RS64773B1

RS64773B1 - Stratifikacija rizika kod pacijenata sa b-ćelijskom prekursorskom akutnom limfoblastnom leukemijom

Info

Publication number: RS64773B1
Application number: RS20230997A
Authority: RS
Inventors: Gerhard Zugmaier; Peter Kufer; Shilpa Alekar
Original assignee: Amgen Res Munich Gmbh; Amgen Inc
Priority date: 2014-05-30
Filing date: 2015-05-20
Publication date: 2023-11-30
Also published as: WO2015181683A4; CY1122600T1; US20170122947A1; AU2015265578B2; EP3149480A1; US11079381B2; HUE063648T2; WO2015181683A1; SMT202300383T1; CA2948771A1; SI3531133T1; LT3149480T; AU2015265578A1; SI3149480T1; EP3531133A1; PL3149480T3; PT3531133T; DK3149480T3; CA2948771C; PL3531133T3

Description

Opis

Oblast pronalaska

[0001] Predmetni pronalazak se odnosi na CD19xCD3 bispecifično jednolančano antitelo za upotrebu u postupku za lečenje B-ćelijske prekursorske akutne limfoblastne leukemije (ALL) kod pedijatrijskih ispitanika kao što je definisano u zahtevima.

[0002] Nekoliko dokumenata je navedeno u tekstu ove specifikacije. Ništa u ovom tekstu ne treba tumačiti kao izjavu da pronalazak nema prava da prethodi takvom otkriću na osnovu prethodnog pronalaska.

Osnova pronalaska

[0003] Za terapije za kancer na bazi antitela neophodan je ciljni antigen koji je čvrsto vezan za površinu ćelija kancera kako bi bio aktivan. Kada se veže za cilj na površini, antitelo može da isporuči smrtonosni signal ćeliji kancera neposredno ili posredno, na primer, putem regrutovanja citotoksične T ćelije, ako se radi o bispecifičnom antitelu. U idealnom scenariju lečenja, ciljni antigen je obilno prisutan i pristupačan na svakoj ćeliji kancera, a odsutan je, zaštićen ili u mnogo manjoj meri prisutan na normalnim ćelijama. Alternativno, ciljni antigen može biti ograničen na određenu liniju normalnih ćelija i ćelija kancera koje su dobijene od njih, pri čemu je iscrpljivanje normalnih ćelija koje su pozitivne na ciljni antigen podnošljivo, npr. usled njihove regeneracije iz matičnih ćelija koje su negativne na ciljni antigen. Ove situacije daju osnovu za terapeutski okvir u kome definisana količina leka na bazi antitela delotvorno cilja ćelije kancera, ali štedi normalne ćelije.

[0004] Mada antitela predstavljaju delotvorno sredstvo za lečenje brojnih poremećaja, naročito kancera, njihova primena nije nužno bez neželjenih dejstava. Neželjena dejstva mogu izazvati povratnu ili nepovratnu promenu pacijentovog zdravstvenog statusa. Pošto neželjena dejstva mogu biti štetna i nepoželjna, veoma je poželjno njihovo izbegavanje. Međutim, iako je poznato da lek može izazvati neželjena dejstva, njegovo prepisivanje i primena ne mogu da se izbegnu ili se prihvataju, pošto lek ima izuzetno korisno terapeutsko dejstvo ili čak može dovesti do spašavanja života.

U kliničkim ispitivanjima može se napraviti uopštena podela na neželjena dejstva (ND) i ozbiljna neželjena dejstva (OND). Konkretno, neželjena dejstva mogu da se klasifikuju u 5 klasa u skladu sa Zajedničkim terminološkim kriterijumom za neželjene događaje (CTCAE), verzija 4. Klasa 1 se odnosi na blage ND, klasa 2 na umerene ND, klasa 3 na ozbiljne ND, klasa 4 na ND koji su opasni po život ili dovode do invaliditeta, dok klasa 5 označava smrt povezanu sa ND.

[0005] Neželjeni događaj koji je uočen kod terapije antitelom je pojava neželjenih dejstava vezanih za infuziju, kao što je sindrom oslobađanja citokina („CRS“). Druga sporedna neželjena dejstva za koja je opisano da su povezana sa CSR su zamor, povraćanje, tahikardija, hipertenzija, bol u leđima, ali takođe i neurološke reakcije centralnog nervnog sistema (reakcije CNS), kao što su epileptični napadi, encefalopatija, cerebralni edem, aseptički meningitis i glavobolja.

[0006] Oslobađanje citokina i neurološke reakcije nisu uočene samo kod monoklonskih antitela koja se vezuju za receptor T ćelija, već i kod CD19xCD3 bispecifičnog jednolančanog antitela koje se vezuje za CD3 deo T-ćelijskog receptora (naziva se blinatumomab (MT103) ili AMG 103).

[0007] Blinatumomab je rekombinantno bispecifično jednolančano CD19xCD3 antitelo usmereno na malignitet B ćelija koje se vezuje za CD19 na površini skoro svih B ćelija i B ćelija tumora i istovremeno može da uhvati T ćeliju, čime aktivira T ćeliju da ubije ciljnu B ćeliju ili B ćeliju tumora. Blinatumomab se sastoji od četiri varijabilna domena imunoglobulina udružena u jedan polipeptidni lanac. Dva varijabilna domena grade mesto vezivanja za CD19, antigen ćelijske površine koji se eksprimira na većini B ćelija i B ćelija tumora. Druga dva varijabilna domena grade mesto vezivanja za CD3 kompleks na T ćelijama. Blinatumomab je dizajniran tako da usmerava citotoksične, odnosno one koje uništavaju ćelije, T ćelije organizma na ćelije tumora, i predstavlja novi terapeutski pristup terapiji kancera. Blinatumomab je trenutno u fazi kliničkih ispitivanja. „OSNOVNE INFORMACIJE ZA PEDIJATRIJSKI PODODBOR SA SASTANKA SAVETODAVNOG ODBORA ZA ONKOLOŠKE LEKOVE“, 04. decembar 2012, XP0552O3294, otkrivaju upotrebu blinatumomaba za lečenje relapsne/refraktorne ALL kod odraslih i pedijatrijskih pacijenata. Gesche Tallen et al. (2010), Journal of Clinical Oncology 28, br.14, 2339-2347, opisuju dugoročni ishod kod dece sa relapsnom akutnom limfoblastnom leukemijom nakon stratifikacije po trenutku i mestu relapsa i intenzivne kratkoročne hemoterapije sa više lekova. Dirk Nagorsen et al. (2012), Pharmacology & Therapeutics 136, 334-342, opisuju upotrebu blinatumomaba za lečenje non-Hodžkinovog limfoma i akutne limfoblastne leukemije.

[0008] Kao što je, na primer, opisano u WO 99/54440, neželjena dejstva su uočena u prethodnoj studiji obavljenoj sa blinatumomabom koji je primenjivan putem više bolusnih infuzija na pacijentima sa hroničnom limfatičnom leukemijom B-ćelijskog porekla (B-CLL). U cilju boljeg upravljanja ovim neželjenim sporednim dejstvima, režim primene CD19xCD3 bispecifičnog jednolančanog antitela je promenjen tako da je došlo do prebacivanja sa bolusne infuzije na kontinualnu intravensku primenu pomenutog antitela tokom dužeg vremenskog perioda. Iako su farmaceutska sredstva i postupci koji omogućavaju postepeniju aktivaciju populacije T ćelija (vidite WO 2007/068354) već pomogli da se izbegnu značajna sporedna neželjena dejstva kod pacijenata lečenih CD19xCD3 bispecifičnim jednolančanim antitelom, neurološke reakcije nažalost nisu mogle da budu sprečene putem ovih mera, naročito u slučajevima kada su primenjivane doze antitela veće od 5 do 10 mikrograma po kvadratnom metru na dan (tj. za 24 h).

[0009] WO 2011/051307 opisuje da su pacijenti na kojima je primenjivano CD19xCD3 bispecifično antitelo imali reakcije CNS ako su imali odnos B : T ćelijama oko 1:5 ili manji. Shodno tome, WO 2011/051307 obezbeđuje odgovarajuće dozne režime kako bi se smanjile potencijalne reakcije CNS. WO 2012/146394 utvrdio je da ukupni broj B ćelija manji od oko 50 B ćelija po mikrolitru periferne krvi predstavlja indikator rizika od potencijalnih neželjenih neuroloških događaja, i na osnovu toga obezbeđuje odgovarajuće dozne režime koji pomažu da se smanje ili čak izbegnu takvi neželjeni događaji.

[0010] Međutim, iako je utvrđeno da mali odnos B: T ćelijama i/ili mali broj ukupnih B ćelija u perifernoj krvi predstavlja profil rizika povezan sa povećanim rizikom od neželjenih događaja povezanih sa CNS kada se ispitanici leče CD3 vezujućim domenom kao što je CD19 x CD3 bispecifično jednolančano antitelo, npr. blinatumomab, u borbi protiv limfoma ili leukemije, za takav profil rizika se još nije pokazalo da je nevarijabilan prilikom lečenja ispitanika koji boluju od akutne limfoblastne leukemije (ALL). Međutim, „nevarijabilan“ ne znači da do sada utvrđeni profil rizika opisan u WO 2011/051307 ili WO 2012/146394 za ispitanike koji boluju od limfoma nije primenljiv na ispitanike koji boluju od ALL. Zapravo, primenljiv je, ali se u kliničkim ispitivanjima pokazalo da profil rizika može da se poboljša kako bi se čak i isključio potencijalni neželjeni događaj, naročito neželjena neurološka reakcija. J.H. Visser et al. (2001), Hematology and Oncology 18, 187-191, opisuju prognostičku vrednost procenta blastnih ćelija i apsolutnog indeksa blastnih ćelija u koštanoj srži dece sa akutnom limfoblastnom leukemijom 14. dana. Jan Stary et al., 18. septembar 2011, rezultati randomizovanog ispitivanja I-BFM-SG „Acute Lamphoblastic Leukemia Intercontinental-BFM 2002“ kod 5060 dece sa dijagnozom u 15 zemalja na 3 kontinenta, otkrivaju ispitivanje koje je na randomizovan način procenilo uticaj na ishod pojačane kasne ponovne indukcije u kontekstu novorazvijene stratifikacije rizika kod dece sa ALL. Giuseppe Basso et al. (2009), Journal of Clinical Oncology br.31, sveska 27, 5168-5174, otkrivaju da se rizik od relapsa ALL kod dece predviđa putem protočne citometrije rezidualne bolesti na koštanoj srži 15. dana.

[0011] Dakle, tehnički problem koji se nalazi u osnovi predmetnog pronalaska je da se obezbede sredstva i postupci za lečenje ispitanika koji boluju od ALL sa CD3 vezujućim domenom uz smanjenje ili čak isključivanje rizika od potencijalne neželjene neurološke reakcije kod pomenutog ispitanika.

[0012] Predmetni pronalazak daje rešenje za to, te tako obezbeđuje terapiju, pri čemu ta terapija obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije, pri čemu je pomenuta terapija CD19xCD3 bispecifično jednolančano antitelo, za upotrebu u postupku za lečenje B-ćelijske prekursorske akutne limfoblastne leukemije (ALL) kod ispitanika kao što je definisano u zahtevima.

[0013] Takođe je otkrivena

upotreba uzorka koštane srži ispitanika za koga se sumnja da ima, ili koji ima B-ćelijsku prekursorsku ALL, za predviđanje rizika od nastanka potencijalne neželjene neurološke reakcije,

upotreba uzorka CSF ispitanika za koga se sumnja da ima, ili koji ima B-ćelijsku prekursorsku ALL, za predviđanje rizika od nastanka potencijalne neželjene neurološke reakcije,

upotreba količine blastnih ćelija u uzorku koštane srži ispitanika za koga se sumnja da ima, ili koji ima B-

● ćelijsku prekursorsku ALL, za predviđanje rizika od nastanka potencijalne neželjene neurološke reakcije, upotreba broja blastnih ćelija u uzorku CSF ispitanika za koga se sumnja da ima, ili koji ima B-

● ćelijsku prekursorsku ALL, za predviđanje rizika od nastanka potencijalne neželjene neurološke reakcije, metoda za predviđanje rizika od nastanka potencijalne neželjene neurološke reakcije kod ispitanika koji ima B-ćelijsku prekursorsku ALL, koja obuhvata utvrđivanje količine blastnih ćelija u ispitanikovom uzorku koštane srži, i metoda za predviđanje rizika od nastanka potencijalne neželjene neurološke reakcije kod ispitanika koji ima B-ćelijsku prekursorsku ALL, koja obuhvata utvrđivanje broja blastnih ćelija u uzorku CSF ispitanika.

Aspekti i otelotvorenja predmetnog pronalaska su ovde okarakterisani i opisani i prikazani u zahtevima.

Sažetak pronalaska

[0014] Predmetni pronalazak obezbeđuje CD19xCD3 bispecifično jednolančano antitelo za upotrebu u postupku za lečenje pedijatrijske B-ćelijske prekursorske ALL kod ispitanika, pri čemu, pomenuti ispitanik je ispitanik koji ima 20% ili više blastnih ćelija na 200 prebrojanih ćelija koštane srži u uzorku koštane srži pomenutog ispitanika.

[0015] U jednom poželjnom otelotvorenju, CD19xCD3 bispecifično jednolančano antitelo sadrži

(a) anti-CD3 CDR teškog lanca prikazane kao CD3 CDR-H1 u SEQ ID NO: 11 (RYTMH), poželjnije u SEQ ID NO: 11 (GYTFTRYTMH), CD3 CDR-H2 u SEQ ID NO: 12 (YINPSRGYTNYNQKFKD) i CD3 CDR-H3 u SEQ ID NO: 13 (YYDDHYCLDY); i/ili

(b) anti-CD3 CDR lakog lanca prikazane kao CD3 CDR-L1 u SEQ ID NO: 14 (RASSSVSYMN), CD3 CDR-L2 u SEQ ID NO: 15 (DTSKVAS) i CD3 CDR-L3 u SEQ ID NO: 16 (QQWSSNPLT); i/ili

(c) anti-CD19 CDR teškog lanca prikazane kao CD19 CDR-H1 u SEQ ID NO: 17 (SYWMN), poželjnije u SEQ ID NO: 17 (GYAFSSYWMN), CD19 CDR-H2 u SEQ ID NO: 18 (QIWPGDGDTNYNGKFKG) i CD19 CDR-H3 u SEQ ID NO: 19 (RETTTVGRYYYAMDY); i/ili

(d) anti-CD19 CDR lakog lanca prikazane kao CD19 CDR-L1 u SEQ ID NO: 20 (KASQSVDYDGDSYLN), CD19 CDR-L2 u SEQ ID NO: 21 (DASNLVS) i CD19 CDR-L3 u SEQ ID NO: 22 (QQSTEDPWT).

[0016] Poželjno CD19xCD3 bispecifično jednolančano antitelo je blinatumomab (AMG 103).

[0017] U jednom otelotvorenju, ispitanik je čovek.

Detaljan opis pronalaska

[0018] Predmetni pronalazači su uočili da prisustvo ciljnih ćelija, koje se suzbijaju terapijom koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije, pri čemu T ćelije mogu da se preusmere, npr. putem CD3 vezujućeg domena ili putem himernog antigenskog receptora (CAR), u centralnom nervnom sistemu (CNS), kao i nedostatak perifernih B ćelija, mogu dovesti do neželjene neurološke reakcije kod ispitanika koji boluje od B-ćelijske prekursorske ALL koja se leči takvom terapijom. Dakle, bez želje da se ograničimo teorijom, terapija koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije limfoblastne leukemije mogla bi dovesti do potencijalnih neželjenih neuroloških reakcija tako što se preusmerene T ćelije vezuju za endotel krvnih sudova, aktiviraju endotel, započinju ekstravazaciju i migriraju čak i u CNS. Pretpostavka je da aktivirane endotelne ćelije privlače druge leukocite periferne krvi, npr. monocite koji zatim mogu izazvati prolaznu neuroinflamaciju i ometanje barijere krv - CSF. Smatra se da ometanje barijere krv - CSF izazvano endotelnim stresom usled povezivanja preusmerenih T-ćelija i aktivacije endotelnih ćelija dovodi do curenja barijere krvi i cerebrospinalne tečnosti (CSF), što omogućava difuziju i migraciju efektorskih ćelija, npr. T ćelija uhvaćenih putem CD3 vezujućeg domena ili T ćelija modifikovanih putem CAR (vidite, npr. Grupp et al. (2013), N. Engl. J. Med.368 (16), str.1509-1518) i/ili difuziju CD3 vezujućeg domena u CSF. Poznato je da ispitanici koji boluju od akutne limfoblastne leukemije imaju ćelije leukemije kao što su blastne ćelije u CSF (vidite, npr. Buerger et al. (2003), Journal of Clinical Oncology 21, br.2, str.184-188). Kada preusmerena T ćelija naiđe na ciljnu ćeliju, kao što je blastna ćelija u CSF, i ubije ciljnu ćeliju, T ćelija će takođe postati aktivirana i tako privlači dodatne efektorske ćelije i aktivira npr. proizvodnju citokina.

Pretpostavlja se da jedan ili više ovih događaja doprinose neuroinflamaciji i/ili toksičnom dejstvu na neuronske ćelije rastvorljivih faktora kao što su citokini, što bi onda moglo da dovede do nastanka neželjene neurološke reakcije.

[0019] Shodno tome, pošto su u kliničkim ispitivanjima uočili prethodno, predmetni pronalazači su shvatili da količina blastnih ćelija u uzorku koštane srži ispitanika koji boluje od B-ćelijske prekursorske ALL i/ili broj blastnih ćelija u uzorku CSF pomenutog ispitanika predstavljaju pogodne prognostičke parametre koje treba razmotriti u lečenju B-ćelijske prekursorske ALL.

[0020] Konkretno, predmetni pronalazači su otkrili da količina manja od oko 20% blastnih ćelija na 200 prebrojanih ćelija koštane srži u uzorku koštane srži ispitanika koji boluje od B-ćelijske prekursorske ALL ukazuje na povećan rizik od potencijalne neželjene neurološke reakcije za pomenutog ispitanika kada se podvrgne terapiji koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije, dok količina od najmanje 20% blastnih ćelija na 200 prebrojanih ćelija koštane srži u uzorku koštane srži ispitanika koji boluje od B-ćelijske prekursorske ALL ukazuje na smanjen ili nepostojeći rizik od potencijalne neželjene neurološke reakcije za pomenutog ispitanika kada se podvrgne terapiji koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije.

[0021] Predmetni pronalazači su takođe otkrili da više od 5 blastnih ćelija po 1 µl u uzorku CSF pomenutog ispitanika ukazuje na povećani rizik od potencijalne neželjene neurološke reakcije za pomenutog ispitanika kada se podvrgne terapiji koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije, dok 5 ili manje blastnih ćelija na 1 µl u uzorku CSF pomenutog ispitanika ukazuje na smanjen ili nepostojeći rizik od potencijalne neželjene neurološke reakcije za pomenutog ispitanika kada se podvrgne terapiji koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije.

[0022] Stoga, može se reći da su predmetni pronalazači utvrdili dva faktora rizika za ispitanike koji boluju od B-ćelijske prekursorske ALL (ovde se ponekada nazivaju i „pacijenti sa ALL“) koji idealno treba da se provere pre nego što se CD3 vezujući domen primeni na pomenutim ispitanicima - količinu blastnih ćelija u uzorku koštane srži i/ili broj blastnih ćelija u uzorku CSF. Ovo otkriće je iznenadilo predmetno pronalazače, pošto je do sada faktor rizika, nedostatak zaštitnih B ćelija, mogao pouzdano da se utvrdi samo kod lečenja non-Hodžkinovog limfoma (NHL) terapijom koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije, ali ne i kod lečenja B-ćelijske prekursorske ALL takvom terapijom. Najverovatnije objašnjenje ovoga može da se zasniva na činjenici da infiltracija koštane srži od strane B ćelija leukemije ima značajno veću ulogu kod B-ćelijske prekursorske ALL nego kod NHL.

[0023] Otkriće predmetnih pronalazača stoga omogućava stratifikaciju ispitanika koji boluju od B-ćelijske prekursorske ALL na osnovu rizika, gde se pomenuti ispitanici za koje je predviđena terapija koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije dele u kategorije ispitanika koji mogu ili ne moraju imati rizik od potencijalnih neželjenih neuroloških reakcija. Naročito, iako ispitanici mogu biti suočeni s tim rizikom, predmetni pronalazak pokazuje šta treba uraditi kako bi došlo do značajno smanjenog ili, idealno, nepostojećeg rizika. Shodno tome, otkrića predmetnih pronalazača takođe utiru put za lečenje B-ćelijske prekursorske ALL terapijom koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije, uz istovremeno smanjenje ili čak eliminaciju rizika od potencijalnih neželjenih neuroloških reakcija. Tako, predmetni pronalazak u velikoj meri doprinosi terapiji za B-ćelijsku prekursorsku ALL pomoću terapije koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije, koja je idealno bez neželjenih neuroloških reakcija.

[0024] Kako bi se izbegla bilo kakva sumnja, ovde se napominje da je otkriće iz predmetnog pronalaska, uključujući sve definicije itd., u potpunosti primenljivo na sva otelotvorenja koja čine deo predmetnog pronalaska (tj. povezana su sa suštinom pronalaska, te stoga spadaju u kontekst predmetnog pronalaska), bez obzira na to da li su ova otelotvorenja osmišljena kao otelotvorenja vezana za postupak stratifikacije ispitanika prema riziku, otelotvorenja vezana za upotrebu ili postupke lečenja, ili otelotvorenja vezana za upotrebu ili postupak, itd. Tako, sve definicije i otelotvorenja mogu da se koriste i primenjuju se za sva otelotvorenja koja su ovde otkrivena.

Definicije

[0025] Mora se napomenuti da, kao što se ovde koriste, oblici za jedninu uključuju i ukazivanje na množinu i obrnuto, osim ako kontekst jasno ne nalaže drugačije. Tako, na primer, ukazivanje na „ćeliju domaćina“ ili „postupak“ obuhvata jednu ili više takvih ćelija domaćina, odnosno postupaka, a ukazivanje na „taj postupak“ uključuje ekvivalentne korake i postupke koji mogu da se modifikuju ili zamene kao što je poznato stručnjacima za ovu oblast. Slično tome, na primer, ukazivanje na „postupke“ ili „ćelije domaćine“ uključuje „ćeliju domaćina“, odnosno „postupak“.

[0026] Osim ako nije drugačije naznačeno, treba razumeti da se termin „najmanje“ koji prethodi nizu elemenata odnosi na svaki element u nizu. Stručnjaci za ovu oblast će prepoznati, ili će umeti da utvrde koristeći samo rutinske eksperimente, brojne ekvivalente za specifična otelotvorenja pronalaska koji je ovde opisan.

[0027] Termin „i/ili“ kad god se koristi u ovom tekstu ima značenje „i“, „ili“ i „sve ili bilo koje druge kombinacije elemenata povezanih pomenutim terminom“. Na primer, A, B i/ili C znači A, B, C, A+B, A+C, B+C i A+B+C.

[0028] U celoj ovoj specifikaciji i zahtevima ili stavkama, osim ako kontekst ne nalaže drugačije, reč „sadrži“ i varijacije kao što su „koji sadrži“ obuhvataće navedeni ceo broj (ili korak) ili grupu celih brojeva (ili koraka). To ne isključuje nijedan celi broj (ili korak) ili grupu celih brojeva (ili koraka). Kada se ovde koristi, termin „koji sadrži“ može da se zameni sa „koji je sačinjen od“, „koji uključuje“, „koji ima“ ili „koji nosi“. Kada se ovde koristi, „sastoji se od“ isključuje svaki ceo broj ili korak koji nije naveden u zahtevu/stavci. Kada se ovde koristi, termin „suštinski se sastoji od“ ne isključuje cele brojeve ili korake koji materijalno ne utiču na osnovne i nove karakteristike zahteva/stavke. Pri svakom javljanju u ovom tekstu, bilo koji od termina „sadrži“, „suštinski se sastoji od“ i „sastoji se od“ može da se zameni bilo kojim od druga dva termina.

[0029] Specifikacija može da predstavi postupak i/ili proces koji je ovde otkriven kao određeni redosled koraka. Međutim, u meri u kojoj se postupak ili proces ne oslanjaju na konkretan redosled koraka koji su ovde prikazani, postupak ili proces ne treba da bude ograničen na konkretni redosled opisanih koraka. Kao što će biti jasno osobi sa uobičajenim znanjem i veštinama u ovoj oblasti, može biti moguć i drugi redosled koraka.

[0030] Treba razumeti da ovaj pronalazak nije ograničen na određenu metodologiju, protokole, materijale, reagense i supstance, itd. koji su ovde opisani. Terminologija koja se ovde koristi je u svrhu opisivanja konkretnih otelotvorenja i ne treba da ograničava opseg predmetnog pronalaska, koji je definisan isključivo putem zahteva/stavki.

[0031] Ništa u ovom tekstu ne treba tumačiti kao priznanje da pronalazak nema prava na otkriće publikacija i patenata navedenih u tekstu ove specifikacije (uključujući sve patente, patentne prijave, naučne publikacije, specifikacije proizvođača, uputstva, itd.). U meri u kojoj je navedeni materijal u suprotnosti sa ovom specifikacijom ili postoje neslaganja, specifikacija će imati prednost u odnosu na svaki takav materijal.

[0032] Stratifikacija rizika se zasniva na određivanju količine blastnih ćelija u uzorku koštane srži pomenutog ispitanika i/ili na određivanju broja blastnih ćelija po 1 µl u uzorku cerebrospinalne tečnosti (CSF) pomenutog ispitanika. Stratifikacija rizika prema količini blastnih ćelija u uzorku koštane srži i/ili broju blastnih ćelija u uzorku CSF omogućava klasifikaciju ispitanika koji boluju od B-ćelijske prekursorske ALL na kategorije ispitanika koji mogu i ne moraju imati rizik od nastanka potencijalne neželjene neurološke reakcije nakon primene CD3 vezujućeg domena. U skladu sa kategorijom, pomenuti ispitanici se mogu lečiti na odgovarajući način, pri čemu njihov rizik od potencijalne neželjene neurološke reakcije može da se smanji ili čak eliminiše. Ovde je otkriven postupak za stratifikaciju rizika ispitanika koji boluju od B-ćelijske prekursorske akutne limfoblastne leukemije (ALL), pri čemu je predviđeno da se pomenuti ispitanici leče terapijom koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije, koja obuhvata

(a) određivanje količine blastnih ćelija u uzorku koštane srži pomenutog ispitanika; i/ili

određivanje broja blastnih ćelija po 1 µl u uzorku CSF pomenutog ispitanika, (b) stratifikaciju rizika pomenutih ispitanika u jednu od sledećih kategorija:

(i) ispitanici koji imaju količinu od najmanje 20% blastnih ćelija na 200 prebrojanih ćelija koštane srži u uzorku koštane srži pomenutih ispitanika; (ii) ispitanici koji imaju 5 blastnih ćelija ili manje po 1 µl u uzorku CSF pomenutih ispitanika;

(iii) ispitanici koji imaju količinu manju od oko 20% blastnih ćelija na 200 prebrojanih ćelija koštane srži u uzorku koštane srži pomenutih ispitanika, pri čemu pomenuti ispitanici imaju 5 ili manje blastnih ćelija po 1 µl u uzorku CSF pomenutih ispitanika;

(iv) ispitanici koji imaju količinu manju od oko 20% blastnih ćelija na 200 prebrojanih ćelija koštane srži u uzorku koštane srži pomenutih ispitanika; (v) ispitanici koji imaju više od 5 blastnih ćelija po 1 µl u uzorku CSF pomenutih ispitanika; ili

(vi) ispitanici koji imaju količinu manju od oko 20% blastnih ćelija na 200 prebrojanih ćelija koštane srži u uzorku koštane srži pomenutih ispitanika, pri čemu pomenuti ispitanici imaju više od 5 blastnih ćelija po 1 µl u uzorku CSF pomenutih ispitanika.

[0033] Termini „stratifikovanje rizika“ i „stratifikacija rizika“, kao što se ovde koriste, znače da se ispitanici identifikuju na osnovu molekulskog, biohemijskog, anatomskog i/ili histološkog testiranja i shodno tome se raspoređuju ili klasifikuju u kategorije ispitanika sa ciljem odabira optimalnog upravljanja za ispitanike i postizanja najboljeg mogućeg ishoda u pogledu upravljanja rizikom i postizanja optimalnog ishoda lečenja, ovde konkretno lečenja B-ćelijske prekursorske ALL u idealnom slučaju bez rizika od potencijalnih neželjenih neuroloških reakcija. Klasifikacija zavisi od količine blastnih ćelija na 200 prebrojanih ćelija koštane srži u koštanoj srži pojedinačnog ispitanika i/ili zavisi od broja blastnih ćelija u uzorku CSF pojedinačnog ispitanika. Količina blastnih ćelija u uzorku koštane srži i/ili broj blastnih ćelija u uzorku CSF pokazuju da li ispitanik može biti sa smanjenim rizikom ili bez rizika od potencijalne neželjene neurološke reakcije ili može biti sa povećanim rizikom od potencijalne neurološke reakcije. Shodno tome, može se reći da određena kategorija u koju je ispitanik raspoređen pokazuje verovatnoću rizika da doživi neželjenu neurološku reakciju kada se ispitanik leči terapijom koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije.

[0034] Postupak za stratifikaciju rizika po ispitanike tako omogućava predviđanje (rizika) da li će kod pojedinca doći do potencijalne neželjene neurološke reakcije ili neće. Slično tome, postupak za stratifikaciju rizika po ispitanike omogućava ublažavanje potencijalne neželjene neurološke reakcije.

[0035] „Granična“ procentualna vrednost količine blastnih ćelija na 200 prebrojanih blastnih ćelija u uzorku koštane srži ispitanika je oko 20%. Manje od 20% blastnih ćelija u pomenutom uzorku koštane srži ukazuje na povećani rizik od potencijalne neželjene neurološke reakcije za pomenutog ispitanika kada se podvrgne terapiji koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije, dok najmanje 20% blastnih ćelija u pomenutom uzorku koštane srži ukazuje na smanjen ili nepostojeći rizik od potencijalne neželjene neurološke reakcije za pomenutog ispitanika kada se podvrgne terapiji koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije.

Termin „oko“ ili „približno“, kao što se ovde koristi, u kontekstu procentualne vrednosti blastnih ćelija u uzorku koštane srži znači u okviru od 10%, poželjno u okviru od 5%, a još poželjnije u okviru od 5% od date procentualne vrednosti. On takođe uključuje konkretan broj, npr. oko 20 uključuje 20.

Termin „ili manje“ ili „manje od“, ili termin „ili više“ ili „više od“ obuhvata konkretan broj. Na primer, manje od 20 znači ≤20, a više od 20 znači ≥20.

[0036] „Granična“ vrednost za broj blastnih ćelija po 1 µl u uzorku CSF ispitanika je oko 5. Više od 5 blastnih ćelija u pomenutom uzorku CSF ukazuje na povećani rizik od potencijalne neželjene neurološke reakcije za pomenutog ispitanika kada se podvrgne terapiji koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije, dok 5 ili manje blastnih ćelija u pomenutom uzorku CSF ukazuje na smanjen ili nepostojeći rizik od potencijalne neželjene neurološke reakcije za pomenutog ispitanika kada se podvrgne terapiji koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije.

Termin „oko“ ili „približno“, kao što se ovde koristi, u kontekstu vrednosti blastnih ćelija u uzorku CSF znači u okviru od 60%, poželjno u okviru od 40%, a još poželjnije u okviru od 20% od date vrednosti. On takođe uključuje konkretan broj, npr. oko 5 uključuje 5.

Termin „ili manje“ ili „manje od“, ili termin „ili više“ ili „više od“ obuhvata konkretan broj. Na primer, manje od 5 znači ≤5, a više od 5 znači ≥5.

[0037] Termin „akutna limfoblastna leukemija“, skraćeno „ALL“, kada se ovde koristi obuhvata B-ćelijsku prekursorsku ALL, koja se takođe naziva B-prekursorska ALL (oba termina su takođe obuhvaćena skraćenicom „ALL“) kao i pedijatrijsku ili dečju ALL kao i ALL kod odraslih osoba, tj. ALL odraslih. B-ćelijska prekursorska ALL je najčešća vrsta ALL. Akutna limfoblastna leukemija (ALL) je oblik leukemije, ili kancera belih krvnih zrnaca koju karakteriše višak limfoblasta. ALL je, između ostalog, okarakterisana malignim, nezrelim belim krvnim zrncima koja se neprestano množe i prekomerno se proizvode u koštanoj srži. ALL dovodi do oštećenja i smrti putem istiskivanja normalnih ćelija u koštanoj srži, i putem širenja (infiltracije) na druge organe. ALL je najčešća u detinjstvu sa najvećom učestalošću od 2 do 5 godina starosti, i sa drugim pikom u starosti. Termin „akutna“ se odnosi na relativno kratak vremenski tok bolesti (pošto je fatalna za svega nekoliko nedelja ako se ne leči) kako bi se razlikovala od veoma različite bolesti hronične limfocitne leukemije, koja ima potencijalni vremenski tok od više godina. Naizmenično se naziva limfocitna ili limfoblastna. To se odnosi na ćelije koje su zahvaćene, koje bi se, da su normalne, nazivale limfociti, ali se kod ove bolesti mogu videti u relativno nezrelom stanju (koje se takođe naziva „blast“). ALL, kada se koristi ovde, poželjno obuhvata maligne CD19 pozitivne limfocite. U kontekstu predmetnog pronalaska, B-ćelijska prekursorska ALL je pedijatrijska B-ćelijska prekursorska ALL.

Termin „maligni“ opisuje limfocite (naročito B-ćelije) koji doprinose progresivnom pogoršanju bolesti, naročito limfoma ili leukemije i bolesti koje su ovde opisane. Maligni CD19 pozitivni limfociti (naročito B-ćelije) nisu ograničeni sami na sebe u pogledu rasta, mogu da prodiru u susedna tkiva i mogu biti sposobni da se šire na udaljena tkiva (metastaziranje). Termin maligni, kada se ovde koristi, sinonim je za kancerogeni. WO 2010/052013 obezbeđuje sredstva i postupke za lečenje pedijatrijske ili dečje ALL, naročito refraktorne i/ili relapsne pedijatrijske ALL.

[0038] Kada se ovde koristi, pedijatrijska ili dečja akutna limfoblastna leukemija (ALL) obuhvata pedijatrijsku B-linijsku ALL, poželjno pedijatrijsku B-ćelijsku prekursorsku akutnu limfoblastnu leukemiju ALL, poželjnije pedijatrijsku pro-B ALL, pre-B ALL ili običnu ALL (cALL). Još poželjnija pedijatrijska B-ćelijska prekursorska ALL je obična ALL (cALL). Pedijatrijska ili dečja akutna limfoblastna leukemija (ALL) takođe obuhvata minimalnu rezidualnu bolest (MRD) kod pedijatrijskog pacijenta sa akutnom limfoblastnom leukemijom (ALL).

[0039] Termin „refraktorna pedijatrijska ALL“, kao što se ovde koristi, označava otpornost pedijatrijske ALL na konvencionalnu ili standardnu pedijatrijsku terapiju za ALL, kao što je hemoterapija i/ili HSCT. Trenutno, stopa relapsa kod pedijatrijske ALL je oko 25%. Drugim rečima: Konvencionalna ili standardna pedijatrijska terapija za ALL ne može uvek da izleči sve pedijatrijske pacijente.

[0040] Termin „relapsna pedijatrijska ALL“, kao što se ovde koristi, označava povratak znakova i simptoma bolesti ALL nakon što je pedijatrijski pacijent doživeo remisiju. Na primer, nakon konvencionalnog lečenja za ALL pomoću hemoterapije i/ili HSCT, pedijatrijski pacijent sa ALL može doživeti remisiju bez znakova ili simptoma ALL, ostati u remisiji tokom nekoliko godina, ali zatim doživeti relaps, pa ponovo mora da se leči od ALL.

[0041] Termin „minimalna rezidualna bolest (MRD)“, kao što je ovde definisan, označava termin koji se koristi nakon lečenja, npr. hemoterapijskim lekovima, kada se ćelije leukemije ne mogu pronaći u koštanoj srži koristeći standardne testove, kao što su mikroskopske metode. Umesto toga moraju da se koriste osetljiviji testovi kao što je protočna citometrija (postupci na bazi FACS) ili lančana reakcija polimeraze (PCR) kako bi se našli dokazi da ćelije leukemije i dalje postoje u koštanoj srži pedijatrijskih pacijenata sa ALL. Specifičnije, prisustvo ćelija leukemije ispod citološke granice detekcije (5% ćelija leukemije) definiše se kao minimalna rezidualna bolest (MRD). Ako MRD ne može da se definiše (<10<-4>, tj. može da se detektuje manje od 1 ćelije leukemije na 10<4>ćelija koštane srži), dostignuta je kompletna molekularna remisija (MRD negativnost ili MRD negativan status). „MRD pozitivan status“, kao što je ovde definisan, znači signal izmeren putem PCR ili FACS iznad granice detekcije ili praga za kvantifikaciju. „MRD negativan status“, kao što je ovde definisan, znači ispod granice detekcije i/ili ispod praga za kvantifikaciju, izmereno putem PCR ili FACS. Prognostička vrednost kvantifikacije minimalne rezidualne bolesti kod dečje ALL je opisana, npr. u Bader et al. (J. Clin. Oncol.27 (2009): 377-384) ili Eckert et al.

(Lancet 358 (2001): 1239-41). Status MRD može da se izmeri putem PCR ili FACS analize tako da se pojedinačne citogene abnormalnosti koje su ovde pomenute, i/ili preuređenja gena imunoglobulina ili preuređenja T-ćelijskih receptora (TCR) kvantitativno detektuju. Na primer, PCR analiza može da detektuje fuzione transkripte kao što su bcr/abl ili t(4;11) translokacije kao i pojedinačna klonska preuređenja gena imunoglobulina (IgH) i/ili T-ćelijskih receptora (TCR).

[0042] WO 2010/052014 obezbeđuje sredstva i postupke za lečenje ALL kod odraslih.

Termin „ALL kod odraslih“ obuhvata linijsku akutnu limfoblastnu leukemiju, poželjno B-ćelijsku prekursorsku akutnu limfoblastnu leukemiju, ALL koja je refraktorna na hemoterapiju kod ispitanika koji nisu podobni za alogenu transplantaciju hematopoetskih matičnih ćelija, kao i minimalnu rezidualnu bolest (MRD) kod ispitanika sa akutnom limfoblastnom leukemijom (ALL).

[0043] Termin „terapija koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije“ treba da se razume kao terapija, kao što je lek, koju karakteriše prisustvo i/ili postojanje „preusmerenih T ćelija“, tj. terapija obuhvata ili se sastoji od preusmerenih T ćelija kao takvih, na primer, genetski konstruisanih T ćelija koje imaju himerni antigenski receptor CAR (opciono formulisan kao farmaceutska kompozicija) i/ili se preusmerene T ćelije javljaju tokom terapije u vidu leka koji sadrži CD3-specifični vezujući domen kao što je ovde definisano, poželjno CD3-specifični vezujući domen zajedno sa vezujućim domenom koji je specifičan za B ćelije, poželjnije CD3-specifičan vezujući domen zajedno sa vezujućim domenom koji je specifičan za CD marker koji se može naći na B-ćelijskom limfomu kao što je CD19, CD22, CD20 ili CD79a, pri čemu je poželjan CD19. U kontekstu predmetnog pronalaska, pomenuta terapija koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije je terapija sa CD19xCD3 bispecifičnim jednolančanim antitelom, a u najpoželjnijem otelotvorenju pomenuta terapija koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije je terapija blinatumomabom. Tako, u posebno poželjnom otelotvorenju, pomenuta preusmerena T ćelija je humana T ćelija koja je došla u kontakt sa (vezana je sa) blinatumomabom (AMG 103).

Takođe je predviđeno da se pomenuta terapija blinatumomabom primenjuje sa 5 do 10 µg/m<2>/dan ili u većoj dozi, recimo 15, 45 ili 60 µg/m<2>/dan. Prethodno pomenuti CD-3 specifični vezujući domeni su detaljnije objašnjeni na drugom mestu.

[0044] Himerni antigenski receptori (CAR) su fuzioni proteini koji sadrže ostatke koji prepoznaju antigen i domene aktivacije T ćelija. Tipično, T ćelije pacijenta se ekstrahuju, podvrgavaju ćelijskom inženjeringu himernim antigenskim receptorom (CAR), a zatim se pacijentu putem infuzije vraćaju kao konstruisane T ćelije. Ovo konstruisanje, koje traje oko 10 dana, menja T ćelije na dva načina. Prvo, ono dodaje receptor koji cilja antigen koji se nalazi na većini ćelija leukemije. Kada se ćelije ponovo ubace u pacijentov organizam, one se usmeravaju na ovaj antigen, kače se i uništavaju ćeliju leukemije. Drugo, proces ubacuje mehanizam virusnog vektora u ćelije koji, nakon što se ćelije vežu za leukemiju, aktivira te T ćelije da se šire i razmnožavaju, kako bi našle i uništile sve preostale ćelije leukemije.

[0045] Za lečenje B-ćelijskih maligniteta, CD19 CAR koji se sastoje od CD19-specifičnog vezujućeg domena vezanog, npr. za CD3zeta, opisani su u kliničkim studijama za B CLL (Porter et al. N Engl J Med.2011; 365:725-33) i B ALL (Grupp et al. N Engl J Med.2013). Kao što je uočeno sa infuzijom CD19xCD3 bispecifičnog jednolančanog antitela, adoptivni transfer CD19 CAR-transdukovanih T ćelija u pacijente doveo je do brzog i održanog istrebljivanja normalnih i malignih B ćelija. Uobičajena neželjena dejstva povezana sa terapijom CD19 CAR T ćelijama uključivala su sindrom oslobađanja citokina i limfopeniju, ali takođe su prijavljeni slučajevi ND CNS. Tako, ometanje adhezije i transmigracije CD19 CAR T ćelija za / kroz endotel koji oblaže krvne sudove takođe predstavlja koristan pristup za profilaksu i/ili ublažavanje ND CNS indukovanih putem CD19 CAR T ćelija. Treba napomenuti da je predviđeno da lečenje CAR T ćelijama koje ciljaju druge antigene specifične za B ćelije (npr. CD20) takođe ima korist od zajedničke primene sa jedinjenjima sa antiadhezivnim svojstvima za profilaksu i / ili ublažavanje ND CNS koje izazivaju takve CAR T ćelije.

[0046] Termin „himerni antigenski receptor (CAR)“, kao što se ovde koristi, sadrži vezujući domen koji je specifičan za B ćelije, poželjno specifičan za CD marker koji se može naći na B ćelijskom limfomu kao što je CD19, CD22, CD20 ili CD79a, pri čemu je poželjan CD19. T ćelije koje su genetski konstruisane da eksprimiraju himerni antigenski receptor CAR (CAR T ćelija) prikazane su u WO2007/131092. Pored toga je takođe poznato da terapija koja obuhvata CAR T ćelija dovodi do klinički neželjenih događaja, a naročito do ND CNS.

[0047] Ovde je dalje otkrivena nukleinska kiselina koja kodira himerni antigenski receptor (CAR) za upotrebu u postupku za preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije kod ispitanika kao što je ovde opisano. Sekvenca nukleinske kiseline tako obuhvata, mada nije na to ograničena, vektore, itd., koji će omogućiti ekspresiju željenih CAR u T ćelijama (vidite, na

primer, WO2007/131092).

[0048] Termin „ciljne ćelije“ nije posebno ograničen, i odnosi se poželjno na ciljne ćelije kancera (naročito ćelije kancera koje eksprimiraju odgovarajući cilj koji omogućava da budu napadnute). Poželjnije su B ćelije limfoma, pri čemu su najpoželjnije CD19 pozitivne B ćelije (B ćelije limfoma).

[0049] Termin „ispitanik“ uključuje sve sisare, ali nije ograničen na miša, pacova, psa, konja, kamilu, primate, itd., pri čemu su poželjni primati, dok su najpoželjnija ljudska bića. U poželjnom otelotvorenju, sumnja se/pretpostavlja se da ispitanik ima maligne CD19 pozitivne B ćelije. U potonjem slučaju, pomenutom pacijentu je već dijagnostikovano da ima takve ćelije. Maligne CD19 pozitivne B ćelije su prisutne kod ispitanika kod koga se razvija ALL i/ili već boluje od nje. Poželjno, ispitanik koji će biti lečen ili se leči terapijom koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije stratifikuje se na osnovu rizika (ili je to već urađeno) u skladu sa postupkom koji je ovde opisan. Kada se ovde koristi, termin „ispitanik“ ima isto značenje kao termin „pacijent“. Stoga ova dva termina mogu naizmenično da se koriste u ovom tekstu. Termin „ispitanik“, kao što se ovde koristi, obuhvata ljudske ispitanike koji nisu odrasli, kao i one koji su odrasli. Termin „ALL kod odraslih“ ili „odrasli pacijent sa ALL“ ili „odrasli pacijent“, kao što se ovde koristi, označava odrasle osobe starije od 18 godina, tj. pacijente stare 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 30, 35, 40, ili 50 godina, ili više. Mogu da se leče čak i pacijenti stari 70, 75, 80, 85, 90, 100 godina, ili više. Termin „pedijatrijski pacijent sa ALL“ ili „ALL kod dece“ treba razumeti kao ALL pedijatrijskog ispitanika starog između 1 meseca (uključujući 1 mesec) i 18 godina (uključujući 18 godina).

[0050] „Endotelne ćelije“ sisara mogu da se izoluju iz velikih krvnih sudova ili kapilara. Termin „endotelne ćelije“ tako uključuje sveže izolovane endotelne ćelije (na primer HUVEC), komercijalno dostupne endotelne ćelije različitih proizvođača (npr. PromoCell) i endotelne ćelijske linije, mada su endotelne ćelijske linije manje poželjne. Poželjne su ljudske endotelne ćelije. Posebno su poželjne endotelne ćelije humane pupčane vene (HUVEC) i humane moždane mikrovaskularne endotelne ćelije (HBMEC), dok su najpoželjnije HBMEC.

[0051] Stepen neželjenog dejstva može, na primer, da se izmeri u skladu sa Zajedničkim terminološkim kriterijumom za neželjene događaje nacionalnog instituta za rak v3.0 (CTCAE) (datum objavljivanja: 12. decembar 2003. godine) po klasama. Klasa se odnosi na ozbiljnost neželjenog dejstva. CTCAE v3.0 prikazuje klase od 1 do 5 sa jedinstvenim kliničkim opisima ozbiljnosti za svaku klasu neželjenog dejstva. Klasa 1 se odnosi na blage ND, klasa 2 na umerene ND, klasa 3 na ozbiljne ND, klasa 4 na ND koji su opasni po život ili dovode do invaliditeta, dok klasa 5 označava smrt povezanu sa ND. Svi ovi ND se razmatraju u okviru predmetnog pronalaska i obuhvaćeni su terminom „klinički neželjeni događaji“ ili „neželjeni događaji“ ili srodnim terminima koji se ovde koriste.

[0052] Termin „klinički neželjeni događaji“, koji se ovde koristi, izazvan terapijom koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije kod pacijenta posebno uključuje neurološke neželjene događaje. Pomenuti neurološki neželjeni događaj, koji se ponekad takođe naziva „neurološki simptom“ ili „neurološko neželjeno dejstvo“ ili „neželjeni događaj u centralnom nervnom sistemu (ND CNS)“, uključuje ali nije ograničen na stanja ispitanika, poželjno ljudskog ispitanika, kao što su svi vidovi bola, glavobolja, mišićna slabost / gubitak koordinacije, poremećaj ravnoteže, poremećaj / smetnje u govoru, poremećaj / abnormalnosti čula, vrtoglavica, ataksija, apraksija, drhtavica, afazija, disfazija, zbunjenost, dezorijentacija, halucinacije, cerebelarni simptomi, encefalopatija, epileptični napad, (grand mal) konvulzija. Konkretno, neurološki simptomi uočeni prilikom lečenja terapijom koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije, npr. putem transdukcije T ćelija pomoću CAR ili regrutacije T ćelija putem jedinjenja koje sadrži CD3-specifičan vezujući domen uključuju, na primer, zbunjenost i dezorijentaciju. „Zbunjenost“, kao što se ovde koristi, odnosi se na gubitak orijentacije, što predstavlja sposobnost pojedinca da se ispravno snađe u vremenu, prostoru, i da bude svestan svog ličnog identiteta, a često i na pamćenje koje predstavlja sposobnost tačnog prisećanja na prethodne događaje ili učenja novog materijala. Pacijenti obično imaju teškoća da se koncentrišu, i razmišljanje nije samo pomućeno i nejasno već je često značajno usporeno. Pacijenti sa neurološkim simptomima takođe pate od gubitka pamćenja. Zbunjenost često dovodi do gubitka sposobnosti da se prepoznaju ljudi i/ili mesta, ili da se odredi vreme i mesto. Osećaj dezorijentacije je čest kod zbunjenosti, i sposobnost donošenja odluka je umanjena. Neurološki simptomi dalje obuhvataju nerazgovetan govor i/ili teškoće sa pronalaženjem reči. Ovaj poremećaj može štetno uticati na izražavanje i razumevanje jezika, kao i na čitanje i pisanje. Pored toga, kod nekih pacijenata, vertigo i nesvestica mogu pratiti neurološke simptome.

Termin „potencijalno“ kada se koristi u kontekstu neželjenih dejstava znači da, i pored toga što ispitanik može imati manje od 20% blastnih ćelija na 200 prebrojanih blastnih ćelija u uzorku koštane srži pomenutog ispitanika i/ili više od 5 blastnih ćelija u CSF uzorku pomenutog ispitanika, pomenuti ispitanik ne mora nužno da doživi neželjena dejstva. Shodno tome, termin „potencijalno“ ukazuje na to da postupak koji je ovde otkriven omogućava da se predvidi da li će ispitanik imati neželjena dejstva ili ne, ali, iako je to samo po sebi jasno, ne može pružiti 100% sigurno predviđanje, pošto, osim količine blastnih ćelija na 200 prebrojanih ćelija koštane srži u uzorku od ispitanika i/ili broja blastnih ćelija u uzorku CSF ispitanika pojedinačni faktori kao što su pol, starost, težina, status ishrane, zdravstveno stanje, prethodni lekovi, itd. mogu imati uticaja na to da li će ispitanik imati neželjena dejstva.

[0053] Kao što je ovde objašnjeno, postupak za stratifikaciju rizika ispitanika koji boluju od B-ćelijske prekursorske akutne limfoblastne leukemije (ALL) omogućava stratifikaciju rizika ispitanika u kategorije rizika u zavisnosti od količine blastnih ćelija u koštanoj srži ispitanika i/ili broja blastnih ćelija u uzorku CSF ispitanika. Konkretno,

(i) količina od najmanje 20% blastnih ćelija na 200 prebrojanih ćelija koštane srži u uzorku koštane srži pomenutog ispitanika ukazuje na smanjeni ili nepostojeći rizik od potencijalne neželjene neurološke reakcije za pomenutog ispitanika kada se podvrgne terapiji koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije;

(ii) broj od 5 ili manje blastnih ćelija po 1 µl u uzorku CSF pomenutog ispitanika ukazuje na smanjeni ili nepostojeći rizik od potencijalne neželjene neurološke reakcije za pomenutog ispitanika kada se podvrgne terapiji koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije;

(iii) količina manja od oko 20% blastnih ćelija na 200 prebrojanih ćelija koštane srži u uzorku koštane srži, istovremeno uz 5 ili manje blastnih ćelija po 1 µl u uzorku CSF pomenutog ispitanika ukazuje na smanjeni ili nepostojeći rizik od potencijalne neželjene neurološke reakcije za pomenutog ispitanika kada se podvrgne terapiji koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije;

(iv) količina manja od oko 20% blastnih ćelija na 200 prebrojanih ćelija koštane srži u uzorku koštane srži pomenutog ispitanika ukazuje na povećan rizik od potencijalne neželjene neurološke reakcije za pomenutog ispitanika kada se podvrgne terapiji koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije;

(v) broj veći od 5 blastnih ćelija po 1 µl u uzorku CSF pomenutog ispitanika ukazuje na povećan rizik od potencijalne neželjene neurološke reakcije za pomenutog ispitanika kada se podvrgne terapiji koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije; ili

(vi) količina manja od oko 20% blastnih ćelija na 200 prebrojanih ćelija koštane srži u uzorku koštane srži, istovremeno uz više od 5 blastnih ćelija po 1 µl u uzorku CSF pomenutog ispitanika ukazuje na povećan rizik od potencijalne neželjene neurološke reakcije za pomenutog ispitanika kada se podvrgne terapiji koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije.

[0054] Termin „ukazuje na“, kada se koristi u kontekstu postupaka i upotreba iz ovog teksta, znači da količina blastnih ćelija na 200 prebrojanih ćelija koštane srži u uzorku koštane srži ispitanika i/ili broj blastnih ćelija po 1 µl u uzorku CSF ispitanika predstavljaju potencijalni faktor rizika ili indikator rizika da li ispitanik može imati smanjeni ili nepostojeći rizik za neželjenu neurološku reakciju, ili može imati povećan rizik za neželjenu neurološku reakciju. Tako, količina blastnih ćelija na 200 prebrojanih ćelija koštane srži u uzorku koštane srži ispitanika i/ili broj blastnih ćelija po 1 µl u uzorku CSF ispitanika su, takoreći, biomarkeri za stratifikaciju rizika.

[0055] Ispitanici iz kategorija (v) i (vii) se u jednom otelotvorenju poželjno podvrgavaju intratekalnoj hemoterapiji pre lečenja terapijom kao što je ovde opisano. Svrha toga je da se smanji broj blastnih ćelija u CNS ili da se idealno čak i eliminišu blastne ćelije iz CNS, pošto su takve blastne ćelije ciljne ćelije terapije kao što je ovde opisano, pri čemu bi uništavanje takvih ciljnih ćelija u CNS moglo dovesti do neželjenih neuroloških reakcija u skladu sa razmatranjima predmetnih pronalazača i zapažanjima iz kliničkih ispitivanja.

[0056] Ispitanici iz kategorije (I) se u jednom otelotvorenju poželjno podvrgavaju hemoterapiji i/ili lečenju kortizonom pre lečenja terapijom kao što je ovde opisano, ako pomenuti ispitanici imaju količinu blasta u uzorku koštane srži od 50% ili veću. Svrha toga je da se izbegne potencijalni sindrom lize tumora.

[0057] Na osnovu otkrića predmetnih pronalazača, moguće je da se upravljanje rizikom koristi za ispitanike koji boluju od B-ćelijske prekursorske ALL u cilju smanjenja ili čak i eliminisanja potencijalnih neželjenih dejstava, naročito potencijalnih neželjenih neuroloških reakcija.

Shodno tome, predmetni pronalazak obezbeđuje CD19xCD3 bispecifično jednolančano antitelo za upotrebu u postupku za lečenje pedijatrijske B-ćelijske prekursorske ALL kod ispitanika, pri čemu, pomenuti ispitanik je ispitanik koji ima najmanje 20% blastnih ćelija na 200 prebrojanih ćelija koštane srži u uzorku koštane srži pomenutog ispitanika.

[0058] Ovde je takođe otkriven postupak za lečenje B-ćelijske prekursorske ALL kod ispitanika, koji obuhvata podvrgavanje ispitanika kome je to potrebno terapiji koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije, pri čemu je pomenuti ispitanik

(a) ispitanik koji ima 5 ili manje blastnih ćelija po 1 µl u uzorku CSF pomenutog ispitanika,

(b) ispitanik koji ima količinu od najmanje 20% blastnih ćelija na 200 prebrojanih ćelija koštane srži u uzorku koštane srži pomenutog ispitanika; ili

(c) ispitanik koji ima količinu manju od 20% blastnih ćelija na 200 prebrojanih ćelija koštane srži u uzorku koštane srži pomenutog ispitanika i ima 5 ili manje blastnih ćelija po 1 µl u uzorku CSF pomenutog ispitanika.

[0059] U vezi sa predmetnim pronalaskom „CD3-specifičan vezujući domen“ koji se ovde ponekad naziva i „CD3 vezujući domen“ označava vezujući domen koji sadrži okvir/region okvira i „mesto vezivanja antigena“ ili „mesto interakcije antigena“ koje može specifično da interaguje sa CD3 antigenom. Takođe je jasno da pomenuto vezivanje / interakcija definiše „specifično prepoznavanje“. Termin „specifično interaguje / specifična interakcija“ znači da je, u skladu sa ovim pronalaskom, vezujući domen sposoban da vezuje najmanje dva, poželjno najmanje tri, još poželjnije najmanje četiri aminokiseline CD3 antigena, poželjno CD3epsilon antigen, a još poželjnije humani CD3epsilon antigen. Takvi CD3 vezujući domeni, kao i specifični CD3epsilon epitopi, dobro su poznati stručnjaku za ovu oblast i detaljno su prikazani, na primer, u WO2008119567 ili u WO2008119566.

[0060] Neurološka reakcija može biti jedan ili više simptoma izabranih iz grupe koja se sastoji od: zbunjenosti, ataksije, dezorijentacije, disfazije, afazije, poremećaja govora, cerebelarnih simptoma, drhtavice, apraksije, epileptičnog napada, grand mal napada, paralize i poremećaja ravnoteže.

[0061] U kontekstu predmetnog pronalaska, terapija koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije kod ispitanika je CD19xCD3 bispecifično jednolančano antitelo.

[0062] Kao što je ovde otkriveno, terapija koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije kod ispitanika može dalje da uključuje genetski konstruisane T ćelije koje imaju himerni antigenski receptor (CAR).

U kontekstu predmetnog pronalaska, posebno je poželjno da CD19 x CD3 bispecifično jednolančano antitelo bude blinatumomab (AMG 103).

[0063] U poželjnom otelotvorenju, terapija je za čoveka.

[0064] Kao što se ovde koristi, „CD3“ označava molekul koji se eksprimira u okviru kompleksa receptora T ćelija i ima značenje koje mu se obično daje u prethodnom stanju tehnike. Kod ljudi, on obuhvata u pojedinačnom ili nezavisno kombinovanom obliku sve poznate podjedinice CD3, na primer, CD3epsilon, CD3delta, CD3gama i CD3zeta. Humani antigen CD3epsilon naveden je pod GenBank pristupnim br. NM_000733.

[0065] Poželjni primer CD3-specifičnog vezujućeg domena u skladu sa predmetnim pronalaskom je antitelo. CD3-specifičan vezujući domen može biti monoklonsko ili poliklonsko antitelo, ili izveden iz monoklonskog ili poliklonskog antitela. Termin „antitelo“ obuhvata njegove derivate ili funkcionalne fragmente koji i dalje zadržavaju specifičnost vezivanja. Tehnike za proizvodnju antitela su dobro poznate u struci i opisane, npr. u Harlow i Lane „Antibodies, A Laboratory Manual“, Cold Spring Harbor Laboratory Press,

1988 i Harlow i Lane „Using Antibodies: A Laboratory Manual“, Cold Spring Harbor Laboratory Press, 1999. Termin „antitelo“ takođe obuhvata imunoglobuline (Ig) različitih klasa (tj. IgA, IgG, IgM, IgD i IgE) i potklasa (kao što je IgG1, IgG2, itd.). Definicija termina „antitelo“ takođe obuhvata otelotvorenja kao što su himerna, jednolančana, deimunizovana i humanizovana antitela, kao i fragmenti antitela, poput, između ostalog, Fab fragmenata.

Fragmenti ili derivati antitela dalje sadrže F(ab')2, Fv, scFv fragmente ili antitela sa jednim domenom, antitela sa jednim varijabilnim domenom ili sa jednim varijabilnim domenom imunoglobulina koja sadrže samo jedan varijabilni domen, koji može biti VH ili VL, koji se specifično vezuje za antigen ili epitop nezavisno od drugih V regiona ili domena. Vidite, na primer, Harlow i Lane (1988) i (1999), navedeno iznad. Takav pojedinačni varijabilni domen imunoglobulina obuhvata ne samo polipeptid jednog varijabilnog domena izolovanog antitela, već i veće polipeptide koji sadrže jedan ili više monomera polipeptidne sekvence jednog varijabilnog domena antitela.

[0066] Termin „okvir (region okvira)“ uključuje konstrukciju za mesta vezivanja antigena. Na primer, takvu konstrukciju može da obezbedi protein A, naročito njegov Z domen (afitela), ImmE7 (proteini imuniteta), BPTI/APPI (Kunicovi domeni), Ras-vezujući protein AF-6 (PDZ-domeni), haribdotoksin (toksin škorpije), CTLA-4, Min-23 (inhibitorni cistinski čvorovi), lipokalini (antikalini), neokarzinostatin, domen fibronektina, ponavljajući domen konsenzusa ankirina ili tioredoksin (Skerra. Curr Opin Biotechnol. 2007; 18:295-304; Hosse et al. Protein Sci.2006; 15:14-27; Nicaise et al. Protein Sci.2004; 13:1882-91; Nygren i Uhlén. Curr Opin Struct Biol.1997; 7:463-9).

U kontekstu predmetnog pronalaska, poželjni okvir predstavljaju delovi varijabilnog regiona prepoznati u struci koji postoje između divergentnijih (tj. hipervarijabilnih) regiona za određivanje komplementarnosti (CDR) unutar varijabilnog regiona antitela. Takvi regioni okvira se obično nazivaju okviri 1 do 4 (FR1, FR2, FR3, i FR4) daju konstrukcije za predstavljanje šest CDR (tri iz teškog lanca i tri iz lakog lanca) u trodimenzionalnom prostoru, za nastanak antigen vezujuće površine.

[0067] Pomenuti CD3 vezujući domen je sadržan u bispecifičnom jednolančanom antitelu iz predmetnog pronalaska ili se sastoji od njega. U skladu sa predmetnim otkrićem, pomenuto bispecifično jednolančano antitelo dalje sadrži vezujući domen koji je specifičan za B ćelije, poželjno specifičan za CD marker koji se može naći na B-ćelijskom limfomu kao što je CD19, CD22, CD20 ili CD79a, pri čemu je poželjan CD19. U skladu sa predmetnim otkrićem, pomenuto bispecifično jednolančano antitelo je CD20 x CD3 jednolančano antitelo. U skladu sa predmetnim pronalaskom, pomenuto bispecifično jednolančano antitelo dalje sadrži vezujući domen koji je specifičan za CD19, tj. ono je CD19xCD3 bispecifično jednolančano antitelo. U još poželjnijem otelotvorenju, pomenuto CD19xCD3 bispecifično jednolančano antitelo je blinatumomab (MT103/AMG 103). U daljem poželjnom otelotvorenju predmetnog pronalaska, pomenuta CD19 x CD3 bispecifična jednolančana antitela sadrže prvi vezujući domen koji može da se vezuje za epitop humanog CD3epsilon i drugi vezujući domen koji može da se vezuje za humani CD19. Humani CD-antigeni lako mogu da se dobiju iz javno dostupnih baza podataka. Humani antigen CD19 je, na primer, naveden pod GenBank pristupnim br. AAA69966.

Sva specifična CD19xCD3 bispecifična jednolančana antitela koja su tu otkrivena, uključujući njihove varijante, fragmente, ekvivalente, itd. posebno su poželjna CD19xCD3 bispecifična jednolančana antitela iz predmetnog pronalaska.

[0068] Kao što se ovde koristi, „CD19xCD3 bispecifično jednolančano antitelo“ označava jedan polipeptidni lanac koji sadrži dva vezujuća domena. Takva bispecifična jednolančana antitela su poželjna u kontekstu postupaka / doznih režima iz predmetnog pronalaska. Svaki vezujući domen sadrži najmanje jedan varijabilni region teškog lanca antitela („VH ili H region“), pri čemu se VH region prvog vezujućeg domena specifično vezuje za CD3epsilon, a VH region drugog vezujućeg domena se specifično vezuje za CD19. Dva vezujuća domena su opciono međusobno povezana preko kratkog peptidnog spejsera. Neograničavajući primer za polipeptidni spejser je Gly-Gly-Gly-Gly-Ser (G-G-G-G-S) i njegova ponavljanja. Svaki vezujući domen može dodatno da sadrži jedan varijabilni region lakog lanca antitela („VL ili L region“), pri čemu su VH region i VL region u prvom i drugom vezujućem domenu međusobno povezani putem polipeptidnog linkera, na primer, vrste opisane i patentirane u EP 623679 B1, ali u svakom slučaju dovoljno dugačkim da omogući da se VH region i VL region prvog vezujućeg domena i VH region i VL region drugog vezujućeg domena međusobno upare tako da zajedno mogu specifično da se vezuju za dati prvi i drugi vezujući domen.

Takva CD19xCD3 bispecifična jednolančana antitela su detaljno opisana u WO

99/54440 i WO 2004/106381.

[0069] Poželjno, CD19xCD3 bispecifično antitelo za upotrebu u skladu sa predmetnim pronalaskom ima raspored domena (a) VL(CD19)-VH(CD19)-VH(CD3)-VL(CD3).

Međutim, takođe je predviđeno da pronalazak može da se praktikuje sa CD19xCD3 bispecifičnim jednolančanim antitelima sa drugim rasporedom domena, kao što je

(b) VH(CD19)-VL(CD19)-VH(CD3)-VL(CD3),

(c) VL(CD19)-VH(CD19)-VL(CD3)-VH(CD3),

(d) VH(CD19)-VL(CD19)-VL(CD3)-VH(CD3),

(e) VL(CD3)-VH(CD3)-VH(CD19)-VL(CD19),

(f) VH(CD3)-VL(CD3)-VH(CD19)-VL(CD19),

(g) VL(CD3)-VH(CD3)-VL(CD19)-VH(CD19), ili

(h) VH(CD3)-VL(CD3)-VL(CD19)-VH(CD19).

[0070] Poželjno CD19xCD3 bispecifično jednolančano antitelo za upotrebu iz predmetnog pronalaska sadrži

[0071] Poželjnije je da CD19xCD3 bispecifično jednolančano antitelo za upotrebu u skladu sa predmetnim pronalaskom sadrži CD3 CDR teškog i lakog lanca. Još poželjnije, CD19xCD3 bispecifično jednolančano antitelo za upotrebu u skladu sa predmetnim pronalaskom sadrži CD3 CDR teškog i lakog lanca kao i CD19 CDR teškog i lakog lanca.

CDR koji se ovde navode su u skladu sa Kabatovim sistemom numeracije. Kabatova šema numeracije je naširoko prihvaćeni standard za numeraciju ostataka antitela na dosledan način (Kabat et al., Sequences of Proteins of Immunological Interest, 1991).

[0072] Alternativno, poželjno je da CD19xCD3 bispecifično jednolančano antitelo za upotrebu iz predmetnog pronalaska sadrži

(a) varijabilni teški lanac CD19 prikazan u SEQ ID NO: 3 (nukleotidna sekvenca je prikazana u SEQ ID NO: 4); i/ili

(b) varijabilni laki lanac CD19 prikazan u SEQ ID NO: 5 (nukleotidna sekvenca je prikazana u SEQ ID NO: 6); i/ili

(c) varijabilni teški lanac CD3 prikazan u SEQ ID NO: 7 (nukleotidna sekvenca je prikazana u SEQ ID NO: 8); i/ili

(d) varijabilni laki lanac CD3 prikazan u SEQ ID NO: 9 (nukleotidna sekvenca je prikazana u SEQ ID NO: 10).

[0073] Još poželjnije, CD19xCD3 bispecifično jednolančano antitelo za upotrebu u skladu sa predmetnim pronalaskom sadrži varijabilni teški i laki lanac CD19 i/ili varijabilni teški i laki lanac CD3. Još poželjnije, CD19xCD3 bispecifično jednolančano antitelo za upotrebu u skladu sa predmetnim pronalaskom sadrži varijabilni teški i laki lanac CD19 kao i varijabilni teški i laki lanac CD3.

[0074] U još jednoj alternativi, takođe je poželjno da CD19xCD3 bispecifično jednolančano antitelo sadrži aminokiselinsku sekvencu izabranu iz grupe koja se sastoji od

(a) aminokiselinske sekvence prikazane u SEQ ID NO: 1;

(b) aminokiselinske sekvence kodirane sekvencom nukleinske kiseline prikazanom u SEQ ID NO: 2;

(c) aminokiselinske sekvence kodirane sekvencom nukleinske kiseline koja ima najmanje 70%, 80%, 90%, 95% ili 99% identičnosti sa sekvencom nukleinske kiseline iz (b), pri čemu pomenuta aminokiselinska sekvenca može specifično da se vezuje za CD3 i CD19; i

(d) aminokiselinske sekvence kodirane sekvencom nukleinske kiseline koja je degenerisana usled genetskog koda u nukleotidnu sekvencu iz (b), pri čemu pomenuta aminokiselinska sekvenca može specifično da se vezuje za CD3 i CD19.

[0075] Treba da bude jasno da se identičnost aminokiseline utvrđuje duž cele aminokiselinske sekvence. Za poravnavanje sekvenci, na primer, mogu da se koriste programi Gap ili BestFit (Needleman i Wunsch. J Mol Biol.1970; 48:443-53; Smith i Waterman. Adv Appl Math. 1981; 2:482-9), koji se nalaze u softverskom paketu GCG (Genetics Computer Group, 575 Science Drive, Madison, Wisconsin, SAD 53711). To je rutinski postupak koji stručnjaci za ovu oblast koriste da odrede i identifikuju aminokiselinsku sekvencu koja ima, npr.70%, 80%, 90%, 95%, 96%, 97%, 98% ili 99% identičnost sekvence sa aminokiselinskim sekvencama CD19xCD3 bispecifičnih jednolančanih antitela koja su ovde opisana (poželjno sa blinatumomabom). Na primer, u skladu sa Krikovom hipotezom o kolebljivosti, 5' baza na antikodonu nije prostorno ograničena u istoj meri kao druge dve baze, te tako može imati nestandardno sparivanje baza. Drugim rečima, treća pozicija u kodonskom tripletu može da se razlikuje tako da dva tripleta koja se razlikuju na ovoj trećoj poziciji mogu da kodiraju isti aminokiselinski ostatak. Pomenuta hipoteza je dobro poznata stručnjaku za ovu oblast (vidite, npr. http://en.wikipedia.org/wiki/Wobble_Hypothesis; Crick. J Mol Biol.1966; 19:548-55). To je dalje rutinska procedura koju stručnjaci za ovu oblast koriste da odrede citotoksičnu aktivnost takve aminokiselinske sekvence koja ima, npr.70%, 80%, 90%, 95%, 96%, 97%, 98% ili 99% identičnosti sekvence sa nukleotidom ili aminokiselinskim sekvencama CD19xCD3 bispecifičnih jednolančanih antitela koja su ovde opisana. Citotoksična aktivnost CD19xCD3 bispecifičnog jednolančanog antitela ili konstrukta antitela koji ima, npr.70%, 80%, 90%, 95%, 96%, 97%, 98% ili 99% identičnosti sekvence sa aminokiselinskim sekvencama CD19xCD3 bispecifičnih jednolančanih antitela koja su ovde opisana može da se odredi postupcima koji su ilustrovani, npr. u WO 99/54440.

[0076] Naročito je poželjno da pomenuto CD19xCD3 bispecifično jednolančano antitelo ima aminokiselinsku sekvencu koja je prikazana u SEQ ID NO: 1. Takođe je posebno poželjno CD19xCD3 bispecifično jednolančano antitelo koje je opisano u WO 99/54440 kao i CD19xCD3 bispecifična jednolančana antitela koja su opisana u WO 2004/106381 i WO 2008/119565. Najpoželjniji je blinatumomab (ili AMG 103 ili MT103). Takođe je poželjno da bispecifično jednolančano antitelo koje se primenjuje u kontekstu predmetnog pronalaska ima N- i/ili C-terminalnu oznaku, poželjno C-terminalnu oznaku. Poželjan primer za C-terminalnu oznaku je His-oznaka. Pomenuta His-oznaka sadrži šest histidinskih ostataka u dužinu ili se sastoji od njih. Još je poželjnije da pomenuta His-oznaka bude dužine šest histidinskih ostataka i da se nalazi na C-terminusu CD19xCD3 bispecifičnog jednolančanog antitela iz predmetnog pronalaska. Tako, u posebno poželjnom otelotvorenju predmetnog pronalaska, pomenuto CD19xCD3 bispecifično jednolančano antitelo sadrži ili se sastoji od polipeptida prikazanog putem SEQ ID NO: 1 i dodatno od heksa-histidinske oznake (HHHHHH) koja se nalazi na njegovom C-terminusu. Takođe je poželjno da oznaka za prečišćavanje proteina (poželjnija je His-oznaka, a najpoželjnija je Heksa-His-oznaka) bude povezana sa C-terminusom pomenutog CD19xCD3 bispecifičnog jednolančanog antitela iz predmetnog pronalaska (poželjno sadrži ili se sastoji od SEQ ID NO: 1) putem peptidne veze.

U daljem poželjnom otelotvorenju, pomenuto CD19xCD3 bispecifično jednolančano antitelo koje sadrži prethodno pomenute oznake za prečišćavanje proteina, pri čemu su poželjne Hisoznake, a još poželjnije Heksa-His-oznake na C-terminusu, proizvodi se u ćeliji domaćinu kao što je ovde definisano. CHO je pri tome posebno poželjna ćelija domaćin.

[0077] „Primena“ ili „primenjivanje“ ili bilo koji drugi gramatički oblik prethodnog, kao što se ovde koristi, znači da je jedinjenje za terapiju kao što je ovde opisano, kao što je CD3 vezujući domen ili T ćelije koje imaju himerni antigenski receptor, u obliku farmaceutske kompozicije, koja opciono sadrži farmaceutski prihvatljiv nosač.

Pomenuto jedinjenje može biti jedini terapeutski agens u pomenutoj farmaceutskoj kompoziciji ili može biti u kombinaciji sa drugim terapeutskim agensom. Tako je predviđeno da se farmaceutska kompozicija koja je ovde otkrivena koristi u pristupu zajedničke terapije, tj. da se primenjuje zajedno sa drugim medikamentima ili lekovima, na primer, sa drugim lekovima za lečenje ALL i/ili bilo kojim drugim terapeutskim agensom koji može biti koristan u kontekstu postupaka koji su ovde opisani.

[0078] Primena farmaceutske kompozicije koja se ovde navodi je poželjno intravenska primena. Ona može da se primenjuje kao bolus injekcija ili kontinualno (neprekidno).

Primena može biti bolus injekcija ili kontinualno, što se ovde takođe ponekad naziva neprekidno, pri čemu je poželjno kontinualno ili neprekidno. Kontinualna primena se odnosi na primenu koja je suštinski bez prekida. „Suštinski bez prekida“ uključuje kontinualnu primenu obično bez prekida protoka ili prostornog širenja.

[0079] Pod „terapeutski delotvornom količinom“ misli se na dozu koja proizvodi dejstvo radi koga se primenjuje, pri čemu je dejstvo poželjno smanjenje malignih blastnih ćelija.

Smanjenje uključuje eliminaciju malignih blastnih ćelija ili konverziju statusa akutne limfoblastne leukemije (ALL) pozitivne na minimalnu rezidualnu bolest (MRD) u status ALL negativne na MRD.

Nadležni lekar i klinički faktori će odrediti dozni režim. Kao što je dobro poznato u medicinskoj struci, doza za bilo kog pacijenta zavisi od brojnih faktora, uključujući veličinu pacijenta, telesnu površinu, starost, konkretno jedinjenje koje se primenjuje, pol, vreme i način primene, opšte zdravstveno stanje i druge lekove koji se istovremeno primenjuju. Kao što je dobro poznato u medicinskoj struci, doza za bilo kog pacijenta zavisi od brojnih faktora, uključujući veličinu odraslog pacijenta, telesnu površinu, starost, konkretno jedinjenje koje se primenjuje, pol, vreme i način primene, opšte zdravstveno stanje, i druge lekove koji se istovremeno primenjuju. Tipična doza može biti, na primer, u rasponima koji su dati u otelotvorenjima pronalaska i priloženim primerima. Međutim, predviđene su doze manje ili veće od ovog reprezentativnog raspona, naročito kada se uzmu u obzir prethodni faktori. Tačna doza će zavisiti od svrhe lečenja, i stručnjak za ovu oblast će moći da je utvrdi koristeći poznate tehnike. Kao što je poznato u struci i prethodno opisano, može biti neophodno prilagođavanje u skladu sa starošću, telesnom težinom, opštim zdravstvenim stanjem, polom, ishranom, interakcijom između lekova i težinom stanja, i stručnjaci za ovu oblast će moći da ga utvrde rutinskim eksperimentima. Terapeutsko dejstvo datih postupaka ili koraka postupaka iz predmetnog pronalaska dodatno može da se odredi svim postojećim postupcima i pristupima koji će pokazati terapeutsko dejstvo. Na primer, predviđeno je da se terapeutsko dejstvo detektuje putem hirurške resekcije ili biopsije zahvaćenog tkiva/organa koji se zatim analiziraju putem imunohistohemije (IHC) ili uporedivih imunoloških tehnika. Alternativno, takođe je predviđeno da se tumorski markeri u serumu pacijenta (ako su prisutni) detektuju kako bi se dijagnostikovalo da li je terapeutski pristup već delotvoran ili nije. Dodatno ili alternativno, takođe je moguće da se proceni opšti izgled datog pacijenta (fizička spremnost, dobro stanje, smanjenje bolesti posredovane tumorom, itd.), što će stručnjaku takođe pomoći da proceni da li već postoji terapeutsko dejstvo. Stručnjaku su poznati brojni drugi načini koji će mu omogućiti da uoči terapeutsko dejstvo jedinjenja iz predmetnog pronalaska.

[0080] Termin „lečenje“, kao što se ovde koristi, u najširem smislu označava medicinske postupke ili primene namenjene ublažavanju bolesti. U predmetnom slučaju, primena terapije koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije, kao što je ovde opisano, ima za cilj lečenje, amelioraciju ili eliminaciju bolesti ALL kod ispitanika.

[0081] Termin „amelioracija“, kao što se ovde koristi, sinonim je za poboljšanje. Ako ispitanik koji boluje od ALL pokaže poboljšanje, ispitanik je vidno bolje i došlo je do određenog poboljšanja njegovog stanja. Na primer, to može biti poboljšanje ispitanikovog ALL stanja, ako može da se postigne stabilizacija bolesti ALL (takođe se naziva stabilna bolest), tj. bolest ALL više nije progresivna. Još bolje, MRD pozitivna akutna limfoblastna leukemija (ALL) konvertuje se u MRD negativni status.

[0082] Termin „eliminacija“, kao što se ovde koristi, znači uklanjanje ćelija leukemije iz organizma ispitanika sa ALL.

[0083] Kao što je prethodno pomenuto, predmetni pronalazači su otkrili da količina blastnih ćelija na 200 prebrojanih ćelija koštane srži u uzorku koštane srži i/ili broj blastnih ćelija u uzorku CSF ispitanika mogu da se koriste kao faktori za stratifikaciju rizika za upravljanje rizikom kod ispitanika koji boluju od B-ćelijske prekursorske ALL i koji su predviđeni za terapiju koja obuhvata preusmeravanje T ćelija.

[0084] Shodno tome, predmetno otkriće se takođe odnosi na upotrebu uzorka koštane srži ispitanika za koga se sumnja da ima ili koji ima B-ćelijsku prekursorsku ALL da bi se predvideo rizik od nastanka potencijalne neželjene neurološke reakcije, pri čemu količina od najmanje 20% blastnih ćelija na 200 prebrojanih ćelija koštane srži u uzorku koštane srži pomenutog ispitanika ukazuje na smanjen ili nepostojeći rizik od potencijalne neželjene neurološke reakcije za pomenutog ispitanika.

[0085] Takođe, predmetno otkriće predviđa upotrebu uzorka CSF ispitanika za koga se sumnja da ima ili koji ima B-ćelijsku prekursorsku ALL da bi se predvideo rizik od nastanka potencijalne neželjene neurološke reakcije, pri čemu 5 ili manje blastnih ćelija po 1 µl u uzorku CSF pomenutog ispitanika ukazuje na smanjen ili nepostojeći rizik od potencijalne neželjene neurološke reakcije za pomenutog ispitanika.

[0086] Štaviše, predmetno otkriće se u još jednom aspektu odnosi na upotrebu količine blastnih ćelija u uzorku koštane srži ispitanika za koga se sumnja da ima ili koji ima B-ćelijsku prekursorsku ALL da bi se predvideo rizik od nastanka potencijalne neželjene neurološke reakcije, pri čemu količina od najmanje 20% blastnih ćelija na 200 prebrojanih ćelija koštane srži u uzorku koštane srži pomenutog ispitanika ukazuje na smanjen ili nepostojeći rizik od potencijalne neželjene neurološke reakcije za pomenutog ispitanika.

[0087] Predmetno otkriće takođe obuhvata upotrebu broja blastnih ćelija u uzorku CSF ispitanika za koga se sumnja da ima ili koji ima B-ćelijsku prekursorsku ALL da bi se predvideo rizik od nastanka potencijalne neželjene neurološke reakcije, pri čemu 5 ili manje blastnih ćelija po 1 µl u uzorku CSF pomenutog ispitanika ukazuje na smanjen ili nepostojeći rizik od potencijalne neželjene neurološke reakcije za pomenutog ispitanika.

[0088] Nadalje, predmetno otkriće obezbeđuje postupak za predviđanje rizika od nastanka potencijalne neželjene neurološke reakcije kod ispitanika koji ima B-ćelijsku prekursorsku ALL, koji obuhvata određivanje količine blastnih ćelija u uzorku koštane srži ispitanika, pri čemu količina od najmanje 20% blastnih ćelija na 200 prebrojanih ćelija koštane srži u uzorku koštane srži pomenutog ispitanika ukazuje na smanjen ili nepostojeći rizik od potencijalne neželjene neurološke reakcije za pomenutog ispitanika.

[0089] Slično tome, predmetno otkriće obezbeđuje postupak za predviđanje rizika od nastanka potencijalne neželjene neurološke reakcije kod ispitanika koji ima B-ćelijsku prekursorsku ALL, koji obuhvata određivanje broja blastnih ćelija u uzorku CSF ispitanika, pri čemu 5 ili manje blastnih ćelija po 1 µl u uzorku CSF ispitanika ukazuje na smanjen ili nepostojeći rizik od potencijalne neželjene neurološke reakcije za pomenutog ispitanika.

[0090] U skladu sa predmetnim otkrićem, pod terminom „uzorak“ misli se na bilo koji biološki uzorak dobijen od ljudskog pacijenta, koji sadrži polinukleotide ili polipeptide ili njihove delove. Biološki uzorci uključuju telesne tečnosti (kao što je krv, serum, plazma, urin, pljuvačka, sinovijalna tečnost i spinalna tečnost) i izvore tkiva pronađene za maligne CD19 pozitivne limfocite. Postupci za pribavljanje biopsija tkiva i telesnih tečnosti pacijenata su dobro poznati u struci. Uopšteno, biološki uzorak koji sadrži mononuklearne ćelije periferne krvi (PBMC), naročito B ćelije i T ćelije, poželjan je kao izvor.

Uzorak koji sadrži mononuklearne ćelije periferne krvi (PBMC), naročito B ćelije i T ćelije, poželjno se uzima iz periferne krvi ljudskog pacijenta.

Drugi poželjni uzorci su puna krv, serum, plazma ili sinovijalna tečnost, pri čemu su najpoželjniji plazma ili serum. Međutim, naročito je poželjan uzorak periferne krvi ljudskog pacijenta.

Poželjniji uzorak koji se koristi u ovde otkrivenim postupcima i upotrebama je uzorak koštane srži ispitanika i/ili uzorak CSF ispitanika. Stručnjak će umeti da pribavi takve uzorke.

[0091] Količina blastnih ćelija u uzorku koštane srži određuje se sredstvima i postupcima koji su poznati u struci, poželjno u skladu sa razmatranjima iz udžbenika „Hematopathology“ Faramarz Naeim, P. Nagesh Rao, Wayne W. Grody, Academic Press, Elsevier, 2008, naročito u skladu sa razmatranjima iz poglavlja 1, strana 5, „Bone Marrow Examintion“ - „Bone marrow smears“. Kao što je tu prikazano, najmanje 200 ćelija je prebrojano putem nasumičnog odabira oblasti odgovarajuće obojenog i adekvatno ćelijskog razmaza srži za izračunavanje diferencijalnog broja. U kontekstu predmetnog pronalaska, blastne ćelije u uzorku koštane srži se naročito prebrojavaju i njihova količina se utvrđuje na 200 prebrojanih ćelija koštane srži.

[0092] Broj blastnih ćelija u CSF uzorku određuje se sredstvima i postupcima poznatim u struci. Tipično, ćelije u 1 µl uzorka CSF se boje na odgovarajući način kako bi eventualno prisutne blastne ćelije bile vidljive i različite od drugih ćelija, i broji se ukupan broj blastnih ćelija.

Predmetno otkriće dalje obezbeđuje komplet koji sadrži CD3 vezujući domen i uputstvo koje navodi da

(ii) pri čemu broj od 5 ili manje blastnih ćelija po 1 µl u uzorku CSF pomenutog ispitanika ukazuje na smanjeni ili nepostojeći rizik od potencijalne neželjene neurološke reakcije za pomenutog ispitanika kada se podvrgne terapiji koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije;

(iii) pri čemu količina manja od oko 20% blastnih ćelija na 200 prebrojanih ćelija koštane srži u uzorku koštane srži, istovremeno uz 5 ili manje blastnih ćelija po 1 µl u uzorku CSF pomenutog ispitanika ukazuje na smanjeni ili nepostojeći rizik od potencijalne neželjene neurološke reakcije za pomenutog ispitanika kada se podvrgne terapiji koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije;

(iv) pri čemu količina manja od oko 20% blastnih ćelija na 200 prebrojanih ćelija koštane srži u uzorku koštane srži pomenutog ispitanika ukazuje na povećan rizik od potencijalne neželjene neurološke reakcije za pomenutog ispitanika kada se podvrgne terapiji koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije;

(v) pri čemu broj veći od 5 blastnih ćelija po 1 µl u uzorku CSF pomenutog ispitanika ukazuje na povećan rizik od potencijalne neželjene neurološke reakcije za pomenutog ispitanika kada se podvrgne terapiji koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije;

(vi) pri čemu količina manja od oko 20% blastnih ćelija na 200 prebrojanih ćelija koštane srži u uzorku koštane srži, istovremeno uz više od 5 blastnih ćelija po 1 µl u uzorku CSF pomenutog ispitanika ukazuje na povećan rizik od potencijalne neželjene neurološke reakcije za pomenutog ispitanika kada se podvrgne terapiji koja obuhvata preusmeravanje T ćelija na ciljne ćelije.

Pomenuti komplet je poželjno farmaceutski komplet. Pomenuti komplet može dalje poželjno da sadrži sredstvo za primenu pomenutog CD3 vezujućeg domena, kao što je špric, kesa za infuziju, pumpa, i slično.

Primeri

[0093] Podaci iz tri klinička ispitivanja MT103-206, MT103-211 i MT103-205 usmerena na lečenje B-ćelijske prekursorske ALL su sakupljeni i analizirani.

14-6.1.5.1.3 Učestalost neželjenih događaja proisteklih iz lečenja najmanje CTC klase 3/ barem ozbiljnih povezanih sa studijskim lekom putem MedDRA SOC i PT - na osnovu stvarno primljene doze

Claims

Patentni zahtevi

1. CD19xCD3 bispecifično jednolančano antitelo za upotrebu u postupku za lečenje pedijatrijske B-ćelijske prekursorske ALL kod ispitanika, pri čemu, pomenuti ispitanik je ispitanik koji ima količinu od najmanje 20% blastnih ćelija na 200 prebrojanih ćelija koštane srži u uzorku koštane srži pomenutog ispitanika.

2. Bispecifično jednolančano antitelo za upotrebu iz zahteva 1, pri čemu pomenuto CD19xCD3 bispecifično antitelo sadrži

3. Bispecifično jednolančano antitelo za upotrebu iz zahteva 1 ili 2, pri čemu, pomenuto CD19xCD3 bispecifično antitelo je blinatumomab (AMG 103).

4. Bispecifično jednolančano antitelo za upotrebu iz bilo kog od zahteva 1 do 3, pri čemu, pomenuti ispitanik je ljudski ispitanik.

Izdaje i štampa: Zavod za intelektualnu svojinu, Kneginje Ljubice 5, 11000 Beograd

37