ES2202580T3 - Dispositivo de fusion intercorporal. - Google Patents

Abstract

TECNICA QUIRURGICA LAPAROSCOPICA PARA PREPARAR UN LUGAR EN QUE SE VA A IMPLANTAR UN DISPOSITIVO DE FUSION O UN IMPLANTE. DE ACUERDO CON UNA MATERIALIZACION DE LA TECNICA, SE PROPORCIONA UN LAPAROSCOPIO (170) CON UN MANGUITO EXTERIOR (171) CON UÑAS DE DESVIO (173) EN UN EXTREMO PARA DESVIAR EL ESPACIO DE DISCO (D). EL LAPAROSCOPIO (170) INCLUYE UN ORIFICIO LAPAROSCOPICO (180) EN SU EXTREMO CONTRARIO A TRAVES DEL CUAL SE INSERTAN LOS INSTRUMENTOS Y LOS IMPLANTES. EL LAPAROSCOPIO (170) PROPORCIONA UN CANAL DE TRABAJO ESTANCO HACIA EL ESPACIO DEL DISCO A TRAVES DEL CUAL EL ESPACIO CITADO SE DESVIA, LAS PLACAS TERMINALES VERTEBRALES Y EL DISCO QUE LAS RODEA SE ESCARIAN Y SE INSERTA EL DISPOSITIVO DE FUSION. ALTERNATIVAMENTE, SE ENGANCHA EL LAPAROSCOPIO (170) DENTRO DE PUNTOS BILATERALES EN EL ESPACIO DE DISCO PARA INSERTAR UN PAR DE IMPLANTES DE FUSION (10). SE PROLONGA UN MANGUITO DE CONMUTACION (170) A TRAVES DEL LAPAROSCOPIO (170) PARA PROTEGER EL TEJIDO EN LA ZONA QUIRURGICA A MEDIDA QUE AQUEL (170) SE DESPLAZA ENTRE LOS PUNTOS DE FUSION BILATERALES.

Description

Dispositivo de fusión intercorporal.

Antecedentes de la invención

La presente invención se refiere a un conjunto instrumental de guía para implantar un dispositivo de fusión intercorporal en el espacio entre vértebras adyacentes.

El número de cirugías vertebrales para corregir las causas del dolor de espalda inferior ha aumentado notablemente durante los últimos años. Con mucha frecuencia, el dolor de espalda inferior tiene su origen en daños o defectos del disco vertebral entre vértebras adyacentes. El disco se puede herniar o puede padecer de una gran variedad de condiciones degenerativas, de modo que en cualquier caso la función anatómica del disco vertebral queda seriamente afectada. El tratamiento quirúrgico más corriente para esos tipos de condiciones ha sido fundir las dos vértebras que rodean el disco afectado. En la mayoría de los casos, se quita el disco entero, excepto el anillo, por medio de un procedimiento de discectomía. Dado que el material discal dañado se ha quitado, algo debe colocarse dentro del espacio intradiscal, de otro modo el espacio puede colapsarse y suponer un daño para los nervios que parten a lo largo de la columna vertebral.

El espacio intradiscal se rellena a menudo con hueso o con un sustitutivo de hueso con el objeto de impedir que dicho espacio discal se colapse y de favorecer la fusión de dos vértebras adyacentes. En las primeras técnicas, el material óseo se disponía simplemente entre las vértebras adyacentes, típicamente en la cara posterior de las vértebras, y la columna vertebral se estabilizaba por medio de una placa o de una varilla que abarcaba las vértebras afectadas. Una vez se había producido la fusión, el conjunto de componentes empleado para mantener la estabilidad del segmento resultaba superfluo. Además, los procedimientos quirúrgicos necesarios para implantar una varilla o una placa con que estabilizar el nivel durante la fusión, frecuentemente eran largos y complicados.

Se determinó pues, que la solución mejor para la estabilización de un espacio discal suprimido es la de fundir las vértebras entre sus respectivas láminas extremas, preferiblemente sin necesidad de aplicación de placas anterior o posterior. Ha habido un gran número de intentos para desarrollar un implante intradiscal aceptable que se pueda emplear para reemplazar un disco dañado y mantener la estabilidad del interespacio discal entre las vértebras adyacentes, al menos hasta que se consiga una artrodesis completa. Estos "dispositivos de fusión intercorporal" han adoptado muchas formas. Por ejemplo, uno de los diseños más corrientes toma la forma de un implante cilíndrico. Esos tipos de implantes se describen en las patentes de Bagby, Nº 4.501.269; Brantigan Nº 4.878.915; Ray Nº. 4.961.740 y 5.055.104; y Michelson Nº 5.015.247. En dichos implantes cilíndricos, la parte exterior del cilindro puede estar roscada para facilitar la inserción del dispositivo de fusión intercorporal, como se representa en las patentes de Ray, Brantigan y Michelson. Como alternativa, algunos de los implantes de fusión se diseñan para ser metidos en el espacio intradiscal y en las láminas extremas vertebrales. Esos tipos de dispositivos se representan en las patentes de Brantigan Nº 4.743.256; 4.834.757 y 5.192.327.

Los dispositivos de fusión intercorporales se pueden dividir generalmente en dos categorías básicas, a saber: implantes macizos e implantes destinados a permitir el crecimiento interior del hueso. Los implantes macizos están representados en las patentes U.S. Nº 4.878.915; 4.743.256; 4.349.921 y 4.714.469: Las patentes restantes antes comentadas incluyen algún aspecto que permite que el hueso crezca a través del implante. Se ha comprobado que los dispositivos que favorecen el crecimiento interior natural del hueso, consiguen una artrodesis más rápida y estable. El dispositivo ilustrado en la patente de Michelson '247 es un representativo de dicho tipo de implante hueco que típicamente se rellena con hueso autólogo antes de la inserción en el espacio intradiscal. Este implante incluye una pluralidad de aberturas circulares que comunican con el interior hueco del implante, proporcionando con ello un camino para el crecimiento de tejido entre las láminas extremas vertebrales y el hueso o sustitutivo de hueso dentro del implante. Al preparar el espacio intradiscal, las láminas extremas se reducirán preferiblemente para el sangrado del hueso y facilitar el crecimiento interior de ese tejido. Durante la fusión, la estructura metálica prevista por el implante de Michelson ayuda a mantener la permeabilidad y estabilidad del segmento a fusionar. Además, una vez que se produce la artrodesis, el propio implante sirve como una especie de anclaje para la masa ósea maciza.

En la figura 1 se ilustra otro dispositivo de fusión intercorporal que está destinado a permitir el crecimiento interior del hueso. Dicho dispositivo se describe y reivindica en la solicitud de patente co-pendiente serie Nº 08/411.017 presentada el 27 de marzo de 1995. En una realización, esa invención contempla un dispositivo de fusión intercorporal 10 roscado y hueco, configurado para restaurar la relación angular normal entre vértebras adyacentes. En particular, el dispositivo 10 según se ilustra en la figura 1, incluye un cuerpo alargado 11, conificado sustancialmente a lo largo de toda su longitud, que define un interior hueco 15 y que tiene un diámetro exterior mayor en el extremo anterior 12 que es mayor que el tamaño del espacio entre las vértebras adyacentes. El hueco interior 15 se abre por el extremo anterior 12 del dispositivo para recibir el material de crecimiento óseo. El cuerpo 11 incluye una superficie exterior 16 con unas partes cilíndricas y conificadas opuestas y un par de superficies laterales conificadas y aplanadas opuestas 22 entre las partes cilíndricas. De esta manera, visto por un extremo, el dispositivo de fusión da la apariencia de un cuerpo cilíndrico en el que los costados del cuerpo han sido truncados a lo largo de una cuerda del diámetro exterior del cuerpo.

Las partes cilíndricas incluyen unos fileteados 18 para la inserción controlada y acoplamiento en las láminas extremas de las vértebras adyacentes. Se prevé un filete inicial 19 en el extremo posterior 13 del dispositivo 10 para facilitar el acoplamiento dentro de un agujero preparado. La superficie exterior de dicho dispositivo de fusión está conificada a lo largo de su longitud con un ángulo correspondiente, en una realización, al ángulo lordótico normal de las vértebras lumbares inferiores. La superficie exterior también está provista de un número de aberturas de vascularización 24, 25 definidas en las superficies laterales planas, y un par de ranuras alargadas y opuestas 27 para el crecimiento interior del hueso definidas en las partes cilíndricas.

Se han desarrollado diversos métodos quirúrgicos para la implantación de dispositivos de fusión en un espacio discal dado. Una patente U.S. Nº 5.484.437 del Dr. Gary Michelson da a conocer una de tales técnicas e instrumental asociado. Como se describe con más detalle en dicha patente, la técnica quirúrgica implica el empleo de un manguito hueco con dientes en un extremo que son conducidos hacia las vértebras adyacentes. Dichos dientes y el manguito mantienen la altura del espacio discal durante las subsiguientes etapas del procedimiento. De acuerdo con un aspecto de la invención de la patente '437, se pasa un taladro por el manguito hueco con el fin de quitar el disco y el material óseo para producir un agujero preparado para el dispositivo de fusión. Luego se retira el taladro del manguito y se coloca el dispositivo de fusión dentro del espacio discal empleando un instrumento de inserción.

Según otro aspecto del procedimiento e instrumental descrito en la patente '437, se prevé un instrumento separador largo que tiene unas partes penetrantes que separan los cuerpos vertebrales para facilitar la introducción de los instrumentos necesarios. El separador largo puede actuar como una guía de los instrumentos de taladrado y escariado avanzando concéntricamente con respecto al exterior del separador para preparar el emplazamiento para el dispositivo de fusión.

Aunque la técnica de Michelson representa un avance significativo con respecto a los procedimientos quirúrgicos anteriores para la preparación e inserción de dispositivos de fusión, persiste la necesidad de mejorarlo. En particular, son de desear unos procedimientos e instrumentos que conserven la integridad del emplazamiento quirúrgico. La presente invención está orientada a dicha necesidad del ramo.

El documento EP-A-0646366 da a conocer un conjunto instrumental de guía para insertar un implante vertebral. El conjunto comprende una parte intermedia, una manija y una parte de sujeción. La manija comprende una porción moleteada de gran diámetro y un eje alargado de diámetro relativamente pequeño con un extremo roscado destinado a acoplarse con la parte de sujeción. La parte de sujeción termina con unas extensiones que, en el uso, reciben las paredes laterales del implante. El eje alargado de la manija se aloja en una abertura de la parte intermedia. Unas superficies conificadas de la parte de sujeción encajan complementariamente con unas superficies conificadas de la abertura a fin de cerrar las extensiones para asir el implante.

Descripción de las figuras

La figura 1 es una vista en perspectiva lateral de un dispositivo de fusión roscado que tiene una configuración conificada, para restaurar el ángulo normal de un segmento móvil vertebral.

La figura 2 es una vista en alzado superior de un guiador de implante a emplear en el acoplamiento y guía de un dispositivo de fusión tal como el dispositivo ilustrado en la fig.1.

La figura 3 es una vista en perspectiva ampliada del extremo del guiador de implante ilustrado en la fig.2 acoplado a un dispositivo de fusión tal como el de la fig.1.

La figura 4 es una vista en sección lateral ampliada del guiador de implante y dispositivo de fusión ilustrados en la fig.3.

La figura 5 es una vista en sección lateral ampliada de una realización alternativa de un guiador de implante para encajar y guiar un dispositivo de fusión tal como el dispositivo ilustrado en la fig.1.

La figura 6 es un accesorio del instrumental de guía de acuerdo con un aspecto de la presente invención.

La figura 7 es una vista en sección lateral ampliada, similar a la vista de la fig.5 con el accesorio del instrumental de guía de la fig.6 insertado entre el instrumento guiador de implante y el dispositivo de fusión.

Las figuras 8(a)-(d) son unas representaciones laterales de la columna mostrando cuatro etapas de un método quirúrgico para la implantación de un dispositivo de fusión, tal como el dispositivo de la fig.1, de acuerdo con un enfoque anterior.

Las figuras 9(a)-(d) son unas representaciones laterales de la columna mostrando cuatro etapas de un método quirúrgico para la implantación de un dispositivo de fusión, tal como el dispositivo de la fig.1, de acuerdo con un enfoque posterior.

La figura 10 es una vista frontal de un paciente con unos emplazamientos identificados para hacer incisiones quirúrgicas de acuerdo con una realización preferida de la presente técnica quirúrgica laparoscópica.

La figura 11 es una representación A-P de un segmento vertebral en el emplazamiento quirúrgico laparoscópico ilustrando una etapa de la técnica quirúrgica en la que se han marcado unos puntos bilaterales en el anillo discal para la inserción de un par de dispositivos de fusión, tales como el dispositivo ilustrado en la fig.1.

La figura 12 es una vista ampliada A-P del disco en el segmento vertebral mostrando el empleo de la plantilla representada en la fig.11.

La figura 13 es una representación A-P del emplazamiento quirúrgico laparoscópico ilustrando otra etapa de la técnica quirúrgica para la creación de un agujero piloto en cada uno de los puntos bilaterales marcados en la etapa ilustrada en la fig.11.

La figura 14 es una representación A-P del emplazamiento quirúrgico laparoscópico ilustrando una nueva etapa de la técnica quirúrgica que emplea un trépano para crear un agujero en cada uno de los puntos bilaterales marcados en la etapa ilustrada en la fig.11.

La figura 15 es una representación A-P del emplazamiento quirúrgico laparoscópico ilustrando otra etapa de la técnica quirúrgica para la inserción de separador en el emplazamiento preparado de cada uno de los puntos bilaterales marcados en la etapa ilustrada en la fig.11.

La figura 16 es una representación en perspectiva del laparoscopio en la que el manguito exterior del laparoscopio se inserta dentro del espacio discal en cuestión.

La figura 17(a) es una representación en perspectiva del laparoscopio de la fig.16 con un manguito de conmutación, según un aspecto, dispuesto dentro del laparoscopio.

La figura 17 (b) es una representación ampliada A-P del laparoscopio y del manguito de conmutación de la fig.17(a) ilustrando la colocación de una punta de separador según se muestra en la fig.15.

La figura 18 es una representación en perspectiva del laparoscopio de la fig.16 con un escariador extendido a través del laparoscopio para preparar el lugar de recepción de un dispositivo de fusión.

La figura 19 es una vista en perspectiva de un guiador de implante del tipo ilustrado en la fig.2, acoplado a un dispositivo de fusión e incluyendo un conjunto de manija en T incorporado al guiador.

La figura 20 es una vista en perspectiva de un soporte de implante.

La figura 21 es una representación en perspectiva del laparoscopio empleado para implantar un taquillo óseo dentro del emplazamiento preparado, que incluye un impactador de taquillo óseo.

Sumario de la invención

De acuerdo con la invención, se prevé un conjunto instrumental de guía para la implantación de un dispositivo de fusión intercorporal en el espacio entre vértebras adyacentes. El dispositivo de fusión que incluye un cuerpo tiene una superficie exterior cilíndrica interrumpida por unas paredes laterales no cilíndricas opuestas, cual superficie exterior lleva unos filetes de rosca exteriores definidos a propósito para roscar en las vértebras adyacentes. El conjunto instrumental comprende un instrumento guiador que incluye un eje alargado y un par de brazos de pinza opuestos y conectados con un extremo de dicho eje. Los brazos de pinza están dispuestos separadamente entre sí para recibir las paredes laterales opuestas del dispositivo de fusión entre los mismos. De acuerdo con la invención, hay un accesorio del instrumental de guía que incluye un cuerpo que tiene una superficie exterior y un primer y segundo extremos. El cuerpo define unas paredes no cilíndricas opuestas en su superficie exterior del primer extremo, con las paredes configuradas para la sujeción entre los brazos de pinza del instrumento de guía. El cuerpo define, además, unas pestañas opuestas que parten de su segundo extremo, cuales pestañas opuestas tienen unas superficies encaradas y configuradas para encajar las paredes laterales del implante de fusión entre las mismas e impartir una fuerza de guía desde dicho accesorio del instrumental de guía al implante de fusión cuando el citado accesorio instrumental de guía se acopla en dicho instrumento de guía.

Se prevé un método para preparar un espacio discal a propósito para la implantación de un dispositivo de fusión o un implante entre vértebras adyacentes. En esta técnica, se prevé un laparoscopio que incluye un manguito exterior con unas extensiones opuestas en un extremo del citado manguito exterior y un acceso laparoscópico dispuesto en el otro extremo del manguito exterior, teniendo el acceso laparoscópico un cierto número de juntas, con las extensiones opuestas configuradas para mantener la distracción de las vértebras adyacentes.

La técnica preferida comprende las etapas de hacer una incisión en la piel del paciente en línea con el espacio discal en cuestión, retraer el tejido por debajo de la incisión para exponer el anillo discal; y perforar el anillo discal para crear una abertura. El manguito exterior del laparoscopio se hace avanzar a través de la incisión, dejando el acceso por fuera de la piel del paciente mientras se insertan las extensiones opuestas en el espacio discal con el manguito exterior en contacto con el anillo discal. El laparoscopio, y particularmente el manguito exterior, crea un conducto de trabajo protegido entre el espacio discal y el acceso laparoscópico fuera del paciente.

En otra etapa de la técnica preferida, se acciona un escariador a través de la serie de juntas y del manguito exterior de laparoscopio para crear un agujero preparado en el material discal y las vértebras adyacentes para la implantación de un dispositivo en el agujero.

En la realización más preferente de la técnica quirúrgica, la técnica comprende las etapas de exponer percutáneamente el anillo del disco en el espacio discal en cuestión a través de una incisión en la piel del paciente y perforar el anillo discal para crear una abertura. Entonces se puede insertar un separador a través de la incisión y a través de la abertura en el espacio discal para distraer las vértebras adyacentes al espacio discal en cuestión. El manguito exterior del laparoscopio se introduce entonces a través de la incisión y sobre el separador, dejando el acceso fuera de la piel del paciente mientras se insertan las extensiones opuestas a través de la abertura en el espacio discal para crear el conducto de trabajo protegido entre el acceso y la punta del separador.

En etapas subsiguientes, se quita el separador y se hace avanzar un escariador a través de la serie de juntas del laparoscopio y a través del manguito exterior en el espacio discal para escariar dicho espacio discal y vértebras adyacentes y crear un agujero preparado para el implante de fusión. Después que se ha quitado el escariador del laparoscopio, el implante de fusión se puede hacer avanzar a través de la serie de juntas y del manguito exterior en el agujero preparado. Con el implante de fusión en posición, el laparoscopio ya se puede retirar del paciente.

Un manguito de conmutación se coloca dentro del manguito exterior del laparoscopio con un extremo del citado manguito de conmutación sobresaliendo más allá de los dedos opuestos del manguito exterior; el extremo del manguito de conmutación está conificado para minimizar el traumatismo del tejido adyacente al espacio discal en cuestión a medida que el manguito exterior avanza dentro del paciente con el manguito de conmutación sobresaliendo más allá de las extensiones opuestas del manguito exterior.

En otra realización, el método laparoscópico se emplea para el emplazamiento bilateral de dos dispositivos de fusión en el espacio discal en cuestión. Además de las etapas previamente descritas, esta realización de técnica quirúrgica incluye separar el manguito exterior del laparoscopio de la primera abertura en el anillo discal, mediante la retirada del laparoscopio hasta que las extensiones opuestas del manguito exterior estén fuera del anillo discal. Con el manguito de conmutación en posición dentro del manguito exterior, el laparoscopio se desplaza a la segunda abertura del espacio discal sin quitar el laparoscopio del paciente. Se pueden repetir las etapas de preparación del agujero para recibir un implante de fusión. En una realización específica, estas etapas se llevan a cabo en la segunda abertura con el separador permaneciendo dentro de la primera abertura. Después de que el implante de fusión ha avanzado a través de la serie de juntas y a través del manguito exterior en los segundos agujeros preparados, el laparoscopio puede volver a la primera abertura para la inserción de otro implante de fusión. Durante esta etapa, el implante de fusión contenido dentro del segundo agujero preparado mantiene la distracción del espacio discal.

Un objetivo de la presente invención es el de aportar una técnica quirúrgica y unos instrumentos que permitan la preparación de un espacio discal para la inserción de un implante de fusión bajo una condición sellada. Otro objetivo de la invención es el de aplicar unas técnicas laparoscópicas para implantar dispositivos de fusión.

Una ventaja de la presente invención es que todas las etapas necesarias para preparar un espacio discal y para implantar un dispositivo de fusión se pueden llevar a cabo en un ambiente protegido. Además, las técnicas inventivas e instrumentos permiten una intrusión mínima dentro del paciente, lo cual minimiza los riesgos normalmente asociados con la cirugía vertebral.

Otros objetivos y ventajas se podrán distinguir a partir de la siguiente descripción y de las figuras que se acompañan.

Descripción de la realización preferida

Con el fin de facilitar la comprensión de los principios de la invención, a continuación se hará referencia a las realizaciones ilustradas en los dibujos y se empleará un lenguaje específico para describir las mismas. Debe entenderse, sin embargo, que con ello no se propone ninguna limitación al alcance de la invención, contemplándose las alteraciones y modificaciones adicionales de los dispositivos ilustrados, y las aplicaciones adicionales de los principios de la invención ilustrados en la misma, como normalmente se le ocurrirían a un experto en el ramo al que la invención se refiere.

Como se describió anteriormente, se puede implantar un dispositivo de fusión intercorporal, como el que ilustra la figura 1, dentro del espacio intradiscal. Este dispositivo de fusión intercorporal 10 se puede implantar usando el guiador de implante 50 representado en la figura 2. El guiador de implante 50 consta de un eje 51 y de un manguito 52 dispuesto concéntricamente alrededor del eje. En un extremo del eje están formados unos brazos de pinza 54 para sujetar el dispositivo de fusión intercorporal 10 a implantar. Los brazos de pinza incluyen, preferentemente, una superficie exterior conificada 55 y una superficie interior plana y opuesta 56 adaptada para encajar las paredes laterales truncadas 22 del dispositivo de fusión intercorporal, como se ilustra en las figuras 3,4. Más preferentemente, la superficie exterior conificada 55 constituye el diámetro de fondo de los hilos de rosca interrumpidos 18 del dispositivo 10 a fin de que los brazos de pinza 54 completen esencialmente la forma cilíndrica completa de la pared del cuerpo 16. La adaptación de la superficie exterior conificada 55 de los brazos de pinza facilita la inserción roscada del dispositivo de fusión intercorporal 10 ya que dicha superficie exterior 55 girará dentro del agujero conificado de las láminas extremas vertebrales.

Cada uno de los brazos de pinza 54 puede estar provisto de unos dedos entrecruzados 58 y de un saliente de guía 59 que parte de la superficie interior 56, como se ilustra más claramente en la figura 4. Con referencia nuevamente a la figura 2, el eje 51 define una ranura de articulación 62 que sopota cada uno del par de brazos de pinza 54. La ranura de articulación 62 está configurada de modo que los brazos de pinza tengan una posición normalmente sesgada y suficientemente separada para aceptar el dispositivo de fusión 10 entre los mismos. El eje 51 define un chaflán conificado 63 entre la ranura de articulación 62 y cada uno de los brazos de pinza 54. Este chaflán conificado concuerda con un chaflán conificado 67 definido en la pared interior del manguito 52. Así, a medida que el manguito 52 se hace avanzar hacia los brazos de pinza 54, el chaflán cónico 67 monta contra el chaflán conificado 63 para cerrar o comprimir la ranura de articulación 62. De esta manera, los brazos de pinza 54 son empujados hacia sí y presionados para encajar y sujetar el dispositivo de fusión intercorporal situado entre los mismos brazos de pinza.

El eje 51 y el manguito 52 están dotados de una superficie de contacto fileteada 65 que permite al manguito 52 roscarse y desenroscarse a lo largo de dicho eje. Específicamente, la superficie de contacto fileteada 65 incluye unos hilos de rosca exteriores sobre el eje 51 y unos hilos de rosca interiores en el manguito 52 que tienen el mismo paso a fin de que el manguito pueda desplazarse fácilmente a lo largo de la guía de implante 50. El eje 51 también está dotado de un par de topes 69 que limitan el movimiento hacia atrás del manguito 52, solamente al punto necesario para permitir que los brazos de pinza 54 se separen lo suficiente para aceptar el dispositivo de fusión intercorporal 10.

El empleo de la guía de implante 50 se ilustra con referencia a las figuras 3,4. Como se puede apreciar en la figura 3, la superficie exterior 55 de los brazos de pinza 54 se encuentra generalmente enrasada con el diámetro del fondo de rosca de los filetes interrumpidos 18. Como se aprecia en la figura 4, los dedos entrecruzados 58 se pueden disponer para ajustarlos dentro de la abertura de vascularización 24 de cada una de las paredes laterales truncadas 22. De manera similar, los salientes de guía 59 se insertan en las muescas 29 del instrumento de guía por el extremo anterior 12 del cuerpo cónico 11. La combinación de los dedos entrecruzados 58 y de los salientes de guía 59 encajan firmemente el dispositivo de fusión intercorporal 10 de manera que dicho dispositivo se puede roscar en una abertura conificada o no conificada del hueso vertebral. Los brazos de pinza 54 de esta realización están configurados para encajar el dispositivo de fusión 10 y para impartir una fuerza de roscado o rotacional al dispositivo. Se entiende que los brazos de pinza podrán adoptar otras configuraciones según la estructura del dispositivo de fusión que haya que implantar.

En la figura 5 se muestra una realización alternativa del guiador de implante. El guiador 90 incluye un eje 91 que tiene la longitud suficiente para alcanzar el espacio intradiscal desde el exterior del paciente. Conectado al extremo del eje 91 hay un cabezal que define un par de brazos de pinza opuestos 93, cada uno de los cuales está configurado para contactar de manera enrasada con las paredes laterales truncadas y planas 22 del dispositivo de fusión 10. A semejanza de los brazos de pinza 54 de la guía de implante 50 descrita anteriormente, la superficie exterior de los brazos es cilíndrica a fin de corresponderse con la parte fileteada cilíndrica del dispositivo.

A diferencia de la guía de implante 50, la guía 90 de la realización de la figura 5 emplea un conjunto de mandril expansible para sujetar firmemente el dispositivo de fusión 10 e insertarlo en el cuerpo. Concretamente, la cabeza 92 define un mandril 94 que lleva un agujero central 95 que lo atraviesa. El mandril 94 termina en un reborde anular 96 que, al menos inicialmente, tiene un diámetro ligeramente menor que el diámetro interior del dispositivo de fusión 10 en su extremo 12. Un eje de expansión 97 se extiende deslizantemente a través del agujero del mandril e incluye una punta abocardada 98 situada adyacente y que se extiende justo más allá del reborde anular 96. La punta abocardada 98 del eje de expansión 97 empieza con un diámetro dimensionado para deslizarse dentro del agujero del mandril 95 y gradualmente se transforma en un diámetro mayor que el agujero.

El instrumento de guía de implante 90 incluye, además, un eje tirador 99 dispuesto deslizantemente dentro de un agujero 100 definido en el eje 91. El eje tirador 99 tiene una cámara de bloqueo 101 en su extremo que se inserta en un cubo de bloqueo 102 formado en el extremo del eje de expansión 97. El eje tirador 99 sobresale más allá del extremo del eje 91 para que tenga acceso el cirujano. Cuando se tira del eje tirador 99, el mismo tira del eje de expansión 97 alejándolo del reborde anular 96 del mandril 94, de modo que la punta abocardada 98 se inserta progresivamente dentro del agujero del mandril 95. A medida que la punta 98 avanza dentro del agujero 95, el reborde anular 96 se expande desde su diámetro inicial a un segundo diámetro suficientemente mayor para sujetar firmemente el interior del dispositivo de fusión 10. Con el dispositivo de fusión así sujetado, se puede emplear el guiador de implante para insertar el dispositivo 10 en el emplazamiento quirúrgico, después de lo cual el eje de expansión puede avanzar más allá del agujero del mandril para liberar la punta plana y, en consecuencia, el dispositivo de fusión.

En ciertas circunstancias, puede que sea necesario llevar el dispositivo de fusión 10 más adentro del espacio discal. Cuando una u otra de las guías de implante 50 ó 90 se acopla en el dispositivo de fusión, el dispositivo puede avanzar fácilmente muy adentro del espacio discal. Sin embargo, una vez que la guía de implante se quita y luego se descubre que dicho dispositivo de fusión necesita ser reposicionado, la naturaleza flexible de los brazos de pinza 54 y 93 de las dos guías de implante hace difícil la recuperación del dispositivo de fusión ya implantado. A fin de paliar esta dificultad, se ha previsto un accesorio 120 para el instrumento de guía, según se ilustra en la figura 6. El accesorio 120 del instrumento de guía incluye un cuerpo 121 que tiene un primer extremo 122 y un segundo extremo opuesto 123. Igual que en el implante de fusión, el cuerpo 121 del accesorio 120 del instrumento de guía incluye una parte cilíndrica 125 y unas partes laterales planas opuestas 126. Dichas partes laterales opuestas 126 están configuradas para ser encajadas por los brazos de pinza de los instrumentos de guía 50 ó 90 antes descritos.

El accesorio 120 del instrumento de guía incluye un par de pestañas opuestas 130 en el extremo 123. Dichas pestañas 130 están configuradas para encajar las superficies planas opuestas 22 del implante de fusión 10, de manera similar a la que cumplen los brazos de pinza de la guía de implante 50 y 90. El extremo 123 también incluye un saliente 131 que está configurado para ser insertado en la abertura del extremo del implante 10 (ver fig.7).

En el uso, el accesorio 120 del instrumento de guía se puede acoplar a uno de los instrumentos de guía 50 ó 90, con los brazos de pinza agarrando firmemente las superficies planas 126, como se ilustra en la figura 7. Entonces, el accesorio del instrumento de guía se puede hacer avanzar por el espacio discal con las pestañas 130 orientadas transversalmente en el espacio de modo que las mismas puedan coincidir fácilmente con las superficies planas 22 de dispositivo de fusión 10. Cuando el accesorio 120 del instrumento de guía está apropiadamente alineado, el saliente 131 se proyecta hacia la abertura hueca 15 del extremo anterior 12 del dispositivo de fusión y las pestañas 130 encajan las superficies planas opuestas 22 del dispositivo. Entonces, el instrumento de guía puede girar como si el implante de fusión estuviera encajado directamente en el instrumento de guía principal. El accesorio transmite fácilmente la fuerza de guía rotacional al implante 10 para roscarlo más profundamente en el espacio discal o para retraerlo del interior del citado espacio discal. Una ventaja particular que proporciona el accesorio 120 del instrumento de guía es que los brazos de pinza relativamente flexibles de los dos instrumentos de guía 50 y 90 ya pueden encajar al accesorio 120 antes de la inserción en el emplazamiento quirúrgico. Esto elimina una gran cantidad de factores mecánicos y evita el riesgo de que los brazos de pinza no puedan asir firmemente el implante 10 cuando el mismo ya está en posición dentro del espacio discal.

De acuerdo con los aspectos adicionales de la presente invención, se contemplan dos métodos para implantar un dispositivo de fusión intercorporal, tal como el dispositivo 10. Primeramente, se muestra un enfoque anterior con referencia a las figuras 8(a)-8(d). Como etapa preliminar, es necesario localizar los puntos de inicio apropiados para implantar el dispositivo de fusión, de preferencia bilateralmente. En la primera etapa del enfoque anterior, se dispone un separador 75 entre las láminas extremas vertebrales E para dilatar el espacio discal L4-L5 o L5-S1. (Se entiende naturalmente, que este procedimiento se puede aplicar en otros niveles vertebrales). En la segunda etapa, ilustrada en la figura 8(b), se dispone un manguito exterior 76 sobre el espacio discal. Dicho manguito exterior 76 puede estar configurado para encajar eficazmente la cara anterior de los cuerpos vertebrales y anclar firmemente, aunque temporalmente, dicho manguito exterior 76 en posición. En esencia, dicho manguito exterior 76 funciona como un conducto de trabajo para este enfoque. En la etapa de la figura 8(b), se extiende un taladro 77, de diseño conocido, a través del manguito exterior y se emplea para taladrar unas aberturas circulares en los cuerpos vertebrales adyacentes. Las aberturas pueden estar conificadas para facilitar la inserción a rosca del dispositivo de fusión 10, aunque esta etapa no es necesaria.

En la próxima etapa ilustrada en la figura 8(c), el dispositivo de fusión 10 es insertado por el guiador de implante 50 y se extiende a través del manguito exterior 76 hasta que el filete inicial de rosca 19 contacta con la abertura del hueso. Entonces se puede emplear el guiador de implante 50 para roscar el dispositivo de fusión en la abertura conificada o no conificada formada en la lámina extrema vertebral E. Se comprende que en esta etapa, se podrían usar otras herramientas de guía adecuadas, tales como un destornillador configurado para encajar las muescas 29 para el instrumento de guía del extremo anterior 12 del dispositivo 10. El grado de inserción del dispositivo de fusión 10 determina la cantidad de lordosis añadida o restaurada al nivel vertebral. En la etapa final, el guiador de implante se quita dejando el dispositivo de fusión 10 en posición. Se puede apreciar que una vez implantado, el extremo posterior cerrado 13 está dirigido hacia la cara posterior de las vértebras. El interior hueco 15 queda abierto por su extremo anterior 12, pero se puede cerrar mediante un material plástico o de metal, en caso necesario.

En un segundo método inventivo, como se representa en las figuras 9(a)-9(d), se aplica un enfoque posterior. Las dos primeras etapas del enfoque posterior son similares a las del enfoque anterior antes descrito, excepto que el separador 75, el manguito exterior 76 y el taladro 77 se introducen posteriormente en el segmento de movimiento instrumentado. Este enfoque podría requerir una decorticación y extirpación del hueso vertebral a fin de admitir el manguito exterior 76. En la tercera etapa de este método, se inserta el dispositivo de fusión 10 a través del manguito exterior 76 y hacia el espacio discal dilatado. Se entiende que el espacio discal preferiblemente sólo se dilata hasta el punto necesario para recibir el implante con las paredes laterales truncadas 22 directamente encaradas a las láminas extremas vertebrales E. De esta manera, como se representa en la figura 9(c), la ranura 27 para el crecimiento interior del hueso está orientada lateralmente, en vez de estarlo coronalmente, como se espera para su posición implantada final. Se puede prever un instrumento guiador adecuado 80 para introducir el dispositivo de fusión 10 a través del manguito exterior 76 y hacia el espacio intradiscal. En una realización, el instrumento guiador 80 incluye un saliente 81 que está configurado para encajar en una abertura alargada formada en la pared extrema del extremo posterior 13 del dispositivo de fusión 10. Se puede emplear un fileteado interno (no representado) para fijar el dispositivo 10 al guiador 80.

Una vez que el dispositivo de fusión 10 se ha hecho avanzar por el espacio intradiscal a la profundidad apropiada con respecto al eje de pivotación P de las vértebras, se emplea el instrumento de guía 80 para girar el implante en la dirección de la flecha rotacional R de la figura 9(c). A medida que el instrumento guiador 80 gira, el propio dispositivo gira de modo que el fileteado interrumpido 18 empieza a cortar el hueso vertebral por las láminas extremas E. De esta manera, el implante funciona como una leva para separar las vértebras adyacentes en la dirección de extensión de las flechas S de la figura 9(c). Este enfoque con acción de leva proporciona un procedimiento de inserción algo más fácil que el enfoque anterior de las figuras 8(a)-(d) porque se requiere una simple rotación para asegurar el implante en el hueco vertebral. Como contraste, la técnica de inserción por rosca comentada anteriormente para el enfoque anterior requiere un roscado continuo del dispositivo hacia la posición.

Con uno u otro de los enfoques anterior (figuras 8(a)-(d)) o posterior (figuras 9(a)-(d)), la posición del dispositivo de fusión 10 con respecto a las vértebras adyacentes se puede verificar mediante radiografía u otras técnicas adecuadas para establecer la relación angular entre las vértebras. Alternativamente, la profundidad preferida de inserción del implante se puede determinar anticipadamente y medir desde el exterior del paciente a medida que el implante se sitúa entre las vértebras. La profundidad de inserción del dispositivo de fusión se puede determinar usando marcas de profundidad (no representadas) sobre los guiadores de implante 50, 90 ó 80.

En otra realización de la técnica quirúrgica de la invención, se emplea la tecnología laparoscópica para proporcionar un conducto sellado y protegido para los instrumentos e implantes dirigidos al espacio discal en cuestión. De acuerdo con un aspecto de este método inventivo, se ilustra un enfoque anterior al segmento móvil L5-S-1. Se comprende, naturalmente, que estas mismas técnicas e instrumentos que se describirán más adelante se podrían emplear en diferentes niveles vertebrales o bien en un enfoque posterior bajo condiciones apropiadas.

Como se representa en la figura 10, la presente técnica inventiva incluye el hacer una pequeña incisión 140 e insertar preferiblemente una aguja insufladora en la cavidad abdominal. El fluido se introduce en la cavidad abdominal a través de la aguja insufladora con una presión de preferencia aproximadamente unos 15 mm columna de mercurio para ayudar a la visualización del emplazamiento quirúrgico. Se emplaza un acceso inicial 141 para el laparoscopio, de cinco a diez centímetros en la dirección craneal del ombligo en la línea media y de diez milímetros de longitud. El abdomen es explorado visualmente y el paciente se coloca en posición de Trandelenburg. La pared abdominal se visualiza endoscópicamente a medida que dos accesos de trabajo 142, 143 se sitúan justamente laterales con respecto a los vasos epigástricos, opuestamente al nivel o niveles a fusionar. Se considera ventajoso el escalonar los accesos ligeramente desde una oposición directa entre sí.

El método preferido continua con la inserción de unos retractores a través de los accesos 142, 143. Se pueden emplear los retractores para rastrear el intestino delgado superiormente fuera de la pelvis. El colon sigmoideo también se puede sacar de la pelvis y sostener lateralmente con el retractor de abanico izquierdo. Para una fusión en la unión L5-S1, en este punto se pueden ver fácilmente el promontorio y declive sacro. Luego, el peritoneo posterior subyacente al espacio discal L5.S1 se incide longitudinalmente con unas tijeras de uso interno para la exposición deseada. Usando unos retractores de abanico opuestos como disectores truncados, se puede barrer lateralmente el tejido blando subyacente al peritoneo parietal para exponer bilateralmente el anillo discal anterior L5-S-1. La arteria sacra y la vena que corre por el disco se ligan individualmente con clips hemostáticos y se transeccionan. Se puede usar un disector para quitar el tejido blando residual del disco. Se mantiene la exposición en el emplazamiento con el retractor de abanico izquierdo, manteniendo y quitando el colon de en medio. Se ha comprobando que usualmente el lado derecho no requiere retracción, de modo que se puede usar un catéter de irrigación a succión a través de este acceso.

En un procedimiento específico para el disco L4-L5, se incide el peritoneo posterior unos 3 centímetros más proximalmente. Nuevamente, se usa el abanico izquierdo para retraer el colon lateralmente y poniendo cuidado a la disección se expone la aorta anteriormente a la bifurcación. El disco L4-L5 está usualmente a la derecha debajo de este punto. Se lleva a cabo una disección lateral izquierda con respecto a la vena y arteria ilíaca común izquierda. Con el objeto de retraer esos vasos lo suficiente a la derecha para la exposición adecuada del disco, se debe identificar y transeccionar la rama venosa segmental ascendente. Una vez que este vaso se ha cortado, la arteria y la vena se pueden entonces retraer truncadamente a la derecha con un retractor de abanico o de bucle para exponer una significante cantidad del disco L4-L5 para la fusión.

Una vez que el disco en cuestión se ha expuesto, puede ser importante el alinear el emplazamiento de acceso 145 del trocar operante en la entrada abdominal con el disco a fusionar, de modo que el trocar operante quede paralelo con las láminas extremas del disco en el plano sagital. Se estima el punto de entrada y se puede emplazar un clavo de Steinmann ya en el interespacio o a lo largo del paciente y comprobar con un brazo lateral en C y ajustar en consecuencia. Se puede hacer una incisión de 1,5 a 2,5 centímetros para emplazar el trocar operante. Se emplaza un introductor romo en el abdomen y se emplaza un trocar de trabajo de 18 mm 147 (figura 11) sobre el mismo bajo visualización endoscópica.

De acuerdo con otro aspecto de la presente realización de la técnica quirúrgica, el anillo del disco D en cuestión se marca para un emplazamiento bilateral de un par de dispositivos de fusión. Por ejemplo, como se ilustra en la figura 11, se sitúa un trocar de trabajo 147 dentro del acceso de trabajo 145 (ver figura 10). Las marcas bilaterales se pueden hacer con una plantilla 150, como se muestra la figura 11 y con más detalle en la figura 12. Un mayor detalle concerniente a dicha plantilla y a su método de empleo se puede encontrar en la solicitud co-pendiente serie Nº 08/427.432 presentada el 24 de abril de 1995.

Convenientemente, se hará una breve descripción de la plantilla con referencia específica a la figura 12. En particular, la plantilla 150 incluye un cuerpo tubular 151 y una pata de guía alargada 152 que está conectada pivotantemente con el extremo 153 del cuerpo tubular. Un alambre de guía o estilete 155 se extiende a través del cuerpo tubular para pivotar la pata 152 hacia el costado. Entonces se puede emplear la punta aguda 156 del estilete para perforar el anillo discal D. Empleando un macillo, se puede asegurar la plantilla en el centro del espacio discal conduciendo el estilete 156 hacia el disco tangencialmente a la curvatura del anillo y paralelamente a las láminas laterales. Entonces, la plantilla puede deslizarse bajando el alambre de guía o estilete hasta que la pata 152 contacte con el anillo discal.

Dicha pata incluye una abertura 157 a través de la cual puede pasar un dispositivo de electrocauterio 160. La punta 161 de dicho dispositivo de electrocauterio se guía a través de la abertura 157 de la pata 152 para contactar con el anillo discal D. Cuando se acciona la punta 161, la misma deja una marca MR lateral con respecto al centro del disco en cuestión. Entonces se puede girar la plantilla 150 en la dirección de la flecha T de modo que la pata quede situada lateralmente opuesta a la primera marca MR. Llegando a este punto, se puede emplear el dispositivo de electrocauterio para hacer una segunda marca ML previendo las posiciones bilaterales para los dos dispositivos de fusión.

Una vez que se han efectuado las marcas bilaterales MR, ML en el anillo del disco, el cirujano tiene una indicación visual en cuanto se refiere a la situación correcta para el emplazamiento del dispositivo de fusión. Bajo la visualización directa de la región abdominal insuflada por medio de un laparoscopio a través del acceso 141 (figura 10), el cirujano puede entonces dirigir una sonda de manija en T 158 a través del acceso de trabajo 147 a una u otra de las marcas de cauterización MR y ML. La sonda de manija en T 158 incluye una punta aguda 159 que se emplea para atravesar el anillo discal. La manija en T permite al cirujano girar la sonda 158 lo necesario para facilitar la penetración en el anillo. Una vez que se ha efectuado la abertura inicial en el anillo discal por medio de la sonda de manija en T 158, se puede usar un trépano de mango en T 165 para crear unos agujeros piloto para la subsiguiente instrumentación. El trépano de mango en T 165 puede incluir una serie de marcas 166 con incrementos de 5 mm para controlar la profundidad de inserción del trépano en el espacio discal, como se muestra en la figura 14. Las marcas 166 se comparan con el trocar de trabajo 147 para calibrar la profundidad del borde de corte del trépano, y por tanto la profundidad del agujero preparado en el espacio discal y en las láminas vertebrales. Nuevamente, el mango en T del trépano permite al cirujano girar dicho trépano 165. Este procedimiento se repite para ambas marcas de electrocauterio ML y MR. Llegando a este punto, el cirujano tiene dos agujeros bilaterales a usar para la orientación durante el resto del procedimiento. El trépano 165 también se emplea preferiblemente para sondear en el espacio discal y formar agujeros bilaterales. Se puede usar un roedor para aclarar el material del disco desde cada uno de los agujeros bilaterales del disco.

De acuerdo con otras etapas del presente método inventivo, se hace avanzar un separador 167 por el trocar de trabajo 147 como se ilustra en la figura 15. El separador tiene una punta 169 que se selecciona de acuerdo con el nivel vertebral que está siendo instrumentado. Por ejemplo, los separadores para un implante del tamaño de 16 mm pueden ser de 12 mm o bien de 14 mm de anchura para mantener el espacio discal en su correcta altura anatómica. La punta 169 se inserta amoviblemente en el eje del separador 168. De preferencia, se insertan secuencialmente puntas de separador progresivamente mayores de modo alternado en cada uno de los agujeros bilaterales del espacio discal y del anillo hasta que el anillo esté correctamente preparado y las vértebras adyacentes estén adecuadamente separadas para la restauración de una altura correcta de espacio discal. En un aspecto de la invención, las puntas del separador 169, una vez que se han dispuesto en sus posiciones bilaterales, actuarán con punto de centraje o guía de alineación para usar los instrumentos durante todo el resto del procedimiento. Es importante, por lo tanto, que las puntas del separador 169 queden adecuadamente situadas, lo cual se puede confirmar con precisión mediante fluoroscopia.

Una vez que las puntas bilaterales del separador se han asentado adecuadamente, se puede acoplar un eje extensor (no ilustrado) en el eje 168 del separador. Llegando a este punto, de acuerdo con la realización preferida, se quita el trocar desechable 147 y se introduce un laparoscopio 170 a través del acceso 145 en la piel y hacia el espacio discal, usando el eje del separador y la punta del separador como guía de posicionamiento. De acuerdo con una realización de la presente invención, el laparoscopio 170 incluye un manguito exterior 171 que tiene un primer extremo 172 y un segundo extremo 175, como se ilustra en la figura 16. El segundo extremo 175 es acopla a un acceso laparoscópico 180 que puede ser de diseño convencional. En particular, el acceso laparoscópico 180 puede incluir un orificio 184 (figura 17(a)) pasante a través del mismo y que está en comunicación con el interior del manguito exterior hueco 171. Dicho orificio 184 del acceso laparoscópico permite la introducción de instrumentos a través del acceso y hacia el manguito exterior 171. El orificio está preferiblemente cerrado por una serie de juntas 182, que están configuradas para aceptar útiles cilíndricos e instrumentos a su través y al propio tiempo mantener un acoplamiento hermético alrededor del instrumento.

El acceso laparoscópico 180 también incluye, preferiblemente, una válvula abocinada 183, que puede ser de diseño convencional. Concretamente, la válvula abocinada 183 mantiene el acceso laparoscópico 180 en una posición normalmente cerrada en la que su agujero interno está cerrado a la comunicación con el manguito exterior 171. Sin embargo, una vez que se ha introducido un instrumento en el acceso 180 a través de las juntas 182, la válvula abocinada 183 se desplaza a un lado para permitir el paso del instrumento o útil en el manguito 171.

En otro aspecto único de la invención, el extremo 172 del manguito exterior 171 incluye un par de extensiones separadoras opuestas o dedos 173. Dichos dedos separadores 173 están dimensionados de acuerdo con la altura del espacio discal particular. Concretamente, los dedos 173 están destinados a mantener el espacio entre las vértebras adyacentes durante las subsiguientes etapas del procedimiento después de que la punta del separador 169 se haya retirado. De esta manera, la anchura de los dedos 173 puede variar dependiendo del nivel vertebral particular que se esté instrumentando. Además, los dedos separadores 173 se pueden conificar para configurar un ángulo normal entre vértebras adyacentes al nivel instrumentado. La posición de los dedos 173 está correlacionada con la posición de las puntas del separador dentro de los agujeros bilaterales del espacio discal mediante alineación de los dedos 173 con la válvula abocinada 183 cuando el acceso 180 está acoplado al manguito exterior 171. Cuando se inserta el laparoscopio 170, las válvulas abocinadas proporcionan una indicación visual de la alineación de los dedos. En otras palabras, cuando la válvula abocinada 183 está en posición lateral con respecto a la línea media, los dedos 173 están adecuadamente orientados entre las láminas extremas vertebrales.

En una realización específica, el manguito exterior 171 puede incluir unos dientes opuestos 174 dispuestos entre los dedos separadores 173. Dichos dientes están preferiblemente configurados para penetrar, al menos parcialmente, en los cuerpos vertebrales adyacentes, para ayudar a mantener la posición del manguito exterior 171 en el emplazamiento quirúrgico. En algunos casos, el manguito exterior 171 no lleva los dientes 174. Por ejemplo, cuando el procedimiento trata de implantar un dispositivo de fusión conificado, los dientes 174 se eliminan preferentemente y cuando el dispositivo es un cilindro uniforme, los dientes se mantienen.

En una realización del presente método quirúrgico, el laparoscopio 170 se puede insertar directamente sobre la extensión del eje del separador (no ilustrada). Sin embargo, se considera que los dedos separadores 173 y los dientes 172 pueden producir un traumatismo en la piel durante la entrada y al tejido blando que rodea el emplazamiento quirúrgico durante la introducción del laparoscopio 170. Así pues, una nueva característica de la realización preferida incluye un manguito de conmutación 190, como se ilustra en las figuras 17(a),(b). Dicho manguito de conmutación 190 tiene una longitud suficiente para salvar toda la longitud del laparoscopio 170 desde las juntas 182 del acceso al extremo 172 del manguito exterior 171. En particular, el manguito de conmutación 190 tiene una punta conificada 191 configurada para extenderse más allá de los extremos de los dedos 173. El manguito de conmutación 190 también incluye una punta abocardada 192 en su extremo opuesto que está agrandada para evitar su paso a través del acceso del laparoscopio 180 y en particular de las juntas 182.

De acuerdo con una realización preferida del procedimiento quirúrgico inventivo, el manguito de conmutación 190 se sitúa dentro del laparoscopio 170 antes de la inserción en el paciente. El manguito de conmutación 190 tiene un diámetro exterior casi igual que el diámetro interior del manguito exterior 171 a fin de deslizarse ajustadamente dentro del laparoscopio 170. Dicho laparoscopio 170 y el manguito de conmutación 190 pueden, entonces, deslizarse con respecto al eje del separador y con un movimiento de giro pasar por la piel y la fascia hasta que el manguito exterior contacte con el anillo discal. Es importante el considerar que los dedos opuestos 173 del manguito exterior 171 del laparoscopio deben pasar a través de la abertura del espacio discal y alinearse entre las vértebras adyacentes. A medida que los dedos 173 son empujados hacia el espacio discal, el manguito de conmutación 190 queda fuera del anillo discal a medida que su punta conificada 191 contacta con el anillo en la región situada entre los dedos separadores 173 (ver figura 17(b)). El manguito exterior 171 del laparoscopio 170 está apropiadamente orientado cuando los dedos 173 están correctamente orientados entre y contactando con las láminas extremas de la vértebra adyacente. El manguito exterior 171 se asienta luego al chocar con un sombrerete (no ilustrado) montado en el acceso del laparoscopio, para guiar con ello los dedos 173 completamente hacia el espacio discal entre las láminas extremas vertebrales y llevar los dientes 174 hacia las vértebras adyacentes.

Con el laparoscopio 170 en posición, todas las etapas restantes de esta técnica inventiva suceden bajo un ambiente relativamente protegido o sellado. Concretamente, el manguito exterior 171 del laparoscopio proporciona un camino sellado desde los agujeros bilaterales de los puntos MR y ML del disco al acceso del laparoscopio 180 fuera del paciente. El laparoscopio 170 se puede emplear como un conducto para proporcionar una irrigación y aspiración donde sea necesario, sin riesgo de que los fluidos se derramen por el espacio adyacente del emplazamiento de la operación. Además, el conducto sellado de trabajo a los emplazamientos preparados del espacio discal evita el derrame de fluidos de la distensión abdominal hacia el conducto de trabajo y al espacio discal. Este último aspecto permite la visión directa del emplazamiento quirúrgico fuera del conducto de trabajo creado por el laparoscopio.

Con el laparoscopio 170 en posición, se retira el eje del separador 168 así como la punta del separador 169 que está dispuesta entre las vértebras adyacentes. Dado que los dedos 173 del manguito exterior 171 del laparoscopio mantendrán el espacio entre las vértebras adyacentes, la punta del separador ya no se necesitará. Preferiblemente, el cirujano asirá firmemente el manguito exterior 171 a medida que la punta del separador se vaya retirando del espacio discal para evitar que dicho manguito exterior salga de su lugar. En un procedimiento bilateral, los agujeros bilaterales del disco contienen cada uno una punta de separador. En el método preferido, primero se quita la punta derecha del separador mientras la punta del separador del agujero de la izquierda permanece en su emplazamiento. De esta manera, los dedos 173 del laparoscopio alojados dentro de uno de los alojamientos bilaterales comparten la carga de la separación con una punta de separador 169 dispuesta dentro del otro emplazamiento bilateral. Cuando el lado derecho está instrumentado con un dispositivo de fusión, como se describe más adelante, los dedos 173 estarán dentro del agujero izquierdo del disco y compartirán la carga de la separación con el dispositivo de fusión.

Con la punta del separador retirada y el espacio discal soportado por los dedos 173, la próxima etapa del método de la invención es la preparación de las láminas extremas vertebrales y del disco para proveer un emplazamiento para la inserción de un dispositivo de fusión. Primero se retira el manguito de conmutación 190 y, de acuerdo con un aspecto de la invención, se hace avanzar un manguito escariador 195 a través del laparoscopio 170. Como se ilustra en la figura 18, el manguito escariador 195 incluye unos dientes 196 que están adaptados para penetrar en los cuerpos vertebrales adyacentes y mantener el manguito escariador en el emplazamiento. Un objetivo del manguito escariador de esta realización es el de ayudar a mantener la posición del laparoscopio mientras el material del disco y las láminas extremas vertebrales están siendo escariadas. Este objetivo es de particular importancia cuando el manguito exterior del laparoscopio 171 no lleva los dientes 174. Además, los dientes 196 del manguito escariador 195 evitarán que los cuerpos vertebrales sean empujados hacia fuera o separados mientras se está escariando, dado que la fuerza generada por el escariador puede tener una tendencia a separar los cuerpos vertebrales. Esta fuerza está particularmente presente cuando va a implantarse un dispositivo de fusión conificado, necesitando fileteados cónicos de corte en la vértebra.

De acuerdo con la invención, hay un escariador ajustable 197 que se extiende a través del manguito de escariado 195. El escariador 197 puede ser de diseño convencional con una superficie de corte configurada para evacuar el espacio discal y preparar los cuerpos vertebrales adyacentes para recibir el implante fileteado. El escariador 197 incluye un tope ajustable de profundidad 198 dispuesto adyacente al acceso del laparoscopio 180. El tope de profundidad 198 contacta con las juntas 182 del acceso para impedir la introducción del escariador 197 demasiado adentro del espacio discal. La profundidad necesaria de escariado, y en consecuencia la posición del tope de profundidad 198, se puede determinar antes de iniciar esta etapa de escariado mediante la revisión de imágenes fluoroscópicas.

El escariador 197 se hace funcionar manualmente mediante una manija en forma de T 199 para quitar sucesivamente el tejido discal y el hueso de los cuerpos vertebrales adyacentes y proporcionar un agujero preparado para el implante de fusión. Preferiblemente, se efectuarán varias pasadas con el escariador, después de lo cual el manguito exterior se examinará visualmente y fluoroscópicamente para verificar que el mismo permanece completamente asentado dentro del espacio discal. Además, el escariado deberá observarse bajo un formador de imágenes de brazo en C para impedir el escariado en el conducto espinal. Preferiblemente, el tope de profundidad 198 se establecerá a una profundidad inicial de perforación menor que la profundidad completa anticipada para la inserción del implante. Por ejemplo, para una fusión L-5-S-1, se puede preparar un agujero escariado de 20 mm de profundidad para un implante de 26 mm de longitud.

Después de que el material del disco y que los cuerpos vertebrales se hayan escariado mediante el escariador 197, se dispondrá de un emplazamiento preparado para la inserción del implante de fusión en el emplazamiento derecho MR. Luego es necesario preparar el otro emplazamiento bilateral previamente marcado mediante la plantilla 150 (punto ML de la figura 12). En las próximas etapas del método de la invención, se retira el escariador 197 así como el manguito de escariado 195. Entonces el laparoscopio 170 se apartará de manera controlada a fin de desacoplar los dedos 173 de entre las vértebras y se retirará a través de la abertura del anillo discal. Sin embargo, el laparoscopio 170, y particularmente el manguito exterior 171, no se retirarán de la piel después de apartarlos del espacio discal. En vez de ello, el manguito exterior se reorientará con respecto al segundo emplazamiento bilateral ML (ver figura 12). De preferencia, inmediatamente después de desacoplar el manguito exterior 171 del anillo discal, el manguito de conmutación 190 se lleva hacia atrás a través del manguito exterior 171 de manera que el extremo conificado 191 del manguito se extienda más allá de los dedos 173. El manguito de conmutación protegerá entonces el tejido blando que rodea el espacio discal instrumentado a medida que el manguito exterior 171 sea reposicionado con respecto al segundo emplazamiento bilateral ML.

Con el laparoscopio 170 orientado con respecto al segundo punto ML y con el manguito de conmutación 190 contactando con el anillo discal se extiende una punta del separador 169, incorporada al eje del separador 168, a través del manguito exterior 171. En la técnica preferida, el laparoscopio todavía no se asienta completamente en dicho punto ML. La punta 169 del separador se hace avanzar a través del agujero dentro del disco y se ancla entre las láminas extremas vertebrales adyacentes. El laparoscopio 170, y particularmente el manguito exterior 171, se restablecen dentro del espacio discal de la manera antes descrita, principalmente con los dedos separadores 173 dispuestos entre las láminas extremas vertebrales. Una vez que la posición del manguito exterior y de los dedos 173 se ha confirmado mediante fluoroscopia, las etapas restantes de preparar los cuerpos vertebrales para recibir el implante de fusión se repiten en el punto izquierdo ML.

Una vez que se ha preparado el segundo agujero en el espacio discal, las siguientes etapas de la técnica implican la inserción del implante. De acuerdo con la presente invención, el implante puede ser una jaula de fusión del tipo ilustrado en la figura 1, que está conificada para restaurar la normal curvatura en el nivel vertebral en particular. En el caso de la jaula de fusión del tipo representado en la figura 1, se podrá usar el guiador de implante 50 para implantar el dispositivo 10. Dicho guiador de implante 50 podrá ser sustancialmente como se representa en la figura 2 y puede encajar el implante 10 como se ilustra en la figura 3. De acuerdo con la presente técnica, el guiador de implante 50 puede ser insertado mediante un conjunto de manija en T 200, como se ilustra en la figura 19. El conjunto de manija en T 200 incluye un mandril 201 que encaja el extremo del guiador de implante 50 opuesto a los brazos de agarre 54. El conjunto 200 también incluye una manija en T 202 que está alineada con los brazos de agarre 54 para que el cirujano tenga una indicación visual de la orientación de los brazos 54 cuando el guiador de implante 50 se extiende a través del laparoscopio 170.

De acuerdo con la técnica preferida, el guiador de implante 50 que lleva el dispositivo de fusión 10, se inserta a través del acceso laparoscópico 180 y a través del manguito exterior 171 hasta que el implante 10 contacta con el agujero preparado dentro del espacio discal. Llegando a este punto, el guiador de implante 50 se puede girar mediante la manija en T 202 para roscar dicho implante en el agujero preparado. El guiador de implante 50 puede incluir preferentemente una pluralidad de marcas de profundidad sobre el eje guiador 51 debajo del mandril 201 para dar al cirujano la indicación visual de la profundidad de inserción del implante 10 en el agujero preparado. Una vez que el implante se ha roscado hasta la profundidad predeterminada, según se indica por las marcas de profundidad del eje guiador del implante 51, la inserción del implante deberá detenerse con la manija en T 202 paralela a las láminas extremas vertebrales. Con esta orientación de la manija en T 202, los brazos de agarre 54 del guiador de implante 50 quedarán expuestos al espacio discal, en vez de estar en contacto con el hueso vertebral. En consecuencia, las ranuras alargadas 27 (ver figura 1) del dispositivo de fusión 10 estarán, entonces, directamente expuestas a y en contacto con los cuerpos vertebrales.

Con un dispositivo de fusión 10 implantado dentro del punto izquierdo ML, el guiador de implante se retira del implante y el laparoscopio 170 se aparta de su asentamiento en el punto bilateral izquierdo. Nuevamente, el laparoscopio 170 no se retira de la piel después de apartarlo de su asentamiento, sino que se desplaza simplemente al próximo punto bilateral MR, preferiblemente con el manguito de conmutación 190 protegiendo el tejido circundante de los dedos separadores 173 del laparoscopio. Llegando a este punto, se repiten las mismas etapas para implantar un segundo dispositivo de fusión 10 en dicho emplazamiento derecho.

Cuando cada uno de los dispositivos de implante 10 se ha implantado bilateralmente dentro del espacio discal, se deberá confirmar la posición de los implantes. En algunos casos, puede que sea necesario la reposición de un implante dentro del espacio discal, tal como volviéndolo a guiar en el espacio discal. En este caso, se podrá acoplar el accesorio guiador 120 en el guiador de implante 50 y encajar dicho accesorio 120 con el dispositivo implantado 10 para permitir una manipulación adicional del dispositivo.

Al conmutar entre el emplazamiento izquierdo ML y el emplazamiento derecho MR, es preferible que el guiador de implante 50 esté totalmente retirado del laparoscopio 170 y que el manguito de conmutación 190 se extienda a través del manguito exterior 171. Igualmente, la punta 169 del separador incorporada al eje 168 del separador se deberá extender a través del manguito de conmutación 170 pudiendo usar la punta del separador para localizar el agujero previo en el emplazamiento derecho MR. Una vez que la punta del separador 169 esté situada dentro del agujero, se podrá asentar el manguito exterior 171 en el emplazamiento más a la derecha del espacio discal. Con el manguito exterior 171 correctamente asentado, se podrá quitar el eje del separador para dar paso al guiador de implante 50 que lleva un nuevo dispositivo de fusión de implante 10. Naturalmente, el manguito de conmutación se quita antes de extender el implante y el guiador de implante a través del manguito exterior 171.

Una vez que ambos dispositivos de fusión estén dispuestos en sus posiciones bilaterales de los emplazamientos ML y MR, se podrá tomar una radiografía A-P para asegurarse de la correcta colocación. Además, cuando sea posible, es preferible llenar con un material adicional de injerto de hueso alrededor de los implantes in situ para facilitar más la fusión.

Como se comentó anteriormente, el dispositivo de fusión 10 incluye una abertura hueca 15 para recibir el material de crecimiento óseo. En una realización específica, dicho material de crecimiento óseo puede incluir hueso autógeno cultivado a partir de la cresta ilíaca anterior del paciente. El implante se puede cargar con hueso de autoplastia de otros puntos, hueso autólogo, injerto ajeno, sustitutivos de crecimiento óseo u otro material óseo capaz de promover o inducir al crecimiento interior del hueso. En la técnica preferida, el interior 15 de cada implante de fusión 10 se llena antes de la inserción del implante en el espacio discal.

Para facilitar esta "pre-carga" del material de fusión, se prevé un soporte de implante 210 de acuerdo con la invención. Dicho soporte 210 incluye una base 211 que comprende una parte fija de sujeción 212 y una parte móvil de sujeción 215. La parte fija de sujeción 212 incluye una orejeta 213 que sobresale de la base 211. La parte móvil de sujeción incluye una placa impactadora 216 que se desliza dentro de una canal 217 formada en la base 211. La placa impactadora 216 está asociada mediante un eje roscado 218 con un pomo 219. El eje roscado está soportado, con facultad de giro, por una orejeta vertical 221 incorporada a la base 211. La orejeta vertical 221 incluye un agujero roscado (no ilustrado) a través del cual pasa el eje roscado 218. A medida que se hace girar el pomo 219, el eje gira dentro del agujero roscado de la orejeta 221 haciendo avanzar la placa impactadora 216 hacia la mitad de sujeción fija 212.

De acuerdo con la presente invención, se han previsto un par de bloques 225 y 227 que están dispuestos adyacentes a una de las correspondientes secciones de sujeción 212 y 215. Loa bloques 225 y 227 incluyen unas superficies de acoplamiento de implantes 226 y 228 que están configuradas para conjugar con la forma exterior del implante en sus ranuras alargadas 27. Dichos bloques, por tanto, sirven para cerrar las ranuras 27 a medida que el material de crecimiento óseo llena la abertura 15 del implante 10. En una realización específica, los bloques 225 y 227 están constituidos en material plástico para sellar eficazmente las grandes aberturas 27 de los costados del implante 10. Una vez que el material de crecimiento del hueso ha sido compactado firmemente dentro del dispositivo de implante 10, el pomo 219 se puede girar en la dirección opuesta para liberar la sujeción móvil 216 del dispositivo 10.

De acuerdo con otro aspecto de la presente invención, se puede emplear el laparoscopio 170 para implantar un taquillo óseo 240, como se representa en la figura 21. El taquillo óseo 240 puede tener una gran variedad de configuraciones, tales como el taquillo de injerto ajeno de Crock, taquillos o botón de injerto propio tricortical, taquillos manufacturadas compuestos o taquillos híbridos (p. ejem. un botón autógeno combinado con un taquillo de injerto ajeno de Crock). Aún cuando es preferible que el taquillo óseo 240 sea cilíndrico, esta configuración no es esencial para la invención, siempre y cuando dicho taquillo esté configurado para pasar fácilmente a través del manguito exterior 171 del laparoscopio.

De acuerdo con esta realización, el espacio discal y los cuerpos vertebrales adyacentes se preparan como se describió anteriormente (ver figuras 10-18 y texto acompañante). En la técnica preferida para implantar un taquillo óseo, se emplea el escariador 197 para crear un corte parcialmente cilíndrico en las láminas extremas vertebrales a fin de recibir un taquillo cilíndrico. Alternativamente, si se emplea un taquillo no-cilíndrico, las láminas extremas se prepararán consecuentemente. Se entiende que el taquillo tendrá típicamente un diámetro exterior uniforme o una anchura correspondiente a la altura del espacio discal. A diferencia del dispositivo de fusión 10 comentado anteriormente, el taquillo óseo no se conifica; no obstante, la preparación de los cuerpos vertebrales con dedos separadores conificados 173 del manguito exterior 171 proporcionando un ángulo apropiado, permitirá al taquillo óseo implantado mantener dicho ángulo.

Una vez que el espacio discal y las láminas extremas vertebrales se han preparado para recibir el taquillo, el taquillo óseo 240 se suelta por el laparoscopio a través del manguito exterior 171. Debido al ajuste preciso entre el taquillo óseo y las láminas extremas vertebrales, se experimentará una resistencia durante la inserción del taquillo. Se prevé un impactador 245 para llevar el taquillo a su emplazamiento preparado. El impactador incluye un cabezal impactador 246 que preferiblemente está roscado a un eje del impactador 247. El cabezal y el eje están dimensionados para un deslizamiento ajustado a través del manguito exterior 171. Preferiblemente, el cabezal impactador 246 se puede prever con varios diámetros según el tamaño del taquillo óseo a implantar. Preferiblemente, también, el eje del impactador 247 tendrá un diámetro menor a fin de que se pueda usar con cabezales de impactador y manguitos exteriores de distintos diámetros.

El eje del impactador 247 incluye un remate 248 susceptible de golpear mediante un martillo o herramienta similar para conducir de manera controlada el taquillo óseo al emplazamiento preparado. Preferiblemente, el eje del impactador también incluye una serie de marcas de profundidad 249 correspondientes a la profundidad de inserción del taquillo óseo 240 en el espacio discal. La posición final del taquillo se puede verificar luego mediante una radiografía A-P. El segundo taquillo óseo se podrá insertar de manera similar y colocar un injerto óseo adicional entre los taquillos óseos bilaterales.

La presente invención conlleva unos instrumentos y unas técnicas quirúrgicas que se pueden utilizar en cualquier nivel de la columna. Para simplificar, los comentarios anteriores se han enfocado con respecto a una fusión del espacio discal L5-S-1. Las dimensiones de cada uno de los componentes de los instrumentos serán de un tamaño apropiado para el nivel vertebral específico que se esté instrumentando. Por ejemplo, los dispositivos de fusión 10 se podrán presentar en distintos tamaños, incluyendo 12 mm, 14 mm y 16 mm. Basado en el tamaño del implante de fusión, el trépano 165 se podrá prever en distintos tamaños, tales como los trépanos para formar agujeros que tienen un diámetro de 6 mm, 8 mm o 10 mm.

Las puntas del separador 169 también están dimensionadas de acuerdo con el tamaño del dispositivo de fusión a implantar. Preferiblemente, los separadores serán menores que el dispositivo de fusión. Por ejemplo, para un dispositivo de fusión de 16 mm, las puntas del separador 169 podrán ser de 12 mm o bien de 14 mm. Para un dispositivo de fusión de 16 mm, se preverá un manguito de escariar de 16 mm a fin de aceptar un escariador de 16 mm para preparar un agujero del mismo diámetro dentro del espacio discal y cuerpos vertebrales. Para dispositivos de fusión menores se preverán escariadores más pequeños y manguitos de escariador más pequeños. Como se describió anteriormente, el manguito exterior 171 del laparoscopio 170 tendrá preferentemente un diámetro de 2 mm para aceptar fácilmente todos los instrumentos y manguitos pasantes a su través durante las diversas etapas del procedimiento de la invención.

Si bien la invención se ha ilustrado y descrito con detalle en los dibujos y descripción que antecede, los mismos deben considerarse como ilustrativos y no de carácter limitativo, entendiéndose que sólo se ha ilustrado y descrito la realización preferida.

Claims (2)

1. Un conjunto instrumental de guía para implantar un dispositivo de fusión intercorporal (10) en el espacio entre vértebras adyacentes, cual dispositivo de fusión incluye un cuerpo que tiene una superficie exterior cilíndrica interrumpida por paredes laterales opuestas no cilíndricas (22), teniendo la superficie exterior unos fileteados externos (18) definidos sobre la misma para roscar en las vértebras adyacentes, comprendiendo dicho conjunto instrumental:

un instrumento guiador (50) que incluye;

un eje alargado (51);

un par de brazos de pinza opuestos (54) conectados con un extremo de dicho eje, estando dichos brazos separados entre sí para recibir las paredes laterales opuestas (22) del dispositivo de fusión (10) entre ellos; y

unos medios (62) para predisponer dichos brazos (54) a juntarse y aplicar una fuerza de agarre entre los mismos; y

caracterizado porque se ha previsto

un accesorio (120) para el instrumental de guía que incluye un cuerpo (121) que tiene una superficie exterior y unos primer y segundo extremos (122, 133), definiendo dicho cuerpo unas paredes opuestas no cilíndricas (126) en dicha superficie exterior de dicho primer extremo, estando configuradas dichas paredes para encajar y ser sujetadas entre dichos brazos de pinza (54) de dicho instrumento guiador (50), y definiendo, además dicho cuerpo, unas pestañas opuestas (130) que parten de dicho segundo extremo (123), cuales pestañas opuestas citadas (130) tienen unas superficies encaradas y configuradas para encajar las paredes laterales (22) del implante de fusión (10) entre ellas e impartir una fuerza guiadora desde dicho accesorio (120) del instrumental de guía al implante de fusión (10) cuando dicho accesorio (120) del instrumental de guía se acopla en el citado instrumento guiador (50).

2. El conjunto instrumental de guía de acuerdo con la reivindicación 1, en el que el dispositivo de fusión (10) incluye una abertura (15) en un extremo (12), y en el que dicho accesorio (120) del instrumental de guía incluye un saliente (131) definido en dicho segundo extremo (123) del citado cuerpo (121) entre dichas pestañas (130), estando configurado dicho saliente (131) para alojarse dentro de la abertura (15) del dispositivo de fusión (10) cuando dichas pestañas (130) encajan las citadas paredes del dispositivo de fusión.