RS66408B1

RS66408B1 - Postupak za lečenje multiple skleroze

Info

Publication number: RS66408B1
Application number: RS20250043A
Authority: RS
Inventors: David Leppert; Anne-Marie Li-Kwai-Cheung; Michele Libonati; Donna Masterman; Jean-Paul Pfefen; Craig Smith; Algirdas Jonas Kakarieka Weisskopf; Jiameng Zhang; Peter S Chin; Hideki Garren
Original assignee: Hoffmann La Roche
Priority date: 2015-10-06
Filing date: 2016-10-06
Publication date: 2025-02-28
Also published as: KR20180075537A; WO2017062682A3; IL293708B2; JP2018529747A; EP3359572A2; EP4732904A2; HUE069935T2; EP4491227A2; EP3359572B1; ES3007182T3; JP2023123521A; US20180327505A1; US20210388099A1; US20240327536A1; JP2025170299A; PL3359572T3; WO2017062682A8; HK1257072A1; IL293708B1; PT3359572T

Description

OPIS

Oblast pronalaska

Predmetni pronalazak se odnosi na anti-CD20 antitelo, koje je okrelizumab, za upotrebu u postupku za poboljšanje funkcionalne sposobnosti kod humanog pacijenta koji boluje od multiple skleroze, kao što je dalje definisano u patentnim zahtevima.

Osnove pronalaska

Multipla skleroza (MS) je inflamatorna i demijelinizujuća degenerativna bolest ljudskog centralnog nervnog sistema (CNS). To je svetska bolest koja pogađa oko 300.000 osoba u Sjedinjenim Državama; to je bolest mladih odraslih osoba, u 70%-80% slučajeva se pojavljuje između 20 i 40 godina starosti (Anderson i sar. Ann Neurology 31 (3):333-6 (1992); Noonan i sar. Neurology 58:136-8 (2002)). MS je heterogeni poremećaj zasnovan na kliničkom toku, proceni snimka magnetne rezonance (MR) i patološkoj analizi biopsijskog i autopsijskog materijala (Lucchinetti i sar. Ann Neurol 47:707-17 (2000)). Bolest se manifestuje u velikom broju mogućih kombinacija deficita, uključujući kičmenu moždinu, moždano stablo, kranijalni nerv, cerebelarni, cerebralni i kognitivni sindrom. Progresivni invaliditet je sudbina većine pacijenata sa MS-om, posebno kada je uključena 25 godišnja perspektiva. Polovini pacijenata sa MS-om je potreban štap za hodanje u periodu od 15 godina od pojave bolesti. MS je glavni uzrok neurološkog invaliditeta kod mladih i sredovečnih odraslih osoba i, do protekle decenije, nije postojalo poznato korisno lečenje. MS je teško dijagnostikovati zbog nespecifičnih kliničkih nalaza, što je dovelo do razvoja visoko strukturiranih dijagnostičkih kriterijuma koji uključuju nekoliko tehnoloških dostignuća, koja obuhvataju snimanje magnetnom rezonancom, evocirane potencijale i studije cerebrospinalne tečnosti (CSF). Svi dijagnostički kriterijumi se oslanjaju na opšte principe rasutih lezija u beloj masi centralnog nervnog sistema koje se javljaju u različito vreme i koje nisu objašnjene drugim etiologijama, kao što su infekcija, vaskularni poremećaj ili autoimuni poremećaj (McDonald i sar. Ann Neurol 50:121-7 (2001)). MS ima četiri forme bolesti: relapsno-remitetna MS (RRMS; 80%-85% slučajeva na početku), primarno-progresivna MS (PPMS; 10%-15% na početku), progresivno-relapsna MS (PRMS; 5% na početku); i sekundarno-progresivna MS (SPMS) (Kremenchutzky i sar. Brain 122 (Pt 10):1941-50 (1999); Confavreux i sar. N Engl J Med 343(20):1430-8 (2000)). Procenjuje se da će 50% pacijenata sa RRMS razviti SPMS za 10 godina, a do 90% pacijenata sa RRMS će na kraju razviti SPMS (Weinshenker i sar. Brain 112(Pt 1):133-46 (1989)).

Nekoliko lekova koji modifikuju tok bolesti u pet klasa odobreno je u Sjedinjenim Državama za tretman RRMS-a, dok nijedan lek nije odobren za PPMS. Tretmani RRMS uključuju sledeće: klasu interferona, IFN-beta-la (REBIF<®>, Extavia, AVONEX<®>i PLEGRIDY™ i IFN-beta-1b (BETASERON<®>); glatiramer acetat (COPAXONE<®>), polipeptid; natalizumab (TYSABRI®), alemtuzumab (LEMTRADA®), oba monoklonska antitela; dimetil fumarat (TECFIDERA®) i fingolimod (GILENYA®), oba mala molekula, i mitoksantron (NOVANTRONE<®>), citotoksični agens; teriflunomid (AUBAGIO®). Drugi lekovi sa ciljem modifikacije bolesti korišćeni su sa različitim stepenom uspeha, uključujući metotreksat, ciklofosfamid, azatioprin i intravenski (i.v.) imunoglobulin. Trenutne terapije nemaju dovoljnu efikasnost da suzbiju ranu fazu bolesti ili se ne koriste u ranoj fazi MS zbog povezanih neželjenih dejstava (Hartung i sar. (2011) Expert Rev Neurother. 11, 351-62; Freedman i sar.,Mult. Scler. Relat. Disord. 3(2):147-55, 2014). Stoga i dalje postoji potreba za visokodelotvornim terapijama sa prihvatljivim profilom koristi i rizika koje se mogu davati u ranoj fazi toka bolesti kako bi se smanjile dugoročne posledice akumuliranog invaliditeta i poboljšao kvalitet života pacijenata.

Sažetak pronalaska

Predmetni pronalazak se odnosi na anti-CD20 antitelo za upotrebu u postupku poboljšanja funkcionalne sposobnosti kod humanog pacijenta koji boluje od multiple skleroze, koja se sastoji od primene na pacijentu delotvorne količine anti-CD20 antitela, pri čemu pacijent ima poboljšanje funkcionalne sposobnosti nakon tretmana; pri čemu, anti-CD20 antitelo je okrelizumab; pri čemu je multipla skleroza primarno progresivna multipla skleroza (PPMS) sa lezijama T1 koje se boje gadolinijumom; i pri čemu se poboljšanje funkcionalne sposobnosti meri testom merenja brzine hodanja na 25 stopa (T-25FW) ili EDSS skorom.

Predmetni pronalazak je definisan priloženim patentnim zahtevima. Sve reference na postupke lečenja u opisu odnose se na jedinjenja, farmaceutske kompozicije i lekove iz predmetnog pronalaska za upotrebu u postupku lečenja ljudskog (ili životinjskog) tela terapijom (ili za dijagnozu).

U nekim otelotvorenjima, pacijent ima 12-nedeljno potvrđeno poboljšanje invaliditeta nakon tretmana. U nekim otelotvorenjima, pacijent ima 24-nedeljno potvrđeno poboljšanje invaliditeta nakon tretmana. U nekim otelotvorenjima, poboljšanje funkcionalne sposobnosti pacijenta traje najmanje 12 nedelja. U nekim otelotvorenjima, poboljšanje funkcionalne sposobnosti pacijenta traje najmanje 24 nedelja. Kao što je gore objašnjeno, poboljšanje funkcionalne sposobnosti se meri testom brzine hodanja na 25 stopa (T-25FW) ili EDSS skorom. U nekim otelotvorenjima, poboljšanje funkcionalne sposobnosti se meri testom brzine hodanja na 25 stopa (T-25FW) i EDSS skorom.

U skladu sa gore navedenim, pronalazak se odnosi na anti-CD20 antitelo namenjeno za upotrebu u postupku poboljšanja funkcionalne sposobnosti kod ljudskog pacijenta koji boluje od multiple skleroze, kao što je dalje definisano gore u tekstu i u patentnim zahtevima, pri čemu pacijent u početnom stanju ima lezije T1 koje se boje gadolinijumom.

U nekim otelotvorenjima, anti-CD20 antitelo se primenjuje na pacijentu kako bi se obezbedila inicijalna izloženost anti-CD20 antitelu, nakon čega sledi druga izloženost anti-CD20 antitelu, pri čemu prva i druga izloženost iznose po oko 600 mg antitela, i pri čemu je interval između prve izloženosti i druge izloženosti oko 20-24 nedelje ili oko 5-6 meseci. U nekim otelotvorenjima, anti-CD20 antitelo se primenjuje na pacijentu kako bi se obezbedila treća izloženost anti-CD20 antitelu, pri čemu treća izloženost iznosi oko 600 mg antitela, i pri čemu je interval između druge izloženosti i treće izloženosti oko 20-24 nedelje ili oko 5-6 meseci. U nekim otelotvorenjima, anti-CD20 antitelo se primenjuje na pacijentu kako bi se obezbedila četvrta izloženost anti-CD20 antitelu, pri čemu četvrta izloženost iznosi oko 600 mg antitela, i pri čemu je interval između treće izloženosti i četvrte izloženosti oko 20-24 nedelje ili oko 5-6 meseci.

U nekim otelotvorenjima, prva izloženost se sastoji od prve doze i druge doze anti-CD20 antitela, pri čemu svaka doza iznosi oko 300 mg, pri čemu su prva doza i druga doza odvojene periodom od oko dve nedelje ili oko 14 dana (npr. 13 dana ili 15 dana). U nekim otelotvorenjima, „oko 14 dana“ se odnosi na varijaciju od 1 dana pre ili posle 14. dana. U nekim otelotvorenjima, druga, treća i/ili četvrta izloženost obuhvataju jednu dozu od oko 600 mg. U nekim otelotvorenjima, inicijalna izloženost i druga, treća i/ili četvrta dodatna izloženost obuhvataju prvu dozu i drugu dozu anti-CD20 antitela, pri čemu svaka doza iznosi oko 300 mg, pri čemu su prva doza i druga doza ru razmaku od oko dve nedelje ili oko 14 dana (npr.13 dana ili 15 dana).

U nekim otelotvorenjima, pacijent ima poboljšanu funkcionalnu sposobnost nakon jedne, dve, tri i/ili četiri izloženosti anti-CD20 antitelu.

U određenim otelotvorenjima, pacijent održava sposobnost postavljanja humoralnog odgovora na antigen tokom tretmana. U određenim otelotvorenjima, antigen je antigen zauški, antigen rubeole, antigen varičele, antigen S. pneumonia, antigen toksoida tetanusa, pneumokokni antigen ili antigen gripa.

U određenim otelotvorenjima, pacijentu se daje premedikacija pre infuzije anti-CD20 antitela. U određenim otelotvorenjima, pacijentu se daje premedikacija metilprednizolonom (ili ekvivalentom) oko 30 minuta pre svake infuzije anti-CD20 antitela. U određenim otelotvorenjima, pacijentu se daje premedikacija metilprednizolonom u dozi od 100 mg i.v. (ili ekvivalentom) oko 30 minuta pre svake infuzije anti-CD20 antitela. U određenim otelotvorenjima, pacijentu se dodatno (ili alternativno) daje premedikacija antihistaminikom (npr. difenhidramin) oko 30-60 minuta pre svake infuzije anti-CD20 antitela. U određenim otelotvorenjima, pacijentu se dodatno (ili alternativno) daje premedikacija antipiretikom (npr. acetaminofen/paracetamol).

U nekim otelotvorenjima, drugi lek se primenjuje uz inicijalnu izloženost ili kasniju izloženost, pri čemu je anti-CD20 antitelo prvi lek. U nekim otelotvorenjima, drugi lek je odabran iz grupe koja se sastoji od interferona, glatiramer acetata, citotoksičnog agensa, hemoterapeutskog agensa, mitoksantrona, metotreksata, ciklofosfamida, hlorambucila, azatioprina, gama globulina, kampata, anti-CD4, kladribina, kortikosteroida, mikofenolatmofetila (MMF), ciklosporina, leka za snižavanje holesterola iz klase statina, estradiola, testosterona, leka za zamenu hormona, inhibitora TNF-a, antireumatskog leka koji modifikuje tok bolesti (DMARD), nesteroidnog antiinflamatornog leka (NSAIL), levotiroksina, ciklosporina A, analoga somatostatina, citokina ili antagonista citokinskog receptora, antimetabolita, imunosupresivnog agensa, integrinskog antagonista ili antitela, LFA-1 antitela, efalizumaba, alfa 4 integrinskog antitela, natalizumaba, i drugog antitela površinskog markera B-ćelija.

Kao što je gore objašnjeno, multipla skleroza je primarno progresivna multipla skleroza (PPMS).

Kao što je ranije objašnjeno, pronalazak se odnosi na anti-CD20 antitelo za upotrebu u postupku poboljšanja funkcionalne sposobnosti kod humanog pacijenta koji boluje od multiple skleroze, pri čemu je multipla skleroza primarno progresivna multipla skleroza (PPMS) sa lezijama T1 obojenim gadolinijumom, kao što je dalje definisano gore u tekstu i u patentnim zahtevima. U skladu sa tim, u određenim otelotvorenjima, pacijent je odabran za tretman na osnovu toga što ima PPMS. U određenim otelotvorenjima, lečenje se zasniva na tome što pacijent ima PPMS. U određenim otelotvorenjima, pacijentu se dijagnostikuje PPMS pre tretmana.

U nekim otelotvorenjima, anti-CD20 antitelo se primenjuje na pacijentu kako bi se obezbedila inicijalna izloženost anti-CD20 antitelu, nakon čega sledi jedna ili više dodatnih izloženosti anti-CD20 antitelu, pri čemu svaka izloženost iznosi oko 600 mg antitela, pri čemu se svaka izloženost daje pacijentu kao jedna ili dve doze anti-CD20 antitela, i pri čemu je interval između svake izloženosti oko 20-24 nedelje ili oko 5-6 meseci. U nekim otelotvorenjima, „oko 20-24 nedelje“ se odnosi na vremenski period između 20 nedelja i 24 nedelje. U nekim otelotvorenjima, „oko 20-24 nedelje“ se odnosi na varijaciju od nedelju dana ili 7 dana pre ili posle 24. nedelje. U nekim otelotvorenjima, „oko 5-6 meseci“ se odnosi na vremenski period između 5 i 6 meseci.

U određenim otelotvorenjima prema (ili primenjenim na) bilo kom od gorenavedenih otelotvorenja, anti-CD20 antitelo se primenjuje na pacijentu kako bi se obezbedila inicijalna izloženost anti-CD20 antitelu, nakon čega sledi druga izloženost anti-CD20 antitelu, pri čemu prva i druga izloženost iznose po oko 600 mg antitela, i pri čemu je interval između prve izloženosti i druge izloženosti oko 20-24 nedelje ili oko 5-6 meseci. U određenim otelotvorenjima prema (ili primenjenim na) bilo kom od gorenavedenih otelotvorenja, anti-CD20 antitelo se primenjuje na pacijentu kako bi se obezbedila treća izloženost anti-CD20 antitelu, pri čemu treća izloženost iznosi oko 600 mg antitela, i pri čemu je interval između druge izloženosti i treće izloženosti oko 20-24 nedelje ili oko 5-6 meseci. U određenim otelotvorenjima prema (ili primenjenim na) bilo kom od gorenavedenih otelotvorenja, anti-CD20 antitelo se primenjuje na pacijentu kako bi se obezbedila četvrta izloženost anti-CD20 antitelu, pri čemu četvrta izloženost iznosi oko 600 mg antitela, i pri čemu je interval između treće izloženosti i četvrte izloženosti oko 20-24 nedelje ili oko 5-6 meseci.

U nekim otelotvorenjima prema (ili primenjenim na) bilo kom od gorenavedenih otelotvorenja, prva izloženost se sastoji od prve doze i druge doze anti-CD20 antitela, pri čemu svaka doza iznosi oko 300 mg, pri čemu su prva doza i druga doza u razmaku od oko dve nedelje ili oko 14 dana (npr.13 dana ili 15 dana). U nekim otelotvorenjima, „oko 14 dana“ se odnosi na varijaciju od 1 dana pre ili posle 14. dana. U određenim otelotvorenjima prema (ili primenjenim na) bilo kom od gorenavedenih otelotvorenja, prva i druga doza se primenjuju intravenski. U određenimotelotvorenjima prema (ili primenjenim na) bilo kom od gorenavedenih otelotvorenja, prva i druga doza sadrže po 250 ml anti-CD20 antitela u koncentraciji od oko 1,2 mg/ml. U određenim otelotvorenjima prema (ili primenjenim na) bilo kom od gorenavedenih otelotvorenja, prva i druga doza se infundiraju brzinom od 30 ml/sat. U određenim otelotvorenjima prema (ili primenjenim na) bilo kom od gorenavedenih otelotvorenja, brzina infuzije prve i druge doze može se povećati u koracima od 30 ml/sat do maksimalne brzine od 180 ml/h. U određenim otelotvorenjima prema (ili primenjenim na) bilo kom od gorenavedenih otelotvorenja, prva i druga doza se daju tokom približno 2,5 sata.

U nekim otelotvorenjima, druga, treća i/ili četvrta izloženost obuhvataju jednu dozu od oko 600 mg. U određenim otelotvorenjima prema (ili primenjenim na) bilo kom od gorenavedenih otelotvorenja, druga, treća i/ili četvrta izloženost se primenjuju intravenski. U određenim otelotvorenjima prema (ili primenjenim na) bilo kom od gorenavedenih otelotvorenja, druga, treća i/ili četvrta izloženost sadrže po 500 ml anti-CD20 antitela u koncentraciji od oko 1,2 mg/ml. U određenim otelotvorenjima prema (ili primenjenim na) bilo kom od gorenavedenih otelotvorenja, druga, treća i/ili četvrta izloženost se infundiraju brzinom od 40 ml/sat. U određenim otelotvorenjima prema (ili primenjenim na) bilo kom od gorenavedenih otelotvorenja, brzina infuzije druge, treće i/ili četvrte izloženosti može se povećati u koracima od 40 ml/sat do maksimalne brzine od 200 ml/h. U određenim otelotvorenjima prema (ili primenjenim na) bilo kom od gorenavedenih otelotvorenja, prva i druga doza se daju tokom približno 3,5 sata.

U nekim otelotvorenjima, inicijalna izloženost i druga, treća i/ili četvrta dodatna izloženost obuhvataju prvu dozu i drugu dozu anti-CD20 antitela, pri čemu svaka doza iznosi oko 300 mg, pri čemu su prva doza i druga doza u razmaku od oko dve nedelje ili oko 14 dana (npr. 13 dana ili 15 dana). U nekim otelotvorenjima, „oko 14 dana“ se odnosi na varijaciju od 1 dana pre ili posle 14. dana. U određenim otelotvorenjima prema (ili primenjenim na) bilo kom od gorenavedenih otelotvorenja, prva i druga doza se primenjuju intravenski. U određenimotelotvorenjima prema (ili primenjenim na) bilo kom od gorenavedenih otelotvorenja, prva i druga doza sadrže po 250 ml anti-CD20 antitela u koncentraciji od oko 1,2 mg/ml. U određenim otelotvorenjima prema (ili primenjenim na) bilo kom od gorenavedenih otelotvorenja, prva i druga doza se infundiraju brzinom od 30 ml/sat. U određenim otelotvorenjima prema (ili primenjenim na) bilo kom od gorenavedenih otelotvorenja, brzina infuzije prve i druge doze može se povećati u koracima od 30 ml/sat do maksimalne brzine od 180 ml/h. U određenim otelotvorenjima prema (ili primenjenim na) bilo kom od gorenavedenih otelotvorenja, prva i druga doza se daju tokom približno 2,5 sata.

U određenim otelotvorenjima, pacijent prima najmanje 2, 3, 4 ili više od 4 izloženosti anti-CD20 antitelu.

U nekim otelotvorenjima, anti-CD20 antitelo se primenjuje na pacijentu kako bi se obezbedila jedna ili više dodatnih izloženosti anti-CD20 antitelu nakon četvrte izloženosti, pri čemu jedna ili više dodatnih izloženosti iznosi oko 600 mg antitela, i pri čemu je interval između četvrte izloženosti i dodatne izloženosti oko 20-24 nedelje ili oko 5-6 meseci. U nekim otelotvorenjima, „oko 20-24 nedelje“ se odnosi na vremenski period između 20 nedelja i 24 nedelje. U nekim otelotvorenjima, „oko 20-24 nedelje“ se odnosi na varijaciju od nedelju dana ili 7 dana pre ili posle 24. nedelje. U nekim otelotvorenjima, „oko 5-6 meseci“ se odnosi na vremenski period između 5 i 6 meseci. U nekim otelotvorenjima, interval između svake od dodatnih izloženosti nakon četvrte izloženosti je 20-24 nedelje ili oko 5-6 meseci. U nekim otelotvorenjima, jedna ili više izloženosti obuhvataju prvu dozu i drugu dozu anti-CD20 antitela, pri čemu svaka doza iznosi oko 300 mg, pri čemu su prva doza i druga doza u razmaku od oko 14 dana (npr. 13 dana ili 15 dana). U nekim otelotvorenjima, „oko 14 dana“ se odnosi na varijaciju od 1 dana pre ili posle 14. dana. U nekim otelotvorenjima, jedna ili više izloženosti obuhvataju prvu dozu i drugu dozu anti-CD20 antitela, pri čemu svaka doza iznosi oko 300 mg, pri čemu su prva doza i druga doza u razmaku od oko 14 dana (npr.13 dana ili 15 dana).

Kao što je gore objašnjeno, anti-CD20 antitelo koje će se koristiti prema pronalasku je okrelizumab. U nekim otelotvorenjima, anti-CD20 antitelo je u farmaceutski prihvatljivoj kompoziciji. U nekim otelotvorenjima, anti-CD20 antitelo je u formulaciji koja se sastoji od 30 mg/ml antitela, 20 mM natrijum acetata, 106 mM trehaloze, 0,02% polisorbata 20, pH 5,3. U nekim otelotvorenjima, antitelo u formulaciji se čuva na temperaturi od oko 2-8 °C u količini od 300 mg/bočici. U nekim otelotvorenjima, antitelo se razblažuje u fiziološkom rastvoru (0,9% natrijum hlorid) u i.v. kesi za primenu infuzijom.

U nekim otelotvorenjima, anti-CD20 antitelo se primenjuje intravenski. U nekim otelotvorenjima, anti-CD20 antitelo se primenjuje intravenski za svaku izloženost antitelu. U nekim otelotvorenjima, antitelo se primenjuje subkutano. U nekim otelotvorenjima, anti-CD20 antitelo se primenjuje subkutano za svaku izloženost antitelu.

U određenim otelotvorenjima, ublažavanje ili smanjenje ili poboljšanje nakon primene anti-CD20 antitela može se uporediti sa početnim nivoom, nivoom kod nelečenih pacijenata i/ili nivoom kod pacijenata, npr. kao što je srednji, prosečni nivo ili medijana grupe pacijenata koji primaju drugačiji tretman (kao što je interferon beta-1a ili REBIF®).

Kratak opis slika

SL. 1A predstavlja poravnavanje sekvenci kojim se upoređuju aminokiselinske sekvence varijabilnog domena lakog lanca (VL) svake mišje 2H7 (SEQ ID NO:1), humanizovane varijante 2H7.v16 (SEQ ID NO:2) i humanog lakog lanca kapa podgrupe I (SEQ ID NO:3). CDR regioni VL2H7 i hu2H7.v16 su sledeći: CDR1 (SEQ ID NO:4), CDR2 (SEQ ID NO:5) i CDR3 (SEQ ID NO:6).

SL. 1B predstavlja poravnavanje sekvenci kojim se upoređuju aminokiselinske sekvence varijabilnog domena teškog lanca (VH) svake mišje 2H7 (SEQ ID NO:7), humanizovane varijante 2H7.v16 (SEQ ID NO:8) i humane sekvence konsenzusa teškog lanca podgrupe III (SEQ ID NO:9). CDR regioni VH2H7 i hu2H7.v16 su sledeći: CDR1 (SEQ ID NO:10), CDR2 (SEQ ID NO:11) i CDR3 (SEQ ID NO:12).

Na SL.1A i SL. 1B, CDR1, CDR2 i CDR3 u svakom lancu su u zagradama, okruženi regionima okvira, FR1-FR4, kao što je naznačeno. 2H7 se odnosi na mišje 2H7 antitelo. Zvezdice između dva reda sekvenci označavaju položaje koji se razlikuju između dve sekvence. Numeracija ostataka je prema Kabatu i sar. Sequences of Immunological Interest, 5. izd. Public Health Service, National Institutes of Health, Bethesda, Md. (1991), sa umetanjima prikazanim kao a, b, c, d i e.

SL. 2 prikazuje aminokiselinsku sekvencu lakog lanca zrelog 2H7.v16 (SEQ ID NO:13).

SL. 3 prikazuje aminokiselinsku sekvencu teškog lanca zrelog 2H7.v16 (SEQ ID NO:14).

SL. 4 prikazuje aminokiselinsku sekvencu teškog lanca zrelog 2H7.v31 (SEQ ID NO:15). L lanac 2H7.v31 je isti kao za 2H7.v16.

SL. 5 prikazuje poravnavanje lakih lanaca zrelih 2H7.v16 i 2H7.v511 (SEQ ID NO.13, odnosno 16), sa Kabatovom numeracijom ostataka varijabilnog domena i Eu numeracijom ostataka konstantnog domena.

SL. 6 prikazuje poravnanje teških lanaca zrelih 2H7.v16 i 2H7.v511 (SEQ ID NO.14, odnosno 17), sa Kabatovom numeracijom ostataka varijabilnog domena i Eu numeracijom ostataka konstantnog domena.

SL. 7 prikazuje pregled dizajna kliničke studije za dve identične kliničke studije faze III (tj. STUDIJA I i STUDIJA II) okrelizumaba u poređenju sa interferonom beta-1a (REBIF®) kod pacijenata sa relapsnom multiplom sklerozom.

SL. 8 prikazuje plan hijerarhijske statističke analize za STUDIJU I i STUDIJU II. SL. 9 prikazuje dispoziciju pacijenta u STUDIJI I i STUDIJI II.

SL. 10A prikazuje stopu relapsa na godišnjem nivou (ARR) u 96. nedelji za pacijente lečene okrelizumabom u poređenju sa pacijentima lečenim interferonom beta-1a u STUDIJI I.

SL. 10B prikazuje stopu relapsa na godišnjem nivou (ARR) u 96. nedelji za pacijente lečene okrelizumabom u poređenju sa pacijentima lečenim interferonom beta-1a u STUDIJI II.

SL. 11 prikazuje vreme do početka potvrđene progresije invaliditeta (CDP) u trajanju od najmanje 12 nedelja tokom perioda od 96 nedelja kod pacijenata lečenih okrelizumabom u poređenju sa pacijentima lečenim interferonom beta-1a (objedinjeni podaci iz STUDIJE I i STUDIJE II).

SL. 12A prikazuje vreme do početka potvrđene progresije invaliditeta u trajanju od najmanje 12 nedelja tokom perioda od 96 nedelja kod pacijenata lečenih okrelizumabom u poređenju sa pacijentima lečenim interferonom beta-1a u STUDIJI I.

SL. 12B prikazuje vreme do početka potvrđene progresije invaliditeta u trajanju od najmanje 12 nedelja tokom perioda od 96 nedelja kod pacijenata lečenih okrelizumabom u poređenju sa pacijentima lečenim interferonom beta-1a u STUDIJI II.

SL. 13 prikazuje vreme do početka potvrđene progresije invaliditeta u trajanju od najmanje 24 nedelje tokom perioda od 96 nedelja kod pacijenata lečenih okrelizumabom u poređenju sa pacijentima lečenim interferonom beta-1a (objedinjeni podaci iz STUDIJE I i STUDIJE II).

SL. 14A prikazuje vreme do početka potvrđene progresije invaliditeta u trajanju od najmanje 24 nedelja tokom perioda od 96 nedelja kod pacijenata lečenih okrelizumabom u poređenju sa pacijentima lečenim interferonom beta-1a u STUDIJI I.

SL. 14B prikazuje vreme do početka potvrđene progresije invaliditeta u trajanju od najmanje 24 nedelja tokom perioda od 96 nedelja kod pacijenata lečenih okrelizumabom u poređenju sa pacijentima lečenim interferonom beta-1a u STUDIJI II.

SL. 15A prikazuje udeo pacijenata (sa početnim EDSS skorom od 2,0 ili više) sa potvrđenim poboljšanjem invaliditeta (tj. CDI) u trajanju od najmanje 12 nedelja kod pacijenata koji su primali okrelizumab u poređenju sa pacijentima koji su primali interferon beta-1a (objedinjeni podaci iz STUDIJE I i STUDIJE II).

SL. 15B prikazuje udeo pacijenata (sa početnim EDSS skorom od 2,0 ili više) sa potvrđenim poboljšanjem invaliditeta (tj. CDI) tokom najmanje 24 nedelje kod pacijenata koji su primali okrelizumab u poređenju sa pacijentima koji su primali interferon beta-1a (objedinjeni podaci iz STUDIJE I i STUDIJE II).

SL. 16A prikazuje udeo pacijenata (sa početnim EDSS skorom od 2,0 ili više) sa potvrđenim poboljšanjem invaliditeta (tj. CDI) u trajanju od najmanje 12 nedelja kod pacijenata koji su primali okrelizumab u poređenju sa pacijentima koji su primali interferon beta-1a u STUDIJI I.

SL. 16B prikazuje udeo pacijenata (sa početnim EDSS skorom od 2,0 ili više) sa potvrđenim poboljšanjem invaliditeta (tj. CDI) u trajanju od najmanje 12 nedelja kod pacijenata koji su primali okrelizumab u poređenju sa pacijentima koji su primali interferon beta-1a u STUDIJI II.

SL. 16C prikazuje promenu funkcionalnog kompozitnog skora multiple skleroze od

1

početnog stanja do 96. nedelje kod pacijenata koji su primali okrelizumab u poređenju sa pacijentima koji su primali interferon beta-1a u STUDIJI I.

SL. 16D prikazuje promenu funkcionalnog kompozitnog skora multiple skleroze od početnog stanja do 96. nedelje kod pacijenata koji su primali okrelizumab u poređenju sa pacijentima koji su primali interferon beta-1a u STUDIJI II.

SL. 17A prikazuje ukupan broj lezija T1 pojačanih gadolinijumom otkrivenih u 24. nedelji, 48. nedelji i 96. nedelji kod pacijenata koji su primali okrelizumab u poređenju sa pacijentima koji su primali interferon beta-1a u STUDIJI I.

SL. 17B prikazuje ukupan broj lezija T1 pojačanih gadolinijumom otkrivenih u 24. nedelji, 48. nedelji i 96. nedelji kod pacijenata koji su primali okrelizumab u poređenju sa pacijentima koji su primali interferon beta-1a u STUDIJI II.

SL. 18A prikazuje prosečan ukupan broj lezija T1 pojačanih gadolinijumom kod pacijenata koji su primali okrelizumab u 24. nedelji, u 48. nedelji i u 96. nedelji u poređenju sa pacijentima koji su primali IFN β-1a u STUDIJI I.

SL. 18B prikazuje prosečan ukupan broj lezija T1 pojačanih gadolinijumom kod pacijenata koji su primali okrelizumab u 24. nedelji, u 48. nedelji i u 96. nedelji u poređenju sa pacijentima koji su primali IFN β-1a u STUDIJI II.

SL. 19A prikazuje ukupan broj novih i/ili uvećanih hiperintenzivnih lezija T2 otkrivenih u 24. nedelji, 48. nedelji i 96. nedelji kod pacijenata koji su primali okrelizumab u poređenju sa pacijentima koji su primali interferon beta-1a u STUDIJI I i STUDIJI II.

SL. 19B prikazuje ukupan broj novih i/ili uvećanih hiperintenzivnih lezija T2 otkrivenih u 24. nedelji, 48. nedelji i 96. nedelji kod pacijenata koji su primali okrelizumab u poređenju sa pacijentima koji su primali interferon beta-1a u STUDIJI II.

SL. 19C prikazuje prosečan broj novih i/ili uvećanih hiperintenzivnih lezija T2 otkrivenih u 24. nedelji, 48. nedelji i 96. nedelji kod pacijenata koji su primali okrelizumab u poređenju sa pacijentima koji su primali interferon beta-1a u STUDIJI I.

SL. 19D prikazuje prosečan broj novih i/ili uvećanih hiperintenzivnih lezija T2 otkrivenih u 24. nedelji, 48. nedelji i 96. nedelji kod pacijenata koji su primali okrelizumab u poređenju sa pacijentima koji su primali interferon beta-1a u STUDIJI II.

SL. 20A prikazuje stopu gubitka zapremine mozga od 24. nedelje do 96. nedelje kod pacijenata koji su primali okrelizumab u poređenju sa pacijentima koji su primali interferon beta-1a u STUDIJI I.

SL. 20B prikazuje stopu gubitka zapremine mozga od 24. nedelje do 96. nedelje kod pacijenata koji su primali okrelizumab u poređenju sa pacijentima koji su primali interferon beta-1a u STUDIJI II.

SL. 21A prikazuje stopu gubitka zapremine mozga od početnog stanja do 96. nedelje kod pacijenata koji su primali okrelizumab u poređenju sa pacijentima koji su primali interferon beta-1a u STUDIJI I.

SL. 21B prikazuje stopu gubitka zapremine mozga od početnog stanja do 96. nedelje kod pacijenata koji su primali okrelizumab u poređenju sa pacijentima koji su primali interferon beta-1a u STUDIJI II.

SL. 22A prikazuje ukupan broj novih hipointenzivnih lezija T1 po MR snimku u 24. nedelji, 48. nedelji i 96. nedelji kod pacijenata koji su primali okrelizumab u poređenju sa pacijentima koji su primali interferon beta-1a u STUDIJI I.

SL. 22B prikazuje ukupan broj novih hipointenzivnih lezija T1 po MR snimku u 24. nedelji, 48. nedelji i 96. nedelji kod pacijenata koji su primali okrelizumab u poređenju sa pacijentima koji su primali interferon beta-1a u STUDIJI II.

SL. 23A prikazuje reakcije vezane za primenu infuzije kod pacijenata koji su primali IFN β-1a u STUDIJI I i STUDIJI II (objedinjeno).

SL. 23B prikazuje reakcije vezane za primenu infuzije kod pacijenata koji su primali okrelizumab u STUDIJI I i STUDIJI II (objedinjeno).

SL. 24 prikazuje dizajn kliničke studije za fazu III ispitivanja okrelizumaba kod pacijenata sa primarno progresivnom multiplom sklerozom (PPMS).

SL. 25 daje statističku hijerarhiju faze III ispitivanja okrelizumaba kod pacijenata sa PPMS-om.

SL. 26 prikazuje dispoziciju pacijenta na datum kliničkog preseka za fazu III ispitivanja PPMS-a.

SL. 27 prikazuje vreme do početka potvrđene progresije invaliditeta u trajanju od najmanje 12 nedelja kod pacijenata lečenih okrelizumabom u poređenju sa pacijentima koji su primali placebo za fazu III ispitivanja PPMS-a.

SL. 28 prikazuje vreme do početka potvrđene progresije invaliditeta u trajanju od najmanje 24 nedelja kod pacijenata lečenih okrelizumabom u poređenju sa pacijentima koji su primali placebo za fazu III ispitivanja PPMS-a.

SL. 29 prikazuje stopu opadanja brzine hodanja, mereno vremenski ograničenim hodanjem na 25 stopa, kod pacijenata koji su primali 600 mg okrelizumaba u poređenju sa pacijentima koji su primali placebo od početnog stanja do 120. nedelje za fazu III ispitivanja PPMS-a.

SL. 30 prikazuje stopu opadanja brzine hodanja u 120. nedelji u odnosu na početno stanje kod pacijenata koji su primali 600 mg okrelizumaba u poređenju sa pacijentima koji su primali placebo za fazu III ispitivanja PPMS-a.

SL. 31 prikazuje procentualnu promenu zapremine celog mozga od 24. nedelje do 96. nedelje kod pacijenata koji su primali 600 mg okrelizumaba u poređenju sa pacijentima koji su primali placebo za fazu III ispitivanja PPMS-a.

SL. 32 prikazuje promenu zapremine lezije T2 kod pacijenata koji su primali 600 mg okrelizumaba u poređenju sa pacijentima koji su primali placebo za fazu III ispitivanja PPMS-a.

SL. 33 prikazuje reakcije vezane za primenu infuzije (IRR) kod pacijenata koji su primali 600 mg okrelizumaba u poređenju sa pacijentima koji su primali placebo prema izloženosti i težini do datuma kliničkog preseka za fazu III ispitivanja PPMS-a.

SL. 34A prikazuje udeo pacijenata bez znakova aktivnosti bolesti (NEDA) koji su uzimali IFN β-1a u poređenju sa udelom pacijenata sa NEDA koji su uzimali okrelizumab u STUDIJI I.

SL. 34B prikazuje udeo pacijenata bez znakova za aktivnost bolesti (NEDA) koji su uzimali IFN β-1a u poređenju sa udelom pacijenata sa NEDA koji su uzimali okrelizumab u STUDIJI II.

SL. 35A prikazuje procentualno smanjenje promene od početnog vremena hodanja u testu brzine hodanja na 25 stopa do 120. nedelje kod pacijenata sa Gd<+>lezijama na početku koji su primali okrelizumab u odnosu na pacijente sa Gd<+>lezijama na početku koji su primali placebo.

SL. 35B prikazuje procentualno smanjenje promene od početnog vremena hodanja u testu brzine hodanja 25 stopa do 120. nedelje kod pacijenata bez Gd<+>lezija na početku koji su primali okrelizumab u odnosu na pacijente bez Gd<+>lezija na početku koji su primali placebo.

SL. 35C prikazuje procentualno smanjenje promene od početnog vremena hodanja u testu brzine hodanja na 25 stopa do 120. nedelje kod pacijenata u ukupnoj populaciji kliničke studije koji su primali okrelizumab u odnosu na pacijente u ukupnoj populaciji kliničke studije koji su primali placebo.

SL. 36A prikazuje razliku gubitka zapremine celog mozga od 24. nedelje do 120. nedelje kod pacijenata lečenih okrelizumabom sa lezijama T1 Gd<+>u početnom stanju u poređenju sa pacijentima sa lezijama T1 Gd<+>u početnom stanju koji su primali placebo.

SL 36B prikazuje razliku u gubitku zapremine celog mozga od 24. nedelje do 120. nedelje kod pacijenata lečenih okrelizumabom bez lezija T1 Gd<+>u početnom stanju u poređenju sa pacijentima bez lezija T1 Gd<+>u početnom stanju koji su primali placebo.

1

SL. 36C prikazuje stopu gubitka zapremine celog mozga od 24. nedelje do 120. nedelje kod pacijenata lečenih okrelizumabom u ukupnoj populaciji kliničke studije u poređenju sa pacijentima u ukupnoj populaciji kliničke studije koji su primali placebo.

SL. 37A prikazuje razliku u zapremini lezija T2 od početnog stanja do 120. nedelje kod pacijenata koji su primali okrelizumab u odnosu na pacijente koji su primali placebo.

SL. 37B prikazuje razliku u zapremini lezija T2 od početnog stanja do 120. nedelje kod pacijenata sa lezijama T1 Gd<+>u početnom stanju koji su primali okrelizumab u odnosu na pacijente sa lezijama T1 Gd<+>u početnom stanju koji su primali placebo.

SL. 37C prikazuje razliku u zapremini lezija T2 od početnog stanja do 120. nedelje kod pacijenata bez lezija T1 Gd<+>u početnom stanju koji su primali okrelizumab u odnosu na pacijente bez lezija T1 Gd<+>u početnom stanju koji su primali placebo.

SL. 38 prikazuje razliku u prijavljenom poboljšanju promene kvaliteta života između pacijenata koji primaju okrelizumab i pacijenata koji primaju IFN β-1a, mereno Kratkom formom-36 (SF-36) upitnika za procenu fizičkog aspekta kvaliteta života (PCS).

SL. 39A prikazuje razliku promene EDSS skora od početnog stanja do 96. nedelje kod pacijenata koji su primali okrelizumab u odnosu na pacijente koji su primali IFN β-1a u STUDIJI I.

SL. 39B prikazuje razliku promene EDSS skora od početnog stanja do 96. nedelje kod pacijenata koji su primali okrelizumab u odnosu na pacijente koji su primali IFN β-1a u STUDIJI II.

SL. 40A prikazuje promenu SF-36 skora fizičkog aspekta kvaliteta života od početnog stanja do 120. nedelje kod pacijenata u ukupnoj populaciji kliničke studije koji su primali 600 mg okrelizumaba u poređenju sa pacijentima u ukupnoj populaciji kliničke studije koji su primali placebo.

SL. 40B prikazuje promenu SF-36 skora fizičkog aspekta kvaliteta života od osnovnog stanja do 120. nedelje kod pacijenata sa lezijama T1 pojačanih gadolinijumom u početnom stanju koji su primali 600 mg okrelizumaba u poređenju sa pacijentima sa lezijama T1 pojačanih gadolinijumom u početnom stanju koji su primali placebo.

SL. 40C prikazuje promenu SF-36 skora fizičkog aspekta kvaliteta života od osnovnog stanja do 120. nedelje kod pacijenata bez lezija T1 pojačanih gadolinijumom u početnom stanju koji su primali 600 mg okrelizumaba u poređenju sa pacijentima bez lezija T1 pojačanih gadolinijumom u početnom stanju koji su primali placebo.

SL. 41 prikazuje vreme do početka potvrđene kompozitne progresije invaliditeta u trajanju od najmanje 12 nedelja kod pacijenata lečenih okrelizumabom u poređenju sa pacijentima koji su primali placebo za fazu III ispitivanja PPMS-a.

SL. 42 prikazuje vreme do početka potvrđene kompozitne progresije invaliditeta u trajanju od najmanje 24 nedelja kod pacijenata lečenih okrelizumabom u poređenju sa pacijentima koji su primali placebo za fazu III ispitivanja PPMS-a.

SL. 43 prikazuje protokolom utvrđenu stopu relapsa na godišnjem nivou do 96. nedelje u sledećim podgrupama: aktivni pacijenti sa neadekvatnim odgovorom, aktivni pacijenti koji prethodno nisu lečeni, visoko aktivni pacijenti sa neadekvatnim odgovorom i visoko aktivni pacijenti koji prethodno nisu lečeni.

SL. 44 prikazuje vreme do početka CDP-a u trajanju od najmanje 12 nedelja u sledećim podgrupama: aktivni pacijenti sa neadekvatnim odgovorom, aktivni pacijenti koji prethodno nisu lečeni, visoko aktivni pacijenti sa neadekvatnim odgovorom i visoko aktivni pacijenti koji prethodno nisu lečeni.

SL. 45 prikazuje vreme do početka CDP-a u trajanju od najmanje 24 nedelja u sledećim podgrupama: aktivni pacijenti sa neadekvatnim odgovorom, aktivni pacijenti koji prethodno nisu lečeni, visoko aktivni pacijenti sa neadekvatnim odgovorom i visoko aktivni pacijenti koji prethodno nisu lečeni.

SL. 46 prikazuje udeo pacijenata u sledećim podgrupama koji imaju CDI u trajanju od najmanje 12 nedelja: aktivni pacijenti sa neadekvatnim odgovorom, aktivni pacijenti koji prethodno nisu lečeni, visoko aktivni pacijenti sa neadekvatnim odgovorom i visoko aktivni pacijenti koji prethodno nisu lečeni.

SL. 47 prikazuje ukupan broj lezija T1 pojačanih gadolinijumom koje su otkrivene magnetnom rezonancom mozga u sledećim podgrupama: aktivni pacijenti sa neadekvatnim odgovorom, aktivni pacijenti koji prethodno nisu lečeni, visoko aktivni pacijenti sa neadekvatnim odgovorom i visoko aktivni pacijenti koji prethodno nisu lečeni.

Detaljan opis pronalaska

I. Definicije

„B-ćelija“ je limfocit koji sazreva u koštanoj srži i uključuje naivnu B ćeliju, memorijsku B ćeliju ili efektorsku B ćeliju (plazma ćelije). B-ćelija ovde može biti normalna ili nemaligna B ćelija.

„Površinski marker B-ćelija“ ili „površinski antigen B-ćelija“ je ovde antigen eksprimiran na površini B ćelija koji se može ciljati antitelom koje se za njega vezuje. Primeri površinskih markera B-ćelija su CD10, CD19, CD20, CD21, CD22, CD23, CD24, CD37, CD40, CD53, CD72, CD73, CD74, CDw75, CDw76, CD77, CDw78, CD79a, CD79b, CD80, CD81, CD82, CD83, CDw84, CD85 i CD86 površinski markeri leukocita (za opise pogledajte

1

The Leukocyte Antigen Facts Book, 2. izdanje. 1997, izd. Barclay i sar. Academic Press, Harcourt Brace & Co., New York). Ostali površinski markeri B-ćelija uključuju RP105, FcRH2, CR2 B-ćelije, CCR6, P2X5, HLA-DOB, CXCR5, FCER2, BR3, Btig, NAG14, SLGC16270, FcRH1, IRTA2, ATWD578, FcRH3, IRTA1, FcRH6, BCMA i 239287. Površinski marker B ćelija od posebnog interesa ovde je preferencijalno eksprimiran na B ćelijama u poređenju sa drugim tkivima sisara koja nisu B ćelije i može biti eksprimiran i na prekursorskim B ćelijama i na zrelim B ćelijama. Poželjni površinski marker B-ćelija ovde je CD20.

„CD20“ antigen ili „CD20“ je oko 35-kDa, neglikozilovani fosfoprotein koji se nalazi na površini više od 90% B ćelija iz periferne krvi ili limfoidnih organa. CD20 je prisutan i na normalnim B ćelijama kao i na malignim B ćelijama, ali nije eksprimiran na matičnim ćelijama. Ostali nazivi za CD20 u literaturi uključuju „antigen ograničen na B limfocite“ i „Bp35“. CD20 antigen je opisan, na primer, u radu Clark i sar. Proc. Natl. Acad. Sci. (SAD) 82:1766 (1985).

„Antagonist antitela“ ovde je antitelo koje, nakon vezivanja za površinski marker B ćelija na B ćelijama, uništava ili iscrpljuje B ćelije kod sisara i/ili ometa jednu ili više funkcija B ćelija, npr. smanjenjem ili sprečavanjem humoralnog odgovora koji daje B ćelija. Antagonist antitela je poželjno u stanju da iscrpi B ćelije (tj. smanji nivo cirkulišućih B ćelija) kod sisara koji su njime tretirani. Takvo iscrpljivanje se može postići različitim mehanizmima, kao što su ćelijska citotoksičnost zavisna od antitela (ADCC) i/ili citotoksičnost zavisna od komplementa (CDC), inhibicija proliferacije B ćelija i/ili indukcija smrti B ćelija (npr. putem apoptoze).

„Ćelijska citotoksičnost zavisna od antitela” i „ADCC” se odnosi na ćelijski posredovanu reakciju u kojoj nespecifične citotoksične ćelije koje eksprimiraju Fc receptore (FcR) (npr. ćelije prirodne ubice (NK), neutrofili i makrofagi) prepoznaju vezano antitelo na ciljnoj ćeliji i zatim izazivaju lizu ciljne ćelije. Primarne ćelije za posredovanje ADCC, NK ćelije, eksprimiraju samo FcγRIII, dok monociti eksprimiraju FcγRI, FcγRII i FcγRIII. Sažeti prikaz ekspresije FcR na hematopoetskim ćelijama dat je u Tabeli 3 na strani 464 rada Ravetch i Kinet, Annu. Rev. Immunol 9:457-92 (1991). Da bi se procenila aktivnost ADCC molekula od interesa, in vitro ADCC test može da se sprovede kao što je opisano u US Patentu br.

5,500,362 ili 5,821,337. U korisne efektorske ćelije za takve testove spadaju mononuklearne ćelije periferne krvi (PBMC) i ćelije prirodne ubice (NK). Alternativno ili dodatno, aktivnost ADCC željenog molekula može se odrediti in vivo, npr. na životinjskom modelu, kao što je onaj koji su objavili Clynes i sar. PNAS (SAD) 95:652-656 (1998).

„Humane efektorske ćelije” su leukociti koji eksprimiraju jedan ili više Fc receptora i izvršavaju efektorske funkcije. U nekim otelotvorenjima, ćelije eksprimiraju najmanje FcγRIII

1

i vrše ADCC efektorsku funkciju. Primeri humanih leukocita koji posreduju ADCC uključuju mononuklearne ćelije periferne krvi (PBMC), ćelije prirodne ubice (NK), monocite, citotoksične T ćelije i neutrofile; pri čemu su poželjne PBMC i NK ćelije.

Termini „Fc receptor” ili „FcR” se koriste za opisivanje receptora koji se vezuje za Fc region antitela. U nekim otelotvorenjima, FcR je humani FcR nativne sekvence. Štaviše, poželjan FcR je onaj koji vezuje IgG antitelo (gama receptor) i uključuje receptore potklasa FcγRI, FcγRII i FcγRIII, uključujući alelne varijante i alternativno splajsovane oblike ovih receptora. FcγRII receptori uključuju FcγRIIA („aktivacioni receptor”) i FcγRIIB („inhibitorni receptor”), koji imaju slične aminokiselinske sekvence koje se prvenstveno razlikuju po svojim citoplazmatskim domenima. Aktivacioni receptor FcγRIIA sadrži imunoreceptorski tirozinski aktivacioni motiv (ITAM) u svom citoplazmatskom domenu. Inhibitorski receptor FcγRIIB sadrži imunoreceptorski tirozinski inhibitorni motiv (ITAM) u svom citoplazmatskom domenu. (videti Daëron, Annu. Rev. Immunol.15:203-234 (1997)). FcR su razmotreni u radu Ravetch i Kinet, Annu. Rev. Immunol 9:457-92 (1991); Capel i sar., Immunomethods 4:25-34 (1994); i de Haas i sar., J. Lab. Clin. Med.126:330-41 (1995). Ostali FcR, uključujući i one koji će se identifikovati u budućnosti, ovde su obuhvaćeni terminom „FcR“. Termin takođe uključuje neonatalni receptor, FcRn, koji je odgovoran za prenos majčinih IgG na fetus (Guyer i sar., J. Immunol. 117:587 (1976) i Kim i sar., J. Immunol.24:249 (1994)).

„Citotoksičnost zavisna od komplementa” ili „CDC”odnosi se na sposobnost molekula da lizira cilj u prisustvu komplementa. Put aktivacije komplementa inicira se vezivanjem prve komponente komplementarnog sistema (C1q) za molekul (npr. antitelo) kompleksiran sa srodnim antigenom. Za procenu aktivacije komplementa, može se sprovesti CDC test, npr. kako su opisali Gazzano-Santoro i sar., J. Immunol. Methods 202:163 (1996).

Antitela koja „inhibiraju rast“ su ona koja sprečavaju ili smanjuju proliferaciju ćelije koja eksprimira antigen za koji se antitelo vezuje. Na primer, antitelo može sprečiti ili smanjiti proliferaciju B ćelija in vitro i/ili in vivo.

Antitela koja „indukuju apoptozu“ su ona koja indukuju programiranu ćelijsku smrt, npr. B ćelije, kao što je određeno standardnim testovima apoptoze, kao što je vezivanje aneksina V, fragmentacija DNK, smanjivanje ćelije, dilatacija endoplazmatskog retikuluma, fragmentacija ćelije i/ili formiranje membranskih vezikula (nazvanih apoptotska tela).

Termin „antitelo“ je ovde upotrebljen u najširem smislu, i specifično pokriva monoklonska antitela, poliklonska antitela, multispecifična antitela (npr. bispecifična antitela) nastala od najmanje dva netaknuta antitela, i fragmente antitela, sve dok pokazuju željenu biološku aktivnost.

1

„Fragmenti antitela” obuhvataju deo netaknutog antitela, poželjno sadrže njegov antigen-vezujući region. Primeri fragmenata antitela uključuju Fab, Fab', F(ab')2, i Fv fragmente; dijatela; linearna antitela; jednolančane molekule antitela; i multispecifična antitela nastala od fragmenata antitela.

Za potrebe ovog dokumenta, „netaknuto antitelo” je ono koje sadrži teške i lake varijabilne domene, kao i Fc region.

„Nativna antitela” su obično heterotetramerni glikoproteini od oko 150.000 daltona, sastavljeni od dva identična laka (L) lanca i dva identična teška (H) lanca. Svaki laki lanac je povezan sa teškim lancem pomoću jedne kovalentne disulfidne veze, dok broj disulfidnih veza varira između teških lanaca različitih imunoglobulinskih izotipova. Svaki teški i laki lanac takođe ima pravilno razmaknute intralančane disulfidne mostove. Svaki teški lanac ima na jednom kraju varijabilni domen (VH), praćen nizom konstantnih domena. Svaki laki lanac ima varijabilni domen na jednom kraju (VL) i konstantni domen na drugom kraju; konstantni domen lakog lanca je poravnat sa prvim konstantnim domenom teškog lanca, a varijabilni domen lakog lanca je poravnat sa varijabilnim domenom teškog lanca. Veruje se da određeni aminokiselinski ostaci formiraju interfejs između varijabilnih domena lakog i teškog lanca.

Termin „varijabla” se odnosi na činjenicu da se određeni delovi varijabilnih domena znatno razlikuju u sekvenci između antitela i koriste se za vezivanje i specifičnost svakog pojedinačnog antitela za njegov specifični antigen. Međutim, varijabilnost nije ravnomerno raspoređena po varijabilnim domenima antitela. Koncentrisana je u tri segmenta koji se nazivaju hipervarijabilni regioni u varijabilnim domenima lakog i teškog lanca. Više konzervirani delovi varijabilnih domena nazivaju se okvirni regioni (FR). Svaki varijabilni domen nativnih teških i lakih lanaca čine četiri FR, koji u velikoj meri zauzimaju konfiguraciju β-ravni, povezanu sa tri hipervarijabilna regiona, koji formiraju petlje koje povezuju, a u nekim slučajevima i formiraju, deo konfiguracije β-ravni. Hipervarijabilni regioni u svakom lancu drže se zajedno u neposrednoj blizini od strane FR, sa hipervarijabilnim regionima iz drugog lanca, doprinose stvaranju antigen-vezujućeg mesta antitela (videti Kabat i sar., Sequences of Proteins of Immunological Interest, 5. izd. Public Health Service, National Institutes of Health, Bethesda, MD. (1991)). Konstantni domeni nisu direktno uključeni u vezivanje antitela za antigen, ali pokazuju različite efektorske funkcije, kao što je učešće antitela u ćelijskoj citotoksičnosti zavisnoj od antitela (ADCC).

Digestija antitela papainom dala je dva identična fragmenta za vezivanje antigena, pod nazivom „Fab” fragmenti, svaki sa jednim mestom za vezivanje antigena, a ostatak je „Fc” fragment, čije ime odražava njegovu sposobnost lake kristalizacije. Tretman pepsinom daje

1

F(ab')2fragment koji ima dva mesta za vezivanje antigena i još uvek je sposoban za umrežavanje antigena.

„Fv” je minimalni fragment antitela koji sadrži kompletno mesto za prepoznavanje i vezivanje antigena. Ovaj region se sastoji od dimera jednog teškog lanca i jednog varijabilnog domena lakog lanca u uskoj, nekovalentnoj asocijaciji. U ovoj konfiguraciji, tri hipervarijabilna regiona svakog varijablnog domena vrše interakciju i definišu mesto vezivanja antigena na površini VH-VLdimera. Zajedno, šest hipervarijabilnih regiona daje antigen-vezujuću specifičnost antitelu. Međutim, čak i jedan varijabilni domen (ili polovina Fv koja sadrži samo tri hipervarijabilna regiona specifična za antigen) ima sposobnost prepoznavanja i vezivanja antigena, ali sa nižim afinitetom od celog mesta vezivanja.

Fab fragment takođe sadrži konstantni domen lakog lanca i prvi konstantni domen (CH1) teškog lanca. Fab’ fragmenti se razlikuju od Fab fragmenata po dodavanju nekoliko ostataka na karboksi terminalnom kraju CH1 domena teškog lanca, uključujući jedan ili više cisteina iz regiona šarke antitela. Fab’-SH je ovde oznaka za Fab’ u kojoj ostatak(ostaci) cisteina konstantnih domena nosi najmanje jednu slobodnu tiol grupu. F(ab’)2fragmenti antitela su prvobitno proizvedeni kao parovi Fab’ fragmenata koji između sebe imaju šarke cisteina. Takođe su poznata druga hemijska kuplovanja fragmenata antitela.

„Laki lanci” antitela (imunoglobulini) iz bilo koje vrste kičmenjaka mogu se svrstati u jedan od dva jasno odvojena tipa, koji se nazivaju kapa (κ) i lambda (λ), na osnovu aminokiselinskih sekvenci njihovih konstantnih domena.

U zavisnosti od aminokiselinske sekvence konstantnog domena njihovih teških lanaca, antitela se mogu svrstati u različite klase. Postoji pet glavnih klasa netaknutih antitela: IgA, IgD, IgE, IgG i IgM, a neke od njih mogu dalje da se dele na potklase (izotipove), npr. IgG1, IgG2, IgG3, IgG4, IgA i IgA2. Konstantni domeni teškog lanca koji odgovaraju različitim klasama antitela zovu se α, δ, ε, γ, odnosno μ. Podjedinične strukture i trodimenzione konfiguracije različitih klasa imunoglobulina su dobro poznate.

Fragmenti „jednolančanog Fv” ili „scFv” antitela obuhvataju VHi VLdomene antitela, pri čemu su ovi domeni prisutni u jednom polipeptidnom lancu. U nekim otelotvorenjima, Fv polipeptid dalje sadrži polipeptidni linker između VHi VLdomena koji omogućava da scFv formira željenu strukturu za vezivanje antigena. Za pregled scFv videti Plückthun u The Pharmacology of Monoclonal Antibodies, sveska 113, Rosenburg i Moore izd., Springer-Verlag, New York, str.269-315 (1994).

Termin „dijatela” se odnosi na male fragmente antitela sa dva mesta za vezivanje antigena, čiji fragmenti obuhvataju varijabilni domen teškog lanca (VH) koji je povezan sa

1

varijabilnom domenom lakog lanca (VL) u istom polipeptidnom lancu (VH–VL). Koristeći linker koji je prekratak da bi se omogućilo uparivanje između dva domena na istom lancu, domeni su prisiljeni da se uparuju sa komplementarnim domenima drugog lanca i stvaraju dva mesta vezivanja antigena. Dijatela su detaljnije opisana, na primer, u EP 404.097; WO 93/11161; i Hollinger i sar. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 90:6444-6448 (1993).

Termin „monoklonsko antitelo“ kao što je ovde upotrebljen odnosi se na antitelo dobijeno iz populacije suštinski homogenih antitela, tj. pojedinačna antitela koja čine populaciju su identična i/ili vezuju isti epitop, osim mogućih varijanti koje mogu da se pojave tokom proizvodnje monoklonskih antitela, pri čemu su takve varijante generalno prisutne u manjim količinama. Nasuprot preparatima poliklonskih antitela, koji tipično uključuju različita antitela usmerena protiv različitih determinanti (epitopa), svako monoklonsko antitelo je usmereno protiv jedne determinante na antigenu. Pored specifičnosti, prednost monoklonskih antitela je u tome što nisu kontaminirana drugim imunoglobulinima. Reč „monoklonska” ukazuje na karakter antitela koje je dobijeno iz suštinski homogene populacije antitela i ne treba da se tumači tako da se zahteva proizvodnja antitela nekom određenom metodom. Na primer, monoklonska antitela mogu biti napravljena pomoću postupka hibridoma, koje su prvi opisali Kohler i sar., Nature 256:495 (1975), ili mogu da se naprave metodama rekombinantne DNK (videti, npr. U.S. Patent br.4,816,567). „Monoklonska antitela” se takođe mogu izolovati iz kolekcije antitela faga, pomoću tehnika opisanih npr. u: Clackson i sar., Nature, 352:624-628 (1991) i Marks i sar., J. Mol. Biol., 222:581-597 (1991).

Monoklonska antitela ovde specifično uključuju „himerna” antitela (imunoglobuline), kod kojih je deo teškog i/ili lakog lanca identičan ili homolog sa odgovarajućim sekvencama antitela dobijenih od određenih vrsta, ili koja pripadaju naročitoj klasi ili potklasi antitela, dok je ostatak lan(a)ca identičan ili homolog sa odgovarajućim sekvencama antitela dobijenih od drugih vrsta, ili koja pripadaju drugoj klasi ili potklasi antitela, kao i fragmente takvih antitela, sve dok oni ispoljavaju željenu biološku aktivnost (U.S. Patent br.4,816,567; Morrison i sar., Proc. Natl. Acad. Sci. USA 81:6851-6855 (1984)). Himerna antitela od interesa ovde obuhvataju „primatizovana” antitela, koja sadrže antigen-vezujuće sekvence varijabilnog domena, dobijene iz nehumanih primata (npr. majmun starog sveta, kao što je pavijan, rezus ili cinomolgus majmun) i sekvence humanog konstantnog regiona (US Pat. br.5,693,780).

„Humanizovani“ oblici nehumanih (npr. mišjih) antitela su himerna antitela koja sadrže minimalnu sekvencu dobijenu iz nehumanog imunoglobulina. Najvećim delom, humanizovana antitela su humani imunoglobulini (antitelo primalac) kod kojih su ostaci hipervarijabilnog regiona primaoca zamenjeni ostacima hipervarijabilnog regiona nehumane vrste (donorsko

2

antitelo), kao što je miš, pacov, zec ili nehumani primat koji ima željenu specifičnost, afinitet i kapacitet. U nekim slučajevima, ostaci okvirnog regiona (FR) humanog imunoglobulina zamenjeni su odgovarajućim nehumanim ostacima. Nadalje, humanizovana antitela mogu da uključe ostatke koji nisu nađeni u antitelu primaocu ili u donorskom antitelu. Te modifikacije su načinjene kako bi se dodatno preradilo dejstvo antitela. Uopšteno, humanizovano antitelo će obuhvatati suštinski sve od bar jednog, a tipično dva, varijabilna domena, kod kojih sve ili suštinski sve hipervarijabilne petlje odgovaraju onima nehumanog imunoglobulina, a svi ili suštinski svi FR su od sekvence humanog imunoglobulina, osim FR supstitucije (supstitucija), kao što je gore navedeno. Humanizovano antitelo će opciono takođe da obuhvati najmanje deo konstantnog regiona imunoglobulina, tipično humanog imunoglobulina. Za više detalja videti: Jones i sar., Nature 321:522-525 (1986); Riechmann i sar., Nature 332:323-329 (1988); i Presta, Curr. Op. Struct. Biol.2:593-596 (1992).

Termin „hipervarijabilni region“ kada se ovde koristi odnosi se na aminokiselinske ostatke antitela koji su odgovorni za vezivanje antigena. Hipervarijabilni region sadrži aminokiselinske ostatke iz „regiona koji određuje komplementarnost" ili „CDR" (npr. ostaci 24-34 (L1), 50-56 (L2) i 89-97 (L3) u varijabilnom domenu lakog lanca i 31-35 (H1), 50-65 (H2) i 95-102 (H3) u varijabilnom domenu teškog lanca, Kabat i sar., Sequences of Proteins of Immunological Interest, 5. izd. Public Health Service, National Institutes of Health, Bethesda, MD. (1991)) i/ili one ostatke iz „hipervarijabilne petlje" (npr. ostaci 26-32 (L1), 50-52 (L2) i 91-96 (L3) u varijabilnom domenu lakog lanca i 26-32 (H1), 53-55 (H2) i 96-101 (H3) u varijabilnom domenu teškog lanca; Chothia i Lesk J. Mol. Biol.196:901-917 (1987)). „Okvirni“ ili „FR“ ostaci su oni ostaci varijabilnog domena koji nisu ostaci hipervarijabilnog regiona kao što su ovde definisani.

„Golo antitelo” je antitelo (kao što je ovde definisano) koje nije konjugovano sa heterolognim molekulom, kao što je citotoksični deo ili radiološka oznaka.

Čisto za potrebe ovog dokumenta i ako nije drugačije naznačeno, „humanizovano 2H7“ se odnosi na humanizovano antitelo koje se vezuje za humani CD20, ili njegov fragment koji se vezuje za antigen, pri čemu je antitelo efikasno u iscrpljivanju primarnih B ćelija in vivo, pri čemu antitelo u svom varijabilnom regionu H lanca (VH) obuhvata najmanje CDR H3 sekvencu SEQ ID NO:12 (sl. 1B) iz antihumanog CD20 antitela i suštinski humanog konsenzusnog okvira (FR) ostataka humane podgrupe teškog lanca III (VHIII). U nekim otelotvorenjima, ovo antitelo dalje obuhvata H lanac CDR H1 sekvence SEQ ID NO:10 i CDR H2 sekvence SEQ ID NO:11, a u nekim otelotvorenjima, dalje obuhvata L lanac CDR L1 sekvence SEQ ID NO:4, CDR L2 sekvence SEQ ID NO:5, CDR L3 sekvence SEQ ID NO:6 i u suštini humani konsenzusni okvir (FR) ostataka humane podgrupe lakog lanca kapa I (VκI), pri čemu VHregion može biti povezan sa humanim konstantnim regionom IgG lanca, pri čemu region može biti, na primer, IgG1 ili IgG3. U nekim otelotvorenjima, takvo antitelo sadrži VHsekvencu SEQ ID NO:8 (v16, kao što je prikazano na sl. 1B), opciono takođe sadrži VLsekvencu SEQ ID NO:2 (v16, kao što je prikazano na sl.1A), koja može imati aminokiselinske supstitucije D56A i N100A u H lancu i S92A u L lancu (v96). U nekim otelotvorenjima, antitelo je netaknuto antitelo koje sadrži aminokiselinske sekvence lakog i teškog lanca SEQ ID NO:13, odnosno 14, kao što je prikazano na sl.2 i 3. U nekim otelotvorenjima, antitelo je 2H7.v31 koje sadrži aminokiselinske sekvence lakog i teškog lanca SEQ ID NO: 13, odnosno 15, kao što je prikazano na sl. 2 i 4. Antitelo opisano ovde može dalje da sadrži najmanje jednu aminokiselinsku supstituciju u Fc regionu koja poboljšava aktivnost ADCC i/ili CDC, kao što je ona u kojoj su aminokiselinske supstitucije S298A/E333A/K334A, a u nekim otelotvorenjima, 2H7.v31 ima aminokiselinsku sekvencu teškog lanca SEQ ID NO: 15 (kao što je prikazano na sl. 4). Bilo koje od ovih antitela može dalje da sadrži najmanje jednu aminokiselinsku supstituciju u Fc regionu koja smanjuje CDC aktivnost, na primer, koja sadrži najmanje supstituciju K322A. Videti U.S. Patent br.6,528,624B1 (Idusogie i sar.).

Termin „okrelizumab“ (CAD registracioni broj 637334-45-3) ovde se odnosi na genetski modifikovano humanizovano monoklonsko antitelo usmereno na CD20 antigen koje obuhvata (a) laki lanac koji sadrži aminokiselinsku sekvencu SEQ ID NO:13 i (b) teški lanac koji sadrži aminokiselinsku sekvencu SEQ ID NO:14. Okrelizumab je dostupan u kompaniji Genentech.

„Izolovano“ antitelo je ono koje je identifikovano i odvojeno i/ili se izoluje iz komponente njegove prirodne sredine. Komponente zagađivači njegove prirodne sredine su supstance koje bi ometale dijagnostičku ili terapeutsku primenu antitela, i mogu uključivati enzime, hormone i druge proteinske ili neproteinske rastvorene supstance. U poželjnim otelotvorenjima, antitelo će biti prečišćeno (1) do više od 95% mase antitela, kako je određeno Lorijevom metodom, a u nekim otelotvorenjima više od 99% mase, (2) do stepena koji je dovoljan da se dobije najmanje 15 ostataka N-terminalne ili interne aminokiselinske sekvence korišćenjem uređaja za sekvenciranje sa rotacionom posudom, ili (3) do homogenosti pomoću SDS-PAGE u redukujućim ili neredukujućim uslovima korišćenjem Coomassie blue ili, u nekim otelotvorenjima, bojenja srebrom. Izolovano antitelo obuhvata antitelo in situ u rekombinantnim ćelijama jer najmanje jedna komponenta prirodnog okruženja antitela neće biti prisutna. Međutim, izolovano antitelo će se obično pripremiti najmanje jednim korakom prečišćavanja.

„Ispitanik“ ili „pacijent“ ovde je ljudski ispitanik ili pacijent. Generalno, ispitanik ili pacijent ispunjava uslove za lečenje multiple skleroze. Za potrebe ovog dokumenta, takav kvalifikovani ispitanik ili pacijent je onaj koji ima, koji je imao ili će verovatno imati jedan ili više znakova, simptoma ili drugih indikatora multiple skleroze; kome je dijagnostikovana multipla skleroza, bilo da je, na primer, novodijagnostikovana (sa „novom pojavom“ MS-a), prethodno dijagnostikovana sa novim relapsom ili pogoršanjem, prethodno dijagnostikovana i u remisiji, itd; i/ili je pod rizikom od razvoja multiple skleroze. Ispitanik koji boluje ili je pod rizikom da oboli od multiple skleroze može se opciono identifikovati kao onaj koji je pregledan na povišene nivoe CD20-pozitivnih B ćelija u serumu, cerebrospinalnoj tečnosti (CSF) i/ili MS leziji(lezijama) i/ili koji je pregledan koristeći test za otkrivanje autoantitela, procenjen kvalitativno, a poželjno i kvantitativno. Primeri za takva autoantitela povezana sa multiplom sklerozom uključuju antimijelinski bazni protein (MBP), antimijelinski oligodendrocitni glikoprotein (MOG), antigangliozidna i/ili antineurofilamentna antitela. Takva autoantitela mogu biti otkrivena u serumu, cerebrospinalnoj tečnosti (CSF) i/ili MS leziji ispitanika. Pod „povišenim“ autoantitelima ili nivoima B ćelija ovde se podrazumevaju nivoi takvih autoantitela ili B ćelija koji značajno premašuju nivoe kod pojedinca bez MS-a.

Kao što je ovde upotrebljeno, „tretman“ ili „lečenje“ je pristup za dobijanje korisnih ili željenih rezultata, uključujući kliničke rezultate. Za potrebe ovog pronalaska, korisni ili željeni klinički rezultati uključuju, ali nisu ograničeni na jedno ili više od sledećeg: smanjenje jednog ili više simptoma koji su rezultat bolesti, smanjenje obima bolesti, stabilizaciju bolesti (npr. sprečavanje ili odlaganje pogoršanja bolesti), odlaganje ili usporavanje progresije bolesti, poboljšanje stanja bolesti, smanjenje doze jednog ili više drugih lekova potrebnih za lečenje bolesti i/ili povećanje kvaliteta života.

Kao što je ovde upotrebljeno, „odlaganje“ ili „usporavanje“ progresije multiple skleroze znači sprečavanje, odlaganje, ometanje, usporavanje, zadržavanje, stabilizaciju i/ili odlaganje razvoja bolesti. Ovo odlaganje može biti različitog trajanja, u zavisnosti od istorije bolesti i/ili pojedinca koji se leči.

Kao što je ovde upotrebljeno, „u vreme početka tretmana“ se odnosi na vremenski period u vreme ili pre prve izloženosti leku za multiplu sklerozu, kao što je anti-CD20 antitelo. U nekim otelotvorenjima, „u vreme početka tretmana“ predstavlja vreme oko godinu dana, devet meseci, šest meseci, tri meseca, drugi mesec ili mesec dana pre leka za multiplu sklerozu, kao što je anti-CD20 antitelo. U nekim otelotvorenjima, „u vreme početka tretmana“ predstavlja vreme neposredno pre prve izloženosti leku za multiplu sklerozu, kao što je anti-CD20 antitelo.

2

Kao što je ovde upotrebljeno, „zasnovano na“ uključuje (1) procenu, određivanje ili merenje karakteristika pacijenta kao što je ovde opisano (i poželjno odabir pacijenta pogodnog za primanje tretmana; i (2) primenu jednog ili više tretmana kao što je ovde opisano.

„Simptom“ MS-a je bilo koja morbidna pojava ili odstupanje od normalnog u strukturi, funkciji ili senzaciji, koje je doživeo ispitanik i ukazuje na MS.

„Multipla skleroza“ se odnosi na hroničnu i često onesposobljavajuću bolest centralnog nervnog sistema koju karakteriše progresivno uništavanje mijelina. Postoje četiri međunarodno priznata oblika MS-a, odnosno, primarno-progresivna multipla skleroza (PPMS), relapsnoremitentna multipla skleroza (RRMS), sekundarno-progresivna multipla skleroza (SPMS) i progresivno-relapsna multipla skleroza (PRMS).

„Progresivna multipla skleroza“ kao što je ovde upotrebljeno odnosi se na primarno progresivnu multiplu sklerozu (PPMS), sekundarno progresivnu multiplu sklerozu (SPMS) i progresivno relapsnu multiplu sklerozu (PRMS). U nekim otelotvorenjima, progresivnu multiplu sklerozu karakteriše dokumentovan, ireverzibilan gubitak neurološke funkcije koji traje ≥ 6 meseci i koji se ne može pripisati kliničkom relapsu.

„Primarno progresivnu multiplu sklerozu“ ili „PPMS“ karakteriše postepena progresija bolesti od njenog početka sa retkim superponiranim relapsima i remisijama. Mogu postojati periodi ujednačavanja aktivnosti bolesti i mogu postojati dobri i loši dani ili nedelje. PPMS se razlikuje od RRMS i SPMS u tome što se tipično javlja u kasnim tridesetim ili ranim četrdesetim godinama, muškarci imaju podjednaku verovatnoću da će je razviti kao i žene, a početna aktivnost bolesti je često u kičmenoj moždini, a ne u mozgu. Aktivnost bolesti PPMS se takođe može uočiti (ili pronaći) u mozgu. PPMS je podtip MS-a za koji je najmanje verovatno da će pokazati inflamatorne lezije (pojačane gadolinijumom) na MR snimcima. Primarno progresivni oblik bolesti pogađa između 10 i 15% svih osoba sa multiplom sklerozom. PPMS se može definisati prema kriterijumima iz Polman i sar. Ann Neurol 69:292-392 (2010). Ispitanik sa PPMS-om koji se ovde leči je obično onaj sa verovatnom ili definitivnom dijagnozom PPMS-a.

„Relapsno-remitentnu multiplu sklerozu“ ili „RRMS“ karakterišu relapsi (takođe poznati kao pogoršanja) tokom kojih se mogu javiti novi simptomi, a stari se ponovo pojaviti ili pogoršati. Nakon relapsa slede periodi remisije, tokom kojih se osoba u potpunosti ili delimično oporavlja od deficita stečenih tokom relapsa. Relapsi mogu trajati danima, nedeljama ili mesecima, a oporavak može biti spor i postepen ili gotovo trenutan. Velika većina ljudi sa MS-om prvo ima dijagnozu RRMS-a. To se tipično događa kada su u dvadesetim ili tridesetim godinama, iako postoje slučajevi dijagnoza mnogo ranije ili kasnije. Dvostruko više žena nego muškaraca ima ovaj podtip MS-a. Tokom relapsa, mijelin, zaštitni izolacioni omotač oko nervnih vlakana (neurona) u oblastima bele mase centralnog nervnog sistema (CNS) može biti oštećen u inflamatornom odgovoru sopstvenog imunološkog sistema tela. To uzrokuje širok spektar neuroloških simptoma koji se značajno razlikuju u zavisnosti od toga koje oblasti CNS-a su oštećene. Odmah nakon relapsa, inflamatorni odgovor odumire i poseban tip glijalne ćelije u CNS-u (nazvan oligodendrocit) sponzoriše remijelinizaciju - proces u kojem se može popraviti mijelinski omotač oko aksona. Upravo ova remijelinizacija može biti odgovorna za remisiju. Približno 50% pacijenata sa RRMS-om prelazi u SPMS u periodu od 10 godina od početka bolesti. Nakon 30 godina ta brojka raste na 90%. U bilo kom trenutku, relapsno remitentni oblik bolesti čini oko 55% svih osoba sa MS-om

„Sekundarno-progresivnu multiplu sklerozu“ ili „SPMS“ karakteriše stalna progresija kliničkog neurološkog oštećenja sa superponiranim relapsima i manjim remisijama i platoima ili bez njih. Osobe koje razviju SPMS će prethodno doživeti period RRMS-a koji može da traje od dve do četrdeset godina ili više. Svi superponirani relapsi i remisije koje postoje imaju tendenciju da vremenom nestanu. Od početka sekundarno progresivne faze bolesti, invaliditet počinje da napreduje mnogo brže nego tokom RRMS-a, iako napredovanje i dalje može biti prilično sporo kod nekih pojedinaca. Nakon 10 godina, 50% osoba sa RRMS-om će razviti SPMS. Za 25 do 30 godina ta brojka će porasti na 90%. SPMS ima tendenciju da bude povezan sa nižim nivoima formiranja inflamatornih lezija nego kod RRMS-a, ali ukupni teret bolesti nastavlja da napreduje. U bilo kom trenutku, SPMS čini oko 30% svih osoba sa multiplom sklerozom.

„Progresivno relapsna multipla skleroza“ se odnosi na „PRMS“ koju karakteriše stalna progresija kliničkog neurološkog oštećenja sa superponiranim relapsima i remisijama. Postoji značajan oporavak odmah nakon relapsa, ali između relapsa dolazi do postepenog pogoršanja simptoma. PRMS pogađa oko 5% svih osoba sa multiplom sklerozom. Neki neurolozi veruju da je PRMS varijanta PPMS-a. Izraz „efektivna količina“ se odnosi na količinu antitela (ili drugog leka) koja je efektivna za ublažavanje ili lečenje multiple skleroze. Takva efektivna količina će generalno dovesti do poboljšanja znakova, simptoma ili drugih pokazatelja MS-a, kao što su smanjenje stope relapsa, sprečavanje invaliditeta, smanjenje broja i/ili zapremine lezija na MR snimku mozga, poboljšanje brzine hodanja na 25 stopa, usporavanje ili odlaganje progresije bolesti, kao što je produženje vremena do progresije bolesti (npr. korišćenjem proširene skale statusa invaliditeta, EDSS), itd.

„Izloženost antitelu“ se odnosi na kontakt sa antitelom ili izlaganje antitelu u jednoj ili više doza primenjenih u vremenskom periodu od oko 1-20 dana. Doze se mogu davati

2

odjednom ili u fiksnim ili nepravilnim vremenskim intervalima tokom ovog perioda izloženosti. Inicijalna i kasnija (npr. druga ili treća) izloženost antitelu su vremenski odvojene jedna od druge kao što je ovde detaljno opisano.

Kao što je ovde upotrebljen, „interval“ između izloženosti antitelu se odnosi na vremenski period između ranije izloženosti antitelu i kasnije izloženosti antitelu. Izloženost antitelu iz predmetnog pronalaska može uključivati jednu ili dve doze. U slučajevima kada izloženost antitelu sadrži jednu dozu, interval između dve izloženosti antitelu se odnosi na vreme koje je proteklo između doze jedne izloženosti antitelu (npr. 1. dan) i doze sledeće izloženosti antitelu. Ako jedna izloženost antitelu uključuje dve doze, a sledeća izloženost antitelu uključuje jednu dozu, interval između dve izloženosti antitelu se odnosi na vreme koje je proteklo između prve od dve doze prve izloženosti antitelu (npr. 1. dan) i doze sledeće izloženosti antitelu. U slučajevima kada svaka od dve izloženosti antitelu sadrži dve doze, interval između izloženosti antitelu se odnosi na vreme koje je proteklo između prve od dve doze prve izloženosti antitelu (npr.1. dan) i prve doze od dve doze druge izloženosti antitelu. Na primer, ako antitelo za upotrebu u postupku iz predmetnog pronalaska uključuje prvu izloženost antitelu sa dve doze i drugu izloženost antitelu sa dve doze, a druga izloženost antitelu se ne obezbeđuje do perioda od oko 24 nedelje ili 6 meseci nakon prve izloženosti antitelu, onda je interval između prve doze prve izloženosti antitelu i prve doze druge izloženosti antitelu oko 24 nedelje ili 6 meseci. U određenim otelotvorenjima, druga izloženost antitelu se ne obezbeđuje do perioda od oko 20-24 nedelje ili oko 5-6 meseci nakon prve izloženosti antitelu. U nekim otelotvorenjima, interval između prve doze prve izloženosti antitelu i prve doze druge izloženosti antitelu je oko 20-24 nedelje ili oko 5-6 meseci. U nekim otelotvorenjima, „oko 20-24 nedelje“ se odnosi na vremenski period između 20 nedelja i 24 nedelje. U nekim otelotvorenjima, „oko 20-24 nedelje“ se odnosi na varijaciju od nedelju dana ili 7 dana pre ili posle 24. nedelje. U nekim otelotvorenjima, „oko 5-6 meseci“ se odnosi na vremenski period između 5 i 6 meseci.

Termin „imunosupresivni agens”, kao što je ovde upotrebljen kao dopunska terapija, ukazuje na supstance koje suzbijaju ili maskiraju imunski sistem sisara koji se na ovaj način leči. Tu spadaju supstance koje suzbijaju proizvodnju citokina, snižavaju ili suzbijaju ekspresiju svojstvenog antigena ili maskiraju antigene MHC. Primeri takvih agensa uključuju 2-amino-6-aril-5-supstituisane pirimidine (videti U.S. Pat. br. 4,665,077); nesteroidne antiinflamatorne lekove (NSAIL); ganciklovir, takrolimus, glukokortikoide kao što su kortizol ili aldosteron, antiinflamatorne agense kao što su inhibitor ciklooksigenaze, inhibitor 5-lipoksigenaze ili antagonist leukotrienskog receptora; antagoniste purina kao što su azatioprin

2

ili mikofenolat-mofetil (MMF); alkilujuće agense kao što je ciklofosfamid; bromokriptin; danazol; dapson; glutaraldehid (koji maskira MHC antigene, kao što je opisano u U.S. Pat. br.

4,120,649); anti-idiotipska antitela za MHC antigene i MHC fragmente; ciklosporin A; steroide kao što su kortikosteroidi ili glukokortikosteroidi ili glukokortikoidni analozi, npr. prednizon, metilprednizolon i deksametazon; inhibitore dihidrofolat reduktaze kao što su metotreksat (oralni ili subkutani); hidroksihlorokin; sulfasalazin; leflunomid; citokin ili antagoniste citokinskih receptora uključujući anti-interferon-alfa, -beta ili -gama antitela, antitumorska antitela faktora nekroze-alfa (infliksimab ili adalimumab), anti-TNF-alfa imunoadhezin (etanercept), anti-tumorska antitela faktora nekroze-beta, anti-interleukin-2 antitela i anti-IL-2 receptorska antitela; anti-LFA-1 antitela, uključujući anti-CD11a antitela i anti-CD18 antitela; anti-L3T4 antitela; heterologni antilimfocitni globulin; pan-T antitela, poželjno anti-CD3 ili anti-CD4/CD4a antitela; rastvorljivi peptid koji sadrži LFA-3 vezujući domen (WO 90/08187 objavljen 7/26/90); streptokinazu; TGF-beta; streptodomazu; RNK ili DNK iz domaćina; FK506; RS-61443; deoksispergvalin; rapamicin; T-ćelijski receptor (Cohen i sar., U.S. Pat. br.

5,114,721); fragmente T-ćelijskog receptora (Offner i sar., Science, 251: 430-432 (1991); WO 90/11294;Janeway, Nature, 341: 482 (1989); i WO 91/01133); i antitela T-ćelijskog receptora (EP 340,109) kao što je T10B9.

Termin „citotoksični agens“ kao što je ovde upotrebljen, odnosi se na supstancu koja inhibira ili sprečava funkciju ćelija i/ili prouzrokuje destrukciju ćelija. Termin obuhvata radioaktivne izotope (npr. At<211>, I<131>, I<125>, Y<90>, Re<186>, Re<188>, Sm<153>, Bi<212>, P<32>i radioaktivni izotopi Lu), hemoterapeutske agense i toksine, kao što su toksini malih molekula ili enzimski aktivni toksini bakterijskog, gljivičnog, biljnog ili životinjskog porekla, ili njihove fragmente.

„Hemoterapeutski agens“ je hemijsko jedinjenje koje je od koristi u lečenju kancera. Primeri hemoterapeutskih agensa uključuju agense za alkilovanje, kao što su tiotepa i CYTOXAN® ciklosfosfamid; alkil-sulfonate, kao što su busulfan, improsulfan i piposulfan; aziridine, kao što su benzodopa, karbokvon, meturedopa i uredopa; etilenimine i metilamelamine, uključujući altretamin, trietilen melamin, trietilen fosforamid, trietilentiofosforamid i trimetilolomelamin; acetogenine (posebno bulatacin i bulatacinon); kamptotecin (uključujući sintetički analog topotekan); briostatin; kalistatin; CC-1065 (uključujući njegove sintetičke analoge adozelesin, karzelesin i bizelesin); kriptoficine (naročito kriptoficin 1 i kriptoficin 8); dolastatin; duokarmicin (uključujući sintetičke analoge, KV-2189 i CB1-TM1); eleuterobin; pankratistatin; sarkodiktiin; spongistatin; azotne iperite, kao što su hlorambucil, hlornafazin, holofosfamid, estramustin, ifosfamid, mehloretamin, mehloretamin oksid hidrohlorid, melfalan, novembicin, fenesterin, prednimustin, trofosfamid,

2

uracil -iperit; nitrozureje, kao što su karmustin, hlorozotocin, fotemustin, lomustin, nimustin i ranimnustin; antibiotike kao što su enediinski antibiotici (npr. kaliheamicin, naročito kaliheamicin gama1I i kaliheamicin omega1I (videti, npr. Agnew, Chem Intl. Ed. Engl., 33: 183-186 (1994)); dinimicin, uključujući dinemicin A; bisfosfonate, kao što je klodronat; esperamicin, kao i neokarzinostatin hromofor i srodni hromoproteinski enediinski antiobiotski hromofori), aklacinomisini, aktinomicin, autramicin, azaserin, bleomicini, kaktinomicin, karabicin, kaminomicin, karzinofilin, hromomicin, daktinomicin, daunorubicin, detromicin, 6-diazo-5-okso-L-norleucin, ADRIAMYCIN® doksorubicin (uključujući morfolinodoksorubicin, cijanomorfolino-doksorubicin, 2-pirolino-doksorubicin i dezoksidoksorubicin), epirubicin, ezorubicin, idarubicin, marcelomicin, mitomicini kao mitomicin C, mikofenolna kiselina, nogalamicin, olivomicini, peplomicin, potfiromicin, puromicin, kelamicin, rodorubicin, streptonigrin, streptozocin, tubercidin, ubenimeks, zinostatin, zorubicin; antimetabolite kao metotreksat i 5-fluorouracil (5-FU); analoge folne kiseline kao što su denopterin, metotreksat, pteropterin, trimetreksat; analoge purina kao što su fludarabin, 6-merkaptopurin, tiamiprin, tioguanin; analoge pirimidina kao što su ancitabin, azacitidin, 6-azauridin, karmofur, citarabin, didezoksiuridin, doksifluridin, enocitabin, floksuridin; androgene kao što su kalusteron, dromostanolon propionat, epitiostanol, mepitiostan, testolakton; anti-adrenale kao što su aminoglutetimid, mitotan, trilostan; punjenje folne kiseline kao što je frolinska kiselina; aceglaton; aldofosfamid glikozid; aminolevulinsku kiselinu; eniluracil; amsakrin; bestrabucil; bisantren; edatraksat; defofamin; demekolcin; diazikvon; elformitin; eliptinijum acetat; epotilon; etoglucid; galijum nitrat; hidroksiureu; lentinan; lonidainin; majtanzinoide kao što su majtanzin i ansamitocini; mitoguazon; mitoksantron; mopidanmol; nitraerin; pentostatin; fenamet; pirarubicin; losoksantron; podofilinsku kiselinu; 2-etilhidrazid; prokarbazin; PSK® polisaharidni kompleks (JHS Natural Products, Eugene, OR); razoksan; rizokin; sizofiran; spirogermanijum; tenuazonsku kiselinu; triazikuon; 2,2',2”-trihlortrietilamin; trihotecene (posebno T-2 toksin, verakurin A, roridin A i anguidin); uretan; vindezin; dakarbazin; manomustin; mitobronitol; mitolaktol; pipobroman; gacitozin; arabinozid („Ara-C“); ciklofosfamid; tiotepa; taksoide, npr. TAXOL® paklitaksel (Bristol-Myers Squibb Oncology, Princeton, N.J.), ABRAXANE™ bez kremofora, nanočestična formulacija paklitaksela konstruisana albuminom (American Pharmaceutical Partners, Schaumberg, Illinois) i TAXOTERE® docetaksel (Rhône- Poulenc Rorer, Antony, Francuska); hloranbucil; GEMZAR® gemcitabin; 6-tioguanin; merkaptopurin; metotreksat; analoge platine kao što su cisplatin i karboplatin; vinblastin; platinu; etopozid (VP-16); ifosfamid; mitoksantron; vinkristin; NAVELBINE® vinorelbin; novantron; tenipozid;

2

edatreksat; daunomicin; aminopterin; kseloda; ibandronat; CPT-11; inhibitor topoizomeraze RFS 2000; difluormetilomitin (DMFO); retinoide kao što je retinoilna kiselina; kapecitabin; i farmaceutski prihvatljive soli, kiseline ili derivate bilo kog od gorenavedenih.

U ovu definiciju takođe spadaju antihormonski agensi koji regulišu ili inhibiraju delovanje hormona na tumore kao što su antiestrogeni i selektivni modulatori receptora estrogena (SERM), uključujući, na primer, tamoksifen (uključujući NOLVADEX® tamoksifen), raloksifen, droloksifen, 4-hidroksitamoksifen, trioksifen, keoksifen, LY117018, onapriston i FARESTON toremifen; inhibitori aromataze koji inhibiraju enzim aromatazu, koji reguliše proizvodnju estrogena u nadbubrežnoj žlezdi, kao što su, na primer, 4(5)-imidazoli, aminoglutetimid, MEGASE® megestrol acetat, AROMASIN® eksamestan, formestan, fadrozol, RIVISOR® vorozol, FEMARA® letrozol i ARIMIDEX® anastrozol; i antiandrogeni poput flutamida, nilutamida, bikalutamida, leuprolida i goserelina; kao i troksacitabin (analog citozina 1,3-dioksolan nukleozid); antisens oligonukleotidi, posebno oni koji inhibiraju ekspresiju gena na putu signalizacije, koji su uključeni u proliferaciju aberantnih ćelija, kao što su, na primer, PKC-alfa, Raf i H-Ras; vakcine, kao što su vakcine za gensku terapiju, na primer, ALLOVECTIN® vakcina, LEUVECTIN® vakcina i VAXID® vakcina; PROLEUKIN® rIL-2; LURTOTECAN® inhibitor topoizomeraze 1; ABARELIX® rmRH; i farmaceutski prihvatljive soli, kiseline ili derivate bilo kog od gorenavedenih.

Termin „citokin“ je generički naziv za proteine koje oslobađa jedna ćelijska populacija, a koji deluju na drugu ćeliju kao intercelularni medijatori. Primeri za takve citokine su limfokini, monokini; interleukini (IL) kao što je IL-1, IL-1α, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-8, IL-9, IL-11, IL-12, IL-15; faktor nekroze tumora kao što je TNF-α ili TNF-β; i drugi faktori polipeptida, uključujući LIF i kit ligand (KL). Kao što je ovde upotrebljen, termin citokin uključuje proteine iz prirodnih izvora ili iz rekombinantne ćelijske kulture i biološki aktivne ekvivalente citokina nativne sekvence, uključujući sintetički proizvedene male molekule i njihove farmaceutski prihvatljive derivate i soli.

Termin „hormon“ se odnosi na polipeptidne hormone, koje generalno izlučuju žlezdani organi sa kanalima. Među hormonima su, na primer, hormon rasta kao što je ljudski hormon rasta, N-metionil ljudski hormon rasta i goveđi hormon rasta; paratiroidni hormon; tiroksin; insulin; proinsulin; relaksin; prorelaksin; glikoproteinski hormoni, kao što su folikulostimulišući hormon (FSH), tiroidni stimulišući hormon (TSH) i luteinizirajući hormon (LH); prolaktin, placentalni laktogen, peptid povezan sa gonadotropinom miša, inhibin; aktivin; supstanca koja inhibira Milerov hormon; i trombopoetin. Kao što je ovde upotrebljen, termin hormon uključuje proteine iz prirodnih izvora ili iz rekombinantne ćelijske kulture i

2

biološki aktivne ekvivalente hormona nativne sekvence, uključujući sintetički proizvedene male molekule i njihove farmaceutski prihvatljive derivate i soli.

Termin „faktor rasta“ se odnosi na proteine koji podstiču rast i uključuju, na primer, faktor rasta jetre; faktor rasta fibroblasta; vaskularni endotelni faktor rasta; faktore rasta nerava kao što su NGF-β; faktor rasta koji se dobija iz trombocita; transformišuće faktore rasta (TGF) kao što su TGF-α i TGF-β; faktor rasta sličan insulinu-I i -II; eritropoetin (EPO); osteoinduktivne faktore; interferone kao što su interferon-α, -β i -γ; i faktore stimulacije kolonija (CSF) kao što su makrofag-CSF (M-CSF); granulocit-makrofag-CSF (GM-CSF); i granulocit-CSF (G-CSF). Kao što je ovde upotrebljen, termin faktor rasta uključuje proteine iz prirodnih izvora ili iz rekombinantne ćelijske kulture i biološki aktivne ekvivalente faktora rasta nativne sekvence, uključujući sintetički proizvedene male molekule i njihove farmaceutski prihvatljive derivate i soli.

Termin „integrin“ se odnosi na receptorski protein koji omogućava ćelijama da se vezuju za ekstracelularnu matricu i da reaguju na nju i uključen je u različite ćelijske funkcije kao što su zarastanje rana, diferencijacija ćelija, ukalemljenje (homing) tumorskih ćelija i apoptoza. Oni su deo velike porodice receptora ćelijske adhezije koji su uključeni u interakcije ćelija-ekstracelularna matrica i ćelija-ćelija. Funkcionalni integrini se sastoje od dve transmembranske glikoproteinske podjedinice, nazvane alfa i beta, koje nisu kovalentno vezane. Sve alfa podjedinice dele neku homologiju jedna sa drugom, kao i beta podjedinice. Receptori uvek sadrže jedan alfa lanac i jedan beta lanac. Primeri uključuju Alfa6beta1, Alfa3beta1, Alfa7beta1, LFA-1, alfa 4 integrin itd. Kao što je ovde upotrebljen, termin integrin uključuje proteine iz prirodnih izvora ili iz rekombinantne ćelijske kulture i biološki aktivne ekvivalente integrina nativne sekvence, uključujući sintetički proizvedene male molekule i njihove farmaceutski prihvatljive derivate i soli.

Primeri „integrinskih antagonista ili antitela“ ovde uključuju antitelo LFA-1; integrinsko antitelo alfa 4 kao što je natalizumab (TYSABRI®) koje se može nabaviti od Biogen Idec/Elan Pharmaceuticals, Inc.; diazaciklične derivate fenilalanina (WO 2003/89410); derivate fenilalanina (WO 2003/70709, WO 2002/28830, WO 2002/16329 i WO 2003/53926); derivate fenilpropionske kiseline (WO 2003/10135); derivate enamina (WO 2001/79173); derivate propionske kiseline (WO 2000/37444); derivate alkanske kiseline (WO 2000/32575); supstituisane derivate fenila (US Pat. br. 6,677,339 i 6,348,463); derivate aromatičnih amina (US Pat. br.6,369,229); i polipeptid domena ADAM dezintegrina (US2002/0042368), antitela na integrin alfavbeta3 (EP 633945); aza-premošćene derivate bicikličnih aminokiselina (WO 2002/02556) itd.

Za potrebe ovog dokumenta, „faktor nekroze tumora alfa (TNF-alfa)“ se odnosi na ljudski TNF-alfa molekul koji se sastoji od sekvence aminokiselina kao što je opisano u Pennica i sar., Nature, 312:721 (1984) ili Aggarwal i sar, JBC, 260:2345 (1985).

„Inhibitor TNF-alfa“ ovde je agens koji u određenoj meri inhibira biološku funkciju TNF-alfa, generalno vezivanjem za TNF-alfa i neutralizacijom njegove aktivnosti. Primeri za TNF inhibitore koji su ovde posebno razmatrani su etanercept (ENBREL®), infliksimab (REMICADE®) i adalimumab (HUMIRA™).

Primeri za „antireumatske lekove koji modifikuju tok bolesti“ (disease-modifying antirheumatic drugs) ili „DMARD“ uključuju hidroksihlorokin, sulfasalazin, metotreksat, leflunomid, etanercept, infliksimab (plus oralni i subkutani metrotreksat), azatioprin, D-penicilamin, zlato (oralno), zlato (intramuskularno), minociklin, ciklosporin, imunoadsorpciju stafilokoknog proteina A, uključujući njegove soli i derivate, itd.

Primeri za „nesteroidne antiinflamatorne lekove“ ili „NSAIL“ su acetilsalicilna kiselina, ibuprofen, naproksen, indometacin, sulindak, tolmetin, uključujući njihove soli i derivate, itd.

„Kortikosteroid“‘ se odnosi na bilo koju od nekoliko sintetičkih ili prirodnih supstanci sa opštom hemijskom strukturom steroida koji oponašaju ili povećavaju efekte prirodnih kortikosteroida. Primeri za sintetičke kortikosteroide uključuju prednizon, prednizolon (uključujući metilprednizolon), deksametazon, glukokortikoid i betametazon.

„Uputstvo za lek” se koristi da se ukaže na uputstvo koje se uobičajeno nalazi u komercijalnim pakovanjima terapeutskih proizvoda, koje sadrži informacije o indikacijama, upotrebi, doziranju, primeni, kontraindikacijama, drugim terapeutskim proizvodima koji se kombinuju sa upakovanim proizvodom i/ili upozorenjima u vezi sa upotrebom takvih terapeutskih proizvoda, itd.

„Etiketa“ se ovde koristi da označi informacije koje su obično uključene u komercijalna pakovanja farmaceutskih formulacija, uključujući ambalažu kao što su bočice i uputstva za lek, kao i druge vrste pakovanja.

Upotreba reči „oko“ za vrednosti ili parametre u ovom dokumentu obuhvata (i opisuje) varijacije koje se odnose na tu vrednost ili parametar. Na primer, opis koji sadrži „oko X“ uključuje opis „X“.

Kao što je ovde upotrebljen i u priloženim patentnim zahtevima, oblici u jednini uključuju i množinu, osim ako kontekst izričito ne nalaže drugačije. Podrazumeva se da aspekti i varijacije pronalaska koji su ovde opisani, obuhvataju aspekte i varijacije „sastoje se” i/ili „sastoje se u suštini od”.

1

Podrazumeva se da se jedno, neka ili sva svojstva različitih otelotvorenja koja su ovde opisana mogu kombinovati da bi se formirala druga otelotvorenja predmetnog pronalaska. Ovi i drugi aspekti pronalaska biće jasni stručnjacima za ovu oblast.

II. Tretman

Kao što je gore objašnjeno, predmetni pronalazak obezbeđuje anti-CD20 antitelo za upotrebu u postupku poboljšanja funkcionalne sposobnosti kod humanog pacijenta koji boluje od multiple skleroze, koji se sastoji od primene na pacijentu delotvorne količine anti-CD20 antitela, pri čemu pacijent ima poboljšanje funkcionalne sposobnosti nakon lečenja; pri čemu je anti-CD20 antitelo okrelizumab; pri čemu je multipla skleroza primarno progresivna multipla skleroza (PPMS) sa lezijama T1 obojenim gadolinijumom; i pri čemu se poboljšanje funkcionalne sposobnosti meri testom brzine hodanja na 25 stopa (T-25FW) ili EDSS skorom. U nekim otelotvorenjima, postupak dalje obuhvata korak merenja funkcionalne sposobnosti pacijenta merenjem EDSS skora i/ili brzine hodanja na 25 stopa (T25-FW) nakon 1, 2, 3, 4 ili više od 4 izloženosti anti-CD20 antitelu.

U određenim otelotvorenjima, pacijent ima najmanje oko 12-nedeljno potvrđeno poboljšanje invaliditeta nakon tretmana. U određenim otelotvorenjima, pacijent ima najmanje oko 24-nedeljno potvrđeno poboljšanje invaliditeta nakon tretmana. U određenim otelotvorenjima, potvrđeno poboljšanje invaliditeta je određeno skorom na Proširenoj skali statusa invaliditeta (EDSS). U određenim otelotvorenjima, EDSS skor pacijenta se smanjuje za najmanje oko 0,1, oko 0,2, oko 0,3, oko 0,4, oko 0,5, oko 0,6, oko 0,7, oko 0,8, oko 0,9, oko 1,0 ili više od oko 1,0 poena (kao što je oko 1,1, oko 1,2, oko 1,3, oko 1,4 ili oko 1,5 poena).

U određenim otelotvorenjima, poboljšanje funkcionalne sposobnosti traje najmanje oko 1 nedelju, najmanje oko 2 nedelje, najmanje oko 3 nedelje, najmanje oko 4 nedelje, najmanje oko 5 nedelja, najmanje oko 6 nedelja, najmanje oko 7 nedelja, najmanje oko 8 nedelja, najmanje oko 9 nedelja, najmanje oko 10 nedelja, najmanje oko 11 nedelja, najmanje oko 12 nedelja, najmanje oko 13 nedelja, najmanje oko 14 nedelja, najmanje oko 15 nedelja, najmanje oko 16 nedelja, najmanje oko 17 nedelja, najmanje oko 18 nedelja, najmanje oko 19 nedelja, najmanje oko 20 nedelja, najmanje oko 21 nedelju, najmanje oko 22 nedelje, najmanje oko 23 nedelje, uključujući bilo koji raspon između ovih vrednosti. U određenim otelotvorenjima, poboljšanje funkcionalne sposobnosti traje najmanje oko 24 nedelje, najmanje oko 25 nedelja, najmanje oko 26 nedelja, najmanje oko 27 nedelja, najmanje oko 28 nedelja, najmanje oko 29 nedelja, najmanje oko 30 nedelja, najmanje oko 35 nedelja, najmanje oko 40 nedelja, najmanje oko 45 nedelja, najmanje oko 50 nedelja, najmanje oko 55 nedelja, najmanje oko 60 nedelja, najmanje oko 65 nedelja, najmanje oko 70 nedelja, najmanje oko 75 nedelja ili više od oko 75

2

nedelja, uključujući bilo koji raspon između ovih vrednosti.

U određenim otelotvorenjima, poboljšanje funkcionalne sposobnosti se meri testom brzine hodanja na 25 stopa (T25-FW). U određenim otelotvorenjima, vreme hodanja na 25 stopa nakon početka lečenja se smanjuje za oko 5 sekundi, oko 10 sekundi, oko 30 sekundi, oko 60 sekundi, oko 90 sekundi, oko 2 minuta, oko 2,5 minuta, oko 3 minuta, oko 3,5 minuta, oko 4 minuta, oko 4,5 minuta, oko 5 minuta, oko 5,5 minuta, oko 6 minuta, oko 6,5 minuta, oko 7 minuta, oko 7,5 minuta, oko 8 minuta, oko 8,5 minuta, oko 9 minuta, oko 9,5 minuta, ili oko 10 minuta u odnosu na vreme hodanja na 25 stopa neposredno pre početka lečenja.

U određenim otelotvorenjima, poboljšanje funkcionalne aktivnosti se pokazuje time što nema znakova aktivnosti bolesti (NEDA). U određenim otelotvorenjima, NEDA se pokazuje odsustvom novih ili uvećanih lezija T2 ili lezija T1 pojačanih gadolinijumom na snimku magnetne rezonance. U određenim otelotvorenjima, NEDA se pokazuje odsustvom relapsa. U određenim otelotvorenjima, NEDA se pokazuje odsustvom progresije. U određenim otelotvorenjima, NEDA se pokazuje izostankom pogoršanja EDSS-a. U određenim otelotvorenjima, NEDA se definiše kao: odsustvo protokolom definisanih relapsa, odsustvo CDP događaja, odsustvo novih ili uvećanih lezija T2 i odsustva lezija T1 pojačanih gadolinijumom. U određenim otelotvorenjima, NEDA traje najmanje oko 1 nedelju, najmanje oko 2 nedelje, najmanje oko 3 nedelje, najmanje oko 4 nedelje, najmanje oko 5 nedelja, najmanje oko 6 nedelja, najmanje oko 7 nedelja, najmanje oko 8 nedelja, najmanje oko 9 nedelja, najmanje oko 10 nedelja, najmanje oko 11 nedelja, najmanje oko 12 nedelja, najmanje oko 13 nedelja, najmanje oko 14 nedelja, najmanje oko 15 nedelja, najmanje oko 16 nedelja, najmanje oko 17 nedelja, najmanje oko 18 nedelja, najmanje oko 19 nedelja, najmanje oko 20 nedelja, najmanje oko 21 nedelju, najmanje oko 22 nedelje, najmanje oko 23 nedelje, uključujući bilo koji raspon između ovih vrednosti. U određenim otelotvorenjima, poboljšanje funkcionalne sposobnosti traje najmanje oko 24 nedelje, najmanje oko 25 nedelja, najmanje oko 26 nedelja, najmanje oko 27 nedelja, najmanje oko 28 nedelja, najmanje oko 29 nedelja, najmanje oko 30 nedelja, najmanje oko 35 nedelja, najmanje oko 40 nedelja, najmanje oko 45 nedelja, najmanje oko 50 nedelja, najmanje oko 55 nedelja, najmanje oko 60 nedelja, najmanje oko 65 nedelja, najmanje oko 70 nedelja, najmanje oko 75 nedelja ili više od oko 75 nedelja, uključujući bilo koji raspon između ovih vrednosti.

Kao što je ranije objašnjeno, pronalazak se odnosi na anti-CD20 antitelo za upotrebu u postupku poboljšanja funkcionalne sposobnosti kod ljudskog pacijenta koji boluje od multiple skleroze, kao što je dalje definisano gore u tekstu i u patentnim zahtevima, pri čemu pacijent u početnom stanju ima lezije T1 obojene gadolinijumom (tj. pre početka lečenja).

U određenim otelotvorenjima, pacijent nije prethodno lečen drugom terapijom za multiplu sklerozu (tj. „naivni pacijent“). U određenim otelotvorenjima, naivni pacijent je doživeo najmanje 2 relapsa u 2 godine pre početka lečenja. U određenim otelotvorenjima, naivni pacijent je doživeo najmanje 1 relaps u poslednjih godinu dana pre početka lečenja.

U određenim otelotvorenjima, pacijent ima neadekvatan odgovor na drugu terapiju za multiplu sklerozu. U određenim otelotvorenjima, pacijent sa neadekvatnim odgovorom je prethodno lečen interferonom beta-1a ili glatiramer acetatom najmanje 1 godinu. U određenim otelotvorenjima, pacijent sa neadekvatnim odgovorom je doživeo najmanje jedan relaps ili je doživeo najmanje 1 početnu leziju pojačanu gadolinijumom tokom lečenja drugom terapijom za multiplu sklerozu.

Kao što je gore objašnjeno, pacijent ima primarno progresivnu multiplu sklerozu. U određenim otelotvorenjima, pacijent je mlađi od 18 godina. U određenim otelotvorenjima, pacijent ima između 18 i 55 godina. U određenim otelotvorenjima, pacijent je stariji od 55 godina. U određenim otelotvorenjima, pacijent ima dijagnozu primarno progresivne multiple skleroze u skladu sa revidiranim Mekdonaldovim kriterijumima iz 2005. godine (Polman i sar. (2011) „Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the ‘McDonald criteria.” Ann Neurol 58, 840-846). Dodatno ili alternativno, u određenim otelotvorenjima, pacijent ima skor na Proširenoj skali statusa invaliditeta (EDSS) od 3 do 6,5 poena. Dodatno ili alternativno, u određenim otelotvorenjima, pacijent ima skor od najmanje 2,0 u komponenti piramidalnih funkcija na skali oštećenja funkcionalnih sistema (FSS). Dodatno ili alternativno, u određenim otelotvorenjima, pacijent ima dokumentovanu istoriju ili prisustvo na skriningu povišenog IgG indeksa u uzorku cerebrospinalne tečnosti (CSF) i/ili jedne ili više IgG oligoklonskih traka detektovanih izoelektričnim fokusiranjem u uzorku cerebrospinalne tečnosti (CSF). Dodatno ili alternativno, u određenim otelotvorenjima, pacijent nema istoriju relapsno remitentne multiple skleroze (RRMS). Dodatno ili alternativno, u određenim otelotvorenjima, pacijent nema istoriju sekundarno progresivne multiple skleroze (SPMS). Dodatno ili alternativno, u određenim otelotvorenjima, pacijent ima istoriju progresivno relapsne multiple skleroze (PRM).

U određenim otelotvorenjima, pacijent je prethodno lečen terapijama koje ciljaju B ćelije (npr. rituksimab, okrelizumab, atacicept, belimumab ili ofatumumab). U određenim otelotvorenjima, pacijent nije prethodno lečen terapijama koje ciljaju B ćelije (npr. rituksimab, okrelizumab, atacicept, belimumab ili ofatumumab).

U nekim otelotvorenjima, „potvrđena progresija invaliditeta“ ili „CDP“ se odnosi na povećanje od najmanje 1,0 poena od početnog EDSS skora kod pacijenata sa početnim skorom

4

od 5,5 ili manje, ili povećanje od 0,5 poena kod pacijenata sa početnim skorom preko 5,5, u periodu od 96 nedelja, pri čemu su povećanja EDSS potvrđena na redovno zakazanoj poseti u periodu od najmanje 12 nedelja nakon inicijalnog neurološkog pogoršanja.

U nekim otelotvorenjima, „potvrđeno poboljšanje invaliditeta“ ili „CDI“ se odnosi na smanjenje EDSS skora od najmanje 1,0 u poređenju sa početnim skorom kod pacijenata sa početnim EDSS skorom od 5,5 ili manje, ili smanjenje od 0,5 poena kod pacijenata sa početnim EDSS skorom iznad 5,5.

U nekim otelotvorenjima, atrofija mozga se odnosi na jedno ili više od sledećeg: gubitak aksona u mozgu, gubitak tkiva unutar lezija sive mase ili lezija bele mase, Vallerova degeneracija na putevima povezanim sa lezijama, ili opterećenje lezijama. U određenim otelotvorenjima, atrofija mozga se odnosi na smanjenje zapremine celog mozga. U određenim otelotvorenjima, atrofija mozga se odnosi na smanjenje zapremine jedne ili više struktura mozga (uključujući, ali ne ograničavajući se na veliki mozak, mali mozak, talamus, frontotemporalni neokorteks, moždano stablo, hipokampus, parijetalni režanj i/ili hipotalamus). U određenim otelotvorenjima, atrofija mozga se odnosi na stanjivanje korteksa u precentralnom girusu, superiornom frontalnom girusu, talamusu i/ili putamenu. U određenim otelotvorenjima, atrofija mozga se odnosi na gubitak od najmanje oko 0,4%, najmanje oko 0,5%, najmanje oko 0,6% ili najmanje 0,7% zapremine mozga godišnje. Više detalja u vezi sa atrofijom mozga je detaljno opisano u, npr. Riley i sar. (2012) Expert Rev Neurother 12(3), 323-333.

U nekim otelotvorenjima, pacijent ili ispitanik ima visoko aktivnu multiplu sklerozu. U nekim otelotvorenjima, „visoko aktivna multipla skleroza“ kod pacijenata koji prethodno nisu lečeni odnosi se na pacijente koji prethodno nisu lečeni drugom terapijom za multiplu sklerozu i koji su imali najmanje 2 relapsa u poslednjih godinu dana pre randomizacije, i (a) najmanje 1 početnu gadolinijumsku leziju ili (b) povećanje broja lezija T2 na početnoj poseti (kategorički se menjajući sa 0-5 na 6-9 lezija ili sa 6-9 lezija na > 9 lezija) u poređenju sa prethodnim MR snimkom. U nekim otelotvorenjima, „visoko aktivna multipla skleroza“ kod pacijenata koji su prethodno lečeni drugom terapijom za multiplu sklerozu i koji su imali najmanje jedan relaps u prethodnoj godini i koji (a) imaju najmanje devet lezija T2 ili (b) imaju najmanje jednu gadolinijumsku leziju u početnom stanju. Kao što je gore objašnjeno, prema predmetnom pronalasku, pacijent ima primarno progresivnu multiplu sklerozu (PPMS) sa lezijama T1 obojenim gadolinijumom.

U određenim otelotvorenjima, osnovni nivo kod pacijenta se odnosi na nivo pre primene ili lečenja pacijenta anti-CD20 antitelom, na primer, oko 2 meseca, oko 1,5 mesec, oko 1 mesec, oko 30 dana, oko 25 dana, oko 21 dan, oko 14 dana, oko 7 dana, oko 6 dana, oko 5 dana, oko 4 dana, oko 3 dana, oko 2 dana, oko 1 dan pre primene ili lečenja pacijenta anti-CD20 antitelom.

U određenim otelotvorenjima, pacijent održava sposobnost pokretanja humoralnog imunskog odgovora na antigen tokom tretmana. U određenim otelotvorenjima, antigen je antigen zauški, antigen rubeole, antigen varičele, antigen S. pneumonia, antigen toksoida tetanusa, pneumokokni antigen ili antigen gripa.

Anti-CD20 antitelo za upotrebu u postupku kao što je ovde opisano može obuhvatiti bilo koju kombinaciju ovde opisanih otelotvorenja.

III. Doze

Prema nekim otelotvorenjima anti-CD20 antitela za upotrebu u postupku kao što je ovde opisano, postupak se sastoji od primene delotvorne količine anti-CD20 antitela na pacijentu sa multiplom sklerozom kako bi se obezbedila inicijalna izloženost antitelu u dozi od oko 0,3 do oko 4 grama (poželjno oko 0,3 do oko 1,5 grama, npr. oko 0,6 grama ili oko 1,0 grama), nakon čega sledi druga izloženost antitelu u dozi od oko 0,3 do oko 4 grama (poželjno oko 0,3 do oko 1,5 grama, npr. oko 0,6 grama ili oko 1,0 grama), pri čemu druga izloženost antitelu nije obezbeđena do perioda od oko 16 do oko 60 nedelja od inicijalne izloženosti antitelu. Za potrebe ovog pronalaska, druga izloženost antitelu je sledeći put kada se pacijent tretira anti-CD20 antitelom nakon inicijalne izloženosti antitelu, pri čemu ne postoji interventna terapija ili izloženost anti-CD20 antitelu između inicijalne i druge izloženosti. U nekim otelotvorenjima, inicijalna izloženost antitelu i/ili druga izloženost antitelu iznosi oko 0,3 grama, 0,4 grama, 0,5 grama, 0,6 grama, 0,7 grama, 0,8 grama, 0,9 grama ili 1,0 gram.

Interval između inicijalne i druge ili naredne izloženosti antitelu može se meriti od prve doze inicijalne izloženosti antitelu.

U nekim otelotvorenjima, izloženosti antitelu su u razmaku od oko 24 nedelje ili 6 meseci; ili u razmaku od oko 48 nedelja ili 12 meseci. U nekim otelotvorenjima, izloženosti antitelu su u razmaku od oko 20-24 nedelje ili oko 5-6 meseci. U nekim otelotvorenjima, „oko 20-24 nedelje“ se odnosi na vremenski period između 20 nedelja i 24 nedelje. U nekim otelotvorenjima, „oko 20-24 nedelje“ se odnosi na varijaciju od nedelju dana ili 7 dana pre ili posle 24. nedelje. U nekim otelotvorenjima, „oko 5-6 meseci“ se odnosi na vremenski period između 5 i 6 meseci.

U jednom otelotvorenju, druga izloženost antitelu se ne obezbeđuje do perioda od oko 20 do oko 30 nedelja od inicijalne izloženosti, nakon čega opciono sledi treća izloženost antitelu u dozi od oko 0,3 do oko 4 grama (poželjno oko 0,3 do oko 1,5 grama), treća izloženost se ne primenjuje do perioda od oko 46 do 60 nedelja (poželjno od oko 46 do 54 nedelje) od inicijalne izloženosti, a zatim, u nekim otelotvorenjima, dalja izloženost antitelu se ne obezbeđuje do perioda od najmanje oko 70-75 nedelja od inicijalne izloženosti. U nekim otelotvorenjima, treća izloženost antitelu iznosi oko 0,3 grama, 0,4 grama, 0,5 grama, 0,6 grama, 0,7 grama, 0,8 grama, 0,9 grama ili 1,0 gram.

U alternativnom otelotvorenju, druga izloženost antitelu se ne obezbeđuje do perioda od oko 46 do 60 nedelja od inicijalne izloženosti, a naknadne izloženosti antitelu, ako ih ima, ne obezbeđuju se do perioda od oko 46 do 60 nedelja od prethodne izloženosti antitelu.

Prema nekim otelotvorenjima anti-CD20 antitela za upotrebu u postupku kao što je ovde opisano, postupak se sastoji od primene delotvorne količine anti-CD20 antitela na pacijentu sa multiplom sklerozom kako bi se obezbedila inicijalna izloženost antitelu u dozi od oko 0,3 do oko 4 grama (poželjno oko 0,3 do oko 1,5 grama, npr. oko 0,6 grama ili oko 1,0 gram), nakon čega sledi druga izloženost antitelu u dozi od oko 0,3 do oko 4 grama (poželjno oko 0,3 do oko 1,5 grama, npr. oko 0,6 grama ili oko 1,0 gram), pri čemu druga izloženost antitelu nije obezbeđena do perioda od oko 20 do oko 30 nedelja od inicijalne izloženosti antitelu, nakon čega sledi treća izloženost antitelu u dozi od oko 0,3 do oko 4 grama (poželjno oko 0,3 do oko 1,5 grama, npr. oko 0,6 grama ili oko 1,0 gram), pri čemu treća izloženost antitelu nije obezbeđena do perioda od oko 46 do oko 54 nedelje od inicijalne izloženosti, nakon čega sledi četvrta izloženost antitelu u dozi od oko 0,3 do oko 4 grama (poželjno oko 0,3 do oko 1,5 grama, npr. oko 0,6 grama ili oko 1,0 gram), pri čemu četvrta izloženost antitelu nije obezbeđena do perioda od oko 70 do oko 75 nedelja od inicijalne izloženosti.

U određenim otelotvorenjima, nakon četvrte izloženosti antitelu sledi jedna ili više izloženosti antitelu u dozi od oko 0,3 do oko 4 grama (poželjno oko 0,3 do oko 1,5 grama, npr. oko 0,6 grama ili oko 1,0 gram). U određenim otelotvorenjima, svaka sledeća izloženost antitelu je u periodu od oko 20 do oko 30 nedelja od prethodne izloženosti.

Za potrebe ovog pronalaska, svaka sledeća izloženost je sledeći put kada se pacijent tretira anti-CD20 antitelom nakon inicijalne izloženosti antitelu, pri čemu ne postoji interventna terapija ili izloženost anti-CD20 antitelu npr. između inicijalne i druge izloženosti, druge i treće izloženosti, ili treće i četvrte izloženosti, itd. U nekim otelotvorenjima, inicijalna, druga, treća, četvrta i/ili sledeća izloženost antitelu iznosi oko 0,3 grama, 0,4 grama, 0,5 grama, 0,6 grama, 0,7 grama, 0,8 grama, 0,9 grama ili 1,0 gram.

Bilo koja ili više ovde navedenih izloženosti antitelu može se obezbediti pacijentu kao jedna doza antitela ili kao dve odvojene doze antitela (tj. koje predstavljaju prvu i drugu dozu). Određeni broj doza (bilo jedne ili dve) primenjenih za svaku izloženost antitelu može zavisiti, na primer, od tipa lečene MS, od toga da li se i koja vrsta drugog leka primenjuje, kao i od postupka i učestalosti primene. Kada se primenjuju dve odvojene doze, druga doza se poželjno primenjuje u periodu od oko 3 do 17 dana, poželjnije u periodu od oko 6 do 16 dana, a najpoželjnije u periodu od oko 13 do 16 dana od trenutka kada je primenjena prva doza. U nekim otelotvorenjima, kada se primenjuju dve odvojene doze, druga doza je za oko 14 dana (npr. 13 dana ili 15 dana). U nekim otelotvorenjima, „oko 14 dana“ se odnosi na varijaciju od 1 dana pre ili posle 14. dana. Kada se primenjuju dve odvojene doze, prva i druga doza antitela poželjno iznose oko 0,3 do 1,5 grama, poželjnije oko 0,3 do oko 1,0 grama. U nekim otelotvorenjima, kada se primenjuju dve odvojene doze, prva i druga doza antitela iznose oko 0,3 grama, 0,4 grama, 0,5 grama ili 0,6 grama. U nekim otelotvorenjima, početna izloženost okrelizumabu obuhvata prvu dozu i drugu dozu okrelizumaba, pri čemu prva doza i druga doza okrelizumaba iznose oko 0,3 grama. U nekim otelotvorenjima, druga izloženost okrelizumabu obuhvata jednu dozu okrelizumaba, pri čemu jedna doza okrelizumaba iznosi 0,6 grama.

U jednom otelotvorenju, pacijentu se obezbeđuje najmanje oko tri, najmanje oko četiri ili najmanje oko pet izloženosti antitelu, na primer, od oko 3 do 60 izloženosti, i konkretnije oko 3 do 40 izloženosti, još konkretnije, oko 3 do 20 izloženosti. U nekim otelotvorenjima anti-CD20 antitela za upotrebu u postupku kao što je ovde opisano, postupak se dalje sastoji od obezbeđivanja između oko jedne do oko tri naredne izloženosti okrelizumabu. U nekim otelotvorenjima, takve izloženosti se primenjuju u intervalima od oko 24 nedelje ili 6 meseci, ili 48 nedelja ili 12 meseci. U određenim otelotvorenjima, interval se skraćuje za oko 4 nedelje, oko 3,5 nedelje, oko 3 nedelje, oko 2,5 nedelje, oko 2 nedelje, oko 1,5 nedelje, oko 1 nedelju, oko 6 dana, oko 5 dana, oko 4 dana, oko 3 dana, oko 2 dana ili oko 1 dan. U određenim otelotvorenjima, više od 1 intervala se skraćuje za oko 4 nedelje, oko 3,5 nedelje, oko 3 nedelje, oko 2,5 nedelje, oko 2 nedelje, oko 1,5 nedelje, oko 1 nedelju, oko 6 dana, oko 5 dana, oko 4 dana, oko 3 dana, oko 2 dana ili oko 1 dan. U određenim otelotvorenjima, interval se produžava za oko 4 nedelje, oko 3,5 nedelje, oko 3 nedelje, oko 2,5 nedelje, oko 2 nedelje, oko 1,5 nedelje, oko 1 nedelju, oko 6 dana, oko 5 dana, oko 4 dana, oko 3 dana, oko 2 dana ili oko 1 dan. U određenim otelotvorenjima, više od jednog intervala se produžava za oko 4 nedelje, oko 3,5 nedelje, oko 3 nedelje, oko 2,5 nedelje, oko 2 nedelje, oko 1,5 nedelje, oko 1 nedelju, oko 6 dana, oko 5 dana, oko 4 dana, oko 3 dana, oko 2 dana ili oko 1 dan. U određenim otelotvorenjima, više od 1 intervala se skraćuje za oko 4 nedelje, oko 3,5 nedelje, oko 3 nedelje, oko 2,5 nedelje, oko 2 nedelje, oko 1,5 nedelje, oko 1 nedelju, oko 6 dana, oko 5 dana, oko 4 dana, oko 3 dana, oko 2 dana ili oko 1 dan ili se produžava za oko 4 nedelje, oko 3,5 nedelje, oko 3 nedelje, oko 2,5 nedelje, oko 2 nedelje, oko 1,5 nedelje, oko 1 nedelje, oko 6 dana, oko 5 dana, oko 4 dana, oko 3 dana, oko 2 dana ili oko 1 dan.

U jednom otelotvorenju, svaka izloženost antitelu se obezbeđuje kao jedna doza antitela. U alternativnom otelotvorenju, svaka izloženost antitelu se obezbeđuje kao dve odvojene doze antitela. U nekim otelotvorenjima, neke izloženosti su obezbeđene kao jedna doza ili kao dve odvojene doze.

Kao što je gore objašnjeno, antitelo koje će se koristiti prema pronalasku je okrelizumab. Ovde su otkrivena druga anti-CD20 antitela, kao što su rituksimab, humanizovano 2H7 (npr. koje obuhvata sekvence varijabilnog domena u SEQ ID NO: 2 i 8) ili humanizovano 2H7 koje obuhvata sekvence varijabilnog domena u SEQ ID NO: 23 i 24, ili huMax-CD20 (Genmab). Prema predmetnom pronalasku, antitelo je okrelizumab (koje sadrži (a) teški lanac koji sadrži aminokiselinsku sekvencu SEQ ID NO:13 i (b) laki lanac koji sadrži aminokiselinsku sekvencu SEQ ID NO:14).

U jednom otelotvorenju, pacijent nikada ranije nije lečen lekom (lekovima), kao što su imunosupresivni agens(i), za lečenje multiple skleroze i/ili nikada ranije nije lečen antitelom na površinski marker B-ćelija (npr. nikada ranije nije lečen CD20 antitelom).

Antitelo se primenjuje na bilo koji pogodan način, uključujući parenteralnu, topikalnu, subkutanu, intraperitonealnu, intrapulmonalnu, intranazalnu i/ili intralezionu primenu. Parenteralne infuzije uključuju intramuskularnu, intravensku, intraarterijsku, intraperitonealnu ili subkutanu primenu. Takođe se razmatra intratekalna primena (videti, npr. US Patentna prijava br.2002/0009444, Grillo-Lopez, A u vezi sa intratekalnom isporukom CD20 antitela). Pored toga, antitelo se pogodno primenjuje pulsnom infuzijom, npr. sa smanjenim dozama antitela. U nekim otelotvorenjima, doziranje se vrši intravenski, subkutano ili intratekalno. U nekim otelotvorenjima, doziranje se vrši intravenskom infuzijom (infuzijama).

Dok CD20 antitelo može biti jedini lek koji se primenjuje na pacijentu za lečenje multiple skleroze, može se opciono primeniti drugi lek, kao što je citotoksični agens, hemoterapeutski agens, imunosupresivni agens, citokin, antagonist citokina ili antitelo, faktor rasta, hormon, integrin, antagonist integrina ili antitelo (npr. antitelo LFA-1 ili integrinsko antitelo alfa 4 kao što je natalizumab (TYSABRI®) koje se može nabaviti od Biogen Idec/Elan Pharmaceuticals, Inc) itd., sa antitelom koje se vezuje za površinski marker B ćelija (npr. sa CD20 antitelom).

U nekim otelotvorenjima kombinovane terapije, antitelo se kombinuje sa lekom klase interferona kao što je IFN-beta-1a (REBIF®i AVONEX®) ili IFN-beta-1b (BETASERON®); oligopeptidom kao što je glatiramer acetat (COPAXONE®); citotoksičnim agensom kao što je mitoksantron (NOVANTRONE®), metotreksat, ciklofosfamid, hlorambucil, azatioprin; intravenskim imunoglobulinom (gama globulin); terapijom za iscrpljivanje limfocita (npr. mitoksantron, ciklofosfamid, alemtuzumab (Campath®, LEMTRADA™), anti-CD4, kladribin, zračenje celokupnog tela, transplantacija koštane srži); kortikosteroidom (npr. metilprednizolon, prednizon, deksametazon ili glukortikoid), uključujući sistemsku kortikosteroidnu terapiju; imunosupresivnom terapijom koja ne iscrpljuje limfocite (npr. mikofenolat-mofetil (MMF) ili ciklosporin); lekom za snižavanje holesterola iz klase „statina“, koji uključuje cerivastatin (BAYCOL®), fluvastatin (LESCOL®), atorvastatin (LIPITOR®), lovastatin (MEVACOR®), pravastatin (PRAVACHOL®), simvastatin (ZOCOR®); estradiolom; testosteronom (opciono u povišenim dozama; Stuve i sar. Neurology 8:290-301 (2002)); hormonskom supstitucionom terapijom; lečenjem simptoma koji su sekundarni ili povezani sa MS (npr. spasticitet, inkontinencija, bol, umor); TNF inhibitorom; antireumatskim lekom koji modifikuje tok bolesti (DMARD); nesteroidnim antiinflamatornim lekom (NSAIL); plazmaferezom; levotiroksinom; ciklosporinom A; analogom somatostatina; citokinom ili antagonistom citokinskog receptora; antimetabolitom; imunosupresivnim agensom; rehabilitacionom hirurgijom; radiojodom; tiroidektomijom; drugim površinskim antagonistom/antitelom B-ćelija; itd.

Drugi lek se primenjuje sa inicijalnom izloženošću i/ili kasnijom izloženošću CD20 antitelu, pri čemu takva kombinovana primena obuhvata istovremenu primenu, koristeći posebne formulacije ili jednu farmaceutsku formulaciju, ili sekvencijalnu primenu po bilo kom redosledu, pri čemu je poželjno da postoji vremenski period dok oba aktivna agensa (ili svi aktivni agensi) istovremeno vrše svoje biološke aktivnosti.

Pored primene antitela na pacijentu, predmetna prijava razmatra primenu antitela genskom terapijom. Takva primena nukleinske kiseline koja kodira antitelo obuhvaćena je izrazom primena „delotvorne količine“ antitela. Videti, na primer, WO96/07321 objavljen 14. marta 1996. godine u vezi sa upotrebom genske terapije za generisanje intracelularnih antitela.

4

Postoje dva glavna pristupa za uvođenje nukleinske kiseline (opciono sadržane u vektoru) u ćelije pacijenta; in vivo i ex vivo. Za in vivo isporuku, nukleinska kiselina se injektuje direktno u pacijenta, obično na mestu gde je potrebno antitelo. Za ex vivo lečenje, pacijentove ćelije se uklanjaju, nukleinska kiselina se uvodi u ove izolovane ćelije i modifikovane ćelije se daju pacijentu bilo direktno ili, na primer, inkapsulirane unutar poroznih membrana koje se implantiraju u pacijenta (videti, npr. U.S. Patent br. 4,892,538 i 5,283,187). Dostupne su različite tehnike uvođenja nukleinskih kiselina u vijabilne ćelije. Tehnike se razlikuju u zavisnosti od toga da li se nukleinska kiselina prenosi u kultivisane ćelije in vitro ili in vivo u ćelije predviđenog domaćina. Tehnike pogodne za prenos nukleinske kiseline u ćelije sisara in vitro uključuju upotrebu lipozoma, elektroporaciju, mikroinjekciju, fuziju ćelija, DEAE-dekstran, postupak taloženja kalcijum fosfatom itd. Najčešće korišćeni vektor za ex vivo isporuku gena je retrovirus.

U nekim otelotvorenjima, tehnike prenosa nukleinskih kiselina in vivo uključuju transfekciju virusnim vektorima (kao što su adenovirus, virus Herpes simplex I ili adenoasocirani virus) i sistemima zasnovanim na lipidima (korisni lipidi za prenos gena posredovan lipidima su, na primer, DOTMA, DOPE i DC-Chol). U nekim situacijama je poželjno obezbediti izvor nukleinske kiseline sredstvom koje cilja ciljne ćelije, kao što je antitelo specifično za ćelijski površinski membranski protein ili ciljnu ćeliju, ligand za receptor na ciljnoj ćeliji itd. Kada se koriste lipozomi, proteini koji se vezuju za ćelijski površinski membranski protein povezan sa endocitozom mogu se koristiti za ciljanje i/ili za olakšavanje apsorpcije, npr. kapsidni proteini ili njihovi fragmenti koji su tropični za određeni tip ćelije, antitela za proteine koji se internalizuju u ciklusu i proteini koji ciljaju intracelularnu lokalizaciju i poboljšavaju intracelularni poluživot. Tehniku receptorski posredovane endocitoze opisuju, na primer, Wu i sar., J. Biol. Chem. 262: 4429-4432 (1987); i Wagner i sar, Proc. Natl. Acad. Sci. USA 87:3410-3414 (1990). Za pregled trenutno poznatih protokola za obeležavanje gena i gensku terapiju videti Anderson i sar., Science 256:808-813 (1992). Videti takođe WO 93/25673 i reference navedene u njemu.

IV. Antitela i njihova proizvodnja

Anti-CD20 antitelo za upotrebu u postupku iz predmetnog pronalaska je antitelo koje se vezuje za površinski marker B-ćelija, posebno ono koje se vezuje za CD20, odnosno okrelizumab. Shodno tome, ovde će biti opisani postupci generisanja okrelizumaba i drugih (referentnih) anti-CD20 antitela. Kao što je gore objašnjeno, anti-CD20 antitelo koje će se koristiti prema pronalasku je okrelizumab. Priprema drugih antitela je ovde izložena kao referenca.

U nekim otelotvorenjima, anti-CD20 antitelo za upotrebu u ovde opisanim postupcima se proizvodi postupkom koji se sastoji od ekspresije nukleinske kiseline koja kodira humanizovano antitelo koje obuhvata aminokiselinske sekvence teškog i lakog lanca SEQ ID NO: 14, odnosno 13, u ćeliji domaćinu, i izolovanja humanizovanog antitela ili njegovog fragmenta koji vezuje antigen eksprimiranog u ćeliji domaćinu. U nekim otelotvorenjima, ćelija domaćin je ćelija sisara (npr. CHO ćelija), ćelija insekta ili biljna ćelija. U nekim otelotvorenjima, ćelija domaćin je bakterijska ćelija.

Postupci za proizvodnju anti-CD20 su detaljnije opisani npr. u U.S. Patentu br.

7,799,900.

Površinski marker B ćelija koji će se koristiti za proizvodnju antitela ili skrining na antitela može biti, npr. rastvorljiv oblik markera ili njegovog dela, koji sadrži željeni epitop. Alternativno ili dodatno, ćelije koje eksprimiraju marker na svojoj ćelijskoj površini mogu da se upotrebe za stvaranje antitela, ili skrining na antitela. Drugi oblici površinskih markera B ćelija korisni za dobijanje antitela biće očevidni stručnjacima za ovu oblast.

Sledi opis primera tehnika za proizvodnju ovde navedenih antitela.

(i) Poliklonska antitela

Poliklonska antitela se poželjno uzgajaju u životinjama, putem višestrukih subkutanih (s.c.) ili intraperitonealnih (i.p.) injekcija relevantnog antigena i adjuvansa. Može biti korisno da se relevantni antigen konjuguje sa proteinom koji je imunogen u vrstama koje se imunizuju, npr. hemocijaninom iz puža prilepka, serumskim albuminom, goveđim tiroglobulinom ili inhibitorom sojinog tripsina pomoću bifunkcionalnog ili derivatizujućeg agensa, na primer, maleimidobenzoil sulfosukcinimid ester (konjugacija preko cisteinskih ostataka), N-hidroksisukcinimid (preko lizinskih ostataka), glutaraldehid, sukcinski anhidrid, SOCl2, ili R<1>N=C=NR, pri čemu su R i R<1>različite alkilne grupe.

Životinje se imunizuju na antigen, imunogene konjugate ili derivate kombinovanjem, npr. 100 µg ili 5 µg proteina ili konjugata (za zečeve, odnosno miševe) sa 3 zapremine Frojndovog kompletnog adjuvansa i injektovanjem rastvora intradermalno na više mesta. Mesec dana kasnije, životinjama se daje još 1/5 do 1/10 originalne količine peptida ili konjugata u Frojndovom kompletnom adjuvansu, subkutanom injekcijom na više mesta. Nakon sedam do 14 dana, životinjama se uzima krv, a serum se ispituje na titar antitela. Životinjama se dodaju nove doze dok titar ne dostigne vodoravnu liniju. U nekim otelotvorenjima, životinji se daju nove doze konjugata istog antigena, ali koji je konjugovan sa različitim proteinom i/ili preko drugog reagensa za unakrsno vezivanje. Konjugati se takođe mogu napraviti u rekombinantnoj ćelijskoj kulturi kao fuzije proteina. Takođe, agregacioni agensi, kao što je stipsa, pogodno se koriste za povećanje imunog odgovora.

(ii) Monoklonska antitela

Monoklonska antitela se dobijaju iz populacije suštinski homogenih antitela, tj. pojedinačna antitela koja čine populaciju su identična i/ili se vezuju za isti epitop, osim mogućih varijanti koje nastaju tokom proizvodnje monoklonskog antitela, a takve varijante su obično prisutne u manjim količinama. Stoga „monoklonsko” označava karakter antitela, koje nije mešavina diskretnih ili poliklonskih antitela.

Na primer, monoklonska antitela mogu biti napravljena pomoću postupka hibridoma, koje su prvi opisali Kohler i sar., Nature 256:495 (1975), ili mogu da se naprave postupcima rekombinantne DNK (U.S. Patent br.4,816,567).

U postupku hibridoma, miš ili druga životinja domaćin, kao što je hrčak, imunizovana je kao što je gore opisano, kako bi se izazvali limfociti koji proizvode, ili su sposobni da proizvode antitela koja će se specifično vezati za protein koji se koristi za imunizaciju. Alternativno, limfociti mogu biti imunizovani in vitro. Limfociti se onda spajaju sa ćelijama mijeloma pomoću odgovarajućeg agensa za fuziju, kao što je polietilen glikol, dajući ćelije hibridoma (Goding, Monoclonal Antibodies: Principles and Practice, pp. 59-103 (Academic Press, 1986)).

Tako pripremljene ćelije hibridoma se zasejavaju i uzgajaju u pogodnom medijumu za uzgajanje, koji poželjno sadrži jednu ili više supstanci koje inhibiraju rast ili preživljavanje nefuzionisanih, matičnih ćelija mijeloma. Na primer, ako matične ćelije mijeloma nemaju enzim hipoksantin guanin fosforibozil transferazu (HGPRT ili HPRT), medijum za uzgajanje hibridoma tipično će sadržati hipoksantin, aminopterin i timidin (HAT medijum), jer te supstance sprečavaju rast HGPRT-deficijentnih ćelija.

U nekim otelotvorenjima, ćelije mijeloma su one koje mogu efikasno da se fuzionišu, podržavaju stabilnu proizvodnju velike koncentracije antitela od strane odabranih ćelija koje proizvode antitela, i osetljive su na medijum, kao što je HAT medijum. Među njima, u nekim otelotvorenjima, ćelijske linije mijeloma su linije mišjeg mijeloma, kao one dobijene od mišjih tumora MOPC-21 i MPC-11, koje se mogu nabaviti od Distribucionog centra za ćelije Salkovog instituta (Salk Institute Cell Distribution Center), San Diego, California SAD, i SP-2 ili X63-Ag8-653 ćelije koje se mogu nabaviti od American Type Culture Collection, Rockville, Maryland SAD. Ćelijske linije humanog mijeloma i mišje-humanog heteromijeloma takođe su opisane za proizvodnju humanih monoklonskih antitela( Kozbor, J. Immunol., 133:3001 (1984); Brodeur i sar., Monoclonal Antibody Production Techniques and Applications, str.51-63 (Marcel Dekker, Inc., New York, 1987)).

4

Medijum za uzgajanje u kome se uzgajaju ćelije hibridoma testira se na proizvodnju monoklonskih antitela usmerenih na antigen. U nekim otelotvorenjima, specifičnost vezivanja monoklonskih antitela koja proizvode ćelije hibridoma određuje se imunoprecipitacijom ili in vitro testom vezivanja, kao što je radioimunotest (RIA) ili test sa imunoadsorbentom vezanim za enzim (ELISA).

Afinitet vezivanja monoklonskog antitela može, na primer, da se odredi Skačardovom analizom, koju su dali Munson i sar., Anal. Biochem., 107:220 (1980).

Pošto se identifikuju ćelije hibridoma koje proizvode antitela željene specifičnosti, afiniteta, i/ili aktivnosti, klonovi mogu biti potklonirani postupcima ograničavanja razblaženja, i uzgajeni standardnim metodama (Goding, Monoclonal Antibodies: Principles and Practice, str.59-103 (Academic Press, 1986)). Pogodni medijumi za ćelijske kulture za ovu namenu uključuju, na primer, medijum D-MEM ili RPMI-1640. Pored toga, ćelije hibridoma se mogu uzgajati in vivo kao ascites tumori u životinji.

Monoklonska antitela koja izlučuju potklonovi su pogodno odvojena od medijuma za uzgajanje, tečnosti ascitesa ili seruma klasičnim postupcima prečišćavanja imunoglobulina, kao što je, na primer, protein A sefaroza, hidroksilapatitna hromatografija, gel elektroforeza, dijaliza ili afinitetna hromatografija.

DNK koja kodira monoklonska antitela može biti lako izolovana i sekvencirana korišćenjem klasičnih postupaka (npr. korišćenjem oligonukleotidnih sondi koje mogu specifično da se vežu za gene koji kodiraju teške i lake lance mišjih antitela). U nekim otelotvorenjima, ćelije hibridoma su poželjni izvor takve DNK. Kada se izoluje, DNK se može ubaciti u ekspresione vektore, koji se zatim transficiraju u ćeliju domaćina, kao što su ćelije E. coli, majmunske COS ćelije, ćelije jajnika kineskog hrčka (CHO) ili ćelije mijeloma koje inače ne proizvode protein imunoglobulina, da bi se dobila sinteza monoklonskih antitela u rekombinantnim ćelijama domaćina. Revijalni članci o rekombinantnoj ekspresiji u bakterijama za DNK koja kodira antitelo, uključuju Skerra et al., Curr. Opinion in Immunol., 5:256-262 (1993) i Pluckthun, Immunol. Revs, 130:151-188 (1992).

Antitela ili fragmenti antitela se mogu izolovati iz biblioteka faga antitela nastalih pomoću tehnika koje su opisali McCafferty i sar., Nature, 348:552-554 (1990). Clackson et al., Nature 352: 624-628 (1991) i Marks et al., J. Mol. Biol.222: 581-597 (1991) opisuju izolaciju mišjih, odnosno humanih antitela, koristeći biblioteke faga. Sledeće publikacije opisuju proizvodnju humanih antitela velikog afiniteta (opsega u nM) putem mešanja lanaca (Marks et al., Bio/Technology, 10:779-783 (1992)), kao i kombinatorne infekcije i in vivo rekombinacije kao strategije za konstrukciju veoma velikih biblioteka faga (Waterhouse et al., Nuc. Acids.

Res. 21:2265-2266 (1993)). Stoga ove tehnike predstavljaju održivu alternativu tradicionalnim tehnikama hibridoma monoklonskih antitela za izolovanje monoklonskih antitela.

DNK se takođe može modifikovati, na primer, zamenom kodirajuće sekvence za konstantne domene humanog teškog i lakog lanca umesto homolognih mišjih sekvenci (US Patent br. 4,816,567; Morrison et al., Proc. Natl Acad. Sci. USA 81: 6851 (1984)) ili kovalentnim spajanjem sa kodirajućom sekvencom imunoglobulina celine ili dela kodirajuće sekvence za neimunoglobulinski polipeptid.

Tipično, takvi polipeptidi koji nisu imunoglobulin su supstituisani konstantnim domenima antitela, ili su supstituisani varijabilnim domenima jednog antigen-kombinujućeg mesta antitela, dajući himerno dvovalentno antitelo koje sadrži jedno antigen-kombinujuće mesto koje je specifično za antigen, i drugo antigen-kombinujuće mesto koje je specifično za različit antigen.

(iii) Humanizovana antitela

Metode za humanizovanje nehumanih antitela su opisane u struci. U nekim otelotvorenjima, humanizovano antitelo ima jedan ili više ostataka aminokiseline uvedenih iz izvora koji nije ljudskog porekla. Ovi nehumani aminokiselinski ostaci se često nazivaju „uvoznim” ostacima, koji se tipično uzimaju iz „uvoznog” varijabilnog domena. Humanizacija može da se na kraju obavi postupkom Vintera i saradnika (Jones et al., Nature 321:522-525 (1986); Riechmann et al., Nature, 332:323-327 (1988); Verhoeyen et al., Science, 239:1534-1536 (1988)), supstitucijom sekvenci hipervarijabilnog regiona za odgovarajuće sekvence humanog antitela. Prema tome, takva „humanizovana” antitela su himerna antitela (U.S. Patent br. 4,816,567), naznačena time što se u značajno manjoj meri netaknuti humani varijabilni domen zamenjuje odgovarajućom sekvencom vrsta koje nisu ljudskog porekla.

U praksi, humanizovana antitela su tipično humana antitela u kojima su neki ostaci hipervarijabilnog regiona i eventualno neki FR ostaci supstituisani ostacima sa analognih mesta u antitelima glodara.

Izbor humanih varijabilnih domena, i lakih i teških, koji će se koristiti za dobijanje humanizovanih antitela, veoma je važan za smanjivanje antigenosti. U skladu sa takozvanom metodom „najboljeg poklapanja“, sekvenca varijabilnog domena antitela glodara upoređuje se sa celom bibliotekom poznatih sekvenci humanih varijabilnih domena. Humana sekvenca koja je najbliža sekvenci glodara zatim se prihvata kao humani region okvira (FR) za humanizovano antitelo (Sims et al., J. Immunol., 151:2296 (1993); Chothia et al., J. Mol. Biol., 196:901 (1987)). Druga metoda koristi određeni region okvira dobijen iz sekvence konsenzusa svih humanih antitela određene podgrupe regiona lakog ili teškog lanca. Isti okvir se može koristiti

4

za nekoliko različitih humanizovanih antitela (Carter et al., Proc. Natl. Acad Sci. USA, 89:4285 (1992); Presta et al., J. Immunol., 151:2623 (1993)).

Nadalje, važno je da antitela budu humanizovana uz zadržavanje velikog afiniteta prema antigenu, i drugih povoljnih bioloških osobina. Da bi se to postiglo, humanizovana antitela se mogu pripremiti postupkom analize matičnih sekvenci i različitih konceptualnih humanizovanih proizvoda pomoću trodimenzionalnih modela matičnih i humanizovanih sekvenci. Trodimenzionalni imunoglobulinski modeli obično su dostupni, i poznati su stručnjacima u ovoj oblasti. Dostupni su računarski programi koji ilustruju i prikazuju verovatne trodimenzionalne konformacijske strukture odabranih kandidatskih imunoglobulinskih sekvenci. Pregled ovih prikaza omogućava analizu verovatne uloge ostataka u funkcionisanju kandidata za imunoglobulinsku sekvencu, tj. analizu ostataka koji utiču na sposobnost kandidata imunoglobulina da veže svoj antigen. Na ovaj način, FR ostaci se mogu izabrati i kombinovati iz recipijenta i sekvenci uvoza tako da se postigne željena karakteristika antitela, kao što je povećani afinitet za ciljni antigen(e). Uopšteno, ostaci hipervarijabilnog regiona direktno i najneposrednije utiču na vezivanje antigena.

Kao što je gore objašnjeno, anti-CD20 antitelo koje će se koristiti prema pronalasku je okrelizumab. Druga anti-CD20 antitela su takođe ovde otkrivena. Na primer, anti-CD20 antitelo može biti humanizovano 2H7 antitelo. Humanizovano 2H7 antitelo može da sadrži jednu, dve, tri, četiri, pet ili šest CDR sekvenci, kao što je prikazano na SL.1A i 1B. U nekim otelotvorenjima, humanizovano 2H7 antitelo se sastoji od jedne, dve, tri, četiri, pet ili šest sledećih CDR sekvenci:

CDR L1 sekvenca naznačena time, što X je M ili L (SEQ ID NO: 18), na primer (SEQ ID NO: 4) (sl.1A),

CDR L2 sekvenca

CDR L3 sekvenca naznačena time, što X je S ili A (SEQ ID NO: 19), na primer

CDR H1 sekvenca

CDR H2 sekvenca naznačena time, što X je D ili A (SEQ ID NO: 20), na primer

CDR H3 sekvenca naznačena time, što X je na poziciji 6 N, A, Y, W ili D, a X kao pozicija 7 je S ili R (SEQ ID NO: 21), na primer (SEQ ID NO: 12) (sl.1B).

Gore navedene CDR sekvence su obično prisutne u humanim varijabilnim lakim i

4

varijabilnim teškim okvirnim sekvencama, kao što su u suštini FR ostaci humanog konsenzusa humanog lakog lanca kapa podgrupe I (VL6I), i u suštini FR ostaci humanog konsenzusa humanog teškog lanca podgrupe III (VHIII). Videti takođe WO 2004/056312 (Lowman i sar.).

U nekim otelotvorenjima, varijabilni teški region može biti povezan sa konstantnim regionom lanca humanog IgG, pri čemu region može biti, na primer, IgG1 ili IgG3, uključujući nativne sekvence i konstantne regione varijanti.

U nekim otelotvorenjima, takvo antitelo obuhvata sekvencu varijabilnog teškog domena SEQ ID NO:8 (v16, kao što je prikazano na sl. IB), koja opciono takođe obuhvata sekvencu varijabilnog lakog domena SEQ ID NO:2 (v16, kao što je prikazano na sl.1A), koja opciono obuhvata jednu ili više supstitucija aminokiselina na pozicijama 56, 100 i/ili 100A, npr. D56A, N100A ili N100Y i/ili S100aR u varijabilnom teškom domenu i jednu ili više supstitucija aminokiselina na pozicijama 32 i/ili 92, npr. M32L i/ili S92A, u varijabilnom lakom domenu. U nekim otelotvorenjima, antitelo je netaknuto antitelo koje sadrži aminokiselinsku sekvencu lakog lanca SEQ ID NO. 13 ili 16, i aminokiselinsku sekvencu teškog lanca SEQ ID NO.14, 15, 17, 22 ili 25. Prema pronalasku, humanizovano 2H7 antitelo je okrelizumab (Genentech).

Kao što je ovde otkriveno, humanizovano 2H7 može biti netaknuto antitelo ili fragment antitela koji obuhvata sekvencu varijabilnog lakog lanca:

(SEQ ID NO:2);

i sekvencu varijabilnog teškog lanca:

U nekim otelotvorenjima, humanizovano 2H7 antitelo je netaknuto antitelo, u nekim otelotvorenjima obuhvata aminokiselinsku sekvencu lakog lanca:

(SEQ ID NO: 13);

i aminokiselinsku sekvencu teškog lanca:

4

ili aminokiselinsku sekvencu teškog lanca:

4

U nekim otelotvorenjima, aminokiselina K na C-terminalnom kraju teškog lanca je uklonjena.

U nekim otelotvorenjima, humanizovano 2H7 antitelo obuhvata sekvencu varijabilnog lakog domena 2H7.v511:

(

SEQ ID NO:23)

i sekvencu varijabilnog teškog domena 2H7.v511:

U nekim otelotvorenjima, humanizovano 2H7.v511 antitelo je netaknuto antitelo, koje može da sadrži aminokiselinsku sekvencu lakog lanca:

(SEQ ID NO:16)

i aminokiselinsku sekvencu teškog lanca SEQ ID NO:17 ili:

4

U nekim otelotvorenjima, antitelo opisano ovde može dalje da sadrži najmanje jednu aminokiselinsku supstituciju u Fc regionu koja poboljšava aktivnost ADCC, kao što je ona naznačena time što su aminokiselinske supstitucije na pozicijama 298, 333 i 334, poželjno S298A, E333A i K334A, koristeći Eu numeraciju ostataka teškog lanca. Videti takođe US Patent br. 6,737,056B1, Presta. Bilo koje od ovih antitela može da sadrži najmanje jednu supstituciju u Fc regionu koja poboljšava vezivanje FcRn ili poluživot u serumu, na primer supstitucija na poziciji teškog lanca 434, kao što je N434W. Videti takođe US Patent br.

6,737,056Bl, Presta. Bilo koje od ovih antitela može dalje da sadrži najmanje jednu aminokiselinsku supstituciju u Fc regionu koja povećava CDC aktivnost, na primer, koja sadrži najmanje supstituciju na poziciji 326, poželjno K326A ili K326W. Videti takođe US Patent br.

6,528,624B1 (Idusogie i sar.).

U nekim otelotvorenjima, varijante humanizovanog 2H7 su one koje obuhvataju varijabilni laki domen SEQ ID NO:2 i varijabilni teški domen SEQ ID NO:8, uključujući one sa supstitucijama ili bez supstitucija u Fc regionu (ako postoje), i one koje obuhvataju varijabilni teški domen sa izmenom N100A; ili D56A i N100A; ili D56A, N100Y i S100aR; u SEQ ID NO:8 i varijabilni laki domen sa izmenom M32L; ili S92A; ili M32L i S92A; u SEQ ID NO:2. M34 u varijabilnom teškom domenu 2H7.vl6 je identifikovan kao potencijalni izvor stabilnosti antitela i još jedan je potencijalni kandidat za supstituciju.

U nekim antitelima koja su ovde otkrivena, varijabilni region varijanti zasnovanih na 2H7.vl6 obuhvata aminokiselinske sekvence v16, osim na pozicijama supstitucija aminokiselina koje su navedene u tabeli 1 u nastavku. Ukoliko nije drugačije naznačeno, varijante 2H7 će imati isti laki lanac kao i v16.

Tabela 1: Primeri varijanti humanizovanog 2H7 antitela

(iv) Humana antitela

Kao alternativa humanizaciji, mogu se generisati humana antitela. Na primer, sada je moguće proizvesti transgene životinje (npr. miševe) koje mogu, nakon imunizacije, da proizvode pun repertoar humanih antitela u odsustvu endogene imunoglobulinske produkcije. Na primer, opisano je da homozigotno izbacivanje gena spojnog regiona teškog lanca antitela (JH) kod himernih miševa i miševa sa germinalnim mutacijama dovodi do potpune inhibicije endogene proizvodnje antitela. Transfer humanog niza gena imunoglobulina germinativne linije u takve miševe sa germinativnim mutacijama dovešće do proizvodnje humanih antitela izazvane antigenom. Videti, npr. Jakobovits et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 90:2551 (1993); Jakobovits et al., Nature, 362:255-258 (1993); Bruggermann et al, Year in Immuno., 7:33 (1993); i US Patent br.5,591,669, 5,589,369 i 5,545,807.

Alternativno, tehnologija displeja faga (McCafferty et al., Nature 348: 552-553 (1990))

1

može se koristiti za proizvodnju humanih antitela i fragmenata antitela in vitro, iz repertoara gena varijabilnog (V) domena imunoglobulina od neimunizovanih donora. Prema ovoj tehnici, geni antitela V domena su klonirani u okviru ili u glavni ili manji gen proteina omotača filamentoznog bakteriofaga, kao što je M13 ili fd, i prikazani kao funkcionalni fragmenti antitela na površini čestice faga. Budući da vlaknasta čestica sadrži kopiju DNK genskog faga s jednom lancem, selekcije zasnovane na funkcionalnim svojstvima antitela takođe dovode do selekcije gena koji kodira antitelo koje pokazuje ta svojstva. Stoga, fag oponaša neke od svojstava B-ćelije. Prikaz faga može biti izveden u različitim formatima; za njihov pregled videti npr. Johnson, Kevin S. i Chiswell, David J., Current Opinion in Structural Biology 3:564-571 (1993). Za prikaz faga može se koristiti nekoliko izvora segmenata V-gena. Clackson et al., Nature, 352:624-628 (1991) izolovali su raznovrsnu grupu anti-oksazolonskih antitela iz male nasumične kombinatorne biblioteke V-gena izvedenih iz slezine imunizovanih miševa. Repertoar V-gena iz neimunizovanih humanih donora može da se konstruiše i antitela na raznovrsni niz antigena (uključujući i svojstvene antigene) mogu da se izoluju u suštini prateći tehnike koje su opisali Marks et al., J. Mol. Biol. 222:581-597 (1991), ili Griffith et al.,EMBOJ. 12:725-734 (1993). Videti takođe, US Patent br.5,565,332 i 5,573,905.

Humana antitela se takođe mogu generisati in vitro aktiviranim B ćelijama (videti US Patente 5,567,610 i 5,229,275).

(v) Fragmenti antitela

Razvijene su različite tehnike za proizvodnju fragmenata antitela. Tradicionalno, ovi fragmenti su izvedeni proteolitičkom digestijom netaknutih antitela (videti, npr. Morimoto et al., Journal of Biochemical and Biophysical Methods 24:107-117 (1992) i Brennan et al., Science 229:81 (1985)). Međutim, ovi fragmenti se sada mogu proizvesti direktno pomoću rekombinantnih ćelija domaćina. Na primer, fragmenti antitela mogu biti izolovani iz fag biblioteka antitela koja su gore razmotrena. Alternativno, Fab'-SH fragmenti se mogu direktno dobiti iz E. coli i hemijski vezati da bi se formirali F(ab')2fragmenti (Carter et al., Bio/Technology 10:163-167 (1992)). Prema drugom pristupu, F(ab')2fragmenti mogu da se izoluju direktno iz rekombinantne kulture ćelija domaćina. Druge tehnike za proizvodnju fragmenata antitela će biti očigledne stručnjaku. U drugim otelotvorenjima, antitelo po izboru je jednolančani Fv fragment (scFv). Videti WO 93/16185; US Patent br.5,571,894; i US Patent br. 5,587,458. Fragment antitela može takođe biti „linearno antitelo”, npr. kao što je opisano, na primer, u US Patentu 5,641,870. Takvi linearni fragmenti antitela mogu biti monospecifični ili bispecifični.

(vi) Bispecifična antitela

2

Bispecifična antitela su antitela koja imaju sposobnost specifičnog vezivanja za najmanje dva različita epitopa. Primeri bispecifičnih antitela mogu da se vežu za dva različita epitopa površinskog markera B ćelija. Druga takva antitela mogu vezati površinski marker B ćelija i dalje vezati drugi različiti površinski marker B ćelija. Alternativno, površinski marker B ćelija se može kombinovati sa krakom koji se vezuje za aktivirajući molekul na leukocitu, kao što je molekul receptora T-ćelije (npr. CD2 ili CD3), ili Fc receptori za IgG (FcγR), kao što je FcγRI (CD64), FcγRII (CD32) i FcγRIII (CD16), tako da se mehanizmi ćelijske odbrane usredsrede na B ćeliju. Bispecifična antitela mogu takođe da se upotrebe za lokalizaciju citotoksičnih agensa na B ćelijama. Ova antitela poseduju krak koji se vezuje za površinski marker B ćelija i krak koji se vezuje za citotoksični agens (npr. saporin, anti-interferon-α, vinka alkaloid, lanac ricina A, metotreksat ili radioaktivni izotop hapten). Bispecifična antitela se mogu pripremiti kao antitela pune dužine ili kao fragmenti antitela (npr. F(ab’)2bispecifična antitela).

Postupci za dobijanje bispecifičnih antitela su poznati u struci. Tradicionalna proizvodnja bispecifičnih antitela pune dužine se zasniva na koekspresiji dva para teški lanaclaki lanac imunoglobulina, gde dva lanca imaju različite specifičnosti (Millstein i sar., Nature, 305:537-539 (1983)). Zbog nasumičnog rasporeda teških i lakih lanaca imunoglobulina, ti hibridomi (kvadromi) proizvode potencijalnu smešu od 10 različitih molekula antitela, od kojih samo jedan ima pravilnu bispecifičnu strukturu. Prečišćavanje ispravnog molekula, što se obično radi afinitetnom hromatografijom, prilično je teško, i prinosi proizvoda su mali. Slični postupci su objavljeni u WO 93/08829 i u radu Traunecker et al., EMBOJ J., 10:3655-3659 (1991).

Prema različitom pristupu, varijabilni domeni antitela sa željenim specifičnostima vezivanja (mesta sa kombinacijom antitelo-antigen) spajaju se sa sekvencama konstantnog domena imunoglobulina. U nekim otelotvorenjima, fuzija je sa konstantnim domenom teškog lanca imunoglobulina i sadrži najmanje jedan deo regiona šarke, CH2 i CH3 regiona. U nekim otelotvorenjima, prvi konstantni region teškog lanca (CH1) koji sadrži mesto potrebno za vezivanje lakog lanca prisutno najmanje u jednoj fuziji. DNK koje kodiraju fuzije teškog lanca imunoglobulina, i, po želji, lakog lanca imunoglobulina, ubacuju se u odvojene ekspresione vektore i kotransficiraju se u pogodni organizam domaćina. To obezbeđuje veliku fleksibilnost u podešavanju uzajamnih proporcija tri polipeptidna fragmenta u otelotvorenjima kada nejednaki udeli tri polipeptidna lanca upotrebljena za konstrukciju obezbeđuju optimalne prinose. Međutim, moguće je ubaciti kodirajuće sekvence za dva ili sva tri polipeptidna lanca u jedan ekspresioni vektor, kada ekspresija najmanje dva polipeptidna lanca u istim udelima dovodi do većeg prinosa, ili kada prinosi nisu naročito značajni.

U nekim otelotvorenjima ovog pristupa, bispecifična antitela se sastoje od teškog lanca hibridnog imunoglobulina sa prvom specifičnošću vezivanja na jednom kraku, i para teški lanac-laki lanac hibridnog imunoglobulina (što obezbeđuje drugu specifičnost vezivanja) na drugom kraku. Nađeno je da ova asimetrična struktura olakšava separaciju željenog bispecifičnog jedinjenja od neželjenih kombinacija lanca imunoglobulina, jer prisustvo lakog lanca imunoglobulina kod samo jedne polovine bispecifičnih molekula obezbeđuje lake načine separacije. Ovaj pristup je objavljen u WO 94/04690. Za više detalja za dobijanje bispecifičnih antitela videti, na primer, Suresh i sar., Methods in Enzymology, 121:210 (1986).

Prema drugom pristupu koji opisuje US Patent br. 5,731,168, interfejs između para molekula antitela može se konstruisati radi dobijanja maksimalnog procenta heterodimera koji su izolovani iz rekombinantne ćelijske kulture. U nekim otelotvorenjima, interfejs sadrži najmanje deo CH3 domena konstantnog domena antitela. U ovom postupku, jedan ili više kraćih bočnih lanaca aminokiselina sa interfejsa prvog molekula antitela zamenjeni su dužim bočnim lancima (npr. tirozin ili triptofan). Kompenzujuće „šupljine“ iste ili slične veličine kao dugački bočni lanac (lanci) stvaraju se na interfejsu drugog molekula antitela, zamenom dugačkih bočnih lanaca aminokiselina kraćima (npr. alanin ili treonin). To obezbeđuje mehanizam za povećanje prinosa heterodimera u odnosu na druge neželjene krajnje proizvode, kao što su homodimeri.

Bispecifična antitela uključuju unakrsno vezana ili „heterokonjugatna” antitela. Na primer, jedno od antitela u heterokonjugatu može biti kuplovano sa avidinom, a drugo sa biotinom. Za takva antitela je, na primer, predloženo da se koriste za ciljanje ćelija imunskog sistema na neželjene ćelije (US Patent br.4,676,980), i za lečenje HIV infekcija (WO 91/00360, WO 92/200373 i EP 03089). Heterokonjugatna antitela se mogu napraviti korišćenjem bilo koje pogodne metode unakrsnog povezivanja. Pogodni agensi za umrežavanje su dobro poznati u struci, i objavljeni su u US Patentu br.4,676,980, uz druge tehnike umrežavanja.

Tehnike za stvaranje bispecifičnih antitela od fragmenata antitela takođe su opisane u literaturi. Na primer, bispecifična antitela se mogu pripremiti primenom hemijskog vezivanja. Brennan et al., Science 229:81 (1985) opisuju postupak u kome se netaknuta antitela proteolitički cepaju, dajući F(ab’)2fragmente. Ovi fragmenti su redukovani u prisustvu ditiol kompleksirajućeg agensa natrijum arsenita da bi se stabilizovali vicinalni ditioli i sprečilo stvaranje intermolekularnih disulfida. Nastali Fab’ fragmenti se zatim prevode u derivate tionitrobenzoata (TNB). Jedan od Fab'-TNB derivata se zatim ponovo konvertuje u Fab'-tiol redukcijom sa merkaptoetilaminom i meša se sa ekvimolarnom količinom drugog Fab'-TNB

4

derivata da bi se formiralo bispecifično antitelo. Proizvedena bispecifična antitela mogu se koristiti kao agensi za selektivnu imobilizaciju enzima.

Takođe su opisane različite tehnike za pripremu i izolovanje fragmenata bispecifičnog antitela direktno iz rekombinantne ćelijske kulture. Na primer, bispecifična antitela su proizvedena primenom leucinskih zatvarača. Kostelny et al., J. Immunol., 148(5): 1547-1553 (1992). Peptidi leucinskog zatvarača iz Fos i Jun proteina vezani su za Fab' delove dva različita antitela putem fuzije gena. Homodimeri antitela su redukovani u regionu šarke, dajući monomere, i ponovo oksidisani, formirajući heterodimere antitela. Ova metoda se takođe može koristiti za proizvodnju homodimera antitela. Tehnologija „dijatela“ koju su opisali Hollinger et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 90:6444-6448 (1993) obezbeđuje alternativni mehanizam za proizvodnju fragmenata bispecifičnih antitela. Fragmenti obuhvataju varijabilni domen teškog lanca (Vh) vezan za varijabilni domen lakog lanca (Vl) preko linkera koji je prekratak da omogući sparivanje dva domena na istom lancu. Shodno tome, Vhi Vldomeni jednog fragmenta su prisiljeni da se upare sa komplementarnim Vli Vhdomenima drugog fragmenta, tako formirajući dva antigen-vezujuća mesta. Druga strategija za dobijanje fragmenata bispecifičnih antitela upotrebom jednolančanih Fv (sFv) dimera je takođe objavljena. Videti Gruber et al., J. Immunol, 152:5368 (1994).

Razmatrana su antitela sa više od dve valence. Na primer, mogu se pripremiti trispecifična antitela. Tutt et al. J. Immunol.147: 60 (1991).

V. Konjugati i druge modifikacije antitela

Kao što je gore objašnjeno, anti-CD20 antitelo koje će se koristiti prema predmetnom pronalasku je okrelizumab. Druga (referentna) anti-CD20 antitela su takođe ovde otkrivena. Antitelo se može opciono konjugovati sa citotoksičnim agensom. Na primer, antitelo se može konjugovati sa lekom kao što je opisano u W02004/032828.

Hemoterapeutski agensi korisni u generisanju takvih konjugata antitelo-citotoksični agens su gore opisani.

Konjugati antitela i jednog ili više toksina malih molekula, kao što su kaliheamicin, majtanzin (US Patent br.5,208,020), trihoten i CC1065 su takođe ovde otkriveni. Na primer, antitelo se može konjugovati sa jednim ili više molekula majtanzina (npr. oko 1 do oko 10 molekula majtanzina po molekulu antitela). Majtanzin se, na primer, može prevesti u May-SS-Me, koji se može redukovati na May-SH3 i reagovati sa modifikovanim antitelom (Chari et al. Cancer Research 52: 127-131 (1992)) za generisanje konjugata majtanzinoida i antitela.

Alternativno, antitelo se konjuguje sa jednim ili više molekula kaliheamicina. Porodica antibiotika kaliheamicina može da proizvede prekide dvolančane DNK u subpikomolarnim koncentracijama. Strukturni analozi kaliheamicina koji se mogu koristiti uključuju, ali nisu ograničeni na, γ1, α2, α3, N-acetil-γ1, PSAG i θ1(Hinman et al. Cancer Research 53: 3336-3342 (1993) i Lode et al. Cancer Research 58: 2925-2928 (1998)).

Enzimatski aktivni toksini i njihovi fragmenti koji se mogu koristiti uključuju lanac A difterije, nevezane aktivne fragmente toksina difterije, lanac egzotoksina A (iz Pseudomonas aeruginosa), lanac ricina A, lanac abrina A, lanac modecina A, alfa-sarcin, proteine Aleurites fordii, proteine diantina, proteine Phytolaca americana (PAPI, PAPII i PAP-S), momordica charantia inhibitor, kursin, krotin, inhibitor sapaonaria officinalis, gelonin, mitogelin, restriktocin, fenomicin, enomicin i trikotecene. Videti, na primer, WO 93/21232 objavljen 28. oktobra 1993. godine.

Ovde je takođe otkriveno antitelo konjugovano sa jedinjenjem sa nukleolitičkom aktivnošću (npr. ribonukleaza ili DNK endonukleaza kao što je dezoksiribonukleaza; DNaza).

Dostupni su raznovrsni radioizotopi za proizvodnju radiokonjugovanih antitela. Primeri uključuju At<211>, I<131>, I<125>, Y<90>, Re<186>, Re<188>, Sm<153>, Bi<212>, P<32>i radioaktivne izotope Lu.

Konjugati antitela i citotoksičnog agensa mogu se napraviti pomoću različitih agensa za vezivanje bifunkcionalnih proteina, kao što je N-sukcinimidil-3-(2-piridilditiol) propionat (SPDP), sukcinimidil-4-(N-maleimidometil) cikloheksan-1-karboksilat, iminotiolan (IT), bifunkcionalni derivati imidoestara (kao što je dimetil adipimidat HCl), aktivni estri (kao što je disukcinimidil suberat), aldehidi (kao što je glutaraldehid), bis-azido jedinjenja (kao što je bis (p-azidobenzoil)heksandiamin), bis-diazonijum derivati (kao što je bis-(pdiazonijumbenzoil)-etilendiamin), diizocijanati (kao što je toluen 2,6-diizocijanat), i bisaktivna jedinjenja fluora (kao što je 1,5-difluor-2,4-dinitrobenzen). Na primer, imunotoksin ricina se može dobiti kao što je opisano u Vitetta et al., Science 238: 1098 (1987). Ugljenikom-14 obeležena 1-izotiocijanatobenzil-3-metildietilen triaminpentasirćetna kiselina (MX-DTPA) primer je helatnog agensa za konjugaciju radionukleotida za antitelo. Videti WO94/11026. Linker može biti „raskidivi linker“ koji olakšava oslobađanje citotoksičnog leka u ćeliji. Na primer, može se koristiti kiselo labilni linker, linker osetljiv na peptidazu, dimetil linker ili linker koji sadrži disulfid (Chari et al. Cancer Research 52: 127-131 (1992)).

Alternativno, može se napraviti fuzioni protein koji se sastoji od antitela i citotoksičnog agensa, npr. rekombinantnim tehnikama ili sintezom peptida.

U narednom otelotvorenju, antitelo može biti konjugovano sa „receptorom” (kao što je streptavidin) za upotrebu u prethodnom ciljanju tumora, pri čemu je konjugat antitela i receptora dat pacijentu, nakon čega je nevezani konjugat iz krvotoka uklonjen upotrebom agensa za čišćenje, a zatim davanje „liganda” (npr. avidina) koji je konjugovan sa citotoksičnim agensom (npr. radionukleotidom).

Antitela se takođe mogu konjugovati sa enzimom koji aktivira prolek, koji pretvara prolek (npr. peptidil hemoterapeutski agens, videti WO81/01145) u aktivni lek protiv kancera. Videti, na primer, WO 88/07378 i U.S. Patentu br.4,975,278.

Enzimska komponenta takvih konjugata uključuje svaki enzim sposoban da deluje na prolek na takav način da ga pretvara u njegov aktivniji, citotoksični oblik.

Enzimi koji su korisni uključuju, bez ograničenja, alkalnu fosfatazu koja je korisna za pretvaranje prolekova koji sadrže fosfat u slobodne lekove; arilsulfatazu, koja je korisna za pretvaranje prolekova koji sadrže sulfat u slobodne lekove; citozin deaminazu, koja je korisna za pretvaranje netoksičnog 5-fluorocitozina u lek protiv raka, 5-fluorouracil; proteaze, kao što su serratia proteaza, termolizin, suptilizin, karboksipeptidaze i katepsine (kao što su katepsini B i L), koji su korisni za pretvaranje prolekova koji sadrže peptide u slobodne lekove; D-alanilkarboksipeptidaze, koje su korisne za pretvaranje prolekova koji sadrže supstituente D-aminokiselina; enzime za cepanje ugljenih hidrata, kao što su β-galaktozidaza i neuraminidaza, koji su korisni za pretvaranje glikozilovanih prolekova u slobodne lekove; β-laktamazu, koja je korisna za pretvaranje lekova derivatizovanih β-laktamima u slobodne lekove; i penicilin amidaze, kao što je penicilin V amidaza ili penicilin G amidaza, koje su korisne za pretvaranje lekova derivatizovanih na azotu amino grupe fenoksiacetil, odnosno fenilacetil grupama, u slobodne lekove. Alternativno, antitela sa enzimskom aktivnošću, takođe u struci poznata kao „abzimi”, mogu se koristiti za pretvaranje prolekova u slobodne aktivne lekove (videti, npr. Massey, Nature 328: 457-458 (1987)). Konjugati antitelo-abzim mogu se dobiti kao što je ovde opisano za isporuku abzima populaciji tumorskih ćelija.

Enzimi mogu biti kovalentno vezani za antitelo tehnikama dobro poznatim u struci, kao što je primena heterobifunkcionalnih reagensa za umrežavanje koji su gore opisani. Alternativno, fuzioni proteini koji sadrže barem antigen-vezujući region antitela vezanog barem za funkcionalno aktivni deo enzima mogu se konstruisati primenom tehnika rekombinacije DNK koje su dobro poznate u struci (videti, npr. Neuberger et al., Nature, 312: 604-608 (1984)).

Ovde se razmatraju i druge modifikacije antitela. Na primer, antitelo može biti vezano za jedan od raznovrsnih neproteinskih polimera, npr. polietilen glikol (PEG), polipropilen glikol, polioksialkilene, ili kopolimere polietilen glikola i polipropilen glikola. U nekim otelotvorenjima, fragmenti antitela, kao što je Fab’, povezani su sa jednim ili više molekula PEG.

Ovde otkrivena antitela se takođe mogu formulisati kao lipozomi. Lipozomi koji sadrže antitelo pripremaju se metodama poznatim u struci, kao što je opisano u Epstein et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 82:3688 (1985); Hwang et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 77:4030 (1980); U.S. Pat. br. 4,485,045 i 4,544,545; i WO97/38731 objavljenom 23. oktobra 1997. godine. Lipozomi sa povećanim vremenom cirkulacije objavljeni su u U.S. Patentu br.

5,013,556.

Posebno korisni lipozomi mogu se generisati postuokom isparavanja reversne faze sa lipidnom kompozicijom koja obuhvata fosfatidilholin, holesterolai PEG-derivatizovani fosfatidil etanolamin (PEG-PE). Lipozomi se ekstruduju kroz filtere definisane veličine pora kako bi se dobili lipozomi željenog prečnika. Fab' fragmenti antitela mogu biti konjugovani sa lipozomima kao što je opisano u Martin et al. J. Biol. Chem. 257: 286-288 (1982) putem reakcije disulfidne razmene. U lipozomu se opciono nalazi hemoterapeutski agens. Videti Gabizon et al. J. National Cancer Inst.81(19)1484 (1989).

Razmatraju se i modifikacije aminokiselinske sekvence antitela. Na primer, može biti poželjno da se poboljša afinitet vezivanja i/ili druga biološka svojstva antitela. Varijante aminokiselinske sekvence antitela se pripremaju uvođenjem odgovarajućih nukleotidnih izmena u nukleinsku kiselinu antitela, ili sintezom peptida. Takve modifikacije uključuju, na primer, uklanjanja, i/ili umetanja, i/ili supstitucije ostataka u aminokiselinskim sekvencama antitela. Svaka kombinacija izbacivanja, ubacivanja i supstitucije je napravljena da se dođe do konačnog konstrukta, pod uslovom da konačni konstrukt poseduje željene karakteristike. Izmene aminokiselina takođe mogu da promene posttranslacione procese antitela, kao što je promena broja ili položaja mesta glikozilacije.

Koristan postupak za identifikovanje određenih ostataka ili regiona antitela koji su poželjne lokacije za mutagenezu se naziva „ciljana mutageneza sa alaninom”, i opisali su je Cunningham i Wells, Science, 244:1081-1085 (1989). Ovde su identifikovani ostatak ili grupa ciljanih ostataka (npr. naelektrisani ostaci, kao što su arg, asp, his, lys i glu) i zamenjeni su neutralnom ili negativno naelektrisanom aminokiselinom (najpoželjnije alaninom ili polialaninom) da utiču na interakciju aminokiselina sa antigenom. Te aminokiselinske lokacije koje pokazuju funkcionalnu osetljivost na supstitucije su zatim prečišćene uvođenjem daljih ili drugih varijanti na mestima supstitucije ili za mesta supstitucije. Stoga, dok je mesto za uvođenje varijacije aminokiselinske sekvence unapred određeno, priroda mutacije sama po sebi ne mora biti unapred određena. Na primer, za analizu performansi mutacije na datom mestu, ala skeniranje ili nasumična mutageneza se sprovode na ciljnom kodonu ili regionu, a varijante eksprimiranog antitela se skeniraju za željenu aktivnost.

Ubacivanja aminokiselinskih sekvenci obuhvataju spajanje amino- i/ili karboksiterminalnog kraja, pri čemu se dužina kreće od jednog ostatka do polipeptida koji sadrže sto ili više ostataka, kao i ubacivanje u sekvencu jednog aminokiselinskog ostatka, ili većeg broja. Primeri terminalnih insercija uključuju antitelo sa N-terminalnim metionilnim ostatkom ili antitelo spojeno sa citotoksičnim polipeptidom. Druge varijante ubacivanja kod molekula antitela uključuju fuziju sa N- ili C- krajem antitela enzima ili polipeptida, što povećava poluživot antitela u serumu.

Drugi tip varijante je varijanta supstitucije aminokiseline. Ove varijante imaju najmanje jedan aminokiselinski ostatak u molekulu antitela zamenjen različitim ostatkom. Mesta od najvećeg interesa za supstitucionu mutagenezu antitela uključuju hipervarijabilne regione, ali promene FR su takođe razmatrane. Konzervativne supstitucije su prikazane u tabeli 2 pod naslovom „poželjne supstitucije”. Ako takve supstitucije dovode do promene biološke aktivnosti, onda se mogu uvesti značajnije promene, nazvane „primeri supstitucija” u tabeli 2 i proizvodi se mogu ispitati.

Tabela 2

Značajne modifikacije bioloških svojstava antitela ostvaruju se izborom supstitucija koje se značajno razlikuju po svom uticaju na održavanje (a) strukture polipeptidne osnove u oblasti supstitucije, na primer, kao list ili spiralna konformacija, (b) naelektrisanja ili hidrofobnosti molekula na ciljanoj lokaciji ili (c) grupa na bočnom lancu. Aminokiseline se mogu grupisati prema sličnostima svojstava njihovih bočnih lanaca (u A. L. Lehninger, Biochemistry drugo izd., str. 73-75, Worth Publishers, New York (1975)):

(1) nepolarni: Ala (A), Val (V), Leu (L), Ile (I), Pro (P), Phe (F), Trp (W), Met (M) (2) nenapunjen polarni: Gly (G), Ser (S), Thr (T), Cys (C), Tyr (Y), Asn (N), Gln (Q) (3) kisele: Asp (D), Glu (E)

(4) bazne: Lys (K), Arg (R), His (H)

Alternativno, ostaci koji se prirodno pojavljuju mogu se podeliti u grupe na osnovu zajedničkih osobina bočnog lanca:

(1) hidrofobne: norleucin, Met, Ala, Val, Leu, Ile;

(2) neutralne hidrofilne: Cys, Ser, Thr, Asn, Gln;

(3) kisele: Asp, Glu;

(4) bazne: His, Lys, Arg;

(5) ostatke koji utiču na orijentaciju lanca: Gly, Pro;

(6) aromatične: Trp, Tyr, Phe.

Nekonzervativne supstitucije zahtevaju zamenu člana jedne od ovih klasa drugom klasom.

Bilo koji cisteinski ostatak koji nije uključen u održavanje odgovarajuće konformacije antitela može takođe biti supstituisan, uopšteno sa serinom, da se poboljša oksidativna stabilnost molekula i da se spreči nenormalno umrežavanje. Nasuprot tome, antitelu se može dodati cisteinska veza (veze) da bi se poboljšala njegova stabilnost (posebno kada je antitelo fragment antitela, kao što je Fv fragment).

Posebno poželjan tip supstitucione varijante uključuje supstituciju jednog ili više ostataka hipervarijabilnog regiona matičnog antitela. Uopšteno, dobijena varijanta (varijante) odabrana za dalji razvoj imaće poboljšana biološka svojstva u odnosu na matično antitelo iz kojeg je generisana. Pogodan način za stvaranje takvih supstitucionih varijanti uključuje afinitetno sazrevanje pomoću prikaza faga. Ukratko, nekoliko lokacija hipervarijabilnog regiona (npr. 6-7 mesta) je mutirano kako bi se dobile sve moguće amino supstitucije na svakom mestu. Tako nastale varijante antitela na monovalentan način se izlažu na česticama sa filamentnim fagom kao fuzije sa gen III proizvodom M13 koji se nalazi u svakoj čestici. Varijante izložene fagima se onda ispituju da se odredi njihova biološka aktivnost (npr. afinitet vezivanja) kao što je ovde opisano. Da bi se odredili kandidati za mesta hipervarijabilnog regiona koja će se modifikovati, može da se izvrši alanin skenirajuća mutageneza, kako bi se identifikovali ostaci hipervarijabilnih regiona koji znatno doprinose vezivanju antigena. Alternativno, ili dodatno, može biti od koristi da se analizira kristalna struktura kompleksa antigen-antitelo, kako bi se identifikovale tačke kontakta između antitela i antigena. Takvi kontaktni ostaci i susedni ostaci predstavljaju kandidate za supstituciju, prema tehnikama koje su ovde detaljno izložene. Kada se takve varijante generišu, tabla varijanti se podvrgava skriningu kao što je ovde opisano i antitela sa superiornijim svojstvima, u jednom ili više relevantnih testova, mogu biti izabrana za dalji razvoj.

Drugi tip aminokiselinske varijante antitela menja originalni glikozilacioni obrazac antitela. Takva promena uključuje uklanjanje jedne ili više ugljovodoničnih grupa pronađenih u antitelu i/ili dodavanje jednog ili više mesta glikozilacije koja nisu prisutna u antitelu.

Glikozilacija polipeptida je tipično N-povezana ili O-povezana. N-vezan se odnosi na vezivanje ugljenohidratne grupe na bočni lanac ostatka asparagina. Tripeptidne sekvence asparagin-X-serin i asparagin-X-treonin, gde je X bilo koja aminokiselina osim prolina, predstavljaju sekvence prepoznavanja za enzimsko vezivanje ugljovodonične grupe za bočni lanac asparagina. Stoga, prisustvo bilo koje od ovih tripeptidnih sekvenci u polipeptidu stvara potencijalno mesto glikozilacije. O-vezana glikozilacija se odnosi na vezivanje jednog od šećera N-acilgalaktozamina, galaktoze ili ksiloze na hidroksiaminokiselinu, najčešće serin ili treonin, mada se mogu koristiti i 5-hidroksiprolin ili 5-hidroksilizin.

Dodavanje mesta glikozilacije antitelu je pogodno izvršeno promenom aminokiselinske sekvence tako da ona sadrži jednu ili više goreopisanih tripeptidnih sekvenci (za N-vezana mesta glikozilacije). Promena se takođe može napraviti i dodavanjem ili supstitucijom sa jednim ili više ostataka serina ili treonina u sekvenci originalnog antitela (za O-vezana mesta glikozilacije).

Kada antitelo sadrži Fc region, može biti izmenjen ugljeni hidrat vezan za njega. Na primer, antitela sa zrelom strukturom ugljenih hidrata kojoj nedostaje fukoza vezana za Fc

1

region antitela opisana su u US Pat. prijavi br. US 2003/0157108 A1 (Presta, L.); videti takođe US 2004/0093621 A1 (Kyowa Hakko Kogyo Co., Ltd) u vezi sa sastavom antitela CD20. Antitela sa bisektovanim N-acetilglukozaminom (GlcNAc) u ugljenim hidratima povezanim na Fc region antitela pominju se u WO03/011878, Jean-Mairet . i US Patentu br. 6,602,684, Umana . Antitela sa najmanje jednim ostatkom galaktoze u oligosaharidu povezanim na Fc region antitela prijavljena su u WO97/30087 (Patel .); videti takođe WO98/58964 (Raju, S.) i WO99/22764 (Raju, S.) koji se odnosi na antitela sa izmenjenim ugljenim hidratom povezanim na određeni Fc region.

U nekim otelotvorenjima, ovde opisana varijanta glikozilacije obuhvata Fc region, pri čemu ugljovodoničnoj strukturi vezanoj za Fc region nedostaje fukoza. Takve varijante imaju poboljšanu ADCC funkciju. Opciono, Fc region se dalje sastoji od jedne ili više aminokiselinskih supstitucija u njemu koje dodatno poboljšavaju ADCC, na primer, supstitucije na pozicijama 298, 333 i/ili 334 Fc regiona (Eu numeracija ostataka). Primeri publikacija vezanih za „defukozilovana” antitela ili antitela „sa manjkom fukoze” su sledeći: US Pat. prijava br. US 2003/0157108 A1, Presta, L; WO 00/61739A1; WO01/29246A1; US2003/0115614A1; US2002/0164328A1; US2004/0093621A1; US2004/0132140A1; US2004/0110704A1; US2004/0110282A1; US2004/0109865A1; WO03/085119A1; WO03/084570A1; WO2005/035778; WO2005/035586 (opisuju RNK inhibiciju (RNKi) fukozilacije); Okazaki . J. Mol. Biol. 336: 1239-1249 (2004); Yamane-Ohnuki . Biotech. Bioeng. 87: 614 (2004). Primeri ćelijskih linija koje mogu da proizvedu defukozilovana antitela uključuju Lec13 CHO ćelije sa manjkom fukozilacije proteina (Ripka . Arch. Biochem. Biophys. 249:533-545 (1986); US patentna prijava br. US 2003/0157108 A1, Presta, L; i WO 2004/056312 A1, Adams ., posebno primer 11), i nokaut ćelijske linije, poput gena alfa-1,6-fukoziltransferaze, FUT8, nokaut CHO ćelija (Yamane-Ohnuki . Biotech. Bioeng. 87: 614 (2004)).

Molekuli nukleinske kiseline koji kodiraju varijante aminokiselinske sekvence antitela pripremaju se različitim postupcima poznatim u struci. Ovi postupci uključuju, ali nisu ograničeni na izolovanje iz prirodnog izvora (u slučaju varijanti aminokiselinskih sekvenci koje se javljaju u prirodi) ili pripremu oligonukleotidom posredovanom (ili usmerenom prema mestu) mutagenezom, PCR mutagenezom, i kasetnom mutagenezom ranije pripremljene varijantne ili nevarijantne verzije antitela.

Može biti poželjno da se modifikuje antitelo u odnosu na efektorsku funkciju, npr. da bi se povećala ćelijska citotoksičnst zavisna od antigena (ADCC) i/ili komplementno zavisna citotoksičnost (CDC) antitela. Ovo se može postići uvođenjem jedne ili više aminokiselinskih

2

supstitucija u Fc region antitela. Alternativno ili dodatno, cisteinski ostatak(aci) može biti uveden u Fc region, čime se omogućava formiranje međulančane disulfidne veze u ovom regionu. Tako generisano homodimerno antitelo stoga može imati poboljšanu sposobnost internalizacije i/ili povećano komplementom posredovano ubijanje ćelija i ćelijsku citotoksičnost zavisnu od antitela (ADCC). Videti Caron et al., J. Exp Med. 176:1191-1195 (1992) i Shopes, B. J. Immunol. 148:2918-2922 (1992). Homodimerna antitela sa pojačanom antitumorskom aktivnošću mogu takođe biti pripremljena korišćenjem heterobifunkcionalnih unakrsnih linkera kao što su opisali Wolff et al. Cancer Research 53:2560-2565 (1993). Alternativno, antitelo može biti konstruisano tako da ima dva Fc regiona i na taj način može imati poboljšanu lizu komplementa i ADCC sposobnosti. Videti Stevenson et al., Anti-Cancer Drug Design 3:219-230 (1989).

WO00/42072 (Presta, L.) opisuje antitela sa poboljšanom ADCC funkcijom u prisustvu humanih efektorskih ćelija, gde antitela obuhvataju aminokiselinske supstitucije u Fc regionu. U nekim otelotvorenjima, antitelo sa poboljšanim ADCC-om obuhvata supstitucije na pozicijama 298, 333 i/ili 334 Fc regiona. U nekim otelotvorenjima, izmenjeni Fc region je Fc region humanog IgG1 koji sadrži ili se sastoji od supstitucija na jednoj, dve ili tri od ovih pozicija.

Antitela sa izmenjenim C1q vezivanjem i/ili citotoksičnošću zavisnom od komplementa (CDC) opisana su u WO99/51642, US Patentu br.6,194,551B1, US Patentu br.6,242,195B1, US Patentu br. 6,528,624B1 i US Patentu br. 6,538,124 (Idusogie et al.). Antitela sadrže aminokiselinsku supstituciju na jednoj ili više aminokiselinskih pozicija 270, 322, 326, 327, 329, 313, 333 i/ili 334 Fc regiona.

Da bi se povećao poluživot antitela u serumu, može se ugraditi epitop koji se vezuje za receptor za spasavanje u antitelo (posebno fragment antitela) kao što je opisano, na primer, u US Patentu 5,739,277. Kao što je ovde upotrebljen, termin „epitop koji se vezuje za receptor za spasavanje“ odnosi se na epitop Fc regiona molekula IgG (npr. IgG1, IgG2, IgG3ili IgG4) koji je odgovoran za povećanje poluživota molekula IgG u serumu in vivo. Antitela sa supstitucijama u Fc regionu i povećanim poluživotom u serumu su takođe opisana u WO00/42072 (Presta, L.).

Dizajnirana antitela sa tri ili više (poželjno četiri) funkcionalna antigen-vezujuća mesta su takođe razmatrana (videti US Patentnu prijavu br US 2002/0004587 A1, Miller et al.).

VI. Farmaceutske formulacije

Terapijske formulacije antitela korišćene prema predmetnom pronalasku pripremljene su za čuvanje mešanjem antitela željenog stepena čistoće sa opcionim farmaceutski prihvatljivim nosačima, ekscipijensima ili stabilizatorima (Remington's Pharmaceutical Sciences 16. izdanje, Osol, A. Ed. (1980)), u obliku liofilizovanih formulacija ili vodenih rastvora. Prihvatljivi nosači, ekscipijensi ili stabilizatori su netoksični za primaoce u primenjenim dozama i koncentracijama, i uključuju pufere, kao što je fosfatni, citratni, i puferi drugih organskih kiselina; antioksidanse, uključujući askorbinsku kiselinu i metionin; konzervanse (kao što je oktadecildimetilbenzil amonijum hlorid; heksametonijum hlorid; benzalkonijum hlorid, benzetonijum hlorid; fenol, butil ili benzil alkohol; alkil parabene, kao što je metil ili propil paraben; katehol; rezorcinol; cikloheksanol; 3-pentanol; i m-krezol); polipeptide male molekulske mase (manje od 10 ostataka); proteine, kao što je serum albumin, želatin ili imunoglobulini; hidrofilne polimere, kao što je polivinilpirolidon; aminokiseline, kao što je glicin, glutamin, asparagin, histidin, arginin ili lizin; monosaharide, disaharide i druge ugljene hidrate, uključujući glukozu, manozu ili dekstrine; helatne agense, kao što je EDTA; šećere, kao što je saharoza, manitol, trehaloza ili sorbitol; kontra-jone koji grade soli, kao što je natrijum; metalne komplekse (npr. kompleksi Zn-protein); i/ili nejonske surfaktante, kao što je TWEEN™, PLURONICS™ ili polietilen glikol (PEG).

Primeri formulacija anti-CD20 antitela opisani su u WO98/56418. Ova publikacija opisuje tečnu višedoznu formulaciju koja se sastoji od 40 mg/ml rituksimaba, 25 mM acetata, 150 mM trehaloze, 0,9% benzil alkohola, 0,02% polisorbata 20 na pH 5,0 koja ima minimalni rok trajanja od dve godine skladištenja na 2-8BC. Druga anti-CD20 formulacija od interesa sastoji se od 10 mg/ml rituksimaba u 9,0 mg/ml natrijum hlorida, 7,35 mg/ml natrijum citrata dihidrata, 0,7 mg/ml polisorbata 80 i sterilne vode za injekcije, pH 6,5. Kao što je gore objašnjeno, anti-CD20 antitelo koje će se koristiti prema pronalasku je okrelizumab.

Liofilizovane formulacije prilagođene za subkutanu primenu opisane su u US Pat br.

6,267,958 (Andya et al.). Takve liofilizovane formulacije se mogu rekonstituisati odgovarajućim razblaživačem do visoke koncentracije proteina, a rekonstituisana formulacija se može primeniti subkutano na sisaru koji se ovde tretira.

Takođe su razmatrani kristalizovani oblici antitela ili antitelo. Videti, na primer, US 2002/0136719A1 (Shenoy et al.).

Formulacija iz ovog dokumenta može takođe da sadrži više od jednog aktivnog jedinjenja, prema potrebi za konkretnu indikaciju koja se leči, u nekim otelotvorenjima, poželjno ona sa komplementarnim aktivnostima koje ne utiču negativno jedna na drugu. Na primer, može biti poželjno dodatno obezbediti citotoksični agens; hemoterapeutski agens; imunosupresivni agens; citokin; citokinski antagonist ili antitelo; faktor rasta; hormon; integrin; integrinski antagonist ili antitelo (npr. antitelo LFA-1 ili alfa 4 integrinsko antitelo

4

kao što je natalizumab/TYSABRI®) koje se može nabaviti od Biogen Idec/Elan Pharmaceuticals, Inc.); lek klase interferona kao što su IFN-beta-1a (REBIF<®>i AVONEX<®>) ili IFN-beta-lb (BETASERON<®>); oligopeptid kao što je glatiramer acetat (COPAXONE<®>); citotoksični agens kao što je mitoksantron (NOVANTRONE<®>), metotreksat, ciklofosfamid, hlorambucil ili azatioprin; intravenski imunoglobulin (gama globulin); lek koji iscrpljuje limfocite (npr. mitoksantron, ciklofosfamid, kampat, anti-CD4 ili kladribin); imunosupresivni lek koji ne iscrpljuje limfocite (npr. mikofenolat-mofetil (MMF) ili ciklosporin); lek za snižavanje holesterola iz klase „statina“; estradiol; testosteron; terapiju zamene hormona; lek koji leči simptome sekundarne ili povezane sa MS (npr. spastičnost, inkontinencija, bol, umor); inhibitor TNF-a; antireumatski lek koji modifikuje tok bolesti (DMARD); nesteroidni antiinflamatorni lek (NSAIL); kortikosteroid (npr. metilprednizolon, prednizon, deksametazon ili glukortikoid); levotiroksin; ciklosporin A; analog somatostatina; antagonist citokina; antimetabolit; imunosupresivni agens; integrinski antagonist ili antitelo (npr. antitelo LFA-1, kao što je efalizumab ili integrinsko antitelo alfa 4 kao što je natalizumab); ili drugi površinski antagonist/antitelo B-ćelija; itd. u formulaciji. Vrsta i delotvorne količine takvih drugih agensa, na primer, zavise od količine antitela prisutnog u formulaciji, tipa multiple skleroze koja se leči i kliničkih parametara pacijenata. Oni se obično koriste u istim dozama i sa putevima davanja kako se ovde koriste, ili od 1% do 99% do sada korišćenih doza.

Aktivni sastojci mogu takođe da se nalaze u mikrokapsulama pripremljenim, na primer, tehnikama koacervacije ili međupovršinske polimerizacije, na primer, hidroksimetilceluloze, odnosno želatinskih mikrokapsula i poli-(metilmetakrilat) mikrokapsula, u koloidnim sistemima za isporuku leka (na primer, lipozomima, albuminskim mikrosferama, mikroemulzijama, nanočesticama i nanokapsulama) ili u makroemulzijama. Takve tehnike su izložene u radu Remington's Pharmaceutical Sciences 16. izdanje, Osol, A. Ed. (1980).

Mogu se pripremiti preparati sa produženim oslobađanjem. Pogodni primeri preparata sa produženim oslobađanjem uključuju semipermeabilne matrice čvrstih hidrofobnih polimera koje sadrže antitelo, pri čemu su matrice uobličeni proizvodi, npr., filmovi ili mikrokapsule. Primeri matrica sa produženim oslobađanjem uključuju poliestre, hidrogelove (na primer, poli(2-hidroksietil-metakrilat) ili poli(vinilalkohol)), polilaktide (U.S. Pat. br. 3.773.919), kopolimere L-glutaminske kiseline i gama-etil-L-glutamate , nerazgradivi etilen-vinil acetat, kopolimer mlečne kiseline i glikolne kiseline, kao što je LUPRON DEPOT™ (injektabilne mikrosfere sastavljene od kopolimera mlečne kiseline, glikolne kiseline i leuprolid acetata) i poli-D-(-)-3-hidroksibutirnu kiselinu.

Formulacije za primenu in vivo moraju biti sterilne. To se lako postiže filtracijom kroz sterilne filtracione membrane.

U nekim otelotvorenjima, formulacija se sastoji od jedne ili više grupa koje se sastoje od histidinskog pufera, trehaloze, saharoze i polisorbata 20. U nekim otelotvorenjima, histidinski pufer je histidin-acetatni pufer, pH 6,0. Primeri formulacija pogodnih za primenu anti-CD20 antitela nalaze se u Andya et al., US2006/0088523.

Primeri formulacija anti-CD20 antitela opisani su u Andya et al., US2006/0088523 i WO98/56418. U nekim otelotvorenjima, formulacija je tečna višedozna formulacija koja se sastoji od anti-CD20 antitela u koncentraciji od 40 mg/ml, 25 mM acetata, 150 mM trehaloze, 0,9% benzil alkohola, 0,02% polisorbata 20 na pH 5,0 koja ima minimalni rok trajanja od dve godine pri skladištenju na 2-8 °C. U nekim otelotvorenjima, anti-CD20 formulacija od interesa se sastoji od 10 mg/ml antitela u 9,0 mg/ml natrijum hlorida, 7,35 mg/ml natrijum citrata dihidrata, 0,7 mg/ml polisorbata 80 i sterilne vode za injekcije, pH 6,5. U nekim otelotvorenjima, anti-CD20 antitelo je u vodenoj farmaceutskoj formulaciji koja se sastoji od 10-30 mM natrijum acetata od oko pH 4,8 do oko pH 5,5, poželjno na pH 5,5, polisorbata kao surfaktanta u količini od oko 0,01-0,1% V/V, trehaloze u količini od oko 2-10% m/V i benzil alkohola kao konzervansa (U.S. 6,171,586). Liofilizovane formulacije prilagođene za subkutanu primenu opisane su u W097/04801. Takve liofilizovane formulacije se mogu rekonstituisati odgovarajućim razblaživačem do visoke koncentracije proteina, a rekonstituisana formulacija se može primeniti subkutano na sisaru koji se ovde tretira.

U nekim otelotvorenjima, humanizovana formulacija varijanti 2H7 je antitelo u koncentraciji od 12-14 mg/ml u 10 mM histidinu, 6% saharoze, 0,02% polisorbata 20, pH 5,8. U specifičnom otelotvorenju, 2H7 varijante, a posebno 2H7.v16, formulisane su sa 20 mg/ml antitela u 10 mM histidin sulfatu, 60 mg/ml saharoze, 0,2 mg/ml polisorbata 20 i sterilnoij vod za injekcije, na pH 5,8. U specifičnom otelotvorenju, jedna i.v. formulacija humanizovanog 2H7 vl6 je: 30 mg/ml antitela u 20 mM natrijum acetatu, 4% trehaloza dihidrata, 0,02% polisorbata 20 (Tween 20™), pH 5,3. U nekim otelotvorenjima, formulacija humanizovane varijante 2H7.v511 je 15-30 mg/ml antitela, poželjno 20 mg/ml antitela, u 10 mM histidin sulfatu, 60 mg/ml saharoze (6%), 0,2 mg/ml polisorbata 20 (0,02%) i sterilna vode za injekcije, na pH 5,8. U još jednom otelotvorenju, formulacija za varijante 2H7, a posebno 2H7.v511, je 20 mg/ml 2H7, 20 mM natrijum acetat, 4% trehaloza dihidrata, 0,02% polisorbata 20, pH 5,5, za intravensku primenu. U nekim otelotvorenjima, formulacija 2H7.v 114 je antitelo u koncentraciji od 15-25 mg/ml, poželjno 20 mg/ml, u 20 mM natrijum acetatu, 240 mM (8%) trehaloza dihidratu, 0,02% polisorbata 20, pH 5,3. U nekim otelotvorenjima, anti-CD20 antitelo (npr. 2H7.vl6) je u formulaciji koja se sastoji od 30 mg/ml antitela, 20 mM natrijum acetatu, 106 mM trehalozi, 0,02% polisorbata 20 i pH 5,3. Tečna formulacija koja sadrži antitelo može biti u 300 mg/bočici i može se čuvati na 2-8 °C, zaštićena od svetlosti. U nekim otelotvorenjima, pre primene, formulacija antitela se razblažuje normalnim fiziološkim rastvorom (0,9% natrijum hlorida) u i.v. kesi za primenu infuzijom.

VII. Proizvodi i kompleti

Pronalazak se odnosi na anti-CD20 antitelo za upotrebu u postupku poboljšanja funkcionalne sposobnosti kod ljudskog pacijenta koji boluje od multiple skleroze, kao što je dalje definisano u patentnim zahtevima i kao što je opisano gore u tekstu. Anti-CD20 antitelo za upotrebu prema pronalasku takođe se može obezbediti u obliku proizvoda ili kompleta. Ovde su opisani proizvodi ili kompleti (kao što su kompleti delova) koji sadrže materijale korisne za lečenje progresivne multiple skleroze. U nekim otelotvorenjima, proizvod sadrži, upakovane zajedno, farmaceutsku kompoziciju koja se sastoji od anti-CD20 antitela i farmaceutski prihvatljivog nosača i etiketu koja označava da su anti-CD20 antitelo ili farmaceutska kompozicija indikovani za lečenje pacijenata sa multiplom sklerozom i obezbeđuje poboljšanju funkcionalnu sposobnost kod pacijenata sa multiplom sklerozom.

U nekim otelotvorenjima, proizvod ili komplet uključuje, upakovane zajedno, farmaceutsku kompoziciju koja se sastoji od anti-CD20 antitela i farmaceutski prihvatljivog nosača i etiketu koja označava da su anti-CD20 antitelo ili farmaceutska kompozicija indikovani za lečenje pacijenata sa visoko aktivnom multiplom sklerozom. U nekim otelotvorenjima, etiketa dalje označava da su anti-CD20 antitelo ili farmaceutska kompozicija indikovani za lečenje pacijenata sa visoko aktivnom multiplom sklerozom koja prethodno nije lečena drugom terapijom za multiplu sklerozu. U nekim otelotvorenjima, etiketa dalje označava da su anti- CD20 antitelo ili farmaceutska kompozicija indikovani za lečenje pacijenata sa visoko aktivnom multiplom sklerozom koji su prethodno lečeni drugom terapijom za multiplu sklerozu. U nekim otelotvorenjima, etiketa dalje označava da su anti-CD20 antitelo ili farmaceutska kompozicija indikovani za lečenje pacijenata sa visoko aktivnom multiplom sklerozom koji imaju neadekvatan odgovor na drugu terapiju za multiplu sklerozu.

U nekim otelotvorenjima, proizvod ili komplet uključuje, upakovane zajedno, farmaceutsku kompoziciju koja se sastoji od anti-CD20 antitela i farmaceutski prihvatljivog nosača i etiketu koja označava da su anti-CD20 antitelo ili farmaceutska kompozicija indikovani za lečenje pacijenata sa multiplom sklerozom i da su anti-CD20 antitelo ili farmaceutska kompozicija delotvorni u jednom ili više sledećih slučajeva: (1) smanjenje broja lezija u mozgu pacijenta; (2) smanjenje stope relapsa na godišnjem nivou; (3) smanjenje progresije invaliditeta; i (4) poboljšanje funkcionalne sposobnosti.

U određenim otelotvorenjima, uputstvo za lek ima uputstva koja označavaju (tj. indikuju) da se pacijentu daje količina okrelizumaba koja je delotvorna da obezbedi početnu izloženost okrelizumabu u dozi od oko 0,3 do oko 0,6 grama, nakon čega sledi druga izloženost okrelizumabu u dozi od oko 0,3 do oko 0,6 grama, pri čemu se druga izloženost ne primenjuje do perioda od oko 16 do 60 nedelja od početne izloženosti, a svaka od izloženosti okrelizumabu se daje pacijentu kao jedna ili dve doze okrelizumaba. U nekim otelotvorenjima, početna izloženost okrelizumabu iznosi oko 0,6 grama. U nekim otelotvorenjima, druga izloženost okrelizumabu iznosi oko 0,6 grama. U nekim otelotvorenjima, druga izloženost se primenjuje u periodu od oko 20-24 nedelje od inicijalne izloženosti. U nekim otelotvorenjima, „oko 20-24 nedelje“ se odnosi na vremenski period između 20 nedelja i 24 nedelje. U nekim otelotvorenjima, „oko 20-24 nedelje“ se odnosi na varijaciju od nedelju dana ili 7 dana pre ili posle 24. nedelje. U nekim otelotvorenjima, jedna ili više izloženosti okrelizumabu se daju pacijentu kao jedna doza okrelizumaba. U nekim otelotvorenjima, jedna ili više izloženosti okrelizumabu se daju pacijentu kao dve doze okrelizumaba. U nekim otelotvorenjima, dve doze okrelizumaba sadrže oko 0,3 grama okrelizumaba.

U nekim otelotvorenjima, proizvod ili komplet uključuje ambalažu i etiketu ili uputstvo za lek, na ambalaži ili uz nju. Pogodna ambalaža uključuje, na primer, boce, bočice, špriceve, itd. Ambalaža može biti izrađena od različitih materijala, kao što je staklo ili plastika. Ambalaža sadrži ili uključuje kompoziciju koja je delotvorna za lečenje multiple skleroze i može imati sterilan priključak za pristup (na primer, ambalaža može da bude kesa za intravenski rastvor ili bočica koja ima čep koji se može probiti pomoću potkožne injekcione igle). Najmanje jedan aktivni agens u kompoziciji je antitelo. U nekim otelotvorenjima, ambalaža sadrži od oko 0,3 do oko 4,0 grama anti-CD20 antitela. U nekim otelotvorenjima, ambalaža sadrži od oko 0,3 do oko 1,5 grama anti-CD20 antitela.

Etiketa ili uputstvo za lek ukazuje na to da se kompozicija koristi za lečenje multiple skleroze kod pacijenata koji od nje boluju sa specifičnim uputstvima u vezi sa količinama doziranja i intervalima antitela i bilo kojeg drugog leka koji se daje. Proizvod može dalje da obuhvati drugu ambalažu koja sadrži farmaceutski prihvatljiv pufer za razblaživanje, kao što je bakteriostatska voda za injekcije (BWFI), fiziološki rastvor sa fosfatnim puferom, Ringerov rastvor i rastvor dekstroze. Proizvod može dalje da obuhvati druge materijale poželjne sa komercijalnog i korisničkog aspekta, uključujući druge pufere, razblaživače, filtere, igle i špriceve.

Opciono, proizvod ili komplet koji je ovde obezbeđen dalje obuhvata ambalažu koja se sastoji od agensa koji nije antitelo za lečenje i dalje sadrži uputstva za lečenje pacijenta takvim agensom, pri čemu je takav agens poželjno hemoterapeutski agens ili imunosupresivni agens, lek klase interferona, kao što su IFN-beta-1a (REBIF® i AVONEX®) ili IFN-beta-1b (BETASERON®); oligopeptid kao što je glatiramer acetat (COPAXONE ®); citotoksični agens kao što je mitoksantron (NOVANTRONE ®), metotreksat, ciklofosfamid, hlorambucil ili azatioprin; intravenski imunoglobulin (gama globulin); lek koji iscrpljuje limfocite (npr. mitoksantron, ciklofosfamid, kampat, anti-CD4 ili kladribin); imunosupresivni lek koji ne depletira limfocite (npr. mikofenolat-mofetil (MMF) ili ciklosporin); lek za snižavanje holesterola iz klase „statina“; estradiol; terapija zamene hormona; lek koji leči simptome sekundarne ili povezane sa MS (npr. spastičnost, inkontinencija, bol, zamor); inhibitor TNF-a; antireumatski lek koji modifikuje tok bolesti (DMARD); nesteroidni antiinflamatorni lek (NSAIL); kortikosteroid (npr. metilprednizolon, prednizon, deksametazon ili glukortikoid); levotiroksin; ciklosporin A; analog somatostatina; citokin ili antagonist citokinskog receptora; antimetabolit; imunosupresivni agens; antagonist integrina ili antitelo (npr. antitelo LFA-1), kao što je efalizumab ili integrinsko antitelo alfa 4 kao što je natalizumab); i drugo površinsko markersko antitelo B-ćelije; itd.

Primeri

Primer 1 (referenca): Faza III ispitivanja okrelizumaba u poređenju sa interferonom Beta-la (Rebif) kod pacijenata sa relapsnom multiplom sklerozom Multipla skleroza je heterogena bolest sa nepredvidivim tokom bolesti i bez leka (Scalfari et al. (2013) JAMA Neurol.70, 214-22; Tremlett et al. (2006) Neurology.66, 172-7; Markowitz (2010) Am J Manag Care. 16, S211-8; Hauser et al. (2013) Ann Neurol. 74, 317-27). Uprkos tome što su različiti tretmani za relapsne oblike multiple skleroze postali dostupni poslednjih godina, mnogi pacijenti i dalje razvijaju neurološke poremećaje, tako da ostaje važna nezadovoljena potreba za efikasnijim i dobro podnošljivim tretmanima (Markowitz (2010) Am J Manag Care.16, S211-8; Rotstein et al. (2015) JAMA Neurol.72, 152-8; Sorensen (2007) J Neurol Sci. 259.128-32). Pored toga, profil rizika kod tretmana veće efikasnosti do sada je sprečavao njihovu upotrebu u ranoj fazi bolesti (Markowitz (2010) Am J Manag Care.

16, S211-8; Hartung et al. (2011) Expert Rev Neurother. 11, 351-62; Hauser SL. (2015) Mult Scler. 21, 8-21).

B ćelije su ključni faktor u patogenezi multiple skleroze (Monson (2005) J Neuroimunol. 158, 170-81; Hauser SL. (2015) Mult Scler.21, 8-21). B ćelije se retko uočavaju u cerebrospinalnoj tečnosti zdravih kontrolnih osoba, ali se često nalaze u niskim procentima u cerebrospinalnoj tečnosti pacijenata sa multiplom sklerozom (Cepok (2005) Brain. 128, 1667-76; Cross et al. (2011) Biochim Bioophys Acta. 1812,231-8) povišeni nivoi u cerebrospinalnoj tečnosti su u korelaciji sa bržom progresijom bolesti kod relapsno-remitentne multiple skleroze i sekundarno progresivne multiple skleroze (Cepok (2005) Brain.128, 1667-76). B ćelije utiču na osnovnu patogenezu multiple skleroze putem niza funkcija: prezentacije antigena (Constant (1999) J Immunol. 162, 5695-703; Crawford et al. (2006) J Immunol.

176,3498-506), proizvodnje autoantitela (Bar-Or A (2010) Ann Neurol. 67, 452-61; Duddy (2007) J Immunol. 178, 6092-9), regulacije citokina (Genain et al. (1999) Nat Med.5, 170-5; Storch et al. (1998) Ann Neurol. 43, 465-71), i formiranja ektopičnih limfoidnih folikularnih agregata (Magliozzi et al. (2010) Ann Neurol.68, 477-93; Serafini et al. (2004) Brain Pathol.

14:164-74. Interesovanje za B ćelije se povećalo sa studijama za dokaz koncepta i opservacionim studijama, a interesovanje za njihovu korisnost kod multiple skleroze se vremenom razvijalo (Hauser et al. (2008) N Engl J Med. 358, 676-88; Kappos et al. (2011) Lancet. 378, 1779-87; Lehmann-Hom et al. (2013) Ther Adv Neurol Disord.6, 161-73).

CD20 je površinski antigen ćelije koji se nalazi na pre-B ćelijama, zrelim i memorijskim B ćelijama, ali se ne eksprimira na limfoidnim matičnim ćelijama i ćelijama plazme (Stashenko et al. (1980) J Immunol.125, 1678-85; Loken et al. (1981) Blood.70, 1316-24; Tedder et al. (1994) Immunol Today. 15, 450-4). U studiji HERMES, rituksimab, anti-CD20 himerno monoklonsko antitelo, značajno je smanjio inflamatorne lezije mozga i kliničke relapse u poređenju sa placebom kod pacijenata sa relapsno-remitentnom multiplom sklerozom; što pruža dokazuje da je selektivno iscrpljivanje CD20<+>B ćelija potencijalno delotvoran pristup lečenju kod multiple skleroze (Kappos et al. (2011) Lancet. 378, 1779-87).

Okrelizumab je rekombinantno humanizovano monoklonsko antitelo koje selektivno iscrpljuje B ćelije koje eksprimiraju CD20 (Klein et al. (2013) MAbs. 5, 337-8; Genovese et al. (2008) Arthritis Rheum.58, 2652-61) uz očuvanje kapaciteta za rekonstituciju B ćelija i već postojeći humoralni imunitet (Martin et al. (2006) Annu Rev Immunol.24, 467-96; DiLillo et al. (2008) J Immunol. 180, 361-71). Okrelizumab se vezuje za veliku vanćelijsku petlju CD20 sa visokim afinitetom, selektivno iscrpljujući B ćelije putem nekoliko mehanizama, uključujući ćelijski posredovanu fagocitozu zavisnu od antitela, ćelijski posredovanu citotoksičnost zavisnu od antitela, citotoksičnost zavisnu od komplementa i indukciju apoptoze (Klein et al. (2013) MAbs.5, 22-33).

Sprovedena su dva identična multicentrična, randomizovana, dvostruko slepa, dvostruko lažna ispitivanja faze 3 sa paralelnim grupama (STUDIJA I i STUDIJA II) kako bi se istražila efikasnost i bezbednost okrelizumaba u poređenju sa interferonom (IFN) β-1a kod pacijenata sa relapsnim oblicima multiple skleroze. Rezultati iz ove dve studije su prikazani ovde.

Metode

Kriterijumi za podobnost i isključivanje

Ključni kriterijumi za podobnost uključivali su: starost od 18 do 55 godina; dijagnozu multiple skleroze u skladu sa revidiranim Mekdonaldovim kriterijumima iz 2010. godine (Polman et al. (2011) „Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria.” Ann Neurol 69, 292-302); skor na Proširenoj skali statusa invaliditeta (EDSS, videti world-wide-web.neurostatus.org ) od 0 do 5,5 na skriningu; najmanje dva dokumentovana klinička napada u prethodne 2 godine ili jedan klinički napad koji se dogodio u periodu od godinu dana pre skrininga (ali ne u roku od 30 dana pre skrininga); dokumentovani MR mozga sa abnormalnostima u skladu sa multiplom sklerozom; neurološka stabilnost najmanje 30 dana pre skrininga i početka.

Ključni kriterijumi za isključivanje uključivali su: dijagnozu primarno progresivne multiple skleroze; pacijente sa trajanjem bolesti dužim od 10 godina u kombinaciji sa EDSS skorom manjim ili jednakim 2,0 na skriningu; poznato prisustvo drugih neuroloških poremećaja koji mogu oponašati multiplu sklerozu; trudnoću ili laktaciju; prethodno lečenje bilo kojom terapijom koja cilja B-ćelije ili drugim kontraindikovanim lekovima (tj. zahtev za hronično lečenje sistemskim kortikosteroidima ili imunosupresivima tokom ispitivanja, istorija ili trenutno aktivna primarna ili sekundarna imunodeficijencija, aktivna infekcija ili istorija ili poznato prisustvo rekurentne ili hronične infekcije (npr. Hepatitis B ili C, HIV, sifilis, tuberkuloza), istorija progresivne multifokalne leukoencefalopatije, kontraindikacije ili netolerancija na oralne ili intravenske kortikosteroide ili kontraindikacije za Rebif ili nekompatibilnost sa Rebifom).

Dizajn studije

Pacijenti su randomizovani (1:1) da primaju okrelizumab 600 mg intravenskom infuzijom na svake 24 nedelje (primenjeno kao dve infuzije u dozi od 300 mg 1. i 15. dana za prvu dozu, i kao jedna infuzija u dozi od 600 mg 1. dana za svaki 24-nedeljni ciklus lečenja nakon toga), ili subkutani IFN β-1a tri puta nedeljno u dozi od 44 µg tokom 96-nedeljnog perioda lečenja. Videti SL.7. Pacijenti u grupi sa okrelizumabom i grupi sa IFN β-1a su takođe primali subkutani, odnosno intravenski placebo. Svi pacijenti su primali intravenski metil prednizolon u dozi od 100 mg (i opcione analgetike/antipiretike i antihistaminike) pre infuzije. Randomizacija je izvršena centralno od strane nezavisnog provajdera. Pacijenti su stratifikovani prema regionu (SAD/ostatak sveta) i početnom EDSS skoru (manji od 4/veći ili jednak 4).

Da bi se održalo prikrivanje rasporeda u studijske grupe, svaki studijski centar je imao

1

odvojene istraživače odgovorne za lečenje (neurolozi sa iskustvom u nezi multiple skleroze) i ispitivače (neurolozi ili drugi zdravstveni radnici), a svi su bili zaslepljeni tokom ispitivanja. Istraživači odgovorni za lečenje su imali pristup podacima o bezbednosti i slepoj efikasnosti i donosili su odluke o lečenju na osnovu kliničkog odgovora pacijenta i laboratorijskih nalaza. Ispitivači su sproveli neurološke procene, uključujući EDSS skor (Kurtze (1983) „Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS).” Neurology. 33, 1444-52), skor oštećenja funkcionalnih sistema (Kurtze (1983) “Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS).” Neurology. 33, 1444-52; Haber i LaRocca, eds. Minimal Record of Disability for multiple sclerosis. New York: National Multiple Sclerosis Society; 1985), funkcionalni kompozitni skor multiple skleroze (MSFC) (Rudick et al. (2002) “The multiple sclerosis functional composite: a new clinical outcome measure for multiple sclerosis trials.” Multiple sclerosis (Houndmills, Basingstoke, England) 8, 359-65), ispitivanje kontrastne osetljivosti vida (LCVA) (Wieder et al. (2013) “Low contrast visual acuity testing is associated with cognitive performance in multiple sclerosis: a pilot study.” BMC Neurology. 13, 167), test zamene simbola brojevima (SDMT) (Smith A. (1982). Symbol digit modalities test: Manual. Los Angeles: Western Psychological Services), i Karnofski skalu procene opšteg telesnog stanja (Mor et al. “The Kamofsky Performance Status Scale. An examination of its reliability and validity in a research setting.” Cancer. 53. 2002-2007). Procene magnetne rezonance nezavisno su analizirane od strane centralnog čitača magnetne rezonance za koga je maskirano dodeljeno lečenje.

Pacijenti koji su završili 96-nedeljni period lečenja bili su podobni da se uključe u fazu otvorenog produžetka kliničke studije. Pacijenti koji su prevremeno prekinuli ispitivanje ili koji nisu želeli da učestvuju u otvorenom produžetku kliničke studije bili su uključeni u 48-nedeljnu fazu praćenja bezbednosti, koja je uključivala praćenje B ćelija.

Procedure kliničke studije

EDSS skor je utvrđen na skriningu, na početku i na svakih 12 nedelja; MSFC, LCVA i SDMT skor je utvrđen na početku i na svakih 12 nedelja; i Karnofski skala procene opšteg telesnog stanja je utvrđena na početku i na svake 24 nedelje. MR je urađen na početku i u 24, 48, i 96. nedelji. Neželjeni događaji su praćeni tokom trajanja kliničke studije.

Primarna krajnja tačka bila je protokolom utvrđena stopa relapsa na godišnjem nivou u 96. nedelji, pri čemu su relapsi definisani kao novi ili pogoršani neurološki simptomi koji traju više od 24 sata i koji se mogu pripisati samo multiploj sklerozi. Novi ili pogoršani neurološki simptomi moraju biti praćeni objektivnim neurološkim pogoršanjem u skladu sa povećanjem od najmanje pola koraka na EDSS skali, od 2 poena u jednom EDSS skoru oštećenja

2

funkcionalnog sistema, ili 1 poen u svakom od dva ili više EDSS skora oštećenja funkcionalnog sistema. Relapsi su reklasifikovani kao protokolom definisanih relapsi pomoću automatizovanog algoritma u skladu sa gore opisanim pravilima. Algoritam je napisan pre zatvaranja baze podataka i otkrivanja podataka.

Ključne sekundarne krajnje tačke uključivale su: vreme do početka 12-nedeljne potvrđene progresije invaliditeta (tj. CDP), definisane u kliničkoj studiji kao povećanje od najmanje 1,0 poena u odnosu na početni EDSS skor kod pacijenata sa početnim rezultatom od 5,5 ili manje, ili povećanje od 0,5 poena kod pacijenata sa početnim skorom preko 5,5, tokom 96 nedelja, pri čemu su povećanja EDSS-a potvrđena na redovnoj zakazanoj poseti najmanje 12 nedelja nakon inicijalnog neurološkog pogoršanja; ukupan broj lezija T1 pojačanih gadolinijumom u 24, 48. i 96. nedelji; ukupan broj novih i/ili uvećanih hiperintenzivnih lezija T2 u 24, 48. i 96. nedelji; udeo pacijenata koji imaju 12-nedeljno potvrđeno poboljšanje invaliditeta (tj. CDI) tokom 96 nedelja (analizirano samo za podgrupu pacijenata sa početnim EDSS skorom od najmanje 2,0); vreme do početka 24-nedeljnog CDP-a, potvrđenog 24 nedelje nakon inicijalnog neurološkog pogoršanja, tokom 96 nedelja; farmakokinetiku, imunogenost i farmakodinamiku okrelizumaba; i bezbednost i podnošljivost okrelizumaba. CDI u kliničkoj studiji je definisan kao smanjenje EDSS skora od najmanje 1,0 u poređenju sa početnim stanjem kod pacijenata sa početnim EDSS skorom od 5,5 ili manje, ili smanjenje od 0,5 poena kod pacijenata sa početnim EDSS skorom iznad 5,5.

Udeo pacijenata sa EDSS skorom ≥2,0 koji nemaju znakove aktivnosti bolesti (NEDA) do 96. nedelje; NEDA analiza kod svih pacijenata bila je eksplorativna krajnja tačka. Procentualna promena zapremine mozga otkrivena magnetnom rezonancom mozga od 24. do 96. nedelje; analiza od početka do 96. nedelje takođe je izvršena kao eksplorativna analiza.

Statistička analiza

Statistička hijerarhija je data na SL. 8. Da bi se postigla dovoljna statistička snaga za ispitivanje efekata okrelizumaba na CDP i CDI, unapred je određeno da će ove krajnje tačke biti objedinjene za obe kliničke studije faze III. Sve ostale krajnje tačke su analizirane odvojeno za svaku kliničku studiju. Primarne i sekundarne analize efikasnosti su sprovedene na populaciji predviđenoj za lečenje.

Sve analize efikasnosti su sprovedene na populaciji predviđenoj za lečenje. Stopa relapsa na godišnjem nivou (ARR), primarna krajnja tačka efikasnosti, analizirana je korišćenjem negativnog binomnog modela koji je, za svakog pacijenta, uključivao početak između podataka o randomizaciji i datuma ranog prekida lečenja/96. nedelje u statističkoj analizi kako bi se uzela u obzir dužina izloženosti i terapijska grupa, region (SAD/ostatak sveta) i početni EDSS skor (manji od 4,0/veći ili jednak 4,0) kao kovarijante. Značajan rezultat kod dvostranog alfa od <0,05 bi pokazao superiorni efekat okrelizumaba u smanjenju ARR u poređenju sa IFN β-1a.

Veličina uzorka za svaku od studija zasnovana je na procenjenoj stopi relapsa na godišnjem nivou od 0,165 za grupu sa okrelizumabom i 0,33 za grupu sa IFN β-1a. Koristeći dvostrani t-test, izračunato je da bi uzorak od 400 pacijenata po grupi obezbedio 84% statističke snage za održavanje stope greške tipa I od 0,05 i otkrivanje relativnog smanjenja od 50% za okrelizumab u poređenju sa IFN β-1a (uz pretpostavku stope odustajanja od približno 20%). Analiza osetljivosti po protokolu procenila je efekat velikih kršenja protokola na primarnu krajnju tačku.

Deset sekundarnih krajnjih tačaka efikasnosti testirano je hijerarhijskim redosledom opadajućeg kliničkog značaja sa dvostranim alfa od 0,05 (videti SL.8; ARR = stopa relapsa na godišnjem nivou; CDI = potvrđeno poboljšanje invaliditeta; CDP = potvrđena progresija invaliditeta; Gd = gadolinijum; MSFC = funkcionalni kompozitni skor multiple skleroze; NEDA = nema znakova aktivnosti bolesti; SF-36 PCS = kratka forma upitnika 36 za procenu fizičkog aspekta kvaliteta života). NEDA se definiše kao: odsustvo protokolom definisanih relapsa, odsustvo CDP događaja, odsustvo novih ili uvećanih lezija T2 i odsustvo lezija T1 pojačanih sa Gd. Analize sekundarnih krajnjih tačaka efikasnosti na nivou pojedinačne kliničke studije su sledeće:

• Za prvu sekundarnu krajnju tačku efikasnosti (vreme do početka potvrđene progresije invaliditeta tokom najmanje 12 nedelja), p-vrednost na nivou kliničke studije će se tumačiti kao nepotvrđena, zbog neadekvatne statističke snage na nivou kliničke studije za otkrivanje relevantnih razlika u lečenju.

• Druga sekundarna krajnja tačka efikasnosti (ukupan broj lezija T1 pojačanih sa Gd u 24, 48. i 96. nedelji) biće testirana na potvrdan način, ako i samo ako u analizi obe kombinovane kliničke studije prva sekundarna krajnja tačka efikasnosti dostigne nivo značajnosti od 0,05 (tj. u objedinjenoj analizi p ≤ 0,05). Ako je u analizi kombinovanih kliničkih studija za prvu sekundarnu krajnju tačku efikasnosti u objedinjenoj analizi p > 0,05, onda će se za drugu i naredne sekundarne krajnje tačke efikasnosti p-vrednosti u okviru hijerarhije tumačiti kao nepotvrđujuće.

• Treća sekundarna krajnja tačka efikasnosti (ukupan broj novih i/ili uvećanih hiperintenzivnih lezija T2 u 24, 48. i 96. nedelji) biće testirana na potvrdan način, ako i samo ako druga sekundarna krajnja tačka efikasnosti (ukupan broj lezija T1 pojačanih sa Gd u 24, 48. i 96. nedelji) dostigne nivo značajnosti od 0,05 (tj. p ≤ 0,05). Ako je za drugu sekundarnu

4

krajnju tačku efikasnosti p > 0,05, onda će se za treću i naredne sekundarne krajnje tačke efikasnosti p-vrednosti u okviru hijerarhije tumačiti kao nepotvrđujuće.

• Za četvrtu (udeo pacijenata koji imaju potvrđeno poboljšanje invaliditeta tokom najmanje 12 nedelja) i petu (vreme do početka potvrđene progresije invaliditeta tokom najmanje 24 nedelje) sekundarnu krajnju tačku efikasnosti, p-vrednost na nivou kliničke studije će se tumačiti kao nepotvrđujuća, zbog neadekvatne statističke snage na nivou kliničke studije da se otkriju relevantne razlike u lečenju.

• Šesta sekundarna krajnja tačka efikasnosti (ukupan broj novih hipointenzivnih lezija T1 (hronične crne rupe) u 24, 48. i 96. nedelji) biće testirana na potvrdan način, ako i samo ako u analizi kombinovanih kliničkih studija peta sekundarna krajnja tačka efikasnosti (vreme do početka potvrđene progresije invaliditeta tokom najmanje 12 nedelja) dostigne nivo značajnosti od 0,05 (tj. u objedinjenoj analizi p ≤ 0,05). Ako je u analizi obe kombinovane kliničke studije za petu sekundarnu krajnju tačku efikasnosti u objedinjenoj analizi p > 0,05, onda će se za šestu i narednu sekundarnu krajnju tačku efikasnosti p-vrednosti u okviru hijerarhije tumačiti kao nepotvrđujuće.

• Sedma (i naredna) sekundarna krajnja tačka efikasnosti biće testirana na potvrdan način, ako i samo ako šesta (ili neposredno prethodna) sekundarna krajnja tačka efikasnosti dostigne nivo značajnosti od 0,05 (tj. p ≤ 0,05). Ako je za šestu (ili neposredno prethodnu) sekundarnu krajnju tačku efikasnosti p > 0,05, onda će se za sedmu (ili trenutnu) i sve naredne sekundarne krajnje tačke efikasnosti p-vrednosti u okviru hijerarhije tumačiti kao nepotvrđujuće.

Pored toga, za analize sekundarnih krajnjih tačaka efikasnosti gde se podaci iz obe kliničke studije kombinuju (tako da postoji dovoljna statistička snaga za sva poređenja primarnih i sekundarnih krajnjih tačaka efikasnosti):

• Prva sekundarna krajnja tačka efikasnosti (vreme do početka potvrđene progresije invaliditeta tokom najmanje 12 nedelja) biće testirana na potvrdan način, ako i samo ako primarna krajnja tačka efikasnosti (protokolom definisana stopa relapsa na godišnjem nivou za 2 godine) dostigne nivo značajnosti od 0,05 (tj. u objedinjenoj analizi p ≤ 0,05). Ako je u objedinjenoj analizi primarne krajnje tačke efikasnosti p > 0,05, onda će se sve objedinjene p vrednosti sekundarne krajnje tačke efikasnosti u okviru hijerarhije tumačiti kao nepotvrđujuće.

• Druga (i naredna) sekundarna krajnja tačka efikasnosti biće testirana na potvrdan način, ako i samo ako prvi (ili neposredno prethodni) sekundarni ishod efikasnosti dostigne nivo značajnosti od 0,05 (tj. u objedinjenoj analizi p ≤ 0,05). Ako je za prvu (ili neposredno prethodnu) sekundarnu krajnju tačku efikasnosti u objedinjenoj analizi p > 0,05, onda će se za drugu (ili trenutnu) i sve naredne sekundarne krajnje tačke efikasnosti u objedinjenoj analizi pvrednosti u okviru hijerarhije tumačiti kao nepotvrđujuće.

Populacija za bezbednost je korišćena za sve analize podataka o bezbednosti i uključivala je sve pacijente koji su primili bilo koje studijsko lečenje.

Rezultati

Pacijenti

Sveukupno, 1656 pacijenata je uključeno u prvu (N=821) i drugu (N=835) kliničku studiju faze III (populacija predviđena za lečenje). Početni demografskia podaci i karakteristike bolesti bile su slične među populacijama u okviru svake kliničke studije i između dve kliničke studije (videti tabelu 3).

Ukupno 366 (89%) i 340 (83%) pacijenata u grupama sa okrelizumabom, odnosno IFN β-1a završilo je prvu kliničku studiju (videti SL. 9), a 360 (86%) i 320 (77%) u grupama sa okrelizumabom, odnosno IFN β-1a u drugoj kliničkoj studiji (videti SL. 9). Preko 85% pacijenata u grupama sa okrelizumabom završilo je STUDIJU I i STUDIJU II. Svi randomizovani pacijenti su uključeni u ITT populaciju. Pacijenti koji su se prevremeno povukli iz kliničkih studija iz bilo kog razloga i pacijenti za koje procene nisu izvršene iz bilo kog razloga i dalje su uključeni u analizu ITT (predviđeni za lečenje).

Efikasnost

Klinički ishodi i ishodi magnetne rezonance iz prve i druge kliničke studije sumirani su u tabeli 4. Učestalost relapsa multiple skleroze je smanjena okrelizumabom u obe kliničke studije, sa korigovanom stopom relapsa na godišnjem nivou (ARR) u 96. nedelji (primarna krajnja tačka) od 0,156 za okrelizumab (u poređenju sa 0,292 za IFN β-1a) u STUDIJI I i 0,155 za okrelizumab (u poređenju sa 0,290 za IFN β-1a) u STUDIJI II (videti tabelu 4 i SL. 10A i 10B). Stope relapsa na godišnjem nivou (na osnovu protokolom definisanih relapsa) kod pacijenata lečenih okrelizumabom smanjene su za 46% i 47% u odnosu na IFN β-1 u STUDIJI, odnosno i STUDIJI II (p<0,0001 za oba poređenja). Stope relapsa na godišnjem nivou (na osnovu protokolom definisanih relapsa) kod pacijenata lečenih okrelizumabom smanjene su za 46% u odnosu na IFN β-1 (STUDIJA I i STUDIJA II, objedinjeni podaci; p=0,0001). Korigovani ARR izračunat je binomnom regresijom i korigovan za početni EDSS skor (<4,0 u odnosu na ≥ 4,0) i geografski region (SAD u odnosu na ostatak sveta). Stope relapsa na godišnjem nivou (na osnovu svih kliničkih relapsa) kod pacijenata lečenih okrelizumabom smanjene su za 42% (p=0,001) i 47% (p<0,0001) u odnosu na IFN β-1 u STUDIJI I odnosno STUDIJI II.

�

� Invaliditet

U poređenju sa IFN β-1a, okrelizumab je smanjio rizik od potvrđene progresije invaliditeta (tj. CDP) koja je trajala 12 nedelja za 40% tokom 96-nedeljnog perioda kliničke studije (STUDIJA I i STUDIJA II, objedinjeni podaci; p=0,0006; SL. 11, CI = interval pouzdanosti; HR = odnos rizika). Neobjedinjeni podaci za STUDIJU I i STUDIJU II koji pokazuju da je okrelizumab smanjio rizik od potvrđene progresije invaliditeta (tj. CDP) koja je trajala 12 nedelja u poređenju sa IFN β-1a, prikazani su na SL.12A (STUDIJA I) i SL.12B (STUDIJA II). Okrelizumab je takođe smanjio rizik od CDP-a koji je trajao 24 nedelje za 40% u odnosu na IFN β-1a tokom 96-nedeljnog perioda kliničke studije (STUDIJA I i STUDIJA II, objedinjeni podaci; p=0,0025; SL.13). Neobjedinjeni podaci za STUDIJU I i STUDIJU II koji pokazuju da je okrelizumab smanjio rizik od potvrđene progresije invaliditeta (tj. CDP) koja je trajala 24 nedelje u poređenju sa IFN β-1a, prikazani su na SL.14A i SL.14B. Udeo pacijenata (sa početnim EDSS skorom od 2,0 ili više) sa potvrđenim poboljšanjem invaliditeta (tj. CDI) u trajanju od najmanje 12 nedelja bio je 20,7% kod pacijenata koji su primali okrelizumab (n=628) u odnosu na 15,6% kod pacijenata koji su primali IFN β-1a (n=614), što predstavlja poboljšanje rizika od 33% sa okrelizumabom (STUDIJA I i STUDIJA II, objedinjeni podaci; p=0,0194). Videti SL. 15A. Udeo pacijenata (sa početnim EDSS skorom od 2,0 ili više) sa potvrđenim poboljšanjem invaliditeta (tj. CDI) u trajanju od najmanje 12 nedelja bio je 15,6% kod pacijenata koji su primali okrelizumab (n=628) u odnosu na 11,6% kod pacijenata koji su primali IFN β-1a (n=614), što predstavlja poboljšanje rizika od 36% sa okrelizumabom (STUDIJA I i STUDIJA II, objedinjeni podaci; p=0,0343). Videti SL. 15B. Za pacijente sa početnim EDSS skorom ≥ 2,0 i ≤ 5,5, poboljšanje invaliditeta je definisano kao smanjenje EDSS skora ≥ 1,0 poen u poređenju sa početnim EDSS skorom. Za pacijente sa početnim EDSS skorom > 5,5, poboljšanje invaliditeta je definisano kao smanjenje EDSS skora ≥ 0,5 poena, p vrednost za relativno poboljšanje je iz Kokran-Mantel-Henšelovog hi-kvadratnog testa, stratifikovano prema kliničkoj studiji, početnom EDSS skoru (<4,0 u odnosu na ≥4,0) i geografskom regionu (SAD u odnosu na ostatak sveta), i uključuje faktore stratifikacije. Pacijenti sa nedostajućim EDSS-om ili bez potvrde nakon početka poboljšanja invaliditeta ubrajaju se među one koji nemaju CDI.

Neobjedinjeni podaci za udeo pacijenata (sa početnim EDSS skorom od 2,0 ili više) sa potvrđenim poboljšanjem invaliditeta u trajanju od najmanje 12 nedelja u STUDIJI I i STUDIJI II dati su na SL.16A i SL.16B. Neobjedinjeni podaci za rezultate funkcionalnog kompozitnog skora multiple skleroze dati su na SL. 16C i 16D. SL. 16C i 16D uključuju pacijente sa procenom na početku i najmanje jednom vrednošću nakon početka. Procene su iz analize zasnovane na mešovitom modelu ponovljenog merenja (MMRM) uz korišćenje nestrukturisane matrice kovarijanse: Promena = početni MSFCS skor geografski region (SAD u odnosu na ostatak sveta) početni EDSS (<4,0 u odnosu na >=4,0) nedelja lečenje nedelja lečenja* (ponovljene vrednosti tokom nedelje) nedelja početnog MSFCS skora*.

15,6% pacijenata lečenih okrelizumabom postiglo je CDI u 24. nedelji (u odnosu na 11,6% pacijenata lečenih sa IFNβ-1a), što predstavlja relativno poboljšanje od 36% (relativni rizik 1,36 [p=0,0343]).

U objedinjenim analizama, veći udeo pacijenata lečenih okrelizumabom imao je poboljšani EDSS skor (20,2% [n=146]) u poređenju sa pacijentima lečenim sa IFNβ-1a (15,0% [n=98]) (korigovan odnos verovatnoće [aOR] 1,288 [0,964; 1,72]; p=0,0866]). U objedinjenim analizama, značajno manje pacijenata u grupi sa okrelizumabom imalo je pogoršan EDSS skor (10,1% [n=73] u poređenju sa IFNβ-1a (16,6% [n=109]) (aOR 0,575 [0,414-0,797], p=0,0009). Videti SL.39.

Pogoršan invaliditet (meren kao povećanje EDSS skora od >0,5 u 96. nedelji u poređenju sa početnom vrednošću) smanjen je za 44% kod pacijenata lečenih okrelizumabom u odnosu na pacijente koji su primali IFN β-1a u STUDIJI I (p=0,0242) i za 44% kod pacijenata lečenih okrelizumabom u odnosu na pacijente koji su primali IFN β-1a u STUDIJI II (p=0,121). (p vrednost za relativno smanjenje pogoršanja je iz multinomne logističke regresije, korigovana za početni EDSS skor (<4,0 u odnosu na ≥4,0) i geografski region (SAD u odnosu na ostatak sveta).) Pogoršan invaliditet (meren kao povećanje EDSS skora >0,5 u 96. nedelji u poređenju sa početnom vrednošću) smanjen je za 43% kod pacijenata lečenih okrelizumabom u odnosu na pacijente koji su primali IFN IFN β-1a (STUDIJA I i STUDIJA II, objedinjeni podaci; p=0,0009).

Krajnje tačke vezane za MR

U poređenju sa IFN β-1a, okrelizumab je smanjio ukupan broj lezija T1 pojačanih gadolinijumom u 24, 48. i 96. nedelji za 94% u STUDIJI I i 95% u STUDIJI II (p<0,0001 za obe studije; videti tabelu 4 i SL. 17A i 17B). Okrelizumab je smanjio prosečan ukupan broj lezija T1 pojačanih gadolinijumom za 91% u 24. nedelji, za 98% u 48. nedelji i za 95% u 96. nedelji u poređenju sa IFN β-1a u STUDIJI I (p<0,0001 za sve termine, videti SL. 18A). Okrelizumab je smanjio prosečan ukupan broj lezija T1 pojačanih gadolinijumom za 92% u 24. nedelji, za 96% u 48. nedelji i za 97% u 96. nedelji u poređenju sa IFN β-1a u STUDIJI II (p<0,0001 za sve termine, videti SL. 18B). Rezultati na SL. 17A-B i 18A-B su korigovani prema prosečnim vrednostima izračunatim negativnom binomnom regresijom i korigovani za početnu leziju T1 Gd (prisutnu ili ne), početni EDSS (<4,0 u odnosu na ≥ 4,0) i geografski

4

region (SAD u odnosu na ostatak sveta). Kumulativni broj lezija T1 pojačanih gadolinijumom smanjen je za 94% kod pacijenata koji su primali okrelizumab u odnosu na pacijente koji su primali IFN β-1a (STUDIJA I i STUDIJA II, objedinjeni podaci; p=0,0001).

Okrelizumab je takođe smanjio ukupan broj novih/uvećanih hiperintenzivnih lezija T2 u 24, 48. i 96. nedelji za 77% u poređenju sa IFN β-1a u STUDIJI I i 83% u poređenju sa IFN β-1a u STUDIJI II (p<0,0001 za oba poređenja; videti tabelu 4 i SL.19A i 19B). Kao što je prikazano na SL. 19C, okrelizumab je smanjio prosečan broj novih/uvećanih hiperintenzivnih lezija T2 u 24. nedelji za 41%; u 48. nedelji za 94%; i do 96. nedelje za 98% u poređenju sa IFN β-1a u STUDIJI I. Kao što je prikazano na SL.19D, okrelizumab je smanjio prosečan broj novih/uvećanih hiperintenzivnih lezija T2 u 24. nedelji za 61%; u 48. nedelji za 96%; i do 97. nedelje za 97% u poređenju sa IFN β-1a u STUDIJI II. (Korigovano prema prosečnim vrednostima izračunatim negativnom binomnom regresijom i korigovano za početni broj lezija T2, početni EDSS (<4,0 u odnosu na ≥4,0) i geografski region (SAD u odnosu na OS).) EDSS, Proširena skala statusa invaliditeta; IFN, interferon; MR, magnetna rezonanca; OS, ostatak sveta. Okrelizumab je smanjio pojavu više hroničnih ili rastućih oblasti povrede mozga povezane sa MS-om (hiperintenzivne lezije T2) u 24, 48. i 96. nedelji za oko 80% u poređenju sa IFN β-1a (objedinjena STUDIJA I i STUDIJA II). Rezultati na SL. 19A-D su korigovani prema prosečnim vrednostima izračunatim negativnom binomnom regresijom i korigovani za početni broj lezija T2, početni EDSS (<4,0 u odnosu na ≥ 4,0) i geografski region (SAD u odnosu na ostatak sveta). Kumulativni broj novih i/ili uvećanih lezija T2 smanjen je za 80% kod pacijenata koji su primali okrelizumab u odnosu na pacijente koji su primali IFN β-1a (STUDIJA I i STUDIJA II, objedinjeni podaci; p=0,0001).

Okrelizumab je usporio gubitak zapremine mozga od 24. do 96. nedelje u poređenju sa IFN β-1a (STUDIJA I, p=0,0042; STUDIJA II, p= 0,0900; SL. 20A i 20B). Okrelizumab je smanjio stopu gubitka zapremine mozga za 18,8% u poređenju sa IFN β-1a (STUDIJA I i STUDIJA II, objedinjeni podaci; p=0,0015; razlika u korigovanim prosečnim vrednostima (0,140; 95% CI: 0,054, 0,226). Analiza je zasnovana na ITT populaciji sa procenom u 24. nedelji i najmanje jednom procenom nakon 24. nedelje; p-vrednost je zasnovana na mešovitom modelu ponovljenog merenja (MMRM) tokom posete u 96. nedelji korigovanoj prema kliničkoj studiji, za zapreminu mozga u 24. nedelji, geografski region i starost).

Okrelizumab je takođe usporio gubitak zapremine mozga od početka do 96. nedelje u poređenju sa IFN β-1a (STUDIJA I, p=<0,0001; STUDIJA II, p=0,0001; SL. 21A i 21B). Krajnje tačke na SL. 20A-B i 21A-B upoređene su korišćenjem Kokran-Mantel-Henšelovog testa koji je stratifikovan prema geografskom regionu (SAD u odnosu na ostatak sveta) i početnom EDSS skoru (<4,0 >4.0). Okrelizumab je smanjio stopu gubitka zapremine mozga od 24. do 96. nedelje za 22,8% u STUDIJI I (p=0,0042) i 14,9% u STUDIJI II (p= 0,0900) u poređenju sa IFN β-1a. Videti SL.20A i B. U STUDIJI I, gubitak zapremine mozga (od početka do 96. nedelje) kod pacijenata lečenih okrelizumabom smanjen je za 23,5% u odnosu na pacijente lečene sa IFNβ-1a (P<0,0001). U STUDIJI II, gubitak zapremine mozga (od početka do 96. nedelje) kod pacijenata lečenih okrelizumabom smanjen je za 23,8% u odnosu na pacijente lečene sa IFNβ-1a (P=0,0001). Videti SL.21A i B.

Pacijenti lečeni okrelizumabom su pokazali smanjenje atrofije mozga od 18,8% u poređenju sa pacijentima lečenim sa IFN β-1a.

Okrelizumab je smanjio ukupan broj novih hipointenzivnih lezija T1 za 57% u poređenju sa IFN β-1a u STUDIJI I i za 64% u poređenju sa IFN β-1a u STUDIJI II. Videti SL.

22A i 22B. Kumulativni broj novih hipointenzivnih lezija T1 smanjen je za 62% kod pacijenata koji su primali okrelizumab u odnosu na pacijente koji su primali IFN β-1a (STUDIJA I i STUDIJA II, objedinjeni podaci; p=0,0001). Okrelizumab je smanjio broj novih hipointenzivnih lezija T1 u 24. nedelji za 27%; u 48. nedelji za 95%; i do 96. nedelje za 99% u poređenju sa IFN β-1a u STUDIJI I. Okrelizumab je smanjio broj novih hipointenzivnih lezija T1 u 24. nedelji za 33%; u 48. nedelji za 95%; i do 97. nedelje za 96% u poređenju sa IFN β-1a u STUDIJI II. (Ukupan broj novih hipointenzivnih lezija T1 za sve pacijente u terapijskoj grupi u svakom terminu (bilo u 24, 48. ili 96. nedelji) podeljen je sa ukupnim brojem MR snimaka mozga u tom terminu. Korigovano prema prosečnim vrednostima izračunatim negativnom binomnom regresijom i korigovano za početni broj hipointenzivnih lezija T1, početni EDSS (<4,0 u odnosu na ≥4,0) i geografski region (SAD u odnosu na ostatak sveta).

Krajnje tačke efikasnosti za STUDIJU I i STUDIJU II sumirane su u tabeli 5.

U STUDIJI I, 80,4% pacijenata lečenih okrelizumabom bilo je bez relapsa u 96. nedelji, u poređenju sa 66,7% pacijenata lečenih sa IFNβ-1a. U STUDIJI II, 78,9% pacijenata lečenih okrelizumabom bilo je bez relapsa u 96. nedelji, u poređenju sa 64,5% pacijenata lečenih sa IFNβ-1a.

U STUDIJI I, 92,4% pacijenata lečenih okrelizumabom bilo je bez CDP-a u 96. nedelji, u poređenju sa 87,8% pacijenata lečenih sa IFNβ-1a. U STUDIJI II, 89,4% pacijenata lečenih okrelizumabom bilo je bez CDP-a u 96. nedelji, u poređenju sa 84,9% pacijenata lečenih sa IFNβ-1a.

U STUDIJI I, 92,3% pacijenata lečenih okrelizumabom imalo je poboljšan/stabilan invaliditet u poređenju sa 86,1% pacijenata lečenih sa IFNβ-1a. U STUDIJI II, 87,5% pacijenata lečenih okrelizumabom imalo je poboljšan/stabilan invaliditet u poređenju sa 80,4% pacijenata lečenih sa IFNβ-1a.

U STUDIJI I, 7,7% pacijenata lečenih OCR-om imalo je pogoršan invaliditet u poređenju sa 13,9% pacijenata lečenih sa IFNβ-1a (korigovan odnos verovatnoće 0,559; p=0,0242). U STUDIJI II, 12,5% pacijenata lečenih OCR-om imalo je pogoršan invaliditet u poređenju sa 19,6% pacijenata lečenih sa IFNβ-1a (korigovan odnos verovatnoće 0,577; p=0,0121).

U STUDIJI I, 91,7% pacijenata lečenih okrelizumabom nije imalo lezije T1 pojačane gadolinijumom u 96. nedelji, u poređenju sa 69,8% pacijenata lečenih sa IFNβ-1a. U STUDIJI II, 90,2% pacijenata lečenih okrelizumabom nije imalo lezije T1 pojačane gadolinijumom u 96. nedelji, u poređenju sa 63,9% pacijenata lečenih sa IFNβ-1a.

U STUDIJI I, 61,7% pacijenata lečenih okrelizumabom bilo je bez novih/uvećanih lezija T2 u 96. nedelji, u poređenju sa 38,7% pacijenata lečenih sa IFNβ-1a. U STUDIJI II, 60,9% pacijenata lečenih okrelizumabom bilo je bez novih/uvećanih lezija T2 u 96. nedelji, u poređenju sa 38,0% pacijenata lečenih sa IFNβ-1a.

Nakon 24. nedelje, ≥96,0% svih pacijenata lečenih OCR-om bilo je bez novih/uvećanih lezija T2, u poređenju sa 60,8-70,9% pacijenata lečenih sa IFNβ1-a.

Više pacijenata koji su primali okrelizumab prijavilo je poboljšanje promene kvaliteta života, mereno Kratkom formom-36 (SF-36) upitnika za procenu fizičkog aspekta kvaliteta života (PCS) od pacijenata koji su primali IFNβ-1a. Videti SL.38.

Bezbednost

Neželjeni događaji

Ukupna učestalost neželjenih događaja bila je 83,3% i 83,3% za pacijente lečene sa IFN β-1a, odnosno okrelizumabom, u STUDIJI I i STUDIJI II (objedinjeno). (Videti tabelu 6A).

Tabela 6A. Neželjeni događaji (populacija za bezbednost).

Tabela 6A uključuje samo objedinjene neželjene događaje koji se javljaju kod ≥5% pacijenata u najmanje jednoj terapijskoj grupi i odgovarajućoj klasi organskog sistema.

Tabela 6B. Ukupan broj ozbiljnih neželjenih događaja

Ozbiljni neželjeni događaji prijavljeni su kod 8,7% pacijenata lečenih sa IFN β-1a i 6,9% pacijenata lečenih okrelizumabom u STUDIJI I i STUDIJI II (objedinjeno). (Videti tabelu 6B).

Infekcije

Učestalost infekcije je bila 52,8% sa IFN β-1a i 56,6% sa okrelizumabom u STUDIJI I i 52,0% sa IFN β-1a i 60,2% sa okrelizumabom u STUDIJI II. Najčešće infekcije (prijavljene kod najmanje 10% pacijenata u najmanje jednoj terapijskoj grupi) bile su infekcije urinarnog trakta, infekcije gornjih disajnih puteva i nazofaringitis. Učestalost ozbiljne infekcije u obe kliničke studije bila je niska (1,2 do 2,9% u svim terapijskim grupama u obe kliničke studije). Nijedna ozbiljna oportunistička infekcija nije prijavljena ni u jednoj grupi tokom 96-nedeljne kliničke studije. Sveukupno, infekcije herpes virusom prijavljene su kod 28 pacijenata lečenih sa IFN β-1a i 50 pacijenata lečenih okrelizumabom. Svi slučajevi su bili blagi ili umereni sa izuzetkom jednog slučaja herpes simpleksa kod pacijenta lečenog okrelizumabom u STUDIJI I, koji je ocenjen kao težak.

Reakcije vezane za primenu infuzije

Broj pacijenata sa najmanje jednom reakcijom vezanom za primenu infuzije (IRR) bio je veći kod pacijenata lečenih okrelizumabom u odnosu na IFN β-1a (30,9% za okrelizumab u odnosu na 7,3% za IFN β-1a u STUDIJI I; 37,6% za okrelizumab u odnosu na 12,0% za IFN β-1a u STUDIJI II; 34,3% za okrelizumab u odnosu na 9,7% za IFN β-1 u STUDIJI I i STUDIJI II (objedinjeno)). Jedan pacijent lečen OCR-om imao je ozbiljnu reakciju IRR pri prvoj primeni infuzije, sa životno ugrožavajućim bronhospazmom; uprkos razrešenju događaja, naknadno lečenje je prekinuto po protokolu. Prekid lečenja zbog reakcija IRR tokom prve primene infuzije nastupio je kod 11 pacijenata (1,3%) samo u grupi koja je primala okrelizumab. Učestalost reakcija IRR kod pacijenata lečenih okrelizumabom bila je najveća sa prvom primenom infuzije (27,5%) i značajno je smanjena sa narednim doziranjem (13,7% pri dozi 2). Većina reakcija povezanih sa primenom infuzije bile su stepena 1 ili 2 i prijavljene su prilikom prve infuzije prve doze (videti SL. 23A i 23B, objedinjeni podaci za STUDIJU I i STUDIJU II). Brojevi u kolonama predstavljaju procenat pacijenata koji su doživeli neki stepen reakcija IRR. Ocenjivanje po zajedničkim terminološkim kriterijumima za neželjene događaje (CTCAE): Stepen 1 Blagi; asimptomatski ili blagi simptomi; stepen 2 Umereni; indikovana minimalna, lokalna ili neinvazivna intervencija; stepen 3 Teški ili medicinski značajni, ali ne neposredno opasni po život; stepen 4 Posledice opasne po život; indikovana hitna intervencija; stepen 5 Smrt povezana sa neželjenim događajem. Beleška: Svi su primili 100 mg i.v. metil prednizolona. Tokom 96 nedelja, 9,7% pacijenata lečenih sa IFNβ-1a (n= 80/826) i 34,3% pacijenata lečenih okrelizumabom (n= 283/825) imalo je najmanje 1 IRR; većina je bila blage do umerene težine (99% [n=79] odnosno 93% [n=262]). Većina simptoma reakcije IRR kod lečenja okrelizumabom uključivala je pruritus, osip, iritaciju grla i nalete crvenila. Reakcije IRR su se uglavnom javljale tokom primene infuzije (IFNβ-1a, 46,3%; okrelizumab, 80,6%) i kontrolisane su korigovanjem infuzije i simptomatskim lečenjem (42,5% pacijenata koji su imali reakcije na primenu infuzije u grupi koja je primala IFNβ-1a i 65,4% u grupi koja je primala okrelizumab).

Maligne bolesti

Ukupno su prijavljene dve maligne bolesti sa IFN β-1a (jedan karcinom ćelija plašta i jedan karcinom skvamoznih ćelija), a četiri maligne bolesti su prijavljene kod pacijenata lečenih okrelizumabom (dva slučaja invazivnog duktalnog karcinoma dojke, jedan karcinom bubrežnih ćelija i jedan maligni melanom).

Laboratorijske procene

U laboratorijskim procenama, do 2. nedelje, prosečan nivo CD19 je smanjen na zanemarljiv kod pacijenata lečenih okrelizumabom. Nije bilo uticaja na CD3-, CD4, CD8-, CD16- i CD56-pozitivne ćelije, što potvrđuje da okrelizumab ne utiče na urođeni imunitet i ukupan broj T-ćelija. Nije bilo uticaja okrelizumaba na postojeće titre antitela za zauške, rubeole, varičele i pneumokoke.

Iako je samo direktno poređenje okrelizumaba sa IFN β-1a izmereno u STUDIJI I i STUDIJI II, ovi rezultati efikasnosti i bezbednosti ukazuju na to da je profil koristi i rizika okrelizumaba tokom perioda od 2 godine superioran u odnosu na sve terapije koje modifikuju

1

tok bolest (DMT) dostupne za lečenje pacijenata sa RMS-om.

Efekti okrelizumaba na markere humoralnog imuniteta

Pre uključivanja u kliničku studiju, lekarima je savetovano da pregledaju status imunizacije pacijenta i da se pridržavaju lokalnih smernica za vakcinaciju; imunizaciju je trebalo završiti ≥6 nedelja pre lečenja. Merenja titra antitela (Ab) na zauške, rubeole, varičele i Streptococcus pneumoniae izvršena su na početku i u 12, 24, 48, 72. i 96. nedelji. Udeo pacijenata sa nivoima Ab koji se mogu smatrati zaštitnim procenjen je za svaku terapijsku grupu tokom vremena.

Zauške: 94,1% pacijenata lečenih sa IFNβ-1a i 93,6% pacijenata lečenih okrelizumabom imalo je pozitivne nivoe Ab na zauške na početku. (Ova proporcija se kretala u rasponu (min-maks) 92,7-94,8% (IFNβ-1a) i 91,8-93,5% (okrelizumab) tokom šest merenja izvršenih tokom perioda lečenja u 96-nedeljnoj kliničkoj studiji.)

Rubeola: 87,9% pacijenata lečenih sa IFNβ-1a i 89,0% pacijenata lečenih okrelizumabom imalo je pozitivne nivoe Ab na rubeole i kretalo se u rasponu od (min-maks) 89,8-90,8% (IFNβ-1a) i 88,7-89,4% (okrelizumab) tokom šest merenja izvršenih tokom perioda lečenja.

Varičela: 95,5% obe terapijske grupe imalo je pozitivan nivo Ab na varičele na početku, i kretao se u rasponu od (min-maks) 96,2-97,5% (IFNβ-1a) i 94,8-95,6% (okrelizumab) tokom šest merenja izvršenih tokom perioda lečenja.

S. pneumonia: Među pacijentima koji mogu da se procene, prosečan nivo (standardno odstupanje) Ab na S. pneumonia bio je 53,67 (54,13) mg/ml za pacijente lečene sa IFNβ-1a i 55,35 (67,00) mg/ml za pacijente lečene okrelizumabom na početku. U 96. nedelji, prosečan nivo (standardno odstupanje) Ab na S. pneumonia bio je 51,74 (42,50) mg/ml za pacijente lečene sa IFNβ-1a i 54,06 (80,98) mg/ml za pacijente lečene okrelizumabom. U 96. nedelji prosečna promena u odnosu na početak bila je -1,13 (40,25) mg/ml za pacijente lečene sa IFNβ-1a i -1,99 (59,60) mg/ml za pacijente lečene okrelizumabom.

Efekti okrelizumaba na imunološki odgovor

Infekcije mogu dovesti do pogoršanja bolesti MS i mogu izazvati komplikacije u lečenju trenutno korišćenim terapijama. Shodno tome, vakcine protiv infekcija su deo lečenja pacijenata sa MS-om. Ova klinička studija procenjuje da li pacijenti lečeni okerlizumabom mogu da pokrenu zaštitne imunološke odgovore na klinički relevantne vakcine. U ovoj kliničkoj studiji koriste se sledeće vakcine za procenu različitih puteva imunološkog odgovora:

a) Vakcinacija koja sadrži toksoid tetanusa (TT) za procenu anamnestičkog humoralnog odgovora zavisnog od T-ćelija;

2

b) 23-valentna pneumokokna polisaharidna vakcina (23-PPV) za procenu uglavnom T-ćelijskog nezavisnog ili čistog B-ćelijskog humoralnog odgovora;

c) Hemocijanin Megathura crenulata (Keyhole limpet haemocyanin, KLH) za istraživanje imunološkog odgovora zavisnog od B ćelija na neoantigen;

d) Buster doza 13-valentne konjugovane pneumokokne vakcine (13-PCV) za procenu kliničke efikasnosti 23-PPV vakcine nakon čega sledi buster doza 13-PCV u poređenju samo sa 23-PPV vakcinom;

e) Vakcina protiv gripa za testiranje sposobnosti pokretanja humoralnog odgovora na klinički relevantnu vakcinu.

U otvorenoj studiji faze III za procenu efekta okrelizumaba na imunološke odgovore kod pacijenata sa relapsnom multiplom sklerozom, približno 100 pacijenata je randomizovano (2:1) da prima okrelizumab 600 mg u obliku dve intravenske infuzije od 300 mg 1. i 15. dana. Pacijenti iz grupe A primaju okrelizumab pre imunizacije. Pacijenti iz grupe B i dalje nisu na terapiji/nastavljaju sa terapijom interferonom tokom imunizacije.

Pacijenti iz grupe A se imunizuju ≥ 85 dana/ 12 nedelja nakon prve primene okrelizumaba. Ukratko, grupa A je imunizovana adsorbovanom vakcinom koja sadrži toksoid tetanusa (TT) u 12. nedelji, sa 23-valentnom pneumokoknom polisaharidnom vakcinom (23-PPV) u 16. nedelji, i sa KHL hemocijaninom u 12, 16. i 20. nedelji. Pacijenti iz grupe A su dalje podeljeni da primaju:

• buster dozu 13-pneumokokne konjugovane vakcine (13-PCV; grupa A1); ili • vakcinu protiv gripa (grupa A2).

Pacijenti iz grupe B su imunizovani sa TT 1. dana, sa 23-PPV 28. dana, sa (KLH) 1, 28. i 56. dana, i vakcinom protiv gripa u periodu od 1. do 12. nedelje.

Ključni kriterijumi za uključivanje u ovu kliničku studiju su: Dijagnoza RMS-a (revidirani Mekdonaldovi kriterijumi iz 2010. godine, Polman et al. Ann Neurol 2011;69:292-302); starost između 18-55 godina; primanje ≥1 prethodne imunizacije protiv TT ili tetanusa i difterije (DT/Td), ili tetanusa, difterije i acelularnog velikog kašlja (DTaP/Tdap); EDSS skor 0,0-5,5. Ključni kriterijumi za isključivanje su: poznata preosetljivost na bilo koju komponentu adsorbovane vakcine koja sadrži TT, pneumokokne polisaharidne/konjugovane vakcine ili vakcine protiv gripa; primanje bilo koje PPV <5 godina pre skrininga ili žive vakcine <6 nedelja pre randomizacije; prethodna izloženost KLH-u ili imunizacija bilo kojom vakcinom koja sadrži tetanus <2 godine pre skrininga.

Sve grupe se podvrgavaju procenama nakon imunizacije do kraja perioda kliničke studije (Grupa A: 169. dan/24. nedelja; Grupa B: 84. dan/12. nedelja). Ključni kriterijumi podobnosti uključuju najmanje 1 prethodnu imunizaciju protiv TT, tetanusa ili difterije; ili tetanusa, difterije i acelularnog velikog kašlja. Primarna mera ishoda upoređuje udeo pacijenata u grupama Al i A2 sa pozitivnim TT odgovorom (IgG) 8 nedelja nakon imunizacije sa pacijentima u grupi B. Pozitivan odgovor na buster dozu imunizacije se definiše kao titar antitela ≥ 0,2 IU/ml (titri pre imunizacije <0,1 IU/ml) ili 4-struko povećanje titra antitela (titri pre imunizacije ≥ 0,1 IU/ml).

Ključne sekundarne mere ishoda navedene su u nastavku:

TT odgovor

• Udeo pacijenata lečenih okrelizumabom (grupe A1 i A2) u odnosu na udeo pacijenata koji nisu lečeni okrelizumabom (grupa B) sa pozitivnim odgovorom (IgG) na TT vakcinu 4 nedelje nakon imunizacije;

• Udeo pacijenata lečenih okrelizumabom (grupe A1 i A2) u odnosu na udeo pacijenata koji nisu lečeni okrelizumabom (grupa B) sa 2-strukim povećanjem titra antitela protiv tetanusa (titri pre imunizacije ≥0,1 IU/ml), ili sa titrom antitela protiv tetanusa ≥0,2 IU/ml (titri pre imunizacije <0,1 IU/ml) 4 nedelje nakon imunizacije;

• Prosečni nivoi antitela protiv tetanusa kod pacijenata lečenih OCR-om (grupe A1 i A2) koji nisu lečeni OCR-om (grupa B) izmereni neposredno pre buster doze vakcine i 4 nedelje nakon nje.

23 PPV

• Udeo pacijenata lečenih okrelizumabom (grupe A1 i A2) u odnosu na udeo pacijenata koji nisu lečeni okrelizumabom (grupa B) sa pozitivnim odgovorom na individualni serotip antipneumokoknih antitela 4 nedelje nakon 23-PPV. Pozitivan odgovor se definiše kao razvoj 2-strukog povećanja nivoa ili povećanja nivoa >1 µg/ml u poređenju sa nivoima pre imunizacije.

KLH

• Prosečni nivoi anti-KLH antitela (IgG) kod pacijenata lečenih okrelizumabom (grupe A1 i A2) u odnosu na udeo pacijenata koji nisu lečeni okrelizumabom (grupa B) mereni neposredno pre prve primene i 4 nedelje nakon poslednje primene KLH.

Odgovor na pneumokoknu konjugovanu buster dozu u grupama A1 i B

• Udeo pacijenata lečenih okrelizumabom (grupa A1) u grupi A1 u odnosu na udeo pacijenata koji nisu lečeni okrelizumabom (grupa B) sa pozitivnim odgovorima na individualni serotip antipneumokoknih antitela (23 serotipa) mereno 4 nedelje nakon buster doze 13-PCV vakcine. Pozitivan odgovor se definiše kao razvoj 2-strukog povećanja nivoa ili povećanja nivoa >1 µg/ml u poređenju sa nivoima pre imunizacije.

4

Odgovor na vakcinu protiv gripa

• Udeo pacijenata lečenih okrelizumabom (grupa A2) koji postižu seroprotekciju (specifični titri inhibicije hemaglutinacije >1:40) 4 nedelje nakon imunizacije u poređenju sa pacijentima koji nisu lečeni okrelizumabom (grupa B).

Mere ishoda imunofenotipizacije

•Mere humoralnog i ćelijskog imuniteta uključuju: (a) ukupne B ćelije (CD19<+>); (b) podskupove B ćelija (memorijske; naivne; plazma); (c) ukupne T ćelije (CD3<+>); (d) T pomoćne ćelije (CD3<+>CD4<+>); (e) citotoksične T limfocite (CD3<+>CD8<+>); i (d) ćelije prirodne ubice (CD3-CD16/56<+>).

Faza otvorenog produžetka kliničke studije

Nakon završetka dvostruko slepe, kontrolisane faze lečenja u STUDIJI I i STUDIJI II, pacijenti mogu biti pogodni da se uključe u fazu otvorenog produžetka kliničke studije (OLE) kako bi se procenila dugoročna bezbednost, podnošljivost i efikasnost okrelizumaba. Dizajn otvorenog produžetka kliničke studije u STUDIJI I i STUDIJI II, koji procenjuje dugoročnu bezbednost i efikasnost OCR-a u relapsnoj MS, opisan je u nastavku.

Pacijenti uključeni u OLE fazu uključuju se u fazu OLE skrininga, koja traje do 4 nedelje. Tokom OLE skrininga, pacijenti primaju IFN β-1A ili placebo IFN β-1A do prve infuzije doze 5. OLE faza traje dok okrelizumab ne bude komercijalno dostupan u zemlji pacijenta, u skladu sa lokalnim propisima ili dok sponzor ne odluči da prekine MS program sa okrelizumabom. OLE faza ne traje duže od 4 godine (208 nedelja). OLE nije obavezan. Pacijenti koji ne žele da nastave u OLE fazi uključuju se u fazu praćenja bezbednosti, koja se sprovodi u intervalima od 12 nedelja počevši od datuma poslednje posete pacijenta. Nastavak praćenja se javlja ako B ćelije nisu dopunjene.

Ključni kriterijumi za uključivanje u OLE fazu uključuju: završetak slepog perioda lečenja; saglasnost istraživača koji utvrđuju da pacijent može imati koristi od lečenja OCR-om na osnovu procena izvršenih tokom perioda lečenja; pisani informisani pristanak pacijenta za uključivanje u OLE fazu; i ispunjavanje kriterijuma za lečenje/ponovno lečenje okrelizumabom, u kojima pacijent nema sledeća stanja i laboratorijske abnormalnosti: (a) životno ugrožavajući događaj (CTCAE stepen 4) povezan sa primenom infuzije koji se dogodio tokom prethodne OCR infuzije; (b) bilo koje značajno ili nekontrolisano zdravstveno stanje ili klinički značajnu laboratorijsku abnormalnost koja se javlja tokom lečenja; (c) aktivnu infekciju; (d) apsolutni broj neutrofila <1,5 x 10<3>/µl; (e) broj CD4 ćelija <250/µl; i (f) hipogamaglobulinemiju imunoglobulin G <3,3 g/l.

Raspored ključnih procena bezbednosti i efikasnosti prikazan je u tabeli 6C u nastavku.

Tabela 6C

<a>Poseta za odloženo doziranje vrši se kada se doziranje ne može primeniti prilikom zakazane posete za doziranje. U ovom trenutku, drugi testovi/procene se mogu izvršiti po potrebi.

Tokom neplanirane posete (bez doziranja) procene se vrše prema kliničkim potrebama pacijenta. U ovom trenutku, drugi testovi/procene se mogu izvršiti po potrebi.

<c>Neurološki pregled se vrši pri svakoj planiranoj i neplaniranoj poseti. Kod svih pacijenata sa novim neurološkim simptomima koji ukazuju na pogoršanje MS ili relaps treba obaviti EDSS pregled od strane ispitivača.

<d>EDSS skor se vrši kod svih pacijenata od strane ispitivača svakih 12 nedelja. Dodatne EDSS procene mogu se vršiti između poseta (tj. tokom relapsa MS-a, neurološkog pogoršanja itd.). Progresija invaliditeta se definiše kao povećanje od ≥1,0 poena (gde je početni EDSS ≤5,5) ili ≥0,5 poena (gde je početni EDSS >5,5) u odnosu na početni EDSS skor koje se ne može pripisati drugoj etiologiji.

<e>Istraživač odgovoran za lečenje procenjuje relapse na svakoj zakazanoj poseti i, ako je potrebno, na neplaniranim posetama kako bi potvrdio relapse koji se javljaju između poseta. Ako se sumnja na relaps, EDSS takođe treba izvršiti pored popunjavanja elektronske test liste ispitanika o relapsu MS-a.

<f>Procene EQ-5D (EuroQol petodimenzionalni upitnik) vrše se jednom godišnje.<g>Godišnje MR snimanje mozga vrši se na početku OLE faze (ako nijedno nije rađeno u prethodnih 12 nedelja), u periodu od (±) 4 nedelje od zakazanih poseta i kod poseta za prekid OLE (ako nijedno nije rađeno u prethodne 4 nedelje).

<h>Rutinske laboratorijske procene bezbednosti uključuju hematologiju, biohemiju i analizu urina.

Prateći lekovi i procedure se prijavljuju prilikom svake zakazane i neplanirane posete.<j>Izvode se titri antitela na uobičajene antigene (zauške, rubeola, varičela i Streptococcus pneumoniae).

Rezime

STUDIJA I i STUDIJA II su pokazale da je kod pacijenata sa relapsnim oblicima MS-a okrelizumab značajno smanjio stopu relapsa na godišnjem nivou i rizik od 12-nedeljne i 24-nedeljne potvrđene progresije invaliditeta u poređenju sa IFN β-1a. Okrelizumab je prva terapija za multiplu sklerozu koja je značajno smanjila i 12-nedeljnu i 24-nedeljnu potvrđenu progresiju invaliditeta u dve odvojene kliničke studije faze III i u odnosu na aktivni uporedni lek, što pokazuje konzistentnost efekta. Udeo pacijenata koji su postigli potvrđeno poboljšanje invalidnosti u trajanju od najmanje 12 nedelja takođe je značajno povećan kod pacijenata koji su primali okrelizumab u poređenju sa IFN β-1a. Ovi klinički nalazi su podržani krajnjim tačkama magnetne rezonance pri čemu je okrelizumab značajno smanjio broj lezija T1 pojačanih gadolinijumom i novih/uvećanih lezija T2 u mozgu u poređenju sa IFN β-1a. Efekat na lezije T1 pojačane gadolinijumom i nove/uvećane lezije T2 je takvog obima da sugeriše da je fokalna upala i aktivnost bolesti u velikoj meri zaustavljena/obustavljena.

U eksplorativnim analizama, okrelizumab je smanjio gubitak zapremine mozga (videti SL. 21A-D) u poređenju sa IFN β-1a. U daljim eksplorativnim analizama, okrelizumab je povećao udeo pacijenata bez znakova aktivnosti bolesti (NEDA) u ITT populaciji sa EDSS ≥ 2,0 (videti tabele 4 i 5) u poređenju sa IFN β-1a. Okrelizumab je povećao udeo pacijenata bez znakova aktivnosti bolesti (NEDA) kod svih pacijenata u ITT populaciji u poređenju sa IFN β-1a (videti SL. 34A i 34B). Na SL. 34A i 34B, udeo pacijenata sa NEDA je upoređen korišćenjem Kokran-Mantel-Henšelovog X2 testa stratifikovanog prema geografskom regionu (Sjedinjene Države u odnosu na ostatak sveta) i početnom EDSS skoru (<4,0 u odnosu na ≥4,0).

Ovi rezultati efikasnosti, koji pokazuju smanjeno pogoršanje invaliditeta i kod nekih pacijenata povećano funkcionisanje, podržavaju hipotezu da okrelizumab ima efekte na markere upale i oštećenja neurona. Efikasnost koju je okrelizumab pokazao i na inflamatorne i na degenerativne ishode ukazuje na to da lečenje okrelizumabom ima snažne antiinflamatorne efekte i takođe može imati neuroprotektivne efekte.

Koristi od okrelizumaba u STUDIJI I i STUDIJI II uočene su rano i održane su tokom 96-nedeljnog perioda lečenja; na osnovu ranijeg iskustva, rizik od povratka se ne očekuje nakon prekida lečenja (Kappos et al. (2012) „Long-term safety and efficacy of ocrelizumab in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: Week 144 results of a phase II, randomized, multicentre trial.” 28. kongres Evropskog komiteta za lečenje i istraživanje multiple skleroze).

Neželjeni događaji uočeni kod pacijenata koji su primali okrelizumab bili su u skladu sa onim koji su prijavljeni u kliničkoj studiji faze II o okrelizumabu (Kappos . (2011) Lancet.

378, 1779-87). Nije bilo slučajeva ozbiljnih oportunističkih infekcija prijavljenih tokom 96-nedeljnih kliničkih studija. Dosadašnji rezultati ukazuju da okrelizumab nema očigledan uticaj na imunološki nadzor. Sveukupno, okrelizumab je imao sličan bezbednosni profil u poređenju sa IFN β-1a tokom 96 nedelja u STUDIJI I kao i u STUDIJI II.

Kao klasa lekova, terapije ciljane na CD20<+>imaju nizak rizik od progresivne multifokalne leukoencefalopatije (<1 od 25.000) (Clifford et al. (2011) Arch Neurol.68, 1156-64). U kliničkim ispitivanjima STUDIJE do danas nisu prijavljeni slučajevi progresivne multifokalne leukoencefalopatije.

Kao što se i očekivalo, reakcije povezane sa primenom infuzije češće su viđene sa okrelizumabom. U skladu sa kliničkim ispitivanjem faze II sa dozom okrelizumaba od 600 mg, ove reakcije su u velikoj meri primećene sa prvom dozom i smanjene sa narednim dozama (Hauser et al. (2008) N Engl J Med.358, 676-88). Ovo podržava obrazloženje za podelu prve doze od 600 mg u dve odvojene infuzije od 300 mg u razmaku od oko dve nedelje. Reakcije povezane sa primenom infuzije su se mogle kontrolisati uz premedikaciju, prilagođavanje infuzije i simptomatsko lečenje.

Klinički i MR podaci u zbiru ukazuju na to da je okrelizumab barem podjednako efikasan kao i bilo koja druga testirana terapija za multiplu sklerozu, uključujući one koji se smatraju terapijama visoke efikasnosti. Iako je samo direktno poređenje sa IFN β-1a izmereno u STUDIJI I i STUDIJI II, ovi rezultati efikasnosti i bezbednosti ukazuju na to da je profil koristi i rizika okrelizumaba tokom perioda od 2 godine bolji u odnosu na sve terapije koje modifikuju tok bolesti i dostupne su za lečenje pacijenata sa RMS-om. Visoka efikasnost nije povezana sa povećanjem bezbednosnog rizika u poređenju sa IFN β-1a. Ostale koristi uključuju rani početak koristi od lečenja i nema znakova za povratak nakon prekida terapije okrelizumabom.

Podaci dobijeni iz STUDIJE I i STUDIJE II pokazuju da ciljanje CD20<+>B ćelija može biti efikasno u lečenju relapsne multiple skleroze

Analiza podgrupa

Da bi se procenila relativna korist/rizik sa različitim stepenima aktivnosti bolesti i prethodnim odgovorom na lečenje pre uključivanja u kliničku studiju, identifikovane su četiri dodatne podgrupe:

Aktivni pacijenti koji prethodno nisu lečeni; definisani kao pacijenti bez prethodnog lečenja sa najmanje 2 relapsa u prethodne 2 godine i najmanje 1 relapsom u poslednjoj godini pre randomizacije.

Aktivni pacijenti sa neadekvatnim odgovorom; definisani kao pacijenti koji su prethodno lečeni sa IFN β-1a ili glatiramer acetatom najmanje 1 godinu, i koji su (a) imali najmanje jedan relaps u prethodnoj godini ili (b) imali najmanje 1 početnu leziju pojačanu gadolinijumom

Visoko aktivni pacijenti koji prethodno nisu lečeni; definisani kao pacijenti koji prethodno nisu bili lečeni i koji su imali najmanje 2 relapsa u poslednjih godinu dana pre randomizacije, i bilo (a) najmanje 1 početnu gadolinijumsku leziju ili (b) povećanje broja lezija T2 na početnoj poseti (koje se kategorički menjaju sa 0-5 na 6-9 lezija ili sa 6-9 lezija na > 9 lezija), u poređenju sa prethodnom MR snimkom.

Visoko aktivni pacijenti sa neadekvatnim odgovorom; definisani kao pacijenti koji su prethodno lečeni interferonom ili glatiramer acetatom najmanje 1 godinu, imali su najmanje jedan relaps u prethodnoj godini, i ili (a) imaju najmanje devet lezija T2 ili (b) imaju najmanje jednu Gd leziju na početku.

STUDIJA I i STUDIJA II su objedinjene kako bi se povećala snaga za otkrivanje razlika između 4 podgrupe. U svakoj podgrupi je bilo najmanje 100 pacijenata kako bi se omogućilo adekvatno otkrivanje razlika u lečenju.

Ispitana je stopa relapsa na godišnjem nivou po podgrupi/grupi kako bi se utvrdilo da li su trendovi kod pacijenata sa neadekvatnim odgovorom podstaknuti apsolutnim ishodima okrelizumaba IFN β-1a. Sveukupno, okrelizumab je pokazao značajan efekat u smanjenju stope relapsa na godišnjem nivou u svim podgrupama u poređenju sa IFN β-1a (videti SL. 43). Pacijenti sa neadekvatnim odgovorom na terapiju u grupi koja je primala interferon imali su viši ARR od ITT grupe, dok su pacijenti koji su primali okrelizumab u istoj grupi imali niži ARR od ITT grupe. Grupa aktivnih pacijenata koji prethodno nisu lečeni imala je viši ARR i u grupi koja je primala interferon i u grupi koja je primala okrelizumab.

U sve 4 podgrupe, okrelizumab je imao veći efekat lečenja u poređenju sa IFN β-1a za ARR, CDP u trajanju od najmanje 12 nedelja, CDP u trajanju od najmanje 24 nedelje, CDI i MR (videti SL.43-47 gore). Za ARR i MR razlika je bila statistički značajna u sve 4 podgrupe. Za CDP u trajanju od najmanje 12 nedelja, postojali su statistički značajni efekti i kod aktivnih i kod visoko aktivnih pacijenata sa neadekvatnim odgovorom koji pokazuju da okrelizumab ima konzistentne efekte lečenja u poređenju sa IFN β-1a. Za CDP u trajanju od najmanje 24 nedelje, ove grupe su pokazale trendove prema značaju (p=0,075 odnosno p = 0,082). Kada se uporede objektivne mere kao što su lezije T1 pojačane sa Gd (indikativne za akutne inflamatorne efekte, u skladu sa mehanizmom delovanja za OCR), robusni i konzistentni efekti okrelizumaba u poređenju sa IFN β-1a su očigledni u svim podgrupama

Slično tome, sprovedena je analiza ishoda bezbednosti za 4 podgrupe i upoređena sa ukupnom populacijom za bezbednost. Zbog relativno male veličine grupa, poređenje između grupa je ograničeno kako se ne bi donosili neodgovarajući zaključci na osnovu malog broja događaja. Ishodi bezbednosti u 4 podgrupe bili su međusobno konzistentni i slični u ukupnoj populaciji („populacija za bezbednost“, definisana kao svaki pacijent sa bilo kakvom izloženošću OCR-u), sa generalno niskim udelom pacijenata koji su imali bilo kakve neželjene događaje, ozbiljne neželjene događaje i neželjene događaje koji su doveli do prekida lečenja. U skladu sa zapažanjima u populaciji za bezbednost, bilo je više infekcija u grupi koja je primala okrelizumab u poređenju sa grupom koja je primala interferon, dok je udeo pacijenata koji su imali ozbiljne infekcije u grupi koja je primala okrelizumab bio sličan ili manji od interferona u svim podgrupama.

Ukupni ishodi za efikasnost i bezbednost okrelizumaba bili su uporedivi sa ITT populacijom/populacijom za bezbednost u svakoj podgrupi. Okrelizumab je stoga pokazao povoljan profil koristi/rizika u svim podgrupama. Konzistentnost podataka u podgrupama dodatno podržava uočene efekte u ukupnoj populaciji.

Primer 2: Klinička studija faze III okrelizumaba kod pacijenata sa primarno

1

progresivnom multiplom sklerozom

Sprovedeno je randomizovano, dvostruko slepo, placebom kontrolisano kliničko ispitivanje sa paralelnim grupama kako bi se procenila efikasnost i bezbednost okrelizumaba u poređenju sa placebom kod pacijenata sa primarno progresivnom multiplom sklerozom.

Klinička ispitivanja kod progresivnih oblika MS-a obično traju > 2 godine zbog heterogenosti stope progresije bolesti, koja je ponekad bila istorijski niža od očekivane, što je imalo za posledicu nemogućnost da se pokaže efekat lečenja. Ova klinička studija je imala dizajn vođen događajima, što znači da ako projektovani broj potvrđenih događaja progresije invaliditeta nije dostignut do 120. nedelje zbog spore progresije bolesti, period lečenja je produžen dok se ne pojavi dovoljno događaja progresije da bi se održala statistička snaga za otkrivanje razlike u lečenju. Kao rezultat toga, slepi period lečenja bio je najmanje 120 nedelja od poslednjeg uključenog pacijenta; prosečan period lečenja bio je 3,5 godine. Većina pacijenata nastavlja da bude posmatrana tokom perioda od 3 do 4 godine u fazi slepog lečenja.

Metode

Kriterijumi za podobnost i isključivanje

Ključni kriterijumi podobnosti uključivali su: starost od 18 do 55 godina; dijagnozu primarno progresivne multiple skleroze u skladu sa revidiranim Mekdonaldovim kriterijumima iz 2005. godine (Polman et al. (2011) „Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the ‘McDonald criteria.” Ann Neurol 58, 840-846); skor na proširenoj skali invaliditeta (EDSS) od 3 do 6,5 poena na skriningu; skor od najmanje 2,0 u komponenti piramidalnih funkcija na skali oštećenja funkcionalnih sistema (FSS) dokumentovanu istoriju ili prisustvo na skriningu povišenog IgG indeksa u uzorku cerebrospinalne tečnosti (CSF) i/ili jedne ili više IgG oligoklonskih traka detektovanih izoelektričnim fokusiranjem u uzorku cerebrospinalne tečnosti (CSF); bez istorije relapsno-remitentne multiple skleroze (RRMS), sekundarno progresivne multiple skleroze (SPMS) ili progresivno-relapsne multiple skleroze (PRMS); trajanje bolesti od pojave simptoma MS-a (a) manje od 15 godina kod pacijenata sa EDSS na skriningu > 5,0 ili (b) manje od 10 godina kod pacijenata sa EDSS na skriningu ≤ 5,0; i nema drugih terapija multiple skleroze koje modifikuju tok bolesti na skriningu.

Ključni kriterijumi za isključivanje su uključivali: istoriju relapsno-remitentne multiple skleroze, sekundarno-progresivnu ili progresivno-relapsnu multiplu sklerozu na skriningu; kontraindikacije za magnetnu rezonancu (MR); poznato prisustvo drugih neuroloških poremećaja; poznatu aktivnu infekciju ili istoriju ili prisustvo rekurentne ili hronične infekcije; istoriju kancera, uključujući solidne tumore i hematološke malignitete (osim bazalnih ćelija, in situ karcinoma skvamoznih ćelija kože i in situ karcinoma grlića materice koji su ekscidirani i

1 1

rešeni); prethodno lečenje terapijama koje targetiraju B-ćelije (npr. rituksimab, okrelizumab, atacicept, belimumab, ili ofatumumab); svako prethodno lečenje blokatorima prenosa limfocita (npr. natalizumab, FTY720), svako prethodno lečenje alemtuzumabom (CAMPATH®, LEMTRADA™), anti-CD4, kladribinom, ciklofosfamidom, mitoksantronom, azatioprinom, mikofenolat mofetilom, ciklosporinom, metotreksatom, zračenjem celog tela ili transplantacijom koštane srži; lečenje β interferonima, glatiramer acetatom, i.v. imunoglobulinom, plazmaferezom ili drugim imunomodulatornim terapijama u periodu od 12 nedelja pre randomizacije; sistemska terapija kortikosteroidima u periodu od 4 nedelje pre skrininga; i svaka prateća bolest koja može zahtevati hronično lečenje sistemskim kortikosteroidima ili imunosupresivima tokom trajanja kliničke studije. Period skrininga se može produžiti (ali ne može biti duži od 8 nedelja) za pacijente koji su koristili sistemske kortikosteroide za MS pre skrininga. Da bi pacijent bio podoban, sistemski kortikosteroidi ne bi trebalo da se primenjuju između skrininga i početka.

Dizajn studije

Pacijenti su randomizovani 2:1 da primaju ili okrelizumab (300 mg intravenski, 2 infuzije u razmaku od 14 dana u svakom ciklusu lečenja (tj. izloženosti) ili placebo. Pacijenti su stratifikovani prema starosti (≤ 45 u odnosu na > 45) i regionu (Sjedinjene Države u odnosu na ostatak sveta).

Klinička studija se sastojala od sledećih perioda (sumiranih na SL.24):

Skrining do 4 nedelje.

Period slepog lečenja: Svi pacijenti su prošli najmanje 120 nedelja lečenja u kliničkoj studiji, što predstavlja pet ciklusa lečenja, od kojih je svaki ciklus trajao 24 nedelje. Budući da su pacijenti regrutovani tokom perioda od 12-18 meseci, ovaj slepi period lečenja je produžen do 3,5-4 godine za prvu grupu pacijenata uključenih u kliničku studiju. Kao što je prikazano na SL. 24, doze okrelizumaba su primenjene kao dvostruke intravenske infuzije od 300 mg x 2 u razmaku od 14 dana. Trideset minuta pre početka svake primene infuzije okrelizumaba ili placeba, pacijenti su primali 100 mg metilprednizolona intravenski. Preporučeno je i predinfuzijsko lečenje oralnim analgetikom/antipiretikom (npr. acetaminofenom) i oralnim antihistaminikom (npr. difenhidraminom). Period slepog lečenja je osmišljen tako da se završi kada se dostigne oko 253 događaja, na osnovu prvobitnih pretpostavki o veličini uzorka. Ako broj događaja nije dostignut do 120. nedelje, klinička studija bi se nastavila dok se ne dostigne ciljni broj događaja.

Period otvorenog produžetka kliničke studije: Nakon primarnog otkrivanja, pacijenti koji mogu imati koristi od daljeg lečenja primaju okrelizumab u otvorenom

1 2

produžetku kliničke studije. Pacijenti randomizovani u grupu sa okrelizumabom nastavljaju lečenje u otvorenom produžetku kliničke studije sa dvostrukom primenom infuzije okrelizumaba (intravenske infuzije od 300 mg primenjene u razmaku od 14 dana) na svake 24 nedelje. Pacijenti randomizovani u grupu sa placebom primaju dvostruku infuziju okrelizumaba za prvi ciklus lečenja u otvorenom produžetku kliničke studije, tj. dve intravenske infuzije primenjene u razmaku od 14 dana, počevši od sledeće redovno zakazane posete nakon zaključavanja privremene baze podataka i primarne analize.

Procedure kliničke studije

Primarna krajnja tačka efikasnosti bila je vreme do početka potvrđene progresije invaliditeta tokom perioda lečenja, definisanog kao povećanje EDSS-a koje se održalo najmanje 12 nedelja, na osnovu redovno zakazanih poseta. Potvrđena progresija invaliditeta (CDP) odnosi se na najmanje 12-nedeljno kontinuirano povećanje od najmanje 1,0 u odnosu na početni EDSS ako početni skor nije bio veći od 5,5, ili povećanje od najmanje 0,5 ako je početni skor bio veći od 5,5.

Sekundarne krajnje tačke uključivale su: vreme do početka potvrđene progresije invaliditeta tokom perioda lečenja, definisano kao povećanje EDSS-a koje se održalo najmanje 24 nedelje (tj. 24-nedeljni CDP), na osnovu redovnih zakazanih poseta; promenu brzine hodanja na 25 stopa (T25-FW) od početnog stanja do 120. nedelje; procentualnu promenu ukupne zapremine lezije T2 na MR snimku od početnog stanja do 120. nedelje; procentualnu promenu ukupne zapremine mozga na MR snimku od 24. do 120. nedelje; i promenu u kratkoj formi-36 upitnika za procenu fizičkog aspekta kvaliteta života (SF-36) od početnog stanja do 120. nedelje, kao i bezbednost i podnošljivost okerlizumaba.

Eksplorativne krajnje tačke uključivale su vreme do početka 12-nedeljne i 24-nedeljne potvrđene kompozitne progresije invaliditeta (definisane kao prva potvrđena pojava progresije EDSS-a, ili najmanje 20% povećanja brzine hodanja 25 stopa, i/ili najmanje 20% povećanja vremena u izvršenju testa sa 9 klinova i rupa (9-HPT)), vreme do održane progresije od najmanje 20% u brzini hodanja 25 stopa, vreme do održane progresije od najmanje 20% u izvršenju testa sa 9 klinova i rupa tokom perioda lečenja, i ukupan broj novih ili uvećanih lezija T2 otkrivenih magnetnom rezonancom mozga od početka do 120. nedelje. 9-HPT je standardizovani, kvantitativni test funkcije gornjih ekstremiteta i fine manuelne spretnosti. To je druga komponenta MSFC-a (funkcionalni kompozitni skor multiple skleroze).

Dodatna analiza osetljivosti bila je u skladu sa primarnim rezultatima i sprovedena je kako bi se procenio uticaj relapsa u kliničkoj studiji na potvrđene podatke o progresiji invaliditeta isključivanjem pacijenata koji su imali kliničke relapse koje je prijavio lekar,

1

uključujući protokolom definisane relapse

(Tabela 12A). Relapsi definisani protokolom prijavljeni su za 11% pacijenata u grupi sa placebom i 5% u grupi sa okrelizumabom. Analiza podgrupe ključnih kliničkih i MR krajnjih tačaka efikasnosti kod pacijenata sa lezijama i bez lezija T1 pojačanih gadolinijumom na početku bila je u skladu sa ukupnom populacijom kliničke studije (Tabele 12C-12E u nastavku).

Tabela 12A: Analiza osetljivosti primarne krajnje tačke i prve sekundarne krajnje tačke koja istražuje uticaje kliničkih relapsa

Statistička analiza

Statistička hijerarhija je data na SL. 25.

Rezultati

Pacijenti

Kao što je prikazano u tabeli 12B, istorija i karakteristike bolesti kod pacijenata sa multiplom sklerozom bile su dobro izbalansirane.

Tabela 12B. Demografski podaci pacijenta i početne karakteristike bolesti

1 4

1 Kao što je prikazano na SL.26, karakteristike populacije predviđene za lečenje bile su dobro izbalansirane. Prilikom zaključavanja baze podataka za primarnu analizu, 390 (80%) lečenih pacijenata u grupi koja je primala okrelizumab u odnosu na 159 (67%) u grupi koja je primala placebo ostalo je na lečenju (medijana trajanja kliničke studije bila je 2,8 godina sa placebom i 2,9 godina sa okrelizumabom). Od pacijenata koji su se povukli iz kliničke studije pre zaključavanja baze podataka, 61 (64%) u grupi koja je primala okrelizumab u odnosu na 45 (56%) u grupi koja je primala placebo uključeno je u praćenje bezbednosti.

Invaliditet

Vreme do potvrđene progresije invaliditeta koja je trajala najmanje 12 nedelja kod pacijenata koji su primali 600 mg okrelizumaba u poređenju sa pacijentima koji su primali placebo dato je na SL.27 (HR - odnos rizika). Vreme do potvrđene progresije invaliditeta koja je trajala najmanje 24 nedelje kod pacijenata koji su primali 600 mg okrelizumaba u poređenju sa pacijentima koji su primali placebo dato je na SL. 28. Za ITT pacijente sa inicijalnom progresijom invaliditeta koji su rano prekinuli lečenje bez potvrdne procene EDSS-a smatralo se da imaju potvrđenu progresiju invaliditeta, p-vrednost se zasniva na log-rang testu stratifikovanom prema geografskom regionu i starosti. Okrelizumab je smanjio rizik od CDP-a koji je trajao ≥ 12 nedelja za 24% u odnosu na placebo i smanjio rizik od CDP-a koji je trajao ≥ 24 nedelje za 25% u odnosu na placebo. Analize na SL. 27 i 28 zasnovane su na ITT populaciji; p-vrednost se zasniva na log rang testu stratifikovanom prema geografskom regionu i starosti. Za pacijente sa inicijalnom progresijom invaliditeta koji su rano prekinuli lečenje bez potvrdne procene EDSS-a smatralo se da imaju potvrđenu progresiju invaliditeta.

Rizik od 12-nedeljnog CDP-a smanjen je za 35% kod pacijenata sa lezijama T1 Gd<+>koji su primali okrelizumab u početnom stanju (odnos rizika, 0,65; 95% CI, 0,40-1,06; p= 0,0826) u odnosu na 16% kod pacijenata bez lezija T1 Gd+ koji su primali okrelizumabu početnom stanju (odnos rizika, 0,84; 95% CI, 0,62-1,13; p=0,2441). Videti tabelu 12C u nastavku.

Tabela 12C

1

Rizik od 24-nedeljnog CDP-a smanjen je za 33% kod pacijenata sa lezijama T1 Gd<+>koji su primali okrelizumab u početnom stanju (odnos rizika, 0,67; 95% CI, 0,40-1,14; p= 0,1417) u odnosu na 19% kod pacijenata bez lezija T1 Gd<+>koji su primali okrelizumab u početnom stanju (odnos rizika, 0,81; 95% CI, 0,59-1,10; p=0,1783). Videti tabelu 12D u nastavku.

Tabela 12D

Dodatne analize podgrupa ključnih kliničkih i MR krajnjih tačaka kod pacijenata sa lezijama ili bez lezija pojačanih gadolinijumom na MR snimku u početnom stanju sumirane su u tabeli 12E u nastavku.

1

Tabela 12E

1

SL. 29 prikazuje stopu opadanja brzine hodanja (tj. smanjenje stope progresije vremena hodanja) mereno vremenski ograničenim hodanjem na 25 stopa, kod pacijenata koji su primali 600 mg okrelizumaba u poređenju sa pacijentima koji su primali placebo od početnog stanja do 120. nedelje. Okrelizumab je smanjio stopu opadanja brzine hodanja za 29% u odnosu na

1

placebo. Analiza je zasnovana na ITT populaciji; p-vrednost je zasnovana na rangiranoj ANCOVA tokom posete u 120. nedelji korigovanoj za početnu brzinu hodanja na 25 stopa, geografski region i starost sa nedostajućim vrednostima imputiranim poslednjim zapažanjem prenetim dalje (tj. LOCF). Procene tačaka i 95% CI zasnovani su na logaritamskim podacima. Analiza na SL. 19 zasniva se na ITT (populacija predviđena za lečenje); p-vrednost na osnovu rangirane ANCOVA tokom posete u 120. nedelji korigovanoj za početnu brzinu hodanja na 25 stopa, geografske regione i starost, sa nedostajućim vrednostima imputiranim putem LOCF (poslednje zapažanje preneto napred). Procene tačaka i 95% CI (interval pouzdanosti) zasnovani su na MMRM analizi i logaritamskim podacima korigovanim za početnu brzinu hodanja na 25 stopa, geografski region i starost. Smanjenje procentualne promene od početne brzine hodanja do 120. nedelje sa okrelizumabom u odnosu na placebo kod pacijenata sa Gd<+>lezijama u početnom stanju (videti SL.35A) i bez lezija T1 Gd<+>u početnom stanju (videti SL.

35B) bilo je u skladu sa ukupnom populacijom kliničke studije (videti SL. 35C). Analiza na SL. 35A-C zasnovana je na populaciji predviđenoj za lečenje; p-vrednost zasnovana na rangiranoj ANCOVA tokom posete u 120. nedelji korigovanoj za početnu brzinu hodanja na 25 stopa, geografski region i starost sa nedostajućim vrednostima imputiranim putem LOCF (tj. poslednje zapažanje preneto napred). Procene tačaka i 95% intervali pouzdanosti zasnovani su na MMRM analizi logaritamskih podataka korigovanim za početnu brzinu hodanja na 25 stopa, geografski region i starost.

SL. 30 prikazuje stopu opadanja brzine hodanja u 120. nedelji u odnosu na početno stanje kod pacijenata koji su primali 600 mg okrelizumaba u poređenju sa pacijentima koji su primali placebo. Okrelizumab je smanjio stopu opadanja brzine hodanja za 10% u odnosu na placebo (p=0,404).

SL. 40A prikazuje promenu SF-36 skora fizičkog aspekta kvaliteta života od početnog stanja do 120. nedelje kod pacijenata u ukupnoj populaciji kliničke studije koji su primali 600 mg okrelizumaba u poređenju sa pacijentima u ukupnoj populaciji kliničke studije koji su primali placebo. SL. 40B prikazuje promenu SF-36 skora fizičkog aspekta kvaliteta života od osnovnog stanja do 120. nedelje kod pacijenata sa lezijama T1 pojačanih gadolinijumom u početnom stanju koji su primali 600 mg okrelizumaba u poređenju sa pacijentima sa lezijama T1 pojačanih gadolinijumom u početnom stanju koji su primali placebo. SL. 40C prikazuje promenu SF-36 skora fizičkog aspekta kvaliteta života od osnovnog stanja do 120. nedelje kod pacijenata bez lezija T1 pojačanih gadolinijumom u početnom stanju koji su primali 600 mg okrelizumaba u poređenju sa pacijentima bez lezija T1 pojačanih gadolinijumom u početnom stanju koji su primali placebo.

11

Krajnje tačke vezane za MR

SL. 31 prikazuje procentualnu promenu zapremine celog mozga od 24. nedelje do 96. nedelje kod pacijenata koji su primali 600 mg okrelizumaba u poređenju sa pacijentima koji su primali placebo. Okrelizumab je smanjio stopu gubitka zapremine celog mozga od 24. nedelje do 96. nedelje za 17,5% u poređenju sa placebom (p=0,0206). Analiza je zasnovana na ITT populaciji sa procenom u 24. nedelji i najmanje jednom procenom nakon 24. nedelje; pvrednost je zasnovana na MMRM tokom posete u 120. nedelji korigovanoj za zapreminu mozga u 24. nedelji, geografski region i starost. Stopa gubitka zapremine celog mozga od 24. nedelje do 120. nedelje kod pacijenata lečenih OCR-om sa lezijama T1 Gd<+>u početnom stanju (videti SL. 36A) i bez lezija T1 Gd<+>u početnom stanju (videti SL. 36B) bila je u skladu sa podacima ukupne populacije (videti SL. 36C). Analize na SL. 36A-C su zasnovane na populaciji predviđenoj za lečenje sa procenom u 24. nedelji i najmanje jednom procenom nakon 24. nedelje; p-vrednost je zasnovana na MMRM tokom posete u 120. nedelji korigovanoj za zapreminu mozga u 24. nedelji, geografski region i starost.

Pacijenti koji su primali 600 mg okrelizumaba pokazali su značajno smanjenje zapremine lezija T2 od početnog stanja do 120. nedelje u poređenju sa pacijentima koji su primali placebo (p<0,0001). Kao što je prikazano na SL.32, zapremina lezija T2 se povećala za 7,4% kod pacijenata u placebo grupi, dok se zapremina lezija T2 smanjila za 3,4% kod pacijenata koji su primali okrelizumab. Analiza je zasnovana na populaciji predviđenoj za lečenje; p-vrednost je zasnovana na rangiranoj ANCOVA tokom posete u 120. nedelji korigovanoj za početnu zapreminu lezija T2, geografski region i starost sa nedostajućim vrednostima imputiranim putem LOCF (poslednje zapažanje preneto napred). Procene tačaka i 95% CI (intervali pouzdanosti) zasnovani su na MMRM analizi logaritamskih podataka korigovanim za početnu zapreminu lezija T2, geografski region i starost.

Lečenje okrelizumabom je smanjilo ukupnu zapreminu hiperintenzivnih lezija T2 mozga od početnog stanja do 120. nedelje kod pacijenata sa lezijama i bez lezija T1 Gd<+>u početnom stanju, dok se ukupna zapremina lezija povećala kod pacijenata sa lezijama i bez lezija T1 Gd<+>u početnom stanju u placebo grupi. Videti SL.37A

Kod pacijenata sa lezijama T1 Gd<+>u početnom stanju, ukupna zapremina lezija T2 je smanjena za 3,8% kod pacijenata lečenih okrelizumabom (95% CI, -7,0 do -0,5). Nasuprot tome, ukupna zapremina lezija T2 se povećala za 12,0% kod pacijenata koji su primali placebo (95% CI, 7,2-17,1; p<0,001). Videti SL. 37B. Kod pacijenata bez lezija T1 Gd<+>u početnom stanju, ukupna zapremina lezija T2 je smanjena za 3,1% kod pacijenata lečenih okrelizumabom (95% CI, -5,0 do -1,1). Nasuprot tome, ukupna zapremina lezija T2 se povećala za 6,1% kod pacijenata koji su primali placebo (95% CI, 3,3-9,0; p<0,001). Videti SL.37C. Analize na SL.

37A-C zasnovane su na ITT populaciji; p-vrednost je zasnovana na rangiranoj ANCOVA tokom posete u 120. nedelji korigovanoj za početnu zapreminu lezija T2, geografski region i starost sa nedostajućim vrednostima imputiranim putem LOCF (poslednje zapažanje preneto napred). Procene tačaka i 95% CI zasnovani su na MMRM analizi logaritamskih podataka korigovanim za početnu zapreminu lezija T2, geografski region i starost.

Pacijenti koji su primali 600 mg okrelizumaba pokazali su smanjenje lezija T1 pojačanih gadolinijumom od 97,6% u poređenju sa pacijentima koji su primali placebo (p<0,000l). Pacijenti koji su primali 600 mg okrelizumaba takođe su pokazali 91,9% smanjenje novih i/ili uvećanih lezija T2 u poređenju sa pacijentima koji su primali placebo (p<0,0001). Ukupan broj lezija T1 Gd<+>i ukupan broj novih i/ili uvećanih lezija T2 podeljen je sa zbirom pojedinačnog broja lezija u 24, 48. i 120. nedelji za sve pacijente u terapijskoj grupi sa ukupnim brojem MR snimaka mozga. Korigovano prema prosečnim vrednostima izračunatim negativnom binomnom regresijom i korigovano za početni broj lezija *T1 Gd<+>(prisutnih ili ne) ili broj lezija<†>T2, početnu starost (≤45 u odnosu na >45 godina) i geografski region (SAD u odnosu na ostatak sveta).

Efikasnost

Krajnje tačke efikasnosti za ovu kliničku studiju sumirane su u tabeli 13A. Kliničke i MR krajnje tačke (ITT populacija) sumirane su u tabeli 13B.

Tabela 13A: Rezime efikasnosti

Tabela 13B: Kliničke i MR krajnje tačke (ITT populacija)

11

U vreme primarne analize, u poređenju sa placebom, okrelizumab je značajno smanjio rizik od 12-nedeljne i 24-nedeljne potvrđene progresije invaliditeta za 24% (HR = 0,76; 95% CI [0,59; 0,98]; P= 0,0321; Tabela 13B; SL. 27) i za 25% (0,75; 95% CI [0,58; 0,98]; P=

11

0,0365; Tabela 13B; SL.28), datim redosledom. U 120. nedelji, okrelizumab je smanjio stopu progresije na testu brzine hodanja na 25 stopa za 29% (P=0,0404) u poređenju sa placebom (Tabela 13B). U poređenju sa placebom, okrelizumab je takođe značajno smanjio rizik od 12-nedeljne i 24-nedeljne potvrđene kompozitne progresije invaliditeta (tj. EDSS progresije, ili najmanje 20% progresije na testu brzine hodanja na 25 stopa, i/ili najmanje 20% progresije na testu 9 rupa i klinova sa) za 26% (HR=0,74 [0,61-0,89], P=0,0014; Tabela 13B; SL.41), i za 29% (HR=0,71 [0,58-0,87], P=0,0008; Tabela 13B; SL. 42), datim redosledom, do kraja perioda dvostruko slepog lečenja. Što se tiče procene pojedinačnih komponenata kompozitne progresije invaliditeta, okrelizumab je dosledno i značajno smanjio rizik od 12-nedeljne i 24-nedeljne potvrđene progresije od 20% na testu brzine hodanja na 25 stopa (Tabela 13B) i testu sa 9 rupa i klinova u poređenju sa placebom (Tabela 13B).

Dodatna analiza osetljivosti bila je u skladu sa primarnim rezultatima i sprovedena je kako bi se procenio uticaj relapsa u kliničkoj studiji na potvrđene podatke o progresiji invaliditeta isključivanjem pacijenata koji su imali kliničke relapse koje je prijavio lekar, uključujući protokolom definisane relapse (Tabela S1). Relapsi definisani protokolom prijavljeni su za 11% pacijenata u grupi sa placebom i 5% u grupi sa okrelizumabom. Analiza podgrupe ključnih kliničkih i MR krajnjih tačaka efikasnosti kod pacijenata sa lezijama i bez lezija T1 pojačanih gadolinijumom na početku bila je u skladu sa ukupnom populacijom kliničke studije (Tabela S2). Međutim, klinička studija ORATORIO nije imala snagu da pokaže razlike u efikasnosti između ovih podgrupa.

Bezbednost

Reakcije vezane za primenu infuzije

U analizu bezbednosti uključeno je 725 pacijenata (tj.239 u grupi sa placebom i 486 u grupi sa okrelizumabom). Tokom prosečnog trajanja lečenja od približno 3 godine, udeo pacijenata sa najmanje jednom reakcijom povezanom sa primenom infuzije (IRR) bio je 25,5% (n=61) za pacijente koji su primali placebo i 39,9% (n=194) za pacijente lečene okrelizumabom; većina je bila blage do umerene težine (93,4% [n=57] odnosno 96,9% [n= l88]). Najčešći simptomi reakcije na primenu infuzije IRR uključivali su poremećaje kože i potkožnog tkiva (45,9% [n=89] za pacijente lečene okrelizumabom i 13,1% [n=8] za pacijente koji su primali placebo). Nije bilo životno ugrožavajućih ili fatalnih reakcija IRR. Učestalost reakcija IRR kod pacijenata lečenih okrelizumabom bila je najveća sa prvom primenom infuzije (27,4%) i značajno je smanjena sa narednim doziranjem (11,6% pri prvoj primeni infuzije doze 2). Sveukupno, reakcije IRR su se uglavnom javljale tokom primene infuzije kod pacijenata lečenih okrelizumabom (61,3% u poređenju sa 37,7% u grupi pacijenata koji su

11

primali placebo). Jedan pacijent (0,2%) prekinuo je lečenje okrelizumabom zbog reakcije IRR tokom prve primene infuzije.

Neželjeni događaji

Neželjeni događaji koje je prijavilo ≥ 10% pacijenata u svakoj terapijskoj grupi do datuma kliničkog preseka dati su u Tabeli 14A.

Tabela 14A.

11

*Samo za infekcije i infestacije SOC: prikazani su događaji koje je prijavilo najmanje 5% pacijenata u jednoj terapijskoj grupi.

Procenat ukupnih pacijenata koji su doživeli više od 1 ozbiljnog neželjenog događaja bio je 22,2% u grupi sa placebom u poređenju sa 20,4% u terapijskoj grupi. Videti tabelu 14B. Ukupni broj ozbiljnih neželjenih događaja bio je mali i sličan u obe grupe.

Najčešći neželjeni događaj povezan sa okrelizumabom bile su reakcije povezane sa primenom infuzije (39,9% u odnosu na 25,5% za placebo). Jedan pacijent (0,2%) prekinuo je lečenje okrelizumabom zbog reakcije IRR pri prvoj primeni infuzije. Kao što je prikazano na SL. 33, reakcije povezane sa primenom infuzije (IRR) smanjivale su se u težini sa svakim narednim ciklusom i sa svakom dozom u okviru istog ciklusa. Okrelizumab ima sličan bezbednosni profil kao placebo.

Tabela 14B. Ukupan broj ozbiljnih neželjenih događaja

Podaci dobijeni iz ove kliničke studije pokazuju da B ćelije mogu igrati ulogu u patofiziologiji PPMS-a. Okrelizumab je prva ispitivana terapija koja pokazuje konzistentan,

11

statistički značajan klinički efekat na PPMS u velikoj kliničkoj studiji faze III u poređenju sa placebom. Okrelizumab je značajno smanjio progresiju kliničkog invaliditeta održanu tokom 12 nedelja (primarna krajnja tačka), progresiju kliničkog invaliditeta održanu tokom 24 nedelje, promenu na testu brzine hodanja na 25 stopa, promenu zapremine lezija T2 i gubitak zapremine mozga. Pacijenti koji su primali okrelizumab dosledno su ispunjavali ključne sekundarne krajnje tačke. Tokom prosečnog trajanja lečenja od približno 3 godine, okrelizumab je pokazao povoljan bezbednosni profil. Ukupna učestalost neželjenih događaja povezanih sa okrelizumabom bila je slična onoj kod placeba. Najčešći neželjeni događaji bile su blage do umerene reakcije povezane sa primenom infuzije. Učestalost ozbiljnih neželjenih događaja povezanih sa okrelizumabom, uključujući ozbiljne infekcije, takođe je bila slična kao kod placeba.

Faza otvorenog produžetka kliničke studije

Nakon randomizovane, dvostruko slepe, placebom kontrolisane kliničke studije sa paralelnim grupama, pacijenti mogu biti pogodni da se uključe u fazu otvorenog produžetka kliničke studije (OLE) kako bi se procenila dugoročna bezbednost, podnošljivost i efikasnost okrelizumaba. Dizajn otvorenog produžetka kliničke studije, koji će proceniti dugoročnu bezbednost i efikasnost OCR-a u relapsnoj MS, opisan je u nastavku.

Nakon zaključavanja primarne baze podataka po završetku perioda slepog lečenja, pacijenti koji mogu imati koristi od daljeg lečenja primaju okrelizumab u otvorenom produžetku kliničke studije. Pacijenti randomizovani u grupu sa okrelizumabom nastavljaju lečenje u otvorenom produžetku kliničke studije sa dvostrukom primenom infuzije okrelizumaba (intravenske infuzije od 300 mg primenjene u razmaku od 14 dana) na svake 24 nedelje. Pacijenti randomizovani u grupu sa placebom primaju dvostruku infuziju okrelizumaba za prvi ciklus lečenja u otvorenom produžetku kliničke studije, tj. dve intravenske infuzije primenjene u razmaku od 14 dana, počevši od sledeće redovno zakazane posete nakon zaključavanja privremene baze podataka i primarne analize.

OLE faza traje dok okrelizumab ne bude komercijalno dostupan u zemlji pacijenta, u skladu sa lokalnim propisima ili dok sponzor ne odluči da prekine MS program sa okrelizumabom. OLE faza ne traje duže od 4 godine (208 nedelja). OLE nije obavezan. Pacijenti koji ne žele da nastave u OLE fazi uključuju se u fazu praćenja bezbednosti, koja se sprovodi u intervalima od 12 nedelja počevši od datuma poslednje posete pacijenta. Nastavak praćenja se javlja ako B ćelije nisu dopunjene.

Ključni kriterijumi za uključivanje u OLE fazu uključuju: završetak slepog perioda lečenja; saglasnost istraživača koji utvrđuju da pacijent može imati koristi od lečenja OCR-om

11

na osnovu procena izvršenih tokom perioda lečenja; pisani informisani pristanak pacijenta za uključivanje u OLE fazu; i ispunjavanje kriterijuma za lečenje/ponovno lečenje okrelizumabom, u kojima pacijent nema sledeća stanja i laboratorijske abnormalnosti: (a) životno ugrožavajući događaj (CTCAE stepen 4) povezan sa primenom infuzije koji se dogodio tokom prethodne OCR infuzije; (b) bilo koje značajno ili nekontrolisano zdravstveno stanje ili klinički značajnu laboratorijsku abnormalnost koja se javlja tokom lečenja; (c) aktivnu infekciju; (d) apsolutni broj neutrofila <1,5 x 10<3>/µl; (e) broj CD4 ćelija <250/µl; i (f) hipogamaglobulinemiju imunoglobulin G <3,3 g/l.

Raspored ključnih procena bezbednosti i efikasnosti prikazan je u tabeli 15 u nastavku:

Tabela 15

12

<a>Pacijenti nastavljaju sa slepim 24-nedeljnim ciklusima lečenja sve dok poslednji pacijent ne primi svoj poslednji ciklus lečenja zakazan za 98. nedelju. U tom trenutku, svi pacijenti nastavljaju do kraja svog trenutnog (24-nedeljnog) ciklusa. Ako projektovani ukupan broj potvrđenih događaja progresije invaliditeta nije dostignut u 120. nedelji, onda svi pacijenti nastavljaju sa dodatnim slepim 24-nedeljnim ciklusima lečenja dok se ne dostigne projektovani broj potvrđenih događaja invaliditeta.

Poseta za odloženo doziranje vrši se kada se doziranje ne može primeniti prilikom zakazane posete za doziranje. U ovom trenutku, drugi testovi/procene se mogu izvršiti po potrebi.

<c>Tokom neplanirane posete (bez doziranja) procene se vrše u skladu sa kliničkim potrebama pacijenta. U ovom trenutku, drugi testovi/procene se mogu izvršiti po potrebi.<d>Neurološki pregled se vrši pri svakoj planiranoj i neplaniranoj poseti. Kod svih pacijenata sa novim neurološkim simptomima koji ukazuju na pogoršanje MS ili relaps treba obaviti EDSS pregled od strane ispitivača.

<e>Skor na proširenoj skali statusa invaliditeta se vrši kod svih pacijenata od strane ispitivača na svakih 12 nedelja. Dodatne EDSS procene mogu se vršiti između poseta (tj. tokom relapsa MS-a, neurološkog pogoršanja itd.). Progresija invaliditeta se definiše kao povećanje od ≥1,0 poena (gde je početni EDSS ≤5,5) ili ≥0,5 poena (gde je početni EDSS >5,5) u odnosu na početni EDSS skor koji se ne može pripisati drugoj etiologiji.

<f>Istraživač odgovoran za lečenje procenjuje relapse kod svake zakazane posete i, ako je potrebno, kod neplaniranih poseta kako bi potvrdio relapse koji se javljaju između poseta. Ako se sumnja na relaps, EDSS takođe treba izvršiti pored popunjavanja elektronske test liste ispitanika o relapsu MS-a.

<g>Procene EQ-5D (EuroQol petodimenzionalni upitnik) vršiće se jednom godišnje.<h>Godišnja MR snimanja mozga vrše se na početku OLE faze (ako nijedno nije rađeno u prethodnih 12 nedelja), u periodu od (±) 4 nedelje od zakazanih poseta i kod poseta za prekid OLE (ako nijedno nije rađeno u prethodne 4 nedelje).

Rutinske laboratorijske procene bezbednosti uključuju hematologiju, biohemiju i analizu urina.

<j>Prateći lekovi i procedure se prijavljuju prilikom svake zakazane i neplanirane posete.<k>Izvode se titri antitela na uobičajene antigene (zauške, rubeola, varičela i Streptococcus pneumoniae).

Primeri, koji imaju za cilj da budu čisto primer pronalaska i stoga ih ne treba smatrati ograničenjima pronalaska na bilo koji način, takođe opisuju i detaljno opisuju aspekte i otelotvorenja pronalaska koji su gore razmatrani. Prethodni primeri i detaljan opis su dati kao ilustracija, a ne kao ograničenje.

LISTA SEKVENCI

<110> Hideki GARREN

Jean‐Paul PFEFEN

Anne-Marie LI-KWAI-CHEUNG

Michele LIBONATI

<120> METODA LEČENJA MULTIPLE SKLEROZE

<130> 146392035245

<150> US 62/238103

<151> 06.10.2015.

<160> 27

<170> FastSEQ za Windows verziju 4.0

<210> 1

<211> 107

<212> PRT

<213> Kućni miš

<400> 1

<210> 2

<211> 107

<212> PRT

<213> Veštačka sekvenca

<220>

<223> Sintetički konstrukt

<400> 2

<210> 3

<211> 108

<212> PRT

<213> Homo sapiens

<400> 3

<210> 4

<211> 10

12

<212> PRT

<213> Veštačka sekvenca

<220>

<223> Sintetički konstrukt

<400> 4

<210> 5

<211> 7

<212> PRT

<213> Veštačka sekvenca

<220>

<223> Sintetički konstrukt

<400> 5

<210> 6

<211> 9

<212> PRT

<213> Veštačka sekvenca

<220>

<223> Sintetički konstrukt

<400> 6

<210> 7

<211> 122

<212> PRT

<213> Kućni miš

<210> 8

<211> 122

<212> PRT

<213> Veštačka sekvenca

<220>

<223> Sintetički konstrukt

<400> 8

<210> 9

12

<212> PRT

<213> Homo sapiens

<400> 9

<210> 10

<211> 10

<212> PRT

<213> Veštačka sekvenca

<220>

<223> Sintetički konstrukt

<400> 10

<210> 11

<211> 17

<212> PRT

<213> Veštačka sekvenca

<220>

<223> Sintetički konstrukt

12

<210> 12

<211> 13

<212> PRT

<213> Veštačka sekvenca

<220>

<223> Sintetički konstrukt

<400> 12

<210> 13

<211> 213

<212> PRT

<213> Veštačka sekvenca

<220>

<223> Sintetički konstrukt

<400> 13

12

<211> 452

<212> PRT

<213> Veštačka sekvenca

<220>

<223> Sintetički konstrukt

<400> 14

12

<211> 452

<212> PRT

<213> Veštačka sekvenca

<220>

<223> Sintetički konstrukt

<400> 15

12

�

<211> 213

<212> PRT

<213> Veštačka sekvenca

<220>

<223> Sintetički konstrukt

<400> 16

<210> 17

<211> 452

<212> PRT

<213> Veštačka sekvenca

<220>

1 1

<223> Sintetički konstrukt <400> 17

12

<211> 10

<212> PRT

<213> Veštačka sekvenca

<220>

<223> Sintetički konstrukt

<220>

<221> VARIJANTA <222> 9

<223> Xaa = Met ili Leu

<400> 18

<210> 19

<211> 9

<212> PRT

<213> Veštačka sekvenca

<220>

<223> Sintetički konstrukt

<220>

<221> VARIJANTA <222> 4

<223> Xaa = Ser ili Ala

1

<210> 20

<211> 17

<212> PRT

<213> Veštačka sekvenca

<220>

<223> Sintetički konstrukt

<220>

<221> VARIJANTA

<222> 8

<223> Xaa = Asp ili Ala

<400> 20

<210> 21

<211> 13

<212> PRT

<213> Veštačka sekvenca

<220>

<223> Sintetički konstrukt

<220>

<221> VARIJANTA

<222> 6

<223> Xaa = Asn, Ala, Tyr, Trp ili Asp

<220>

<221> VARIJANTA

1 4

<223> Xaa = Ser ili Arg

<400> 21

<210> 22

<211> 449

<212> PRT

<213> Veštačka sekvenca

<220>

<223> Sintetički konstrukt

<400> 22

1

<211> 107

<212> PRT

<213> Veštačka sekvenca

<220>

<223> Sintetički konstrukt

<400> 23

1

<211> 122

<212> PRT

<213> Veštačka sekvenca

<220>

<223> Sintetički konstrukt

<400> 24

<210> 25

<211> 451

<212> PRT

<213> Veštačka sekvenca

<220>

<223> Sintetički konstrukt

<400> 25

1

�

<211> 451

<212> PRT

<213> Veštačka sekvenca

<220>

<223> Sintetički konstrukt

<400> 26

1

<211> 451

<212> PRT

<213> Veštačka sekvenca

<220>

<223> Sintetički konstrukt

<400> 27

14

Claims

PATENTNI ZAHTEVI

1. Anti-CD20 antitelo za upotrebu u postupku za poboljšanje funkcionalne sposobnosti kod ljudskog pacijenta koji boluje od multiple skleroze, koji se sastoji od primene na pacijentu delotvorne količine anti-CD20 antitela, pri čemu pacijent ima poboljšanje funkcionalne sposobnosti nakon lečenja; pri čemu, anti-CD20 antitelo je okrelizumab; pri čemu, multipla skleroza je primarno progresivna multipla skleroza (PPMS) sa lezijama T1 koje se boje gadolinijumom; i pri čemu se poboljšanje funkcionalne sposobnosti meri testom brzine hodanja na 25 stopa (T-25FW) ili EDSS skorom.

2. Anti-CD20 antitelo za upotrebu prema zahtevu 1, pri čemu se poboljšanje funkcionalne sposobnosti meri testom brzine hodanja na 25 stopa (T-25FW) i EDSS skorom.

3. Anti-CD20 antitelo za upotrebu prema zahtevu 1 ili 2, pri čemu se anti-CD20 antitelo primenjuje na pacijentu kako bi se obezbedila inicijalna izloženost anti-CD20 antitelu, nakon čega sledi druga izloženost anti-CD20 antitelu, pri čemu inicijalna i druga izloženost obuhvataju po 600 mg antitela, i pri čemu interval između inicijalne izloženosti i druge izloženosti iznosi 20-24 nedelje ili 5-6 meseci.

4. Anti-CD20 antitelo za upotrebu prema zahtevu 3, pri čemu se anti-CD20 antitelo primenjuje na pacijentu kako bi se obezbedila treća izloženost anti-CD20 antitelu, pri čemu treća izloženost iznosi 600 mg antitela, i pri čemu interval između druge izloženosti i treće izloženosti iznosi 20-24 nedelje ili 5-6 meseci.

5. Anti-CD20 antitelo za upotrebu prema zahtevu 4, pri čemu se anti-CD20 antitelo primenjuje na pacijentu kako bi se obezbedila četvrta izloženost anti-CD20 antitelu, pri čemu četvrta izloženost iznosi 600 mg antitela, i pri čemu interval između treće izloženosti i četvrte izloženosti iznosi 20-24 nedelje ili 5-6 meseci.

6. Anti-CD20 antitelo za upotrebu prema bilo kom od zahteva 3-5, pri čemu inicijalna izloženost, koja iznosi 600 mg anti-CD20 antitela, obuhvata prvu dozu i drugu dozu anti-CD20 antitela, pri čemu svaka doza iznosi 300 mg, a prva doza i druga doza su u razmaku od dve nedelje ili 14 dana.

7. Anti-CD20 antitelo za upotrebu prema zahtevu 6, pri čemu druga, treća i/ili četvrta izloženost obuhvataju jednu dozu od 600 mg.

8. Anti-CD20 antitelo za upotrebu prema bilo kom od zahteva 3-5, pri čemu inicijalna izloženost i druga, treća i/ili četvrta dodatna izloženost obuhvataju prvu dozu i drugu dozu anti-CD20 antitela, pri čemu svaka doza iznosi 300 mg, a prva doza i druga doza su u razmaku od dve nedelje ili 14 dana.

9. Anti-CD20 antitelo za upotrebu prema bilo kom od zahteva 1-8, pri čemu se drugi lek primenjuje sa inicijalnom izloženošću ili kasnijim izloženostima, pri čemu je anti-CD20 antitelo prvi lek.

10. Anti-CD20 antitelo za upotrebu prema bilo kom od prethodnih zahteva, pri čemu je anti-CD20 antitelo u farmaceutski prihvatljivoj kompoziciji.

11. Anti-CD20 antitelo za upotrebu prema bilo kom od prethodnih zahteva, pri čemu se anti-CD20 antitelo primenjuje intravenski.

12. Anti-CD20 antitelo za upotrebu prema zahtevu 11, pri čemu se anti-CD20 antitelo primenjuje intravenski za svaku izloženost antitelu.

13. Anti-CD20 antitelo za upotrebu prema bilo kom od zahteva 1-10, pri čemu se antitelo primenjuje subkutano.

14. Anti-CD20 antitelo za upotrebu prema zahtevu 13, pri čemu se anti-CD20 antitelo primenjuje subkutano za svaku izloženost antitelu.