ES2970041T3 - Inhibidor de RET para su uso en el tratamiento del cáncer que tiene una alteración de RET - Google Patents

Abstract

En el presente documento se describe el tratamiento de un sujeto que padece un cáncer que tiene una alteración activadora de RET mediante la administración de una cantidad eficaz de un inhibidor selectivo de RET, por ejemplo, el Compuesto 1 o sales farmacéuticamente aceptables del mismo, incluyendo, por ejemplo, la administración de una cantidad de 300 mg a 400 mg. mg del inhibidor selectivo de RET una vez al día. (Traducción automática con Google Translate, sin valor legal)

Description

DESCRIPCIÓN

Inhibidor de RET para su uso en el tratamiento del cáncer que tiene una alteración de RET

La presente divulgación se refiere a un compuesto para su uso en el tratamiento de un sujeto que padece un cáncer que tiene una alteración activadora de RET, mediante la administración de una cantidad eficaz de un inhibidor selectivo de RET, es decir, un compuesto que está diseñado específicamente para dirigirse selectivamente a una o más cinasas RET o con alteración de RET. Como se utiliza en el presente documento, la expresión "que padece un cáncer" significa que tiene un cáncer. Dicho de otra manera, un sujeto que padece un cáncer tiene un cáncer. Más específicamente, los usos descritos en el presente documento se refieren al tratamiento de un sujeto que tiene un cáncer caracterizado por una alteración de activación de RET. El inhibidor selectivo de RET es el Compuesto 1 o sales del mismo farmacéuticamente aceptables, como se define en las reivindicaciones adjuntas, y se administra una vez al día. La cantidad eficaz es de 300 mg o 400 mg. En algunas realizaciones, el cáncer es un cáncer de pulmón no microcítico con alteración de RET o un cáncer de tiroides con alteración de RET. En algunas realizaciones, el cáncer es un cáncer de páncreas, cáncer de pulmón, cáncer colorrectal, cáncer de cabeza y cuello, cáncer hepatobiliar o sarcoma. Esta divulgación también se refiere al tratamiento de cánceres con alteración de RET mediante la administración de una dosis fisiológicamente eficaz del inhibidor selectivo de RET que produce una regulación negativa sostenida de al menos un marcador de efecto.

El receptor de tirosina cinasa (RTK) RET, junto con factores neurotróficos derivados de líneas celulares gliales (GDNF) y receptores de la familia de GDNF-a (GFRa), es necesario para el desarrollo, maduración y mantenimiento de varios tipos de tejidos neuronales, neuroendocrinos y genitourinarios. Sin embargo, cada vez hay más pruebas que implican la activación aberrante de RET como un impulsor crítico del crecimiento y la proliferación tumoral en un amplio número de tumores sólidos (Mulligan LM., Nat. Rev. Cancer. 14:173-186 (2014)). La activación oncogénica de RET se produce mediante una mutación de ganancia de función o un reordenamiento del gen RET que da como resultado la producción de una proteína de fusión de RET con señalización RET constitutivamente activa que promueve el crecimiento tumoral independiente del ligando. La activación oncogénica de RET se describió inicialmente en cánceres de tiroides hereditarios y esporádicos y posteriormente en cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC).

Se han identificado reordenamientos oncogénicos de RET en el 1-2% de los NSCLC (Lipson, D.et al.,Nat. Med.

18:382-384 (2012); Takeuchi, K.et al.,Nat. Med. 18:378-381 (2012); Stransky, N.et al.,Nat. Commun. 5:4846 (2014)). Esto genera una cinasa constitutivamente activa que promueve la carcinogénesis. Al igual que el NSCLC con reordenamiento de la cinasa del linfoma anaplásico (ALK) y del oncogén c-ros (ROS) 1, el NSCLC con reordenamiento de RET normalmente tiene histología de adenocarcinoma (aunque ocasionalmente escamoso) y se presenta en pacientes jóvenes no fumadores. Dado que las pruebas diagnósticas de RET no son el procedimiento diagnóstico habitual, los pacientes con NSCLC avanzado con reordenamiento de RET se tratan según las directrices de la NCCN para el adenocarcinoma negativo para el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR-) y ALK. Normalmente, esto incluye quimioterapia con un doblete de platino o, más recientemente, con un inhibidor de puntos de control, sin embargo, la respuesta clínica y la supervivencia global, específicamente en el NSCLC con reordenamiento de RET con estos agentes, no se comprenden bien. Según las directrices de la NCCN, la terapia posterior más allá de la quimioterapia y de los inhibidores de puntos de control en el caso de pacientes resistentes, es el mejor cuidado paliativo o ensayo clínico.

Informes de casos iniciales y estudios de un solo grupo con los inhibidores de RET multicinasa (MKI), cabozantinib, vandetanib, sorafenib y alectinib en pacientes con NSCLC con reordenamiento RET conocido, han demostrado actividad clínica, lo que sugiere que RET puede ser una diana válida en el NSCLC. Aunque las tasas de respuesta son alentadoras (~12 %-60 %) (Horiike Aet al.,Lung Cancer 93:43-6 (marzo de 2016); Lin JJet al.,J Thorac Oncol.

11(11):2027-32 (noviembre de 2016); Gautshi Oet al.,J Clin Oncol. 34 (suppl; abstr 9014) (2016)) y se han observado en estos primeros estudios, la duración de la respuesta suele ser inferior a un año. El tratamiento con MKI se asoció a una toxicidad significativa, que requiere la interrupción y/o modificación de la dosis, lo que probablemente limita las exposiciones necesarias para inhibir eficazmente el RET.

La activación oncogénica de RET también se asocia al cáncer de tiroides. El cáncer de tiroides consiste principalmente en cáncer diferenciado de tiroides (DTC; ~90 % de los casos), cáncer medular de tiroides (MTC; ~5 % de los casos) y cáncer anaplásico de tiroides (<5 % de los casos). El DTC surge esporádicamente de las células foliculares de la tiroides y consiste en cáncer papilar de tiroides (PTC) (~80 % de todos los casos de cáncer de tiroides) y cáncer folicular de tiroides. En cambio, el MTC surge de las células C parafoliculares y se presenta tanto en forma hereditaria como esporádica. La activación oncogénica de RET se ha implicado como un impulsor tanto en MTC como en PTC.

Se han identificado reordenamientos génicos recurrentes que involucran a RET y a un gen que codifica el dominio de dimerización en aproximadamente entre el 5 % y el 20 % de los tumores papilares esporádicos en adultos. Las mutaciones de RET activadoras de cinasa se producen en casi todos los casos de MTC hereditario (87 %-97 %) (Machens Aet al.,N Engl JMed 349:1517-25 (2003); Mulligan LMet al.,Nature 363(6428):458-60 (3 de junio de 1993); Mulligan LMet al.,J Int Med. 238(4):343-346 (1995)) y aproximadamente en el 43 %-65 % de MTC esporádico (Elisei R.et al.,J Clin Endocrinol Metab. 93:682-687 (2008); Moura MMet al.,British Journal of Cancer 100:1777-1783 (2009)). Estas mutaciones de RET se producen en el dominio extracelular (principalmente en la posición C634), que promueven la dimerización independiente del ligando y la activación de RET, y mutaciones en los dominios cinasa (principalmente M918T, A883F o V804L/M) que promueven la autoactivación de RET y la consiguiente señalización oncogénica (Romei Cet al.,Nat Rev Endocrinol. 12(4):192-202 (abril de 2016)).

Tanto el PTC como el MTC se tratan con cirugía cuando están localizados (Fagin JA & Wells SA Jr., N Engl J Med.

375(11):1054-67 (15 de septiembre de 2016)). La terapia ablativa con yodo radiactivo (RAI) es eficaz en pacientes con CPT con recurrencia; sin embargo, los pacientes se vuelven finalmente insensibles al RAI. Dado que el MTC surge de las células C foliculares, el RAI no es eficaz. Una vez que ha avanzado, el PTC y MTC insensibles a RAI, responden mal a la quimioterapia y el tratamiento sistémico con una molécula pequeña de MKI es el tratamiento habitual en ambos casos. Sorafenib y lenvatinib son MKI aprobados para el PTC progresivo y/o sintomático insensible al RAI (yodo radiactivo). Cabozantinib y vandetanib son<m>K<i>aprobados para el MTC avanzado y se utilizan independientemente del estado mutacional de RET. Los MKI utilizados para tratar el cáncer de tiroides tienen una amplia actividad contra muchas cinasas (p. ej., RAF, MET, EGFR, VEGFR1-3, PDGFR, RET y otras), y se asocian a importantes efectos secundarios dermatológicos, cardiovasculares y gastrointestinales. Por lo tanto, Las Directrices Nacionales de Práctica Clínica en Oncología de la Red Nacional Integral del Cáncer (disponibles en https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp) recomiendan un seguimiento cuidadoso y la interrupción y/o modificación de la dosis por efectos secundarios relacionados con el fármaco con estos agentes. Para pacientes con progresión de la enfermedad en terapia con MKI o intolerancia a MKI, no existen terapias eficaces y las directrices de la NCCN recomiendan la participación en ensayos clínicos.

Dada la fuerte prueba genética y preclínica de que el RET activado es un factor causante de enfermedades oncogénicas, la falta de inhibidores selectivos de RET disponibles y el mal pronóstico de muchos pacientes con tumores con RET alterado, sigue siendo necesario identificar cantidades y programas de dosificación con la adecuada seguridad, exposiciones y tolerabilidad de los inhibidores selectivos de RET para el tratamiento de cánceres con RET alterado.

Los compuestos de molécula pequeña que inhiben selectivamente RET son un medio deseable para tratar cánceres que tienen una alteración de activación de RET. Una molécula pequeña es (1S,4R)-N-((S)-1-(6-(4-fluoro-1H-pirazol-1-il)piridin-3-il)etil)-1-metoxi-4-(4-metil-6-((5-metil-1H-pirazol-3-il)amino)pirimidin-2-il)ciclohexanocarboxamida (Compuesto 1). El compuesto 1 tiene la estructura química:

En marzo de 2017, El compuesto 1 (también conocido como BLU-667) entró en ensayos clínicos de fase I en los Estados Unidos para el tratamiento de pacientes con cáncer de tiroides, cáncer de pulmón no microcítico y otros tumores sólidos avanzados (NCT03037385: www.clinicaltrials.gov/ct2/history/NCT03037385?V_3=View#StudyPageTop).

En el documento WO 2017/079140 se describe la síntesis del Compuesto 1 (Compuesto de Ejemplo 130) y también se divulga la actividad terapéutica de esta molécula para inhibir, regular y/o modular la cinasa RET (Ensayos, Ejemplo 10 en las págs. 72-74). Pueden encontrarse estudios sobre la actividad de BLU-667 en cánceres impulsados por RET en www.blueprintmedicines.com/wp-content/uploads/2018/12/BLU-667-EORTC-2017-BPM.pdf.

Breve descripción de las figuras

Las figuras 1A, 1B y 1C son una serie de gráficos de barras que muestran el impacto del Compuesto 1 sobre la expresión de DUSP6 y SPRY4 en células LC2/ad (FIG. 1A), MZ-CRC-1 (FIG. 1B) y TT (FIG. 1C).

La figura 2 es un gráfico de barras que muestra la disminución sostenida en la expresión de los genes diana MAPK DUSP6 y SPRY4 en un modelo PDX de NSCLC KIF5B-RET.

La figura 3 es un gráfico que muestra la actividad antitumoralin vivodel Compuesto 1 en un modelo de tumor resistente a cabozantinib generado a partir de una línea celular KIF5B-RET V804L diseñada.

La figura 4A es un gráfico que muestra que el tamaño del tumor y los niveles de calcitonina y CEA (antígeno carcinoembrionario) disminuyen durante el ciclo del tratamiento con el Compuesto 1. El paciente con MTC con mutación RET (RET L629P, D631_R635DELINSG, V637R MTC) se trató con 60 mg una vez al día y después recibió un aumento sucesivo de la dosis hasta 300 mg una vez al día. La figura 4B es una exploración por TC (tomografía computarizada) del mismo paciente con MTC con mutación RET de la FIG. 4A al inicio (parte superior) y después de 8 semanas de tratamiento con el Compuesto 1 (parte inferior), lo que demuestra una rápida reducción en el crecimiento tumoral. La figura 4C es un gráfico que muestra que el tamaño del tumor y los niveles de calcitonina y CEA disminuyen en un paciente con MTC con mutación RET M918T durante el ciclo del tratamiento con el Compuesto 1 con 300 mg una vez al día. La figura 4D es una exploración por TC del paciente con tumor con mutación RET M918T de la FIG. 4C al inicio (parte superior) y después de 24 semanas de tratamiento con el Compuesto 1 (parte inferior). La figura 4E es un gráfico que muestra el análisis de ADNct de los niveles de RET M918t en plasma de un paciente con MTC durante el tratamiento. La biopsia del tumor antes y después del tratamiento reveló una disminución del 93 % en DUSP6 y una disminución del 86 % en la expresión del ARNm de SPRY4 después de 28 días de tratamiento con el Compuesto 1.

La figura 5A es un gráfico que muestra el tumor de pulmón y la reducción del ADNct de KIF5B-RET y TP53 durante el ciclo del tratamiento con 200 mg una vez al día del Compuesto 1 (que no forma parte de la invención); La figura 5B es una exploración por TC que ilustra el tumor al inicio (parte superior) y después de 32 semanas de tratamiento con el Compuesto 1 (parte inferior).

La figura 6A es un gráfico que muestra la concentración plasmática media (ng/ml) frente al tiempo (h); La figura 6B es un gráfico de barras que muestra el cambio porcentual desde el valor inicial en los niveles medios de expresión génica de DUSP6 y S<p>R<y>4.

La figura 7A es un gráfico de barras que muestra una reducción dependiente de la dosis en CEA en pacientes, medida en el ciclo 2, día 1. La figura 7B es un gráfico de barras que muestra una reducción dependiente de la dosis de calcitonina en pacientes, medida en el ciclo 2 del día 1.

La figura 8 es un gráfico en cascada que muestra la reducción máxima del tumor-suma del cambio de diámetro desde el porcentaje inicial-de pacientes en el estudio clínico de fase I. Fecha límite: 6 de abril de 2018.

La figura 9A es una exploración por TC del cerebro al inicio antes del tratamiento con el Compuesto 1. La figura 9B es una exploración por TC del cerebro después de 8 semanas de tratamiento con el Compuesto 1.

La figura 10 es un gráfico que muestra la tasa de respuesta del paciente en NSCLC con alteración de RET. Fecha límite: 6 de abril de 2018.

La figura 11A es una exploración por TC al inicio antes del tratamiento con el Compuesto 1. La figura 11B es una exploración por TC después de 8 semanas de tratamiento con el Compuesto 1. La figura 11C es una exploración por TC al inicio antes del tratamiento con el Compuesto 1. La figura 11D es una exploración por TC después de 8 semanas de tratamiento con el Compuesto 1.

La figura 12 es un gráfico que muestra que la tasa de respuesta en pacientes con cáncer medular de tiroides aumenta con la dosis y la duración de la terapia. Específicamente, el gráfico muestra la tasa de respuesta para dosificar el Compuesto 1 de 60 a 200 mg una vez al día y 300/400 mg una vez al día durante un período de 8 a 24+ semanas.

La figura 13 es una exploración por TC al inicio (INI) y después de 5 meses de tratamiento con el Compuesto 1 a 400 mg una vez al día.

Abreviaturas y definiciones

Las siguientes abreviaturas y términos tienen el significado indicado en todo el documento:

El "Compuesto 1" es (1S,4R)-N-((S)-1-(6-(4-fluoro-1H-pirazol-1 -il)piridin-3-il)etil)-1-metoxi-4-(4-metil-6-((5-metil-1H-pirazol-3-il)amino)pirimidin-2-il)ciclohexanocarboxamida:

Como se utiliza en el presente documento, "DOR" significa duración de la respuesta.

Como se utiliza en el presente documento, "PD" significa enfermedad progresiva.

Como se utiliza en el presente documento, "SD" significa enfermedad estable.

Como se utiliza en el presente documento, "CR" significa respuesta completa.

Como se utiliza en el presente documento, "ORR" significa tasa de respuesta total global.

Como se utiliza en el presente documento, "CBR" significa tasa de beneficio clínico.

Como se utiliza en el presente documento, "PFS" significa supervivencia sin progresión.

Como se utiliza en el presente documento, una "fusión" es una proteína que es el resultado de una translocación cromosómica en la que dos genes se unen con una secuencia codificante en marco de lectura y da como resultado una proteína quimérica. En algunas realizaciones, una fusión es una translocación cromosómica donde el dominio cinasa de una proteína se fusiona con un dominio de dimerización de otro gen.

Como se utiliza en el presente documento, un "cáncer con alteración de RET" es un cáncer que tiene una alteración de activación de reordenamiento durante la transfección (RET, siglas del inglésrearranged during transfection),que impulsa la carcinogénesis. Como ejemplos no limitativos de alteraciones de activación de RET se incluyen mutaciones, fusiones y variaciones del número de copias.

Como se utiliza en el presente documento, una "fusión de RET" es un reordenamiento génico. Los reordenamientos de RET crean una proteína de fusión que yuxtapone el dominio cinasa RET y un dominio de dimerización de otra proteína, creando un dímero constitutivamente activado, que impulsa la carcinogénesis.

Como se utiliza en el presente documento, una "proteína de fusión de RET" es el resultado de un reordenamiento génico.

Como se utiliza en el presente documento, una "mutación de activación de RET" significa una mutación en la cinasa RET que promueve la activación constitutiva de la cinasa RET independiente del ligando, que impulsa la carcinogénesis. Por ejemplo, pueden producirse mutaciones RET en los restos de cisteína extracelulares (p. ej., C620R o C634R/W), que desencadenan una dimerización aberrante del receptor, o pueden producirse mutaciones RET en el dominio de cinasa intracelular.

Como se utiliza en el presente documento, un "inhibidor de RET" es un compuesto que inhibe la actividad de la cinasa RET. La cinasa RET es una cinasa RET de tipo silvestre y/o una o más cinasas con alteración de RET (p. ej., fusión de RET, mutación RET o variación del número de copias RET).

Como ejemplos de inhibidores de RET se incluyen el Compuesto 1, como se define en las reivindicaciones adjuntas, y otros inhibidores que no forman parte de la invención, tales como LOXO-292 (selpercatinib), cabozantinib, vandetanib, alectinib, sorafenib, levatinib, ponatinib, dovitinib, sunitinib, foretinib, sitravatinib, DS-5010 (BOS172738) y RXDX-105.

En algunas realizaciones, un inhibidor de RET también puede inhibir otras cinasas. Como se utiliza en el presente documento, un "inhibidor de RET multicinasa" es un compuesto que inhibe la cinasa RET de tipo silvestre e inhibe al menos otra cinasa igual o más potente que la cinasa r Et de tipo silvestre. Como ejemplos de inhibidores de RET multicinasa se incluyen: cabozantinib; vandetanib; alectinib; sorafenib; levatinib, ponatinib; dovitinib; sunitinib; foretinib; sitravatinib; DS-5010; y RXDX-105.

Como se utiliza en el presente documento, la expresión "inhibidor selectivo de RET" significa un compuesto que inhibe selectivamente la cinasa RET. La cinasa RET puede incluir cinasa RET de tipo silvestre y/o una o más cinasas con alteración de RET (p. ej., fusión de RET, mutación RET o variación del número de copias RET). La actividad inhibidora de un inhibidor selectivo de RET contra la cinasa RET es más fuerte en términos de valor de CI<50>(es decir, el valor de CI<50>es subnanomolar) en comparación con su actividad inhibidora contra muchas otras cinasas (p. ej., KDR, VEGFR-2, ABL, EGFR, FGFR2, HER2, IGFIR, JAKI, KIT, MET, AKTI, MEKl). La fuerza puede medirse utilizando ensayos bioquímicos conocidos. Como ejemplos de inhibidores selectivos de RET se incluyen el Compuesto 1 y selpercatinib.

Como se utiliza en el presente documento, la expresión "sujeto" o "paciente" se refiere a organismos que se van a tratar con los compuestos de la presente divulgación. Dichos organismos incluyen, pero sin limitación, mamíferos (p. ej., murinos, simios, equinos, bovinos, porcinos, caninos, felinos, y similares), y en algunas realizaciones, seres humanos.

Muchos cánceres se han relacionado con la expresión aberrante de RET (Katoet al.,Clin. CancerRes. 23(8): 1988 97 (2017)). Los tipos de "cáncer", como se utiliza en el presente documento, incluyen cáncer de pulmón, cáncer de cabeza y cuello, cáncer de páncreas, cáncer hepatobiliar, cáncer colorrectal y sarcoma.

En algunas realizaciones, el cáncer de pulmón se elige entre cáncer de pulmón microcítico (SCLC), adenocarcinoma de pulmón, cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC), carcinoma de células pulmonares bronquiolares y mesotelioma. En algunas realizaciones, el cáncer de pulmón es SCLC. En algunas realizaciones, el cáncer de pulmón es NSCLC. En algunas realizaciones, el cáncer de pulmón es NSCLC metastásico.

En algunas realizaciones, el cáncer de cabeza y cuello se elige entre cáncer de tiroides y cáncer de glándula salival. En algunas realizaciones, el cáncer de tiroides se elige entre cáncer de tiroides diferenciado (CDT), carcinoma papilar de tiroides (PTC), cáncer papilar de tiroides metastásico, cáncer medular de tiroides (MTC), cáncer de tiroides anaplásico, cáncer folicular de tiroides, variante esclerosante difusa de cáncer papilar de tiroides y carcinoma de glándula tiroidea. En algunas realizaciones, el cáncer es cáncer medular de tiroides hereditario. En algunas realizaciones, el cáncer es cáncer de tiroides medular esporádico. En algunas realizaciones, el cáncer de tiroides es PTC. En algunas realizaciones, el cáncer de tiroides es MTC.

En algunas realizaciones, el cáncer es cáncer de colon metastásico.

Se sabe que el cáncer de pulmón se propaga al cerebro en aproximadamente el 40 por ciento de los casos en los que se ha producido una metástasis. En el cáncer de pulmón, esto se considera como un estadio 4 de la enfermedad y el tiempo promedio de supervivencia con metástasis cerebral suele ser inferior a un año. Los cánceres de pulmón con metástasis en el cerebro tienen un pronóstico relativamente malo, p. ej., con fármacos quimioterapéuticos. Las metástasis cerebrales son difíciles de tratar por muchas razones. A menudo, cuando el paciente presenta los primeros síntomas, ya tiene múltiples lesiones. Las metástasis cerebrales tienden a ser muy agresivas. El cerebro tiene muchas defensas para reducir la entrada de sustancias nocivas. Específicamente, la barrera hematoencefálica impide que muchos medicamentos, p. ej., compuestos, entren al cerebro. Las opciones de tratamiento pueden dañar el tejido normal circundante y tener un impacto significativo en la calidad de vida. En particular, existe la necesidad de proporcionar compuestos que puedan administrarse en una dosis segura, con buena tolerabilidad y que entren en el cerebro para el tratamiento de metástasis cerebrales.

En la invención, el cáncer es un "cáncer con alteración de RET", que, como se utiliza en el presente documento, significa que el cáncer tiene una alteración de activación de RET, como se define en las reivindicaciones. En algunas realizaciones, el cáncer con alteración de RET tiene una mutación de RET o un reordenamiento del gen RET. En algunas realizaciones, el cáncer con alteración de RET es un tumor sólido con alteración de RET.

Como se utiliza en el presente documento, la expresión "cantidad eficaz" se refiere a la cantidad de un inhibidor selectivo de RET (p. ej., el Compuesto 1 o una sal del mismo farmacéuticamente aceptable) suficiente para lograr resultados beneficiosos o deseados. Los resultados beneficiosos o deseados pueden ser un beneficio o resultado terapéutico o un beneficio o resultado fisiológico. Una cantidad eficaz puede administrarse en una o más administraciones, aplicaciones o dosis y no pretende limitarse a una formulación o vía de administración específica Según la invención, se administran 300 mg o 400 mg del Compuesto 1 o de una sal del mismo farmacéuticamente aceptable, una vez al día, como se define en las reivindicaciones.

Como se utiliza en el presente documento, la expresión "cantidad terapéuticamente eficaz" se refiere a la cantidad de un inhibidor selectivo (p. ej., el Compuesto 1 o una sal del mismo farmacéuticamente aceptable) suficiente para lograr resultados terapéuticos beneficiosos o deseados en un sujeto. Se puede administrar una cantidad terapéuticamente eficaz a un sujeto que lo necesite en una o más administraciones, aplicaciones o dosis y no pretende limitarse a una formulación o vía de administración específica. En algunas realizaciones, una cantidad terapéuticamente eficaz proporciona la seguridad, exposición y tolerabilidad deseadas. Seleccionar la cantidad terapéuticamente eficaz, es decir, la dosis correcta para administrar un compuesto, es una etapa necesaria en el desarrollo de un fármaco para su uso clínico. Sin información adecuada sobre la dosis, los médicos no pueden recetar un fármaco en particular a los pacientes. Por lo tanto, determinar la dosis correcta del fármaco es una cuestión clave que sólo puede averiguarse con estudios clínicos. Si no se pueden identificar la dosis y la frecuencia de administración que permitan una administración segura y predecible, entonces el compuesto no puede ser un producto farmacéutico médicamente útil o comercialmente viable.

Como se utiliza en el presente documento, la expresión "cantidad fisiológicamente eficaz" se refiere a la cantidad de un inhibidor selectivo (p. ej., el Compuesto 1 o una sal del mismo farmacéuticamente aceptable) suficiente para lograr un resultado fisiológico beneficioso o deseado en un sujeto. Un resultado fisiológico puede ser una regulación negativa sostenida de al menos un marcador de efecto en el sujeto.

Como se utiliza en el presente documento, el término "tratar" incluye cualquier efecto, p. ej., disminución, reducción, modulación, mejoría o eliminación, que produzca la mejora de la afección, enfermedad, trastorno y similares, o la mejoría de un síntoma de los mismos.

Como se utiliza en el presente documento, un "marcador de efecto" significa expresión de ARNm de DUSP6, expresión de ARNm de SPRY4, CEA, calcitonina, ADNct de KIF5B o ADNct de TP53.

En algunas realizaciones, la alteración de activación de RET comprende una mutación de RET o un reordenamiento del gen RET (fusión). En algunas realizaciones, la alteración de activación de RET es una mutación de RET. En algunas realizaciones, la mutación de RET es una mutación puntual. En algunas realizaciones, la mutación de RET es una mutación de resistencia. En algunas realizaciones, la alteración de RET es una mutación de RET elegida de la Tabla 1. En algunas realizaciones, la mutación de RET es V804M, M918T, C634R o C634W.

En algunas realizaciones, el cáncer es cáncer medular de tiroides (MTC) con alteración de RET. En algunas realizaciones, el cáncer es MTC hereditario o MTC esporádico. En algunas realizaciones, el cáncer es MTC que tiene una mutación M918T, una mutación C634R o una mutación V804M.

En algunas realizaciones, la alteración de activación de RET es un reordenamiento génico (fusión). En algunas realizaciones, la alteración de activación de RET es una fusión con un compañero de fusión de RET elegido de la Tabla 2, en la medida en que los cánceres entren en el ámbito de las reivindicaciones.

En algunas realizaciones, la fusión es KIF5B-RET, CCDC6-RET, KIAA1468-RET o NCOA4-RET.

En algunas realizaciones, el cáncer es NSCLC con alteración de RET. En algunas realizaciones, el cáncer es NSCLC que tiene una fusión KIF5B-RET. En algunas realizaciones, el cáncer es NSCLC que tiene una fusión CCDC6-RET o una fusión KIAA1468-RET.

En algunas realizaciones, el cáncer es PTC con alteración de RET. En algunas realizaciones, el cáncer es PTC que tiene una fusión CCDC6-RET o una fusión NCOA4-RET.

En algunas realizaciones, el sujeto no ha recibido quimioterapia previa. En algunas realizaciones, el sujeto ha recibido quimioterapia previa. En algunas realizaciones, la quimioterapia previa se elige entre carboplatino y cisplatino.

Tabla 1. Mutaciones Puntuales de RET

Algunas de las mutaciones puntuales de RET de la Tabla 1 se comentan en: la publicación de solicitud de patente de EE. UU. n.° 2014/0272951; Krampitzet al.,Cancer 120:1920-31 (2014); Latteyeret al.,J Clin. Endocrinol. Metab.

101(3): 1016-22 (2016); Silvaet al.Endocrine 49.2:366-72 (2015); Jovanovicet al.,Prilozi 36(1):93-107 (2015); Qiet al.,Oncotarget 6(32):33993-4003 (2015); Kimet al.ACTA ENDOCRINOLOGICA-BUCHAREST 11.2, 189-194, (2015); Cecchiriniet al.Oncogene, 14:2609-12 (1997); Karraschet al.,Eur. Thyroid J 5(1):73-77 (2016); Scolloet al.,Endocr. J63:87-91 (2016); y Wellset al.,Thyroid25:567-610 (2015).

R525W y A513D pueden actuar junto con S891A para mejorar la actividad oncogénica.

Tabla 2. Fusiones RET.

Algunas de las fusiones de RET de la Tabla 2 se comentan en: Grubbset al.,J Clin Endocrinol Metab, 100:788-93 (2015) ; Halkovaet al.,Human Pathology 46:1962-69 (2015); la patente de EE. UU. n.° 9.297.011; la patente de EE. UU. n.° 9.216.172; Le Rolleet al.,Oncotarget 6(30):28929-37 (2015); Antonescuet al.,Am J Surg Pathol 39(7):957-67 (2015); la publicación de solicitud de patente de EE. UU. n.° 2015/0177246; la publicación de solicitud de patente de EE. UU. n.° 2015/0057335; la publicación de solicitud de patente japonesa n.° 2015/109806A; la publicación de solicitud de patente china n.° 105255927A; Fang,et al.,Journal of Thoracic Oncology 11.2 (2016): S21-S22; la publicación de solicitud de patente europea n.° EP3037547A1; Leeet al.,Oncotarget DOI: 10.18632/oncotarget.9137, publicación electrónica antes de la impresión, 2016; Saitoet al.,Cancer Science 107:713-20 (2016); Pirkeret al.,Transl Lung Cancer Res, 4(6):797-800 (2015); y en Jounget al.,Histopathology 69(1):45-53 (2016) .

Un experto familiarizado en la materia puede determinar si un sujeto posee una célula, un cáncer, un gen o un producto génico con alteración RET, p. ej., que tenga una mutación, p. ej., una fusión, deleción, inserción, translocación, desplazamiento de marco de lectura, duplicación, mutación puntual y/o reordenamiento, p. ej., usando un método seleccionado de los métodos basados en hibridación, métodos basados en amplificación, análisis de micromatriz, análisis de citometría de flujo, secuenciación de ADN, secuenciación de nueva generación (NGS, por las siglas del inglés), extensión con cebador, PCR, hibridaciónin situ,hibridación fluorescentein situ,inmunotransferencia por puntos y transferencia de Southern.

Para detectar una fusión, se pueden tomar muestras de tumor primario de un sujeto. Las muestras se procesan, los ácidos nucleicos se aíslan usando técnicas conocidas en la materia, y después los ácidos nucleicos se secuencian usando métodos conocidos en la técnica. A continuación, las secuencias se mapean en exones individuales y se cuantifican las medidas de expresión transcripcional (tales como RPKM, o se mapean lecturas por kilobase por millón). Las secuencias sin procesar y los datos de matrices de exones están disponibles en fuentes tales como TCGA, ICGC y el NCBI Gene Expression Omnibus (GEO). Para una muestra dada, las coordenadas de los exones individuales están anotadas con información de identificador de genes y los exones que pertenecen a dominios de cinasa están etiquetados. Después, los niveles de exones se normalizan mediante puntuación z en todas las muestras de tumores.

A continuación, se identifican genes en los que los exones 5' se expresan a niveles significativamente diferentes a los de los exones 3'. Se utiliza un marco deslizante para identificar el punto de rotura dentro de una muestra individual. Específicamente, en cada repetición, un punto de rotura incremental divide el gen en regiones 5' y 3', y para medir la diferencia en la expresión (caso de haberla) entre las dos regiones, se utiliza el valor estadístico de la t. El punto de rotura con el valor estadístico máximo de la t se elige como el punto de rotura probable de la fusión. Como se utiliza en el presente documento, el "punto de rotura" es el límite en el que se fusionan dos genes diferentes. A veces se le denomina "punto de fusión". El lugar donde la diferencia en la expresión del exón es máxima entre 5' y 3' es el punto de rotura inferido de la fusión. De esta manera se pueden trazar rápidamente perfiles de miles de muestras de tumores, generando una lista de candidatos de fusión (clasificados mediante el valor estadístico de la t). Después pueden validarse candidatos de alta clasificación y examinando los conjuntos de datos de secuenciación de ARN (RNA-seq) sin procesar e identificando pares quiméricos y/o lecturas divididas que respalden la fusión, pueden identificarse compañeros de fusión. Después, las fusiones candidatas pueden confirmarse experimentalmente como se describe a continuación.

Como alternativa, también pueden utilizarse los métodos descritos en Wang Let al.,Genes Chromosomes Cancer 51(2):127-39 (2012). doi: 10.1002/gcc.20937, Epub 2011 Oct 27; y en Suehara Yet al.,Clin Cancer Res. 18(24):6599-608 (2012). doi: 10.1158/1078-0432.CCR-12-0838, pub. electrónica del 10 de octubre de 2012.

Se ha propuesto que la inclusión de una evaluación farmacodinámica de terapias molecularmente dirigidas en ensayos clínicos puede aumentar la eficacia del proceso de desarrollo de fármacos (Tan DSet al.,Cancer J 15(5):406-20 (2009); Sarker D & Workman P. Adv Cancer Res 96:213-68 (2007)). Los biomarcadores farmacodinámicos se han utilizado con éxito para el desarrollo clínico de inhibidores de cinasas, incluyendo imatinib y gefitinib (Sarker D & Workman P. Adv Cancer Res 96:213-68 (2007); Baselga Jet al.,J Clin Oncol 23(23): 5323-33 (2005); Druker BJet al.,N Engl J Med 344(14):1031-7 (2001)). Como se describe en el presente documento, el Compuesto 1 inhibió de manera dependiente de la dosis la activación de RET y SHC, lo que reflejó la inhibición de la transcripción de DUSP6 y SPRY4 en modelos preclínicos impulsados por RET, lo que indica que estas transcripciones pueden servir como biomarcadores de la actividad inhibidora de r Et . La capacidad de traducción de estos marcadores se estableció en este estudio en el que la reducción del tumor de MTC inducida por el tratamiento con el Compuesto 1 se asoció a una inhibición eficaz de la expresión de DUSP6 y SPRY4 dentro del tejido tumoral. Según el conocimiento del solicitante, esto representa la primera confirmación de la participación de la diana RET por parte de un inhibidor de molécula pequeña, multi-dirigido o selectivo, dentro del ámbito clínico. Estos marcadores de efectos se pueden utilizar para definir con mayor precisión la dosis óptima y el programa necesarios para una inhibición eficaz de RET.

Aunque es posible que el Compuesto 1 se administre solo, en algunas realizaciones, el Compuesto 1 se puede administrar como una formulación farmacéutica, en donde el Compuesto 1 se combina con uno o más excipientes o vehículos farmacéuticamente aceptables. El Compuesto 1 puede formularse para administración de cualquier forma conveniente para su uso en medicina humana o veterinaria. En determinadas realizaciones, el compuesto incluido en la preparación farmacéutica puede ser activo en sí mismo o puede ser un profármaco, p. ej., capaz de convertirse en un compuesto activo en un entorno fisiológico.

En el presente documento, la expresión "farmacéuticamente aceptable" se emplea para referirse a aquellos compuestos, materiales, composiciones y/o formas farmacéuticas que son, dentro del alcance del buen criterio médico, adecuados para su uso en contacto con los tejidos de seres humanos y animales sin excesiva toxicidad, irritación, respuesta alérgica, o cualquier otro problema o complicación, proporcional a una relación de beneficio/riesgo razonable.

Como ejemplos de vehículos farmacéuticamente aceptables se incluyen: (1) azúcares, tales como lactosa, glucosa y sacarosa; (2) almidones, tales como almidón de maíz y almidón de patata; (3) celulosa y sus derivados, tales como carboximetilcelulosa sódica, etilcelulosa y acetato de celulosa; (4) tragacanto en polvo; (5) malta; (6) gelatina; (7) talco; (8) excipientes, tales como manteca de cacao y ceras para supositorios; (9) aceites, tales como aceite de cacahuete, aceite de semilla de algodón, aceite de cártamo, aceite de sésamo, aceite de oliva, aceite de maíz y aceite de soja; (10) glicoles, tales como propilenglicol; (11 ) polioles, tales como glicerina, sorbitol, manitol y polietilenglicol; (12) ésteres, tales como oleato de etilo y laurato de etilo; (13) agar; (14) agentes tamponantes, tales como hidróxido de magnesio e hidróxido de aluminio; (15) ácido algínico; (16) agua apirógena; (17) solución salina isotónica; (18) solución de Ringer; (19) alcohol etílico; (20) soluciones de tampón de fosfato; (21) ciclodextrinas tales como Captisol®; y (22) otras sustancias compatibles no tóxicas empleadas en formulaciones farmacéuticas.

Como ejemplos de antioxidantes farmacéuticamente aceptables se incluyen: (1) antioxidantes solubles en agua, tales como ácido ascórbico, clorhidrato de cisteína, bisulfato sódico, metabisulfito sódico, sulfito de sodio y similares; (2) antioxidantes solubles en aceite, tales como palmitato de ascorbilo, hidroxianisol butilado (BHA), hidroxitolueno butilado (BHT), lecitina, galato de propilo, alfa-tocoferol y similares; y (3) agentes quelantes de metales, tal como ácido cítrico, ácido etilendiaminotetraacético (EDTA), sorbitol, ácido tartárico, ácido fosfórico y similares.

Las formas farmacéuticas sólidas (p. ej., cápsulas, comprimidos, píldoras, grageas, polvos, gránulos y similares) pueden incluir uno o más vehículos farmacéuticamente aceptables, tales como citrato de sodio o fosfato dicálcico, y/o cualquiera de lo siguiente: (1 ) materiales de relleno o expansores, tales como almidones, lactosa, sacarosa, glucosa, manitol y/o ácido silícico; (2) materiales aglutinantes, tales como, por ejemplo, carboximetilcelulosa, alginatos, gelatina, polivinilpirrolidona, sacarosa y/o goma arábiga; (3) humectantes, tales como glicerol; (4) agentes disgregantes, tales como agar-agar, carbonato de calcio, almidón de patata o tapioca, ácido algínico, ciertos silicatos y carbonato de sodio; (5) agentes retardadores de solución, tales como parafina; (6) aceleradores de absorción, tales como compuestos de amonio cuaternario; (7) agentes humectantes, tales como, por ejemplo, alcohol cetílico y monoestearato de glicerol; (8) absorbentes, tales como caolín y arcilla bentonita; (9) lubricantes, tales como talco, estearato de calcio, estearato de magnesio, polietilenglicoles sólidos, laurilsulfato de sodio y mezclas de los mismos; y (10) agentes colorantes.

Las formas farmacéuticas líquidas pueden incluir emulsiones, microemulsiones, soluciones, suspensión, jarabes y elixires farmacéuticamente aceptables. Además del principio activo, las formas farmacéuticas líquidas pueden contener diluyentes inertes comúnmente utilizados en la técnica, tales como, por ejemplo, agua u otros disolventes, agentes solubilizantes y emulsionantes, tales como alcohol etílico, alcohol isopropílico, carbonato de etilo, acetato de etilo, alcohol bencílico, benzoato de bencilo, propilenglicol, 1,3-butilenglicol, aceites (en particular, de semilla de algodón, cacahuete, maíz, germen, oliva, ricino y sésamo), glicerol, alcohol tetrahidrofurílico, polietilenglicoles y ésteres de ácidos grasos de sorbitán y mezclas de los mismos.

Las suspensiones, además de los compuestos activos, puede contener agentes de suspensión como, por ejemplo, alcoholes isoestearílicos etoxilados, polioxietilensorbitol y ésteres de sorbitán, celulosa microcristalina, metahidróxido de aluminio, bentonita, agar-agar y tragacanto, y mezclas de los mismos.

Las pomadas, pastas, cremas y geles pueden contener, además de un compuesto activo, excipientes, tales como grasas animales y vegetales, aceites, ceras, parafinas, almidón, tragacanto, derivado de celulosa, polietilenglicoles, siliconas, bentonitas, ácido silícico, talco y óxido de zinc, o mezclas de los mismos.

Los polvos y aerosoles pueden contener, además de un compuesto activo, excipientes tales como lactosa, talco, ácido silícico, hidróxido de aluminio, silicatos de calcio y polvo de poliamida, o mezclas de estas sustancias. Los aerosoles pueden contener además propulsores habituales, tales como clorofluorohidrocarburos e hidrocarburos volátiles no sustituidos, tales como butano y propano.

Las formas farmacéuticas para la administración tópica o transdérmica del Compuesto 1 incluyen polvos, aerosoles, pomadas, pastas, cremas, lociones, geles, soluciones, parches e inhalantes. El compuesto activo puede mezclarse en condiciones estériles con un vehículo farmacéuticamente aceptable y con cualquier conservante, tampón o propulsor que pueda necesitarse.

Cuando el Compuesto 1 se administra como producto farmacéutico, a seres humanos y a animales, se puede administrar tal cual se o como una composición farmacéutica que contenga, por ejemplo, del 0,1 al 99,5 % (tal como del 0,5 al 90 %) de principio activo junto con un vehículo farmacéuticamente aceptable.

Las formulaciones se pueden administrar por vía tópica, oral, transdérmica, rectal, vaginal, parenteral, intranasal, intrapulmonar, intraocular, intravenosa, intramuscular, intraarterial, intratecal, intracapsular, intradérmica, intraperitoneal, subcutánea, subcuticular o por inhalación.

La presente divulgación se ilustra con más detalle mediante los siguientes ejemplos que no deben interpretarse como limitativos.

Ejemplos

Ejemplo 1: Análisis de expresión DUSP6 y SPRY4

Las células se trataron con los compuestos indicados durante 7 horas antes de la lisis con tampón RLT (QIAGEN, Hilden, Alemania) que contenía p-mercaptoetanol al 1 %. El ARN total se aisló utilizando el kit Rneasy Plus Mini (QIAGEN, Hilden, Alemania) de acuerdo con las instrucciones del fabricante. El ADNc de primera cadena se sintetizó utilizando la mezcla maestra SuperScript VILO (Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA) de acuerdo con las instrucciones del fabricante. La PCRc en tiempo real se ejecutó en el sistema de PCR en tiempo real ViiA 7 (Thermo Fisher Scientific). Para la PCRc en TR (PCR cuantitativa en tiempo real), la expresión del gen de referencia beta glucuronidasa (GUSB) se utilizó para normalizar la expresión de los genes diana DUSP6, SPRY4 y beta glucógeno sintasa cinasa 3 (GSK3B). Se analizaron reacciones de PCRc en TR duplicadas para cada muestra y con el programa informático QuantStudio de PCR en Tiempo Real (Life Technologies, Carlsbad, CA) se normalizó la expresión promedio de DUSP6, SPRY4 o GSK3B a la expresión promedio del gen de referencia GUSB en cada muestra. Las figuras 1A-1C muestran la expresión relativa de la transcripción de las dianas de la vía RET DUSP6 y SPRY4 y la diana de la vía AKT GSK3B 7 horas después del tratamiento de células L2C/ad (FIG. 1A), células MZ-CRC-1 (FIG.

1B) o células TT MTC (FIG. 1C) con el Compuesto 1 o cabozantinib. La figura 2 muestra la expresión relativa de la transcripción de DUSP6, SPRY4 y GSK3B de KIF5B-RET en NSCLC PDX. Los tumores se extirparon en los momentos indicados (horas) después de la administración de la última dosis. Los datos son la media D<e>. *P<0,05, **P<0,01, ***P<0,001, prueba bilateral de la t de Student. DE, desviación estándar.

Ejemplo 2: Generación de células KIFSB-RET Ba/F3 y ensayos de mutagénesis ENU

El ADN que codifica la secuencia de aminoácidos de la variante 1 humana de KIF5B-RET se colocó en un vector de lentivirus bajo un promotor inducible por doxiciclina para maximizar la expresión con un epítopo FLAG carboxilo terminal para facilitar la inmunodetección de la fusión con anticuerpos anti-FLÁG. Para expresar KF5B-RET en células Ba/F3 se utilizó la transducción de genes mediada por lentivirus, se seleccionaron células dependientes de KIF5B-RET mediante privación de IL-3 y se confirmó que expresaban la proteína de fusión KIF5B-RET mediante análisis de inmunotransferencia. Para generar células Ba/F3 que llevan sustituciones V804, se mutagenizaron células KIF5B-RET Ba/F3 de tipo silvestre (TS) durante la noche con ENU y se sembraron en placas de 96 pocilios durante un período de 2 semanas en presencia de 6 concentraciones de MKI (ponatinib, regorafenib, cabozantinib o vandetanib). Las concentraciones elegidas variaban de 2*-64* la proliferación de CI<50>para cada compuesto: cabozantinib de 125 nM a 4 |jmol/l, ponatinib de 20 a 640 nM y vandenatib de 250 nM a 8 pmol/l. Se aisló ADN genómico de clones resistentes y se utilizó la secuenciación de Sanger para identificar los que contenían sustituciones. La figura 3 muestra la actividad antitumoral del Compuesto 1 en comparación con cabozantinib en aloinjertos KIF5B-RET V804L Ba/F3.

Ejemplo 3: Estudio de fase I

Se inició un primer estudio de fase I en seres humanos (NCT03037385) para definir la dosis máxima tolerada, el perfil de seguridad, la farmacocinética y la actividad antitumoral preliminar del Compuesto 1 en NSCLC, MTC y otros tumores sólidos avanzados con RET alterado. Antes de la inscripción en el estudio, se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes para el tratamiento con el Compuesto 1 y la toma de muestras de sangre y tumor para los análisis exploratorios de biomarcadores para caracterizar posibles biomarcadores predictivos de seguridad y eficacia. Los pacientes adultos (>18 años) deben haber padecido tumores sólidos avanzados no resecables, con un estado funcional del Grupo Oncológico Cooperativo de la Costa Este de 0 a 2 y una función de la médula ósea, hepática, renal y cardíaca adecuada. El Compuesto 1 se administró por vía oral, una vez al día, en un ciclo de 4 semanas utilizando un diseño de intervalo óptimo bayesiano. A niveles de dosis >120 mg, se requería además una alteración documentada de RET para entrar en el estudio. Los acontecimientos adversos se clasificaron según los Criterios Terminológicos Comunes para Acontecimientos Adversos (CTCAE). Se evaluó la respuesta radiográfica mediante tomografía computarizada RECIST versión UfEuropean Journal of Cancer 45: 228-247 (2009)). Los niveles de ADNct en plasma se evaluaron utilizando PlasmaSELECT<™>-Panel R64 NGS (Personal Genome Diagnostics, Baltimore, MD). Los niveles séricos de calcitonina en pacientes con MTC se midieron con un ELISA (Medpace, Cincinnati, OH). Los niveles tumorales de DUSP6/SPRY4 se analizaron mediante PCRc en TR (Molecular MD, Portland, OR).

Estudios de caso

El paciente 1 era un paciente de 27 años con MTC esporádico que contenía mutaciones de RET múltiples (L629P, D631_R635DELINSG, y V637R). El paciente no había recibido tratamiento previo con inhibidores de tirosina cinasa antes del inicio del tratamiento con el Compuesto 1 con una enfermedad sumamente invasiva que requirió traqueotomía urgente y una importante cirugía, incluyendo tiroidectomía total, disección central del cuello, disección del cuello bilateral niveles 1 a 4, timectomía total y esternotomía mediana. La evolución postoperatoria se complicó por quilotórax. El consenso médico multidisciplinario estaba en contra de la radioterapia en el cuello, y las exploraciones de reestadificación mostraron enfermedad paratraqueal izquierda con invasión traqueal y esofágica, así como enfermedad metastásica en los pulmones y el hígado. Los dos fármacos multicinasa aprobados por la FDA para el MTC (vandetanib y cabozantinib) no se consideraron apropiados para este paciente dado el riesgo asociado de toxicidades relacionadas con VEGFR que pueden incluir problemas de cicatrización de heridas y aumento del riesgo de formación de fístulas y hemorragias (CAPRELSA (vandetanib) [prospecto]. Cambridge, MA: Sanofi Genzyme; 2016; COMETRIQ (cabozantinib) [prospecto]. Sur de San Francisco, CA: Exelixix, Inc.; 2018). Por lo tanto, se inscribió al paciente en el ensayo clínico del Compuesto 1 y comenzó el tratamiento con el segundo nivel de dosis (60 mg, CD). Cabe destacar que, después de 28 días de terapia con el Compuesto 1, hubo una reducción >90 % en el marcador tumoral sérico calcitonina (FIG. 4A). Después de 8 semanas, las lesiones diana se redujeron en un 19 %. Después de aumentos sucesivos de la dosis del Compuesto 1 a 200 mg CD, el paciente logró una respuesta parcial con una reducción del tumor >30 % según los Criterios de Evaluación de Respuesta en Tumores Sólidos (RECIST, siglas del inglés) versión 1.1 (FIG. 4B). Posteriormente, la dosis de este paciente aumentó a 300 mg CD del Compuesto 1 y logró una respuesta parcial confirmada (47 % de reducción máxima) a los 10 meses. En general, durante este período, los niveles de antígeno carcinoembrionario (CEA) disminuyeron un 57 %. La mejora del estado de salud con el tratamiento con el Compuesto 1 permitió retirar la cánula de traqueotomía del paciente y recuperar el peso corporal inicial después de varios kilogramos de pérdida de peso antes del tratamiento. El Compuesto 1 se ha tolerado bien durante 11 meses de tratamiento continuado y el único acontecimiento adverso relacionado con el fármaco fue la disminución transitoria de grado 1 en los glóbulos blancos, que se resolvió sin interrupción del fármaco ni modificación de la dosis. Desde el 13 de abril de 2018, el paciente sigue con la terapia.

El paciente 2, un hombre de 56 años con MTC esporádico con mutación RET M918T, que había respondido y después experimentó progresión con vandetanib, inició la terapia con el Compuesto 1, 300 mg CD. Las primeras señales de actividad clínica surgieron en las primeras semanas de tratamiento con el Compuesto 1: la calcitonina sérica disminuyó >90 % y el CEA disminuyó un 75 % después de 28 días (FIG. 4C). El ADN circulante tumoral (ADNct) de RET M918t disminuyó un 47 % después de 28 días y no pudo detectarse después de 56 días. Las biopsias de tumores emparejadas recogidas antes del tratamiento y 28 días después demostraron una reducción del 93 % en la expresión del ARNm de DUSP6 y del 86 % en la de SPRY4, lo que confirmaba la inhibición de la vía RET en el tumor (FIG. 4E). Es importante destacar que, estas indicaciones de actividad se confirmaron mediante respuesta radiográfica (-35 %) según RECIST 1.1 después de 8 semanas (FIG. 4D). El paciente toleró bien el tratamiento con el Compuesto 1 sin interrupción de la dosis; los acontecimientos adversos relacionados con el fármaco fueron náuseas de grado 1 e hiperfosfatemia. El paciente continúa en terapia a los 8 meses con una respuesta parcial confirmada (reducción máxima del 47 %) a fecha de 13 de abril de 2018.

El paciente 3 era un paciente de 37 años con NSCLC metastásico con alteración de RET, que había experimentado progresión con cisplatino, pemetrexed y bevacizumab, mediante análisis FISH, dio positivo en una prueba de tejido tumoral con respecto a una fusión de RET. El paciente inició el tratamiento con 200 mg CD del Compuesto 1 (que no forma parte de la invención), y el análisis de ADNct al inicio del estudio reveló una fusión canónica de KIF5B-RET y una mutación concurrente de TP53. Se observó una reducción del tumor (-25 %) en la primera evaluación radiográfica después de 8 semanas de tratamiento y se correlacionó con una disminución concomitante en los niveles de ADNct de KIF5B-RET y TP53 (FIG. 5A). El paciente logró una respuesta parcial en la segunda evaluación radiográfica después de 16 semanas (FIG. 5B) y continúa en tratamiento durante 10 meses con una respuesta parcial confirmada a fecha de 13 de abril de 2018. Como se ha observado con los pacientes con MTC descritos anteriormente, el compuesto 1 se toleró bien, siendo todos los acontecimientos adversos relacionados con el fármaco de grado 1 e incluyendo el estreñimiento (resuelto), sequedad de la piel, exantema y leucopenia.

El paciente 4 era un paciente de 69 años con NSCLC, sometido previamente a resección pulmonar, nefrectomía y drenaje pleural. El paciente inició el tratamiento con 400 mg CD del Compuesto 1. Se observó una reducción del tumor contra las metástasis cerebrales de NSCLC KIF5B-RET (FIG. 9). Específicamente, se observaron pruebas de actividad antitumoral intracraneal en el paciente. Al inicio, el paciente tenía una lesión metastásica de aproximadamente 6 mm en el cerebro, que pareció resolverse después de 8 semanas de tratamiento. En el momento de la evaluación de 8 semanas, se determinó que el paciente tenía enfermedad estable.

El paciente 5 era un exfumador de 74 años con NSCLC KIF5B-RET localmente avanzado. Las exploraciones por TC del paciente se muestran en las figuras 11A-11D. El paciente había recibido quimiorradiación concomitante con cisplatino y pemetrexed, después se trató con carboplatino y nab-paclitaxel y finalmente experimentó progresión. La secuenciación de próxima generación del tejido tumoral, junto con FISH, reveló una fusión KIF5B-RET y el paciente fue inscrito en un ensayo clínico que probaba un régimen combinado de vandetanib y everolimus (NCT01582191). El paciente logró una respuesta parcial, pero las exploraciones de reestadificación realizadas después de 11 ciclos mostraron enfermedad progresiva, que se asoció a síntomas clínicos de aumento de la disnea y empeoramiento del estado funcional. Después se inscribió al paciente en el ensayo de fase 1 del Compuesto 1. Después de 16 semanas de tratamiento con el Compuesto 1 (300 mg CD), el paciente tuvo una respuesta parcial con una reducción del 34 % del volumen del tumor (FIGs. 11C y 11D) y una mejora de la disnea y el estado funcional. El compuesto 1 se toleró bien durante todo el tratamiento y el paciente no ha experimentado acontecimientos adversos relacionados con el fármaco a fecha de 13 de abril de 2018.

La paciente 6 era una mujer de 23 años con PTC, variante esclerosante (fusión CCDC6-RET), que hace 6 años presentaba metástasis pulmonares difusas sintomáticas que requerían oxígeno suplementario, desde el diagnóstico. Había experimentado progresión con sorafenib y lenvatinib. Inició el tratamiento con el Compuesto 1 a 400 mg una vez al día. La figura 13 muestra la reducción del tumor después de 5 meses de tratamiento con el Compuesto 1. A los 5 meses, la quitaron el oxígeno.

Medición de los niveles de ADNct

Los niveles de un marcador ilustrativo con efecto, ADNct en plasma (p. ej., ADNct de KIF5B o TP53), pueden evaluarse utilizando PlasmaSELECT™-Panel R64 NGS (Personal Genome Diagnostics, Baltimore, MD). PlasmaSELECT™ 64 analiza el ADN circulante tumoral en busca de alteraciones genéticas en el cáncer. Específicamente, PlasmaSELECT™ 64 evalúa un panel específico de 64 genes de cáncer bien caracterizados. El ADN extracelular circulante se extrae del plasma y se prepara utilizando métodos patentados que se adaptan a muestras de ADN de baja abundancia. Después, las muestras se procesan mediante un proceso de captura patentado y una secuenciación de nueva generación de alta cobertura.

Concentración plasmática en estado estacionario, CIan de RET y CIan Cerebral (Prevista)

Se extrajeron muestras de sangre en puntos temporales predeterminados de pacientes que recibieron dosis de 30 a 600 mg del Compuesto 1 por vía oral una vez al día. Se analizaron muestras de plasma para determinar el Compuesto 1 usando un método validado de cromatografía líquida-espectrometría de masas en tándem (LC-MS/MS). Los datos de concentración en función del tiempo del Compuesto 1 en plasma se representaron gráficamente utilizando Phoenix WinNonlin© (Versión 6.4, Certara L.P.) o Graphpad Prism (Versión 7.02). La Figura 6A muestra el perfil de concentración plasmática en función del tiempo del Compuesto 1 en estado estacionario. Los valores de CIg0 de RET y de CI 90 cerebral (previstos) se basan en proyecciones y extrapolaciones basadas en datos FC (farmacocinéticos) y FD (farmacodinámicos) en animales.

Como parte del ensayo clínico de fase I (que no forma parte de la invención), también se exploró un programa de dosificación de dos veces al día (DVD). El programa de dosificación de DVD comenzó con una dosis diaria total de 300 mg (200 mg por la mañana, 100 mg por la noche). Se inscribió a un total de 9 pacientes en el programa de aumento de la dosis de DVC: 4 pacientes con una dosis diaria total de 300 mg (200 mg por la mañana, 100 mg por la noche) y 5 pacientes con una dosis diaria total de 200 mg (100 mg DVD). De los 4 primeros pacientes inscritos con la dosis diaria total de 300 mg, 2 de ellos experimentaron toxicidades limitantes de la dosis (TLD) de hipertensión de grado 3 y posteriormente la dosis se redujo a 100 mg DVD. Dos de 5 pacientes con 100 mg DVD experimentaron TLD, incluido 1 paciente con hipertensión de grado 3 y 1 paciente con síndrome de lisis tumoral de grado 3. Basándose en la seguridad, exposición y tolerabilidad general, el programa de dosificación CD (cada día o una vez al día) fue el mejor y el elegido para la ampliación de la dosis.

Claims (14)

1. REIVINDICACIONES 1. Un compuesto para su uso en el tratamiento de un cáncer con alteración de reordenamiento durante la transfección (RET) en un sujeto que lo necesite, que comprende administrar al sujeto 300 mg o 400 mg del Compuesto 1 o de una sal del mismo farmacéuticamente aceptable, una vez al día, en donde el Compuesto 1 es:

   en donde la alteración de RET comprende una mutación de RET o una fusión de RET, y en donde el cáncer con alteración de RET se selecciona de cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC) y cáncer de tiroides.
2. 2. Un compuesto para su uso en el tratamiento de un cáncer con alteración de reordenamiento durante la transfección (RET) en un sujeto que lo necesite, que comprende administrar al sujeto 400 mg del Compuesto 1 o de una sal farmacéuticamente aceptable del mismo, una vez al día, en donde el Compuesto 1 es:

   en donde la alteración de RET comprende una mutación de RET o una fusión de RET y en donde el cáncer con alteración de RET se selecciona del grupo que consiste en cáncer de páncreas, cáncer de pulmón, cáncer colorrectal, cáncer de cabeza y cuello, cáncer hepatobiliar y sarcoma.
3. 3. El compuesto para el uso de la reivindicación 2, en donde: (i) el cáncer de pulmón se selecciona de cáncer de pulmón microcítico (SCLC), adenocarcinoma de pulmón, cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC), carcinoma de células pulmonares bronquiolares y mesotelioma; y (ii) el cáncer de cabeza y cuello se selecciona de cáncer de glándulas salivales y cáncer de tiroides, preferentemente en donde el cáncer de tiroides se selecciona de cáncer de tiroides diferenciado (CDT), cáncer medular de tiroides (MTC) y cáncer anaplásico de tiroides, preferentemente en donde el cáncer de tiroides diferenciado se selecciona de cáncer papilar de tiroides (PTC) y cáncer folicular de tiroides.
4. 4. El compuesto para el uso de una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 3, en donde: (i) el cáncer con alteración de RET comprende una fusión de RET; (ii) el cáncer con alteración de RET es cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC) con fusión de RET; o (iii) el cáncer con alteración de RET es un cáncer de tiroides con fusión de RET seleccionado de cáncer papilar de tiroides (PTC), cáncer papilar de tiroides metastásico, carcinoma de glándula tiroidea, cáncer medular de tiroides (MTC), variante esclerosante difusa de cáncer papilar de tiroides y cáncer medular de tiroides esporádico.
5. 5. El compuesto para el uso de la reivindicación 4, en donde la fusión de RET se selecciona del grupo que consiste en CLIP1, PIBF1, BCR, FGFRIOP, CEP55, CUX1, MPRIP, CCDC6, KIF5B, PTClex9, NCOA4, TRIM33, ERC1, MBD1, RAB61P2, PRKAR1A, TRIM24, KTN1, GOLGA5, HOOK3, KIAA1468, TRIM27, AKAP13, FKBP15, SPECC1L, TBL1XR1, ACBD5, KIAA1217 y MYH13, preferentemente en donde la fusión de RET se selecciona de CCDC6, KIF5B, TRIM33, TRIM24 y NCOA4; o MPRIP, KIF5B, CCDC6, NCOA4, TRIM33 y KIAA1217; o ERC1, GOLGA5, MYH13, PTClex9, MBD1, RAB61P2, PRKAR1A, TRIM24, KTN1, HOOK3, TRIM27, AKAP13, FKBP15, SPECC1L, TBL1XR1, ACBD5, CCDC6, NCOA4, TRIM33, KIAA1468, KIF5B y KIAA1217.
6. 6. El compuesto para el uso de una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 3, en donde el cáncer con alteración de RET comprende: (i) una mutación RET, opcionalmente en donde la mutación RET es una mutación puntual o una mutación de resistencia; o (ii) un cáncer de tiroides con mutación RET seleccionado de carcinoma papilar de tiroides (PTC), cáncer medular de tiroides (MTC), cáncer papilar de tiroides metastásico, variante esclerosante difusa de cáncer papilar de tiroides, carcinoma de glándula tiroidea y cáncer medular de tiroides esporádico, preferentemente en donde el cáncer es cáncer medular de tiroides (MTC).
7. 7. El compuesto para el uso de la reivindicación 6, en donde el cáncer con alteración de RET es un cáncer de tiroides con mutación RET, y en donde la mutación RET es esporádica o en donde la mutación de RET es hereditaria.
8. 8. El compuesto para el uso de la reivindicación 6, en donde la mutación RET o mutante RET es V804L, V804M, V804E, M918T, C609Y, C609S, C609G, C609R, C609F, C609W, C611R, C611S, C611G, C611Y, C611F, C611W, C618S, C618Y, C618R, C618G, C618F, C618W, C620S, C620W, C620R, C620G, C620L, C620Y, C620F, C630A, C630R, C630S, C630Y, C630F, C634W, C634Y, C634S, C634F, C634G, C634L, C634A, C634T, L790F, R844W, R844Q, R844L, A883F, A883S, A883T, K666E, K666M o K666N.
9. 9. El compuesto para el uso de una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 8, en donde el cáncer es metastásico y se selecciona de cáncer papilar de tiroides (PTC) metastásico y cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC) metastásico.
10. 10. El compuesto para el uso de una cualquiera de las reivindicaciones 2 a 8, en donde el cáncer es metastásico y es cáncer de colon metastásico.
11. 11. El compuesto para el uso de una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 10, en donde el sujeto se trató previamente con quimioterapia, opcionalmente en donde la quimioterapia previa se selecciona de cisplatino y carboplatino.
12. 12. El compuesto para el uso de una cualquiera de las reivindicaciones 1 y 4 a 11, en donde al sujeto se le administran 300 mg del Compuesto 1 una vez al día.
13. 13. El compuesto para el uso de una cualquiera de las reivindicaciones 1 y 4 a 11, en donde al sujeto se le administran 400 mg del Compuesto 1 una vez al día.
14. 14. El compuesto para el uso de la reivindicación 1, en donde: (i) el cáncer con alteración de RET es un cáncer de tiroides con mutación RET seleccionado de carcinoma papilar de tiroides (PTC), cáncer medular de tiroides (MTC), cáncer papilar de tiroides metastásico, variante esclerosante difusa de cáncer papilar de tiroides, carcinoma de glándula tiroidea y cáncer medular de tiroides esporádico; y al sujeto se le administran por vía oral 300 mg o 400 mg del Compuesto 1 una vez al día; o (ii) el cáncer con alteración de RET es cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC) con fusión de RET; y al sujeto se le administran por vía oral 300 mg o 400 mg del Compuesto 1 una vez al día; o (iii) el cáncer con alteración de RET es un cáncer de tiroides con fusión de RET seleccionado de cáncer papilar de tiroides (PTC), cáncer papilar de tiroides metastásico, carcinoma de glándula tiroidea, cáncer medular de tiroides (MTC), variante esclerosante difusa de cáncer papilar de tiroides y cáncer medular de tiroides esporádico; y al sujeto se le administran por vía oral 300 mg o 400 mg del Compuesto 1 una vez al día.