabe que elevan la glucosa en plasma (por ejemplo, octreotida, diazóxido, corticosteroides). Deterioro renal: Exendina(9-39) se excreta por vía renal y no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia renal grave o enfermedad renal terminal. Se debe tener precaución en pacientes con trasplante renal y al iniciar o escalar las dosis en pacientes con insuficiencia renal. Si se producen reacciones de hipersensibilidad (por ejemplo, reacciones anafilácticas y angioedema), el paciente debe interrumpir la administración de exendina(9-39) y de otros medicamentos sospechosos y acudir al médico. La etiqueta anterior es para una formulación de liberación inmediata o prolongada de exendina(9-39) administrada por pluma de doble o única cámara -desechable o recargable con cartuchos- o por dispositivo de vial/jeringa.

Estos y otros beneficios de la invención se apreciarán con mayor profundidad al contemplar los ejemplos que se presentan a continuación y las figuras que los acompañan, que demuestran de manera concluyente que la administración de exendina(9-39) como se describe en el presente documento puede proporcionar un beneficio inmediato y significativo a los pacientes post-bariátricos que sufren excursiones hipoglucémicas después de consumir cantidades normales de glucosa. De acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad Americana de Cirugía Metabólica y Bariátrica (ASMBS) (véase asmbs.org/patients/life-after-bariatricsurgery), se recomienda a los pacientes que se han sometido a una cirugía bariátrica que limiten su ingesta de carbohidratos a 50 g al día o menos. A los pacientes de los ejemplos proporcionados se les administraron 75 g de carbohidratos en un período de 20 minutos, lo que equivale a 1,5 veces la ingesta diaria total recomendada por la ASMBS. Así, basándose en el éxito demostrado en los ejemplos en los que la administración de exendina(9-39)evitó la hipoglucemia y mejoró notablemente los síntomas después de una alta carga de carbohidratos, en condiciones ordinarias, se anticiparía una eficacia similar o mayor.

4. Ejemplos

4.1 Ejemplo 1: La infusión IV continua de exendina(9-39) revierte eficazmente la hipoglucemia hiperinsulinémica y los síntomas asociados

Se llevó a cabo un estudio aleatorio de fase 1, ciego y controlado con placebo, para determinar si la infusión IV continua de exendina(9-39) puede revertir eficazmente la hipoglucemia hiperinsulinémica y los síntomas asociados. El exendina(9-39) se adquirió como péptido liofilizado: acetato de exendina(9-39) 10 mg/vial de Bachem (Clinalfa, Laufelfingen, Suiza). Para la preparación del infusado intravenoso, la exendina(9-39) liofilizada se solubilizó con 20 ml de solución salina normal (SN) al 0,9% por cada 10 mg de péptido, y luego se diluyó en 100 ml de SN al 0,9% y 50 ml de albúmina de suero humano al 25%, en una bolsa de infusión 11 sin PVC ni DEHP. La bolsa se cubrió con una funda opaca para la bolsa intravenosa para facilitar el cegamiento. Se preparó una bolsa de apariencia idéntica, que constituía el infusado placebo, que contenía el mismo volumen de infusado (sólo NS) sin la presencia de péptido o albúmina. Ocho pacientes con hipoglucemia hiperinsulinémica fueron asignados al azar para recibir una infusión de placebo y una infusión de exendina(9-39) en un diseño cruzado durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) en dos días separados por no más de 2 semanas. Se pidió a los pacientes que ayunaran durante 12 horas antes de la infusión del fármaco del estudio o del placebo, y las infusiones y las OGTT se llevaron a cabo el Centro de Unidad de Investigación Traslacional (CTRU) de la Universidad de Stanford. El día del ingreso en la CTRU, se colocaron 2 líneas intravenosas para la infusión del fármaco del estudio y la extracción de sangre. Se extrajo sangre en ayunas en T-40 min. En T-30 min, se administró un bolo intravenoso de 7.500 pmol/kg de exendina(9-39) o placebo durante 1 min, mientras que se inició una infusión intravenosa continua de exendina(9-39) a una velocidad de 500 pmol/kg/min (proporcionando una dosis de infusión de unos 0,35 mg/kg) o placebo (solución salina al 0,9%) que se prolongó durante 210 min. En T+0 min se inició una OGTT, en la que se indicó a los pacientes que consumieran una bebida de glucola de 75 g durante 20 min.

Se recogieron muestras de plasma en T-40, T+0, T+30, T+45, T+60, T+90, T+105, T+120, T+150, T+180 y en cada punto de tiempo se llevaron inmediatamente al laboratorio para su procesamiento. A continuación se realizaron los siguientes ensayos: glucosa, insulina, GLP-1, GIP, glucagón y exendina(9-39). Si los niveles de glucosa bajaban a 50 mg/dl o menos, se detenía la prueba y los investigadores intervenían según fuera necesario para normalizar la glucosa. En el T-40 y de forma concomitante con las extracciones de sangre cronometradas, los pacientes completaron repetidamente un cuestionario de síntomas calificados. Este cuestionario se adaptó a partir de dos herramientas validadas de evaluación de la hipoglucemia, segregando los síntomas en tres factores claros: autonómicos, neuroglucopénicos y de malestar, y añadiendo después una escala de gradación de la gravedad, de forma que los pacientes calificaron la gravedad de cada uno de los síntomas declarados del 1 al 5 (1: menos grave; 5: más grave).

Como se muestra en la Figura 1B y la Tabla 1, los pacientes mostraron un nadir de glucosa promedio de aproximadamente 80 mg/dl durante la infusión de exendina(9-39), en comparación con un nadir de <50mg/dl durante la infusión de placebo. Los pacientes también mostraron una marcada disminución de las concentraciones plasmáticas de insulina durante la infusión de exendina(9-39) (véase la Figura 1A y la Tabla 1).

Las respuestas metabólicas, incluyendo las respuestas plasmáticas de GLP-1, GIP y glucagón, se midieron como se muestra en la Figura 2 A-C, y en la Tabla 2. Aunque los valores del área bajo la curva (AUC) se calcularon como se muestra en las Tablas 1 y 2, la presentación de los datos gráficamente, como se presenta en las Figuras 1 y 2, es más informativa porque los OGTT de los sujetos se detuvieron prematuramente si se volvían hipoglucémicos (como ocurrió en el 100% de los casos durante la infusión de placebo). Para el cálculo de la a Uc en los casos de interrupción prematura de la OGTT, se arrastró el último valor. También se evaluaron los síntomas hipoglucémicos de los pacientes durante la infusión de exendina(9-39) frente a la infusión de placebo. Como se muestra en la Figura 3, la infusión continua de exendina(9-39) mejoró sustancialmente los síntomas de la hipoglucemia, como se demostró por la drástica reducción de la puntuación total de la evaluación de los síntomas de hipoglucemia. Además, para aislar los síntomas asociados a la subida y la bajada de la glucosa, se incluyeron dos subpuntuaciones: la puntuación "Caída de la glucosa", que engloba los síntomas asociados a la bajada de la glucosa hasta el nadir, y la puntuación "Subida de la glucosa", que engloba los síntomas asociados a la subida de la glucosa hasta el pico.

Los resultados demuestran que la infusión IV continua de exendina(9-39) revierte eficazmente la hipoglucemia hiperinsulinémica y los síntomas asociados.

4.2 Ejemplo 2: Una única inyección intravenosa de exendina(9-39) revierte la hipoglucemia sólo si coincide con las concentraciones plasmáticas máximas de GLP-1

Se realizó un ensayo para evaluar si una dosis única en bolo de exendina(9-39) era capaz de prevenir la hipoglucemia en un OGT^tde 75 g con sujetos con hipoglucemia hiperinsulinémica. Dos sujetos con hipoglucemia hiperinsulinémica fueron admitidos en la clínica de investigación después de un ayuno nocturno de 12 horas. Se preparó un bolo IV de 7.500 pmol/kg de exendina(9-39) como en el ejemplo 1. Los sujetos consumieron una glucola de 75 g en T=0. Se prevé que los niveles de GLP-1 alcancen su punto máximo unos 60 minutos después de la administración de glucola(Véase ,Myint et al., European Journal of Endocrinology, 2012, 166:951-955; véase también la Fig. 4D). Después de consumir la glucola, los sujetos recibieron por vía intravenosa un bolo de exendina(9-39) durante 1 minuto, modificándose el momento de la administración del bolo intravenoso con respecto a la OGTT de 75 g en diferentes días, como sigue: T=0, T+20 y T+50. El plasma se analizó en T-40, T+0, T+30, T+45, T+60, T+90, T+105, T+120, T+150, T+180 y en cada punto de tiempo se llevó inmediatamente al laboratorio para su procesamiento. Se realizaron mediciones de glucosa, insulina, GLP-1, GIP, glucagón y exendina(9-39). El perfil de biodisponibilidad/PK de exendina(9-39) por vía intravenosa se evaluó mediante Cmax, Tmax, AUC0.~, AUClast, VZ, CL y T1/2. La concentración de exendina(9-39) se midió mediante radioinmunoanálisis (RIA), como se describe por Kielgast et al., Diabetes, 2011,60:1599-1607.

Como se muestra en las Figuras 4A-C, la dosificación del bolo intravenoso de exendina(9-39) a los 0 minutos o a los 20 minutos después de la administración de glucola no previno la hipoglucemia, mientras que la dosificación a los 50 minutos después de la administración de glucola sí previno la hipoglucemia (véase la leyenda de la figura). Las figuras 4A-D demuestran que se requieren concentraciones plasmáticas máximas de exendina(9-39) en el intervalo de 500-600 nMol/l por radioinmunoanálisis en el momento de las concentraciones plasmáticas máximas de GLP-1 para evitar un nadir de glucosa por debajo de 50 mg/dl. Los resultados mostrados en la Figura 4A-D sugieren que en ausencia de una infusión intravenosa continua, o en ausencia de un bolo intravenoso programado con precisión a las concentraciones plasmáticas máximas previstas de GLP-1, no se puede evitar la hipoglucemia.

Los niveles plasmáticos de Exendina(9-39) pueden medirse utilizando un radioinmunoanálisis (RIA) generalmente como se describe por Kielgast y otros, Diabetes, 2011, 60:159-1607. Los niveles plasmáticos de exendina(9-39) pueden medirse mediante la metodología de cromatografía líquida-espectrometría de masas (LCMS), generalmente como se describe por Lasaosa et al., J. Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci, 2014, 0:186-191. Nos referimos a ambos procedimientos en la exposición en el presente documento, y ambos procedimientos se utilizan en la literatura científica. Observamos que la medición de los valores de exendina(9-39) en plasma mediante RIA eran significativamente más altos que los valores determinados mediante LCMS. Creemos que los valores del LCMS son más precisos. A efectos de definición, una concentración de exendina(9-39) reivindicada (por ejemplo, Cmax) se refiere a la cantidad absoluta de exendina(9-39) que puede determinarse mediante LCMS u otro procedimiento igualmente cuantitativo.

La Figura 5A representa un promedio de las concentraciones plasmáticas de exendina(9-39) de ocho pacientes en varios puntos de tiempo después de un bolo IV de 7.500 pmol/kg de exendina(9-39) a T-30 min, seguido de una fusión IV continua a una tasa de 500 pmol/kg/min durante 210 min como se describe en el Ejemplo 1 (véase la línea del gráfico con barras de error). También se ha informado de que, en sujetos sanos, una infusión intravenosa de exendina(9-39) a 500 pmol/kg/min invierte totalmente el efecto reductor de la glucosa del GLP-1 (véase, Edwards et al., Diabetes, 1999, 48:86-93). Basándose en las concentraciones plasmáticas de exendina(9-39) medidas, como se muestra en la Figura 5A, se supone que se requiere una concentración plasmática estable de exendina(9-39) de aproximadamente 500 nmol/l (medida por radioinmunoanálisis) o de aproximadamente 140 nmol/l (medida por LCMS) para la eficacia.

La Figura 5A también muestra la concentración plasmática proyectada de exendina(9-39) que se esperaría de la administración de un solo bolo intravenoso de 7.500 pmol/kg de exendina(9-39) a T-30 min. Como se informó anteriormente, la semivida de una dosis única de exendina(9-39) administrada por vía intravenosa es de unos 33,5 minutos (véase, Edwards et al., Diabetes, 1999, 48:86-93). Extrapolando la concentración de exendina(9-39) medida a T=0 (unos 300 nmol/l medidos por RIA) se concluyó que la concentración de exendina a T=-30 es de unos 600 nmol/l dada la semivida de la exendina(9-39) administrada por vía intravenosa. A la vista de la respuesta farmacocinética prevista para exendina(9-39) y del curso temporal del desarrollo de la hipoglucemia después de una comida (normalmente de 1 a 3 horas después de las comidas, con niveles máximos de GLP-1 esperados a unos 60 minutos después de la comida), una dosis única en bolo intravenoso administrada antes de una comida o con ella probablemente no sería eficaz para el tratamiento de la hipoglucemia hiperinsulinémica, porque la concentración plasmática de exendina(9-39) sería muy baja en el momento previsto de los niveles máximos de GLP-1. Además, incluso si se administrara un bolo intravenoso con una dosis más alta de exendina(9-39), se esperaría que presentara propiedades farmacocinéticas similares de una semivida corta y una rápida eliminación del plasma. Teniendo en cuenta la evolución temporal de la hipoglucemia y el desfase entre el momento de la comida y los niveles máximos previstos de GLP-1, ni siquiera un bolo intravenoso con una dosis más alta de exendina(9-39) sería eficaz para evitar la hipoglucemia, a menos que se programara con precisión con los niveles plasmáticos máximos previstos de GLP-1.

4.3 Ejemplo 3: Una dosis única de exendina(9-39) inyectada por vía subcutánea revierte eficazmente la hipoglucemia hiperinsulinémica y los síntomas asociados

Como se describió anteriormente en el Ejemplo 1, se descubrió que un bolo intravenoso de 7.500 pmol/kg de exendina(9-39) más una infusión intravenosa continua de exendina(9-39) a una tasa de 500 pmol/kg/min durante 210 minutos fue eficaz para revertir la hipoglucemia hiperinsulinémica y los síntomas asociados. En el caso del péptido exenatida, se ha informado de que la cinética de absorción de la exenatida en ratas se aproxima más a la cinética de absorción humana (véase, Chen et al., Interspecies Modeling Pharm Res., 2013, 30:751-760). Los datos farmacocinéticos de escalada de dosis en ratas por vía intravenosa y subcutánea predicen que, en humanos, la Cmax de exendina(9-39) administrada por vía subcutánea sería sustancialmente menor que la Cmax de exendina(9-39) administrada por vía intravenosa. En consecuencia, se esperaba que fuera necesaria una dosis más alta de exendina(9-39) para la administración subcutánea, en comparación con la administración intravenosa, para que exendina(9-39), fuera eficaz para revertir la hipoglucemia hiperinsulinémica.

Para comparar los parámetros farmacocinéticos de la exendina(9-39) administrada por vía intravenosa o subcutánea, se administró un único bolo intravenoso de 7.500 pmol/kg de exendina(9-39) o una única inyección subcutánea de 7.500 pmol/kg de exendina(9-39) en un sujeto en dos días distintos. El bolo intravenoso consistió en 0,025 mg/kg de exendina(9-39) liofilizado (lo que equivale a una dosis de aproximadamente 2 mg para un paciente de 80 kg) solubilizado en 20 ml por cada 10 mg de exendina(9-39) (aproximadamente 4 ml de solución salina normal) y luego diluido en 100 ml de solución salina normal al 0,9% de solución salina normal por cada 10 mg de exendina(9-39) (aproximadamente 20 ml de solución salina normal al 0,9%), a los que se añadieron aproximadamente 10 ml de albúmina de suero humano al 25% (50 ml de albúmina de suero humano al 25% por cada 10 mg de exendina(9-39)), para un volumen total de infusión en bolo intravenoso de aproximadamente 34 ml. La infusión IV en bolo se administró durante 1 minuto. La inyección subcutánea consistió en 0,025 mg/k de exendina(9-39) liofilizado (lo que equivale a una dosis de aproximadamente 2 mg para un paciente de 80 kg) solubilizado en 0,2 ml de solución salina normal y diluido además en 0,5 ml de solución salina normal hasta un volumen total de 0,7 ml para la inyección subcutánea en el brazo. Las concentraciones de exendina(9-39) en plasma se midieron por cromatografía líquida-espectrometría de masas (LCMS) como se describe por Lasaosa et al., supra Ejemplo 1. Como se muestra en la Figura 5B, la Cmax que se observó en la administración subcutánea de exendina(9-39) fue significativamente menor que la Cmax observada en la administración intravenosa de exendina(9-39), lo que apoya aún más la hipótesis de que para la administración subcutánea se requeriría una dosis más alta de exendina(9-39) para prevenir la hipoglucemia hiperinsulinémica, en comparación con las dosis eficaces de exendina(9-39) administradas por vía intravenosa.

Se realizó un estudio de dosis única ascendente (SAD) para evaluar la farmacocinética, la eficacia y la tolerabilidad local de la administración de exendina(9-39) por inyección subcutánea. Para el estudio SAD, nueve sujetos con hipoglucemia hiperinsulinémica fueron asignados al azar a uno de los cuatro experimentos, cada uno de los cuales representaba una de las cuatro dosis subcutáneas de exendina(9-39): 7.500 pmol/kg, 37.500 pmol/kg, 75.000 pmol/kg o 112.500 pmol/kg. Se adquirió acetato de exendina(9-39) liofilizado 10 mg/vial de Bachem (Clinalfa, Laufelfingen, Suiza) para cada experimento, con cada vial de 10 mg solubilizado en 200 pl de solución salina normal, y luego diluido de nuevo con solución salina normal hasta una dosis total de 7.500 pmol/kg, 37.500 pmol/kg, 75.000 pmol/kg, o 112.500 pmol/kg (2,0 mg, 10 mg, 20 mg o 30 mg de exendina(9-39), respectivamente, sobre la base de un peso del paciente de 80 kg). El volumen total de cada inyectado se mantuvo constante, con una dilución adicional del inyectado según fuera necesario para obtener un volumen total de inyectado de 0,7 ml. De los nueve sujetos, cinco fueron aleatorizados para recibir una inyección subcutánea de 7.500 pmol/kg, 37.500 pmol/kg, 75.000 pmol/kg, o 112.500 pmol/kg (2, 10, 20 y 30 mg, respectivamente, basándose en un paciente de 80 kg) en un volumen de 0,7 ml de solución salina normal, y cuatro sujetos recibieron dos o más inyecciones de 0,7 ml de 75.000 pmol/kg, o 112.500 pmol/kg con el fin de mantener una concentración del inyectado de unos 15 mg/ml o menos.

Los sujetos ayunaron durante la noche durante 12 horas y fueron admitidos en la clínica de investigación. Se colocó una vía intravenosa en el paciente para la extracción de sangre. Se extrajo sangre en ayunas. Los sujetos fueron inyectados por vía subcutánea en el abdomen con la dosis de exendina(9-39) a la que fueron asignados al azar, y fueron cegados en cuanto a la dosis que estaban recibiendo. Para los sujetos que recibieron una dosis de 37.500 pmol/kg, 75.000 pmol/kg o 112.500 pmol/kg, se inició una OGTT en T+0 min, en la que se indicó a los pacientes que consumieran una bebida de glucola de 75 g durante 20 min. Se recogieron muestras de plasma en T-10, T-0, T+15, T+30, T+45, T+60, T+75, T+90, T+105, T+120, T+135, T+150, T+165, T+180, T+210, T+240, T+300, T+480 y T+1440, y en cada momento las muestras se llevaron inmediatamente al laboratorio para su procesamiento.

Se evaluaron los siguientes parámetros: 1) concentración de glucosa, insulina, glucagón, GLP-1 y GIP en plasma; 2) perfil de biodisponibilidad/PK de la exendina subcutánea(9-39): Cmax, Tmax, AUC0-~, AUClast, VZ, CL, T1/2 y biodisponibilidad; 3) la tolerabilidad local tras la inyección subcutánea de exendina(9-39) utilizando una escala visual analógica (EVA) y una escala de valoración numérica (NRS); y 4) la hinchazón local medida con un calibrador a intervalos de tiempo a lo largo de los ejes largo y corto de la hinchazón y la altura del bulto. También se evaluaron los síntomas de hipoglucemia de los pacientes mediante un cuestionario de síntomas graduados en el que los pacientes calificaron la gravedad de los síntomas de hipoglucemia específicamente recitados del 1 al 5 (1: menos grave; 5: más grave) en puntos de tiempo específicos, a partir de los cuales se calculó una puntuación de "subida de la glucosa", una puntuación de "bajada de la glucosa" y una puntuación de "todos los puntos de tiempo". La concentración de exendina(9-39) se midió por cromatografía líquida-espectrometría de masas como se describe por Lasaosa et al., supra Ejemplo 1.

Para los 8 sujetos a los que se les administró una dosis subcutánea de 37.500 pmol/kg, 75.000 pmol/kg o 112.500 pmol/kg, se midieron las concentraciones de glucosa en plasma durante la OGT^t. (La dosis de 7.500 pmol/kg que se administró al sujeto 1 se presumió subterránea, por lo que no se administró una OGTT a este sujeto) En el caso de los ocho sujetos restantes a los que se les administró una dosis subcutánea de exendina(9-39) y una OGTT, ninguno de los sujetos resultó hipoglucémico tras la inyección subcutánea a dosis que oscilaban entre 35.000 y 112.500 pmol/kg. Así, la prevención de la hipoglucemia se logró en todos los niveles de dosis subcutáneas. Por el contrario, todos los sujetos que recibieron el placebo se volvieron hipoglucémicos durante el OGTT. Como se muestra en la Figura 6, la media del nadir plasmático de los 8 sujetos a los que se administró una dosis subcutánea de exendina(9-39) fue de 78 mg/dl, frente a los <50 mg/dl del placebo. Además, como se muestra en la Tabla 3, la respuesta sintomática media de los sujetos a los que se les administró la dosis subcutánea de exendina(9-39) y la OGTT mejoró significativamente, como se midió por una reducción drástica de la puntuación global de los síntomas (14,6 frente a 20,6 para el placebo) y de la puntuación de la caída de los síntomas (4 frente a 22 para el placebo).

Como se muestra en la Tabla 4, la administración subcutánea de exendina(9-39) como inyección única a una dosis que va de 37.500 pmol/kg a 112.500 pmol/kg (aproximadamente 10-30 mg) y un volumen constante de 0,7 ml fue eficaz para prevenir la hipoglucemia, por ejemplo, como se muestra en el nadir de glucosa en plasma. Una concentración de inyectable de aproximadamente 15 mg/ml (la dosis de 37.500 pmol/kg) dio lugar a la mayor respuesta farmacodinámica, definida por la Cmax y la Cmax normalizada por la dosis. En el caso de los sujetos a los que se les administró exendina(9-39) por vía subcutánea a concentraciones relativamente equivalentes (aproximadamente 13-16 mg/ml), como se muestra en la Tabla 5, la administración de exendina(9-39) fue eficaz para prevenir la hipoglucemia, por ejemplo, como se muestra en el nadir de glucosa en plasma. Para estos pacientes, la Tabla 5 muestra que hubo una respuesta PK cada vez más favorable con el aumento de la dosis, definida por la Cmax y el T1/2.

Como se muestra en la Figura 8, se encontró una fuerte correlación entre el aumento porcentual de las concentraciones de nadir de glucosa en plasma (comparando el nadir de glucosa en plasma después de la inyección subcutánea de exendina(9-39) con el nadir de glucosa en plasma de la línea de base) y las concentraciones máximas de exendina(9-39) en plasma (Cmax).

Sorprendentemente, la eficacia clínica lograda para las dosis de exendina(9-39) administradas por vía subcutánea que se probaron en este estudio de SAD fue equivalente a la eficacia que se logró con la infusión intravenosa continua de mayores cantidades de exendina(9-39), como se describe en el Ejemplo 1, como se muestra, por ejemplo, en la Tabla 3 para los parámetros de nadir de glucosa en plasma, AUC de glucosa y Symptom Fall Score.

En vista de la eficacia de los niveles de dosis administrados por vía subcutánea, como se ha demostrado en este ejemplo, se evalúa la eficacia, seguridad, tolerabilidad y farmacocinética de la administración subcutánea de exendina(9-39) durante un periodo de tiempo definido, por ejemplo, como se describe en el Ejemplo 4 y el Ejemplo 5 a continuación.

4.4 Ejemplo 4: Ensayo de dosis múltiples para evaluar la eficacia, la tolerabilidad y el perfil farmacocinético de exendina(9-39) BID en pacientes con hipoglucemia hiperinsulinémica post-bariátrica

Este ejemplo describe un protocolo de estudio clínico de fase 2a para evaluar la seguridad, la tolerabilidad, la eficacia y el perfil farmacocinético de exendina(9-39) BID administrado por vía subcutánea durante 3 días a pacientes con hipoglucemia hiperinsulinémica post-bariátrica.

TABLA B: Objetivos del estudio y criterios de valoración

Visión general: Se trata de un estudio de diseño cruzado, aleatorizado y con un solo ciego, que se está llevando a cabo en la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford. Todas las visitas de sujetos tendrán lugar en la Unidad de Investigación Clínica y Traslacional (CTRU). Se asignarán entre 16 y 20 sujetos elegibles a uno de los cinco niveles de dosis (2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg) para recibir una inyección subcutánea de exendina(9-39) BID administrada durante tres días. Después de realizar una Prueba de Tolerancia a la Glucosa Oral (OGTT) de referencia el día 0, en la que se realizarán análisis metabólicos y sintomáticos, los sujetos volverán a la clínica de investigación el día 1 para iniciar un programa de dosificación BID durante 3 días. Durante este tiempo, los sujetos volverán a diario para realizar análisis en ayunas por la mañana, una dosis matutina, un muestreo de PK y una muestra de nivel mínimo por la noche, seguida inmediatamente por la segunda dosis diaria a T+720 min. La seguridad, la tolerabilidad y los parámetros farmacocinéticos se medirán diariamente durante los tres días de duración del estudio, después de lo cual se repetirá la OGTT en la mañana del día 3 tras la dosis matinal para evaluar la eficacia (ausencia de hipoglucemia y reducción de la puntuación de los síntomas compuestos). El día 4 consistirá únicamente en la supervisión de la seguridad clínica con una extracción de plasma a los 1440 minutos de la última inyección del día 3. Se espera que este estudio, si se lleva a cabo correctamente, demuestre que la dosis BID puede dar lugar a una actividad terapéutica significativa en cada brazo de dosificación (véase la figura 9).

Aleatorización/ceguera: Para los primeros cuatro sujetos dosificados, los sujetos fueron asignados aleatoriamente a uno de los siguientes niveles de dosis: 2.5 mg, 5 mg o 10 mg. Los sujetos restantes serán asignados aleatoriamente a uno de los siguientes niveles de dosis: 10 mg, 15 mg o 20 mg. Todos los sujetos permanecerán ciegos durante todo el proceso. Con la excepción del IP y el subinvestigador, que permanecerán sin enmascarar por motivos de seguridad, todo el personal del centro, incluidas las enfermeras y los coordinadores del estudio, que realizan las encuestas sobre los síntomas de los pacientes, permanecerán enmascarados respecto a la asignación del tratamiento.

Preparación y dispensación del fármaco del estudio: Todas las dosis se prepararán a una concentración total de < 15 mg/ml de exendina(9-39) en solución salina normal. Cada vial de 10 mg de exendina(9-39) liofilizado se diluirá en 1 ml de solución salina normal si se administra una concentración de 10 mg/ml, o en 0,7 ml de solución salina normal si se administra una concentración de 14 mg/ml. Para las dosis que requieran un volumen total de inyección >1 ml, se emplearán 2 inyecciones.

Prueba de tolerancia a la glucosa oral (OGTT): La OGTT consistirá en la administración de una bebida de glucola de 75 mg con 1 g de paracetamol triturado que se consumirá durante 20 min.

Ensayos: Metabólico: glucosa, péptido c, insulina, GLP-1, GIP, glucagón; PK: AUC 0.720, Cmax, Tmax, T1/2, Ctrough.

Perfil PK previsto: Se preveía, basándose en los resultados anteriores para una única inyección subcutánea (como se muestra en el Ejemplo 3), que tras la administración de una dosis de 5 mg, 10 mg, 15 mg o 20 mg la concentración plasmática de exendina(9-39) volvería a ser < 20 ng/ml o incluso cercana a 0 ng/ml en los 720 min siguientes a la inyección. Sin embargo, basándose en los resultados intermedios de la dosificación BID durante 3 días como se muestra en la Figura 10 y como se analiza a continuación, se espera que la administración de una dosis de 10-30 mg dé lugar a un nadir más alto, como un nadir de unos 30-80 ng/ml dentro de los 720 min después de la inyección.

Se espera que una dosis de 5 mg BID, 10 mg, 15 mg o 20 mg BID de exendina(9-39) demuestre un beneficio terapéutico para uno o más pacientes en el ensayo de 3 días. Un "beneficio terapéutico" puede definirse con referencia al efecto sobre la glucosa plasmática. Por ejemplo, en algunos casos una dosis de exendina(9-39) proporciona un beneficio terapéutico para un paciente cuando éste no tiene una glucosa plasmática < 50 mg/d en cualquier punto de tiempo de 0-180 min durante el OGTT en el día 3 de tratamiento en comparación con el día 0. En algunos casos, una dosis de exendina(9-39) proporciona un beneficio terapéutico para un paciente cuando éste presenta al menos un aumento del 15% en el nadir de glucosa plasmática durante el OGTT en el Día 3 en relación con el Día 0. En algunos casos, una dosis de exendina(9-39) proporciona un beneficio terapéutico para un paciente cuando éste tiene al menos un aumento del 15% en el ^aU^cde la glucosa. En algunos casos, una dosis de exendina(9-39) proporciona un beneficio terapéutico para un paciente cuando éste tiene una disminución estadísticamente significativa de la gravedad de uno o más síntomas de hipoglucemia en general durante el OGTT y/o de los síntomas neuroglicopénicos provocados durante el período de "caída" de la glucosa del OGTT en relación con el Día 0. En algunos casos, una dosis de exendina(9-39) proporciona un beneficio terapéutico para un paciente que tiene un nadir de glucosa plasmática < 50 mg/dl al inicio del tratamiento cuando el paciente presenta un nadir de glucosa plasmática > 55 mg/dl después de un periodo de tratamiento definido (por ejemplo, después de un periodo de tratamiento de 3 días). Resultados intermedios: Cuatro sujetos fueron asignados al azar a uno de los tres niveles de dosis (2,5 mg, 5 mg o 10 mg) para recibir una inyección subcutánea de exendina(9-39) BID administrada durante tres días.

Al paciente 1 se le administró una dosis de 5 mg a una concentración de 10 mg en 1 ml, por vía subcutánea en el abdomen. En el caso del paciente 1, se observó un aumento del 13,1% de la glucosa AUC en comparación con el valor inicial, pero no se evitó la hipoglucemia, definida por una glucosa plasmática <50 mg/dl. Al paciente 2 se le administró una dosis de 2,5 mg a una concentración de 10 mg en 1 ml, por vía subcutánea en el abdomen. En el caso del paciente 2, se observó un aumento del 8,8% de la glucosa AUC, pero no se evitó la hipoglucemia, definida por una glucosa plasmática <50 mg/dl. Al paciente 3 se le administró una dosis de 5 mg a una concentración de 10 mg en 1 ml, por vía subcutánea en el brazo. En el caso del paciente 3, se observó un aumento del 16,3% de la glucosa AUC, pero no se evitó la hipoglucemia, definida por una glucosa plasmática <50 mg/dl.

Al paciente 4 se le administró una dosis de 10 mg a una concentración de 10 mg en 1 ml, por vía subcutánea en el brazo. Para este paciente, no se evitó la hipoglucemia, definida por una glucosa plasmática <50 mg/dl.

Estos resultados farmacodinámicos intermedios demuestran un beneficio terapéutico creciente, definido por el % de aumento del AUC de la glucosa con el aumento de las dosis administradas, con uno de los dos pacientes dosificados con 5 mg que experimentó un aumento superior al 15% del AUC de la glucosa en comparación con el AUC de la glucosa durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral de referencia. Aunque no se evitó la hipoglucemia definida por una glucosa plasmática <50 mg/dl, se logró una respuesta terapéutica a la dosis, lo que ilustra que dosis de 10-30 mg darán lugar a un mejor control glucémico, como se muestra además en el Ejemplo 3 y la Figura 8.

Los parámetros farmacocinéticos obtenidos de la dosificación BID de 3 días de las Patentes 1-4 se muestran en la Tabla 6 a continuación. El único sujeto al que se le administró una dosis de 10 mg durante 3 días quedó gravemente discapacitado, experimentando episodios diarios de neuroglicopenia sintomática y requiriendo la colocación de una sonda de gastrostomía en el estómago remanente para la administración de nutrientes. Estos resultados intermedios demuestran que la exposición total a la exendina(9-39) aumenta con el incremento de la dosis. Como se muestra en la Tabla 6, el AUC aumentó aproximadamente 1,5-1,7 veces, y la Cmax aumentó aproximadamente un 50% con un aumento de la dosis de 5 mg a 10 mg. Se espera que se observen grados de aumento similares para el AUC y la Cmax con un escalamiento a una dosis de 15 mg. Para una dosis de 15 mg, se espera un valor de Cmax en el intervalo terapéutico efectivo de aproximadamente 150-200 ng/ml. Los resultados farmacocinéticos provisionales de este ensayo de 3 días también demuestran que, por término medio, las concentraciones plasmáticas del AUC aumentan al aumentar los días de dosificación BID. Se observó un descenso mayor en el día 3 que en el día 1, lo que sugiere que pueden ser necesarios varios días (por ejemplo, 3-5 días) para alcanzar el estado estable. Así, los resultados de este estudio apoyan la eficacia de la dosis de 15 mg en el día 3 de tratamiento. Los resultados de este estudio también apoyan la eficacia de la dosis de 10 mg en pacientes con discapacidades menos graves y/o con un tratamiento más prolongado (por ejemplo, 5 días).

La comparación de las respuestas farmacocinéticas a la inyección abdominal frente a la inyección en el brazo de dosis de 5 mg en el paciente 1 y en el paciente 3 demuestra que se puede lograr un perfil de absorción más rápido con una mayor exposición, definida por la Cmax (véase la Tabla 6), mediante la administración del inyectado en una zona con menos grasa subcutánea, como puede ser la zona subcutánea abdominal tras la pérdida de peso por cirugía bariátrica. Se puede conseguir un perfil de absorción más lento con una exposición más prolongada, definida por el AUClast (véase la Tabla 6), mediante la administración de la misma dosis en una zona con relativamente más grasa subcutánea, como la que puede tener la zona del brazo tras la pérdida de peso por cirugía bariátrica.

4.5 Ejemplo 5: Múltiples dosis de exendina(9-39) inyectadas por vía subcutánea revierten de forma segura y eficaz la hipoglucemia hiperinsulinémica

Este ejemplo demuestra el procedimiento de la invención en el que se utiliza un formato de dosis múltiple ascendente (MAD) para evaluar la eficacia, la seguridad y la farmacocinética de un ensayo de 28 días de exendina(9-39) subcutáneo de liberación inmediata administrado BID en pacientes con hipoglucemia post-bariátrica grave. El objetivo principal de este ensayo es demostrar la eficacia de exendina(9-39) sobre los niveles de glucosa en plasma durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) de 3 horas al final del tratamiento de 4 semanas. Este ensayo también pretende demostrar la eficacia de exendina(9-39) sobre la frecuencia y la gravedad de la incidencia de la hipoglucemia y los síntomas asociados en pacientes con hipoglucemia post-bariátrica grave. Este ensayo también demuestra la farmacocinética y la farmacodinámica de exendina(9-39) en cada nivel de dosis. Además, este ensayo demuestra el perfil de seguridad y tolerabilidad de la formulación subcutánea de liberación inmediata de exendina(9-39) en pacientes con hipoglucemia post-bariátrica grave.

Se trata de un estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, de grupos paralelos, con dos niveles de dosis de exendina(9-39), de fase 2, en pacientes con hipoglucemia post-bariátrica grave. Se reclutarán aproximadamente 36 pacientes. Los pacientes elegibles tendrán un diagnóstico confirmado de hipoglucemia severa post-bariátrica a través de la tríada de Whipple y OGTT. El estudio se divide en tres fases, a saber

Fase de cribado: Todos los sujetos potenciales completarán una prueba de tolerancia a la glucosa oral (OGTT), en la que si la glucosa plasmática desciende a menos o igual a 60 mg/dl y se cumplen todos los demás criterios de elegibilidad, se permitirá al paciente inscribirse en el estudio. En los casos de valores de laboratorio fuera de intervalo, con la excepción de las pruebas de laboratorio relacionadas con el síndrome de realimentación, se permite que los sujetos vuelvan a examinarse una vez.

Período de tratamiento aleatorio (RT) de 4 semanas: Todos los sujetos inscritos participarán en un período de tratamiento aleatorio de 4 semanas en el que los sujetos serán asignados al azar a una de las dos dosis de exendina(9-39) (por ejemplo, 10 mg y 20 mg, 10 mg y 15 mg, o 15 mg y 20 mg) administradas BID o un placebo equivalente a las 2 dosis. La proporción de la asignación del tratamiento a la primera dosis de exendina(9-39) BID, la segunda dosis de exendina(9-39) BID, la primera dosis de placebo correspondiente y la segunda dosis de placebo correspondiente será de 2:2:1:1. Durante el periodo de RT, los sujetos se someterán a una monitorización continua de la glucosa utilizando Dexcoms en casa.

Período de extensión abierta (OLE): Todos los pacientes que completen la semana 4 del periodo de tratamiento aleatorio y experimenten beneficios con exendina(9-39) al final de la RT serán elegibles para entrar en el periodo de OLE. Durante el período de la extensión abierta, la dosis administrada será un nivel de dosis fijo óptimo seleccionado al final del período de tratamiento aleatorio del estudio o se aumentará a 20 mg BID hasta que se produzca cualquiera de las siguientes situaciones: que se completen los 12 meses de la extensión abierta; toxicidad inaceptable; falta de eficacia; desviación del protocolo; retirada del consentimiento del paciente; pérdida de seguimiento; muerte; y que se interrumpa el estudio según el patrocinador.

El criterio de valoración primario de la eficacia se mide como la tasa de respuesta en el nivel de glucosa plasmática al final de la RT de 4 semanas, definida como la proporción de pacientes (1) sin glucosa plasmática <55 mg/dl para los pacientes cuyo nadir de glucosa es < 50 mg/dl en la OGTT basal; o (2) sin glucosa plasmática <60 mg/dl para los pacientes cuyo nadir de glucosa es 55 - <60 mg/dl en la OGTT basal. Los criterios de valoración secundarios de la eficacia se miden como la mejora en la puntuación de los síntomas neuroglicopénicos durante la OGTT al final de la RT (semana 4), donde los síntomas neuroglicopénicos incluyen la incapacidad para concentrarse, la confusión, la debilidad, la somnolencia, los mareos, la visión borrosa y la dificultad para hablar (modificada a partir de la puntuación de hipoglucemia de Edimburgo, Hepburn 1991); la proporción de pacientes con hipoglucemia grave durante las 4 semanas de duración del test, donde la hipoglucemia grave se define como un evento que requiere la asistencia de otra persona para administrar activamente carbohidratos, glucagón, o tomar otras acciones correctivas con una concentración de glucosa en sangre de < 50 mg/dl por monitorización continua de la glucosa (MCG); la proporción de pacientes con cualquier evento de hipoglucemia entre la semana 2 y la semana 4, donde la hipoglucemia se define como una concentración de glucosa en plasma de <55 mg/dl por monitorización continua de la glucosa (MCG) [Hypoglycemia after Roux-En-Y gastric bypass: tasas de detección de la monitorización continua de la glucosa (MCG) frente a la prueba de comidas mixtas Kefurt 2014]; y el Cambio en la calidad de vida en la semana 4 con respecto al inicio, evaluado mediante las puntuaciones de los dominios de la Forma Corta 36 (SF-36).

Los criterios de valoración farmacocinéticos y farmacodinámicos que se medirán incluyen Cmax, Tmax, T1/2, Ctrough, AUC de exendina(9-39). Los criterios de valoración exploratorios incluirán las concentraciones de insulina (AUC, Pico, ISR, ICR), ^gL^p-1/GIP y glucagón.

4.6 Ejemplo 6: La disminución de las puntuaciones de preferencia por la novedad en el Test de Comparación Visual por Pares en pacientes con hipoglucemia hiperinsulinémica en comparación con los controles sanos sensibles a la insulina predice un deterioro cognitivo leve indicativo de los efectos acumulativos de la hipoglucemia hiperinsulinémica

Este ejemplo describe una realización del procedimiento de la invención que se lleva a cabo como un estudio piloto para evaluar si los pacientes con hipoglucemia hiperinsulinémica exhiben signos tempranos de deterioro cognitivo leve amnésico (aMCI) en comparación con los controles de salud, y en el mismo pueden beneficiarse de GLP1A para la prevención de un mayor deterioro cognitivo. En este diseño, se inscriben seis pacientes con hipoglucemia hiperinsulinémica y seis controles sensibles a la insulina emparejados por sexo y edad. Los participantes llegan a la clínica de investigación en ayunas durante 12 horas. Se sientan frente a un monitor, con la posición de los ojos calibrada para cada participante utilizando una matriz de 9 puntos. Los parámetros del sistema se ajustan hasta que las fijaciones de los participantes se sitúan con precisión en los puntos de calibración. Se dice a los participantes que aparecerán imágenes en la pantalla del ordenador y se les indica que miren las imágenes "como si estuvieran viendo la televisión". Durante la prueba, se registran las fijaciones y los movimientos oculares de los participantes a lo largo de las 2 fases de la prueba de comparación visual por pares (VPC); una fase de familiarización seguida de una fase de prueba. Durante la fase de familiarización, se presentan 2 imágenes idénticas una al lado de la otra en el monitor durante 5 s. A continuación, el monitor se oscurece durante un intervalo de retardo de 2 s. En la fase de prueba, se presentan de nuevo 2 imágenes una al lado de la otra durante 5 s. Una de las imágenes es idéntica a la imagen presentada durante la fase de familiarización y la otra era una imagen nueva. La presentación de la imagen novedosa en el lado izquierdo o derecho se selecciona de forma pseudoaleatoria y se distribuye de forma equitativa.

Se extraen y analizan los datos de fijación y movimiento ocular de cada participante, definiendo la fijación como un punto de mirada que permanece continuamente durante un periodo de 100 ms o más mirando el área de la imagen novedosa o el área de la imagen familiar. Los datos oculares se caracterizan utilizando el porcentaje de tiempo de mirada en la imagen novedosa, que se muestra en la Figura 11 como "Puntuación de preferencia de la novedad" Como se muestra en la Figura 11, los pacientes con hipoglucemia hiperinsulinémica obtuvieron una puntuación inferior a la de los controles emparejados, y se puede extrapolar que esta condición puede conferir un mayor riesgo de conversión a DCL o enfermedad de Alzheimer que los controles sanos. Dado que la hipoglucemia hiperinsulinémica es una afección que dura toda la vida, y que los pacientes con esta afección suelen tener múltiples episodios de hipoglucemia a la semana, los efectos acumulativos sobre la cognición pueden ser sustanciales. La prevención de estos episodios con el procedimiento de la invención podría tener efectos de largo alcance, como la prevención del deterioro cognitivo.

TABLA 3

TABLA 4

TABLA 5

TABLA 6

Claims

REIVINDICACIONES

1. Exendina(9-39) para su uso en el tratamiento y la prevención de la hipoglucemia hiperinsulinémica y los síntomas y resultados agudos y crónicos asociados en un paciente, mediante la inyección subcutánea de una dosis terapéuticamente eficaz que comprende de 2 a 100 mg de exendina(9-39).

2. Exendina(9-39) para su uso en el tratamiento y la prevención de la hipoglucemia hiperinsulinémica y los síntomas y resultados agudos y crónicos asociados de la reivindicación 1, en el que la dosis terapéuticamente eficaz comprende 10-75 mg de exendina(9-39).

3. Exendina(9-39) para su uso en el tratamiento y la prevención de la hipoglucemia hiperinsulinémica y los síntomas y resultados agudos y crónicos asociados de la reivindicación 1 o 2, en el que el paciente ha sido sometido previamente a una cirugía bariátrica.

4. Exendina(9-39) para su uso en el tratamiento y la prevención de la hipoglucemia hiperinsulinémica y los síntomas y resultados agudos y crónicos asociados de la reivindicación 3, en la que la cirugía bariátrica se selecciona del grupo que consiste en la cirugía de bypass gástrico en Y de Roux, gastrectomía vertical en manga, colocación de un dispositivo de pligue gástrico, resurgimiento de la mucosa duodenal, bypass parcial del duodeno, bloqueo del nervio vago, y piloroplastia, preferentemente en la que el paciente ha sido sometido previamente a una cirugía de Bypass Gástrico en Y de Roux.

5. Exendina(9-39) para su uso en el tratamiento

y la prevención de la hipoglucemia hiperinsulinémica y los síntomas y resultados agudos y crónicos asociados de la reivindicación 1 o 2, en el que el paciente ha sido sometido previamente a una cirugía gastrointestinal.

6. Exendina(9-39) para su uso en el tratamiento y la prevención de la hipoglucemia hiperinsulinémica y los síntomas y resultados agudos y crónicos asociados de la reivindicación 5, en el que la cirugía gastrointestinal se selecciona del grupo que consiste en gastrectomía, fundoplicatura de Nissen y esofagectomía.

7. Exendina(9-39) para su uso en el tratamiento y la prevención de la hipoglucemia hiperinsulinémica y los síntomas y resultados agudos y crónicos asociados de la reivindicación 1 o 2, en el que el paciente tiene hiperinsulinismo congénito.

8. Exendina(9-39) para su uso en el tratamiento y la prevención de la hipoglucemia hiperinsulinémica y los síntomas y resultados agudos y crónicos asociados de la reivindicación 1 o 2, en el que el volumen del inyectado está en el intervalo de 0,25 ml a 2 ml, preferentemente en el intervalo de 0,5 ml a 1,5 ml.

9. Exendina(9-39) para su uso en el tratamiento y la prevención de la hipoglucemia hiperinsulinémica y los síntomas y resultados agudos y crónicos asociados de cualquiera de las reivindicaciones 1-8, en el que el exendina(9-39) se inyecta antes de la primera o la última comida del día.

10. Exendina(9-39) para su uso en el tratamiento y la prevención de la hipoglucemia hiperinsulinémica y los síntomas y resultados agudos y crónicos asociados de la reivindicación 9, en el que el exendina(9-39) se inyecta al menos 60 minutos antes de una comida.

11. Exendina(9-39) para su uso en el tratamiento y la prevención de la hipoglucemia hiperinsulinémica y los síntomas y resultados agudos y crónicos asociados de cualquiera de las reivindicaciones 1 a 8, en el que el exendina(9-39) se inyecta a una concentración superior a 20 mg/ml.

12. Exendina(9-39) para su uso en el tratamiento y la prevención de la hipoglucemia hiperinsulinémica y los síntomas y resultados agudos y crónicos asociados de cualquiera de las reivindicaciones 1 a 8, en el que la dosis terapéuticamente eficaz es adecuada para la inyección en la región del muslo, el abdomen o la parte superior del brazo, preferentemente en el muslo.

13. Una jeringa o pluma inyectora para inyección subcutánea que comprende una dosis única de exendina(9-39) o que está preprogramada o marcada para administrar una cantidad de dosis fija de exendina(9-39), en la que la dosis única o la cantidad de dosis fija comprende 2-100 mg de exendina formulada en un diluyente o vehículo farmacéuticamente aceptable, siendo dicha jeringa o pluma inyectora adecuada para su uso en el tratamiento y la prevención de la hipoglucemia hiperinsulinémica y los síntomas y resultados agudos y crónicos asociados en un paciente.

14. La jeringa o pluma inyectora para inyección subcutánea para su uso en el tratamiento y la prevención de la hipoglucemia hiperinsulinémica y los síntomas y resultados agudos y crónicos asociados de la reivindicación 13, en la que el paciente ha sido sometido previamente a una cirugía bariátrica o gastrointestinal.

15. La jeringa o pluma inyectora para inyección subcutánea para su uso en el tratamiento y la prevención de la hipoglucemia hiperinsulinémica y los síntomas y resultados agudos y crónicos asociados de la reivindicación 13 o 4, en la que el volumen de la dosis única está en el intervalo de 0,25 ml a 2 ml, preferentemente en el intervalo de ,5 ml a 1,5 ml.