ES2197639T3 - Utilizacion de colorante vital para facilitar intervenciones quirurgicas de extraccion de cataratas. - Google Patents

Abstract

El uso de al menos un colorante, siendo dicho colorante capaz de teñir el tejido sin difundir a través del mismo, para la fabricación de un preparado de tinción para visualizar una cápsula del cristalino en un ojo cuando se realiza la capsulorrexis.

Description

Utilización de colorante vital para facilitar intervenciones quirúrgicas de extracción de cataratas.

La invención se refiere al campo de la cirugía ocular, en particular a los procedimientos quirúrgicos de la extracción de cataratas.

En el ojo normal, la lente del cristalino se encuentra por detrás del iris y por delante del cuerpo vítreo. El cristalino es transparente y biconvexo y supone aproximadamente 20 dioptrías de potencia refractaria convergente para el ojo. Consiste en una cápsula que encierra e incluye la sustancia del cristalino, es decir, el epitelio, la corteza y el núcleo del cristalino. Un anillo de fibras zonulares que se extienden desde el cuerpo ciliar hacia la parte anterior de la cápsula del cristalino mantiene la lente en posición en el interior del ojo.

La cápsula consiste en una membrana basal de colágeno de tipo IV elástica producida por las células epiteliales del cristalino. El grosor de la misma varía entre 4 y 24 \mum con un grosor de aproximadamente 14 \mum en su parte anterior, 24 \mum en su parte ecuatorial y aproximadamente 4 \mum en su parte posterior. Debido a su transparencia, y debido a que su índice de refracción casi iguala a la sustancia de la lente, la cápsula del cristalino no puede discriminarse de la sustancia contenida, excepto cuando se usan la lámpara de hendidura con una ampliación alta.

La sustancia del cristalino puede hacerse menos transparente, es decir, se puede desarrollar una catarata debido al envejecimiento o a una amplia gama de trastornos o enfermedades tanto oculares como sistémicas. Las porciones afectadas de la sustancia del cristalino pueden diferir en función del tipo de trastorno, pero en la mayoría de los casos se comprometen las funciones ópticas y/o refractarias del cristalino, por ejemplo, con descenso de la agudeza visual, descenso de la sensibilidad al contraste, pérdida de la acomodación, etc.

Para restaurar la vía óptica, se puede realizar la cirugía de la catarata para eliminar la masa lenticular opaca. Aunque se dispone de varias técnicas quirúrgicas, se usan con mayor frecuencia las técnicas de extracción extracapsular de la catarata, la técnica de Blumenthal o la facoemulsificación. En todas las técnicas, la cámara anterior del ojo se abre a través de una incisión periférica corneal, limbal o escleral y se extrae la sustancia del cristalino dejando in situ el borde periférico de la cápsula anterior del cristalino, así como las porciones ecuatoriales y posteriores de la cápsula. La cápsula vacía del cristalino forma una ``bolsa'' capsular que se puede usar como soporte de los implantes de lentes intraoculares (LIO), de manera que el LIO se introduce en esta ``bolsa''.

Se usan varias técnicas para abrir la cápsula anterior de la lente, por ejemplo, la escisión de una porción de la cápsula anterior del cristalino empleando o no una sustancia viscosa o viscoelástica, por ejemplo, la técnica del abridor de latas, la técnica del sobre, la capsulotomía y la capsulorrexis continua circular. Para visualizar el defecto capsular durante la apertura de la cápsula, se usan habitualmente el reflejo rojo del fondo, la luz coaxial de un microscopio quirúrgico que se refleje desde el polo posterior del ojo. A menudo no es posible, o sólo difícilmente, discriminar la cápsula anterior del tejido subyacente del cristalino cuando no hay retroiluminación, por ejemplo, en las cataratas densas, o cuando hay un fondo muy pigmentado o una combinación de ambos.

La visualización del defecto en la cápsula anterior durante la apertura de la cápsula de la lente es un paso importante en el procedimiento quirúrgico, porque las fuerzas de tracción mecánica que la cápsula puede resistir durante la cirugía, varían con la configuración de la apertura de la cápsula. Por ejemplo, en la facoemulsificación se realiza habitualmente una capsulorrexis continua circular porque una configuración circular de la apertura capsular puede soportar mejor las manipulaciones quirúrgicas que se realizan en el interior de la cápsula de la lente durante la extracción de la sustancia del cristalino. Una visualización inadecuada de la cápsula anterior del cristalino mientras se realiza la capsulorrexis puede ser la responsable del riesgo de un desgarro radial hasta el ecuador de la cápsula del cristalino, o más allá, y de las complicaciones asociadas como, por ejemplo, la pérdida del cuerpo vítreo o un núcleo caído.

Además, en una fase posterior de la cirugía es, a menudo, difícil visualizar el margen de la apertura en la cápsula anterior del cristalino. Durante la extracción de la sustancia del cristalino durante la facoemulsificación casi siempre está ausente el útil reflejo rojo del fondo, debido a que el tejido lenticular se opacifica. No obstante, durante la facoemulsificación aún es importante que el borde de la capsulorrexis no esté dañado para que la integridad de la cápsula se mantenga durante las manipulaciones quirúrgicas que se efectúan dentro de la cápsula. Por ejemplo, el borde de la capsulorrexis se puede dañar si se toca inadvertidamente el borde con la punta de la pieza de mano de la facoemulsificación o se produce una sobredistensión de la cápsula cuando se divide la sustancia lenticular. De nuevo, el borde dañado puede aumentar el riesgo de desgarro radial hasta el ecuador y sus complicaciones asociadas, especialmente debido a que el daño del borde de la capsulorrexis puede no notarse durante la cirugía.

Durante la implantación de una LIO el borde de la cápsula anterior debe visualizarse para colocar los bordes hápticos de la LIO entre las porciones anterior y posterior de la cápsula del cristalino. En esta fase de la cirugía, a menudo el borde anterior de la cápsula puede verse usando el reflejo rojo del fondo. Para determinar si el háptico o hápticos están situados por debajo del borde de la cápsula anterior, la LIO se manipula de forma que el desplazamiento del borde capsular pueda verse a menudo del borde háptico u óptico de la LIO indique la posición de la misma en relación con la cápsula. En los casos en los que no hay el fondo rojo del fondo, como se ha mencionado anteriormente, se hace difícil determinar la posición de la LIO en relación con la cápsula. Por lo tanto, hay un riesgo de que la LIO se inserte en la zona entre el iris y la cápsula anterior del cristalino, por ejemplo, en el sulcus cilia. La colocación incorrecta de una LIO (que fue diseñada para ajustarse en el interior de la bolsa capsular) puede complicarse por la disociación de la LIO después de la cirugía.

En una Carta al Director del Journal of Cataract and Refractive Surgery (Hoffer KJ, McFarland JER, ``Intracameral subcapsular fluorescein staining for improved visualization during capsulorhexis in mature cataracts'', J Cataract Refract Surg 1993; 19:566), K.J. Hoffer y J.E. McFarland han planteado los problemas anteriores asociados con la mala visibilidad de la cápsula anterior durante la realización de la capsulorrexis. En particular, en presencia de una catarata madura. Los autores sugieren que los problemas pueden superarse si se inyecta una solución de fluoresceína por debajo de la cámara anterior. Durante la capsulorrexis la cápsula debería ser más visible porque está teñida con el colorante fluoresceína.

La fluoresceína es un colorante capaz de difundir a través de varias estructuras tisulares (véase, por ejemplo, Brubaker RF, ``Clinical evaluation of the circulation of aqueous humor'' en Tasman W, Jaeger EA, ``Duane's Clinical Ophthalmology'', Volumen 3, capítulo 46, Filadelfia, JB Lippencott Co, 1994:1-11, o en Friberg TR, ``Examination of the retina: principles of fluorescein angiography'', en Albert D.M., Jakobiec FA, ``Principles and practice of ophthalmology'', Volumen 2, Filadelfia, WB Saunders Co, 1994; 697- 718). En consecuencia, cuando se usa como sugieren Hoffer y McFarland, la fluoresceína no sólo teñirá la cápsula anterior del cristalino, sino también el material que se encuentra por debajo de dicha cápsula, en particular cuando la fluoresceína se inyecta por debajo de la cápsula anterior del cristalino. Esto significa que tanto la cápsula anterior del cristalino como el tejido subyacente bajo la lente se tiñen con la fluoresceína. Por tanto, no se pueden observar diferencias en la tinción entre la cápsula anterior y el tejido subyacente durante la capsulorrexis, y no se consigue la visibilidad deseada, o no suficientemente.

Además, Hoffer y FcFarland observaron que el hialuronato sódico, que se usa durante la operación para llenar la cámara anterior del ojo, puede teñirse y puede tener que ser reemplazada con hialuronato sódico nuevo. Evidentemente, no se desea tener que interrumpir la evolución del procedimiento quirúrgico para reemplazar la capa de gel.

En Acta Ophthalmologica (1971) 49, pp. 725-733, M.S Norn ha descrito un estudio sobre la posibilidad de la tinción vital del endotelio corneal in vivo sin correr el riesgo de complicaciones. En 120 operaciones quirúrgicas que implicaban la extracción de cataratas, la cámara anterior se tiñó con tinción vital y se evaluó la tinción de otras zonas distintas del epitelio corneal y los efectos secundarios producidos.

En Ophthalmology (1989), 96(5), pp. 591-597, K.D Solomon y cols. han descrito un estudio experimental sobre el efecto protector de la cápsula anterior del cristalino durante la extracción extracapsular de las cataratas. La pérdida de células endoteliales se determinó mediante la tinción vital con los colorantes azul tripán y rojo alizarina S.

En Folia Ophthalmol, Jpn (1981), 32/1, pp. 343-350, O'Tanluchi ha descrito un estudio con el objetivo de visualizar la vía de penetración acutural del azul tripán o de carbono coloidal en el ojo de un conejo cuando se administran los colorantes por inyección dentro de la cápsula de Tenon.

En la patente británica 379.650 se revela un método de fabricación de soluciones colorantes capaces de ser inyectadas con fines terapéuticos a partir de materiales colorantes básicos alcalinos y derivados del ácido sulfónico, elaborando una solución acuosa de una sal de un colorante alcalino y de un derivado del ácido sulfónico en presencia de un colorante derivado del ácido sulfónico en proporción suficiente para producir la solución.

La presente invención busca superar los problemas descritos anteriormente asociados con la mala visibilidad de la cápsula del cristalino durante la cirugía de cataratas. Es un objetivo de esta invención hacer posible la distinción visual entre la cápsula anterior del cristalino del material lenticular subyacente de forma que la configuración de una apertura en la cápsula anterior del cristalino se pueda vigilar mejor durante la cirugía, por ejemplo, para prevenir el desarrollo de un desgarro radial hasta el ecuador de la cápsula del cristalino o más allá durante la realización de la capsulorrexis.

Sorprendentemente, ahora se ha encontrado que dichos objetivos pueden alcanzarse usando un colorante específico o una mezcla de colorantes, que sean capaces de teñir el tejido o un componente del tejido, por ejemplo, una membrana, sin difundir a través de dicho tejido o sus componentes. Por tanto, la invención se refiere al uso de al menos un colorante, siendo dicho colorante capaz de teñir el tejido sin difundir a través del mismo, para la fabricación de un compuesto que permita teñir la cápsula anterior del cristalino de un ojo mediante la inyección del compuesto en la cápsula en un método de realización de la capsulorrexis.

En dicho método, la superficie exterior de la cápsula anterior del cristalino se tiñe selectivamente, con lo cual quiere decirse que el material lenticular que se encuentra por debajo de la cápsula anterior del cristalino no está perceptiblemente teñido. En consecuencia, durante la apertura de la cápsula anterior del cristalino se puede observar una clara distinción entre la porción de la cápsula anterior del cristalino, que se está extrayendo, y el material lenticular subyacente. Esta distinción facilita la apertura controlada de la cápsula anterior y reduce el riesgo de daño inadvertido de la cápsula, por ejemplo, el desgarro radial hasta el ecuador del cristalino o más allá.

Se ha observado que la tinción de la cápsula anterior del cristalino no tiene un efecto perjudicial sobre el tejido con el cual entra en contacto el colorante. Además, se ha observado que poco después de completar el procedimiento quirúrgico han desaparecido esencialmente todos los restos visibles del colorante. Por lo tanto, un paciente que se somete a una extracción de cataratas que incluya la tinción de la cápsula anterior del cristalino de acuerdo con la invención no experimenta más molestias o efectos secundarios que cuando se utiliza un procedimiento quirúrgico convencional, que no incluya la tinción.

Además, no se produce la tinción no deseada de las estructuras intraoculares distintas a la cápsula anterior del cristalino, o no de una forma adversa. Tampoco se produce la tinción del gel de hialuronato sódico que se aplica después del aclarado del colorante de la cámara anterior del ojo, o no de una forma adversa.

Como se ha mencionado anteriormente, de acuerdo a la invención, la cápsula anterior del cristalino se tiñe usando un colorante. Un aspecto importante de la invención es que se usa un colorante capaz de teñir el tejido sin difundirse en dicho tejido o a través de él. Los colorantes que tienen esta capacidad deberían tener además suficiente capacidad colorante o capacidad de tinción en concentraciones que sean fisiológicamente y toxicológicamente aceptables. En otras palabras, la cantidad mínima de colorante que sea necesaria para proporcionar una tinción suficiente para que una coloración útil sea visible debe ser tan baja que no se produzca ningún efecto tóxico adverso, o apenas ninguno. Preferiblemente, el colorante no es tóxico endotelial, o apenas nada. Además, se prefiere que no queden sustancialmente restos del colorante en el ojo poco después de completar el procedimiento de extracción de cataratas. Como resultado de ello, apenas hay riesgo de que el paciente experimente una irritación de la córnea (edema corneal) o en otra parte del ojo.

Se han conseguido resultados particularmente buenos con un colorante que tiene la fórmula (I).

1

en la cual R_{1} y R_{2} son el mismo o diferente grupos arilo y donde R_{3} y R_{4} se eligen independientemente entre hidrógeno, metilo, etilo, metoxi, amino, hidroxilo y sulfonato. R_{1} y R_{2} son preferiblemente iguales y están formados por grupos naftilo sustituidos. Preferiblemente, los grupos naftilo se sustituyen con uno o más grupos sulfonato, grupos amino y grupos hidroxilo.

En una realización muy preferida, el colorante se elige entre el grupo formado por azul tripán, rojo tripán y azul crisilo brillante. Se ha encontrado que estos colorantes proporcionan una tinción claramente visible en cantidades muy bajas. Además, tienen un perfil de toxicidad muy ventajoso. Más preferiblemente, el colorante es azul tripán.

Desde luego, también es posible usar mezclas de los colorantes mencionados siempre que la mezcla resultante pueda conseguir un color en la cápsula anterior del cristalino que se puede distinguir fácilmente del color del material que se encuentra por debajo de dicha cápsula.

El colorante se usa preferiblemente como una solución fisiológicamente compatible. En una realización particularmente preferida, el colorante se ha formulado en una solución salina acuosa que es isotónica con el líquido ocular. La sal es preferiblemente cloruro sódico, fosfato sódico, cloruro potásico, cloruro cálcico, cloruro magnésico o una combinación de ellos. Ejemplos adecuados son la solución salina equilibrada o la solución de Hartmann con lactato de Ringer (Nuijts RMMA, Edelhauser HF, Holley GP, ``Intraocular irrgating solutions: a comparison of Hartmann's lactated Ringer's solution, BSS and BSS plus'', Clin. Exp. Ophtalmol, vol. 233 (1955), pp. 655-661). De acuerdo con esta realización, la concentración de la sal se encontrará en un rango entre 0,8% y 1,0% del peso basado en el peso de la solución.

Aún se prefiere más que la solución tenga un pH neutro, por ejemplo, entre 6,5 y 7,5. Los expertos podrán seleccionar un tampón adecuado que tenga las propiedades de poder usarse en aplicaciones oftalmológicas. Como ejemplo de tampón adecuado se puede citar el NaCl tamponado con fosfato, que se comercializa por NPBI, Emmer-Compascuum, Países Bajos.

En algunos casos, dependiendo de la forma deseada de aplicación de la solución colorante en la cápsula anterior del cristalino, puede desearse formular dicha solución en forma de dispersión o de solución viscosa o viscoelastomérica por ejemplo, ácido hialurónico (véase WO-A-96/32929). Los expertos sabrán bien cómo seleccionar una forma adecuada para a la solución. Por ejemplo, puede ser deseable una viscosidad mayor para reducir la tensión de la cápsula lenticular durante la capsulorrexis o para proteger la córnea.

La concentración del colorante o la mezcla de colorantes en la solución será preferiblemente entre el 0,001% y el 2% del peso, más preferiblemente entre el 0,01% y el 0,1% del peso según el peso de la solución. Dentro de este rango, la concentración puede adaptarse a la toxicidad y características colorantes del colorante utilizado. Se prefiere que dicha cantidad se elija de forma que se consiga el efecto óptimo de la tinción y, al mismo tiempo, se minimice el riesgo de daño posible en el ojo o en cualquiera de sus partes debido a la toxicidad del colorante.

Se utiliza preferentemente un método que consiste en la tinción de la cápsula anterior del cristalino usando un compuesto tal como se describe anteriormente en la presente invención dentro del procedimiento quirúrgico de extracción de cataratas. Después de abrir el ojo, por ejemplo, haciendo una incisión escleral o en el túnel corneal, el líquido acuoso (líquido ocular) se aspira y la cámara anterior se llena con aire. Unas gotas de la solución descrita anteriormente que contiene el colorante en una concentración apropiada se aplica en la cápsula anterior del cristalino. La aplicación de la solución puede realizarse acercando a la cámara anterior una cánula que se conecta a una jeringa que contiene el colorante e inyectando unas gotas del colorante, en general, menos de 1 ml, en la cápsula anterior del cristalino.

La cámara anterior se llena con aire, de forma que la concentración del colorante en la solución no disminuye por el líquido acuoso. Como alternativa, el colorante se puede administrar en una concentración más alta en el líquido acuoso o se puede usar una dispersión del colorante en una solución viscosa o de viscoelastomérica.

Preferiblemente, el exceso de colorante se lava irrigando la cámara anterior y dejando una tinción débil pero evidente de la cápsula anterior del cristalino, después de lo cual puede continuar la cirugía usando las técnicas habituales. La irrigación se puede realizar usando una solución salina equilibrada u otra solución que se use habitualmente en los procedimientos quirúrgicos intraoculares.

Después de teñir la cápsula anterior del cristalino, la cápsula se puede abrir usando las técnicas quirúrgicas habituales. Independientemente de si hay o no un reflejo rojo del fondo, el defecto de la cápsula se puede observar debido a las diferencias de color entre la cápsula teñida de la lente y la sustancia expuesta del cristalino, de color gris o blanquecino. Por ejemplo, el defecto exterior de la cápsula se puede visualizar durante la creación de una capsulorrexis, durante la extracción de la sustancia del cristalino por facoemulsificación y durante la implantación de las lentes intraoculares en fases posteriores de la cirugía.

En algunos casos aislados, en los que puede haber un mayor riesgo de desarrollo de poscataratas, se realiza una capsulorrexis posterior en la cápsula posterior del cristalino antes o después de implantar una LIO. En estos casos, la cápsula posterior del cristalino puede teñirse. La tinción de la cápsula posterior del cristalino facilita la apertura controlada de la cápsula posterior sin dañar la membrana anterior del vítreo.

La invención se explicará por los siguientes ejemplos, que no son limitativos.

Ejemplo I

Se disuelve 1 g de azul tripán en polvo (Gurr, BDH Laboratory Supplies, Poole, Reino Unido) en 1000 ml (1 litro) de solución salina equilibrada (una solución acuosa de NaCl al 0,9%) para obtener una concentración del 0,1% en peso de colorante en la solución. De esta solución se extraen 0,5 ml en una jeringa, a la que se conecta una cánula.

Ejemplo II

Se realiza un procedimiento de extracción de cataratas in vivo en un ojo humano. Se realiza una incisión en el túnel corneal, se aspira el humor acuoso y la cámara anterior se llena con aire. Una cánula que se acopla en una jeringa que contiene la solución de colorante preparada de acuerdo con el ejemplo 1 se acerca a la cámara anterior. La punta de la cánula se mantiene frente a la cápsula anterior del cristalino y se aplican algunas gotas de la solución colorante en la cápsula anterior del cristalino. Después, la cámara anterior se purga con una solución salina equilibrada (sin colorante) hasta que se hayan lavado todos los restos visibles del colorante. Se observa una tinción azulada de la cápsula anterior del cristalino.

Se inyecta una sustancia viscoelástica (HPMC Ocucoat, adquirido en Stor2, Clear Water, Florida, EE.UU.) en la cámara anterior y con una aguja de calibre 30 o unas pinzas finas se realiza la capsulorrexis. La configuración de la capsulorrexis se controla visualizando la porción periférica teñida de azul de la cápsula anterior, mientras que sólo se ve la masa lenticular gris en la zona en la que la porción central de la cápsula anterior se ha escindido.

Después de completar la capsulorrexis, se realiza un procedimiento de facoemulsificación para extraer el tejido lenticular.

Claims (8)

1. El uso de al menos un colorante, siendo dicho colorante capaz de teñir el tejido sin difundir a través del mismo, para la fabricación de un preparado de tinción para visualizar una cápsula del cristalino en un ojo cuando se realiza la capsulorrexis.

2. El uso de acuerdo a la reivindicación 1, en el cual dicha cápsula del cristalino es la cápsula anterior del cristalino.

3. El uso de acuerdo a la reivindicación 1 ó 2 en el cual la cápsula anterior del cristalino se tiñe con la inyección del preparado dentro de la cápsula.

4. El uso de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones precedentes, en el cual la capsulorrexis se realiza como parte de un procedimiento quirúrgico para la extracción de cataratas.

5. El uso de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones precedentes, en el cual el colorante se elige entre el grupo de azul tripán, rojo tripán y azul crisilo brillante.

6. El uso de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones precedentes, en el cual el preparado tiene la forma de una solución fisiológicamente compatible.

7. El uso de acuerdo con la reivindicación 5 en el que al menos hay un colorante en la solución en una concentración entre el 0,001 y el 2%, según el peso de la solución.

8. El uso de acuerdo con la reivindicación 6 ó 7, en el cual la solución contiene, además, entre un 0,8% y un 1,0% del peso, basado en el peso de la solución, de una sal.