JP6826657B2 - 腱変性の処置に使用するための組成物 - Google Patents

Description

関連出願の相互参照
本願は、2016年4月27日に出願された米国仮出願第62/328,396号および2016年7月27日に出願された米国仮出願第62/367,377号の優先権の恩典を主張し、前記米国仮出願の内容は、参照により、本明細書に組み入れられる。

発明の分野
本開示は、腱変性を処置するための方法および注入可能な組成物に関する。特に本開示は、特に組成物が骨腱内（intra-osteotendinous）注入または骨腱周囲（peri-osteotendinous）注入によって投与された場合に、任意の関節における変性骨腱接合部（osteotendinous junction）の水和および潤滑を増大させることによって、動物またはヒトにおける傷ついた腱を処置するための、糖質を含む注入可能な組成物を提供する。さらにまた、本開示は、対象における傷ついた腱を処置するために本開示の組成物を使用する方法にも関係する。

背景
腱障害（tendinopathy）は一般的な臨床的障害である。最も一般的な腱障害である外側上顆炎（テニス肘）は一般集団の最大3％を冒している。これは、最大20％の人々において、1年以上にわたる患肢の著しい痛みおよび機能喪失の原因になりうる。現在の管理プロトコールには、保存的治療、例えばブレーシング（bracing）および理学療法（患者の66.5％）;コルチコステロイド注入（患者の26％）;または腱の損傷部分の外科的切除（患者の7.5％）が含まれ、患者は、その症状が忍容できないほど極端になると、次の処置段階に進む。医師は、通例、コルチコステロイドの短期効果よりも、この状態でそれらを過度に使用することの長期的帰結の方が重大であることに同意する。他の一般的な腱障害には、毎年人口の1.1％が冒される肩（回旋腱板腱障害）、足関節（アキレス腱障害）、膝（膝蓋腱障害）ならびに表1において言及する他の腱の腱障害が含まれる。

腱障害
腱障害は腱を冒す変性状態であるといわれている。この変性の原因は、いくつかある原因のうちの1つによるものと考えられており、なかでも、腱付着部に微小外傷を引き起こすオーバーユースは最も広く受け入れられているようである。しかし、開業医は付着部を単一のユニットとして処置してきたし、付着部内の生体力学的変動を認識してこなかった。開業医は、処置を必要とする付着部内の適当な場所を標的とするのではなく、ユニット全体を処置することになり、それが一貫性のない臨床アウトカムをもたらす。本発明は、腱または筋腱接合部ではなく、骨腱接合部の処置に的を絞る。

組織学的知見により、骨腱接合部における慢性腱傷害の性質は変性性であり炎症性ではないことが示唆される。炎症細胞（例えばマクロファージ、好中球、単球）が存在しないことから、腱障害におけるコルチコステロイド処置の利益は限定的なものになるだろう。したがって腱障害（例えばテニス肘）について、コンセンサスが得られた処置は、医学界にはない。前述のように、このコンセンサスの欠如は、医学界が、処置の対象となりうる区域を区分するのではなく、腱付着部を単一のユニットとして見ているからだろう。腱障害の伝統的な処置は痛みを低減させるためのコルチコステロイド注入の使用を伴うが、コルチコステロイド注入は腱の変性を増進し、その状態が再発するリスクを増加させると共に、腱断裂のリスクも増加させることが示されている。それでもなお、コルチコステロイド注入は、一定の例では、腱障害に関して、短期的な痛みの低減に有効であることが示されている。その機序は不明だが、当該領域をステロイド組成物に浸すこと（bathing）が、当該領域において痛み刺激を引き起こす局所的化学物質を改変しまたは妨害するのだろうと考えられる。

腱障害のための他の処置として、腱への応力の生体力学的低減、相対的な休息（relative rest）、および氷が挙げられる。というのも、氷は血管収縮剤であり（そして増加した血管分布は腱障害における知見である）、天然の鎮痛剤だからである。例えば、休息（Rest）、冷却（Ice）、圧迫（Compression）および挙上（Elevation）の「RICE」レジメンが、一般に使用される。典型的な従来の処置として、例えば副子または他の創内もしくは創外構造支持具の使用による、腱を治癒させるための腱の固定も挙げられる。場合によっては、その状態が自然消散（self-resolve）するかどうかを確かめるための長期間の休息（例えば数ヶ月）が唯一の処置である。

先行技術の処置は、変性腱を処置することよりも健常な腱を温存することに重点が置かれていた（例えば、運動を制限することで健常な腱を保護する構造および支持を与えるための、腱が変性していない筋腱接合部への1回または複数回の注入）。運動に制限を課すことは患者にとって不便であるが、さらに重大なことには、これらの処置は腱変性を解消するのではなく、単に損傷が悪化するのを止めようとしているだけである。従来の処置プロトコールには著しい欠点もある。例えばコルチコステロイドの使用は患者を腱断裂のリスクにさらしうるし、ブレーシングの使用は、創内であれ創外であれ、生活様式に重大な影響を及ぼしうる。腱障害を処置するための改良された方法を提供することができれば、有益であるだろう。

発明の簡単な概要
腱変性を処置するための方法および注入可能な組成物を記載する。

一局面では、動物またはヒトにおける傷ついた腱を処置するための、糖質を含む注入可能な組成物が開示され、該組成物は、該組成物が骨腱内注入または骨腱周囲注入によって投与されたときに骨腱接合部における腱の水和および潤滑を増大させるのに有効な量の糖質を含む。

いくつかの態様において、組成物は骨腱周囲注入によって投与される。さらなる態様において、組成物は骨腱内注入によって投与される。

いくつかの態様において、糖質は、チオール、アルコール、アミン、カルボキシル基、アルデヒド、アミド、エステル、ケトンおよびそれらの組み合わせからなる群より選択される少なくとも1つの官能基を含有する。

いくつかの態様において、糖質は、約10,000〜約10,000,000ダルトンの分子量を有する。さらなる態様において、糖質は約300,000〜約3,000,000ダルトンの分子量を有する。さらなる態様において、糖質は約1,000,000〜約3,000,000ダルトンの分子量を有する。

いくつかの態様において、糖質は架橋されていない。さらなる態様において、糖質は少なくとも1つの架橋を含む。さらなる態様において、糖質はモルパーセントで少なくとも約1％架橋されている。さらなる態様において、糖質は約1モル％〜約10モル％架橋されている。さらなる態様において、糖質は約1モル％〜約5モル％架橋されている。さらなる態様において、糖質は約1モル％架橋されている。さらなる態様において、糖質は約2モル％架橋されている。さらなる態様において、糖質は約3モル％架橋されている。さらなる態様において、糖質は約4モル％架橋されている。さらなる態様において、糖質は約5モル％架橋されている。

いくつかの態様において、少なくとも1つの架橋剤は、カルボジイミド架橋剤、ビスカルボジイミド（「BCDI」）架橋剤、ジビニルスルホン架橋剤、ジエポキシ架橋剤、ジスルフィド架橋剤、ジグリシジル架橋剤、ジアクリレート架橋剤、ジアルデヒド架橋剤、二無水物架橋剤、ジアシルハロゲン架橋剤、ジメタクリル酸無水物架橋剤、ジアクリル酸無水物架橋剤およびそれらの組み合わせからなる群より選択される架橋剤を含む。いくつかの態様において、前記少なくとも1つの架橋剤は、ブタンジオールジエポキシ（「BDDE」）架橋剤およびブタンジオールジグリシジルエーテル（「BDGE」）架橋剤からなる群より選択される架橋剤を含む。

いくつかの態様において、糖質は自己架橋（autocross-link）されている。

いくつかの態様において、糖質は、該組成物中に約1〜100mg/mLの濃度で存在する。さらなる態様において、糖質は、該組成物中に約2〜30mg/mLの濃度で存在する。さらなる態様において、糖質は、該組成物中に約5〜30mg/mLの濃度で存在する。さらなる態様において、糖質は、該組成物中に約10〜20mg/mlの濃度で存在する。さらなる態様において、糖質は、該組成物中に約12.5〜17.5mg/mLの濃度で存在する。

いくつかの態様において、本組成物は薬学的に許容される担体をさらに含む。さらなる態様において、薬学的に許容される担体は、等張液または凍結保護剤（cryoperservative agent）からなる群より選択される。

いくつかの態様において、組成物は追加作用物質をさらに含む。いくつかの態様において、追加作用物質は組換えタンパク質を含む。さらなる態様において、追加作用物質は小分子を含む。さらなる態様において、追加作用物質は、ソルビトール、マンニトール、酸化防止剤（例えば没食子酸エピガロカテキン、レスベラトロール、クルクミン）、IGF-1、PDGF、VEGF、アルファ-2-マクログロブリンおよびそれらの組み合わせからなる群より選択される。さらなる態様において、追加作用物質は幹細胞を含む。さらなる態様において、追加作用物質は体細胞を含む。さらなる態様において、追加作用物質は、多血小板血漿（PRP）、乏血小板血漿（PPP）、幹細胞同種移植片、幹細胞自家移植片、骨髄吸引物（BMA）、骨髄吸引濃縮物（BMAC）、自家線維芽細胞または自家筋芽細胞を含む。

いくつかの態様において、糖質は、コラーゲン、ゼラチン、多糖およびそれらの組み合わせからなる群より選択される少なくとも1種の糖質を含む。

いくつかの態様において、糖質はコラーゲンを含む。いくつかの態様において、コラーゲンは未変性コラーゲンを含む。さらなる態様において、コラーゲンは変性コラーゲンを含む。

いくつかの態様において、糖質はゼラチンを含む。さらなる態様において、ゼラチンはAタイプゼラチンを含む。さらなる態様において、ゼラチンはBタイプゼラチンを含む。いくつかの態様において、ゼラチンは約80,000Da〜約200,000Daの分子量を有する。さらなる態様において、ゼラチンは約1〜約3の多分散性を有する。さらなる態様において、ゼラチンは約1.1〜約2.4の多分散性を有する。

いくつかの態様において、糖質は多糖を含む。さらなる態様において、多糖は、グリコサミノグリカンおよびグルコサミノグリカンからなる群より選択される。さらなる態様において、多糖は、デキストラン、ヘパラン、ヘパリン、ヒアルロン酸、アルギネート、アガロース、カラギーナン、アミロペクチン、アミロース、グリコーゲン、デンプン、セルロース、コンドロイチン、デルマタン、ケラチン、キチン、キトサン、カルボキシメチルセルロース（「CMC」）、キサンタンガム、ジェランガム、ガラクトマンナンおよびそれらの組み合わせからなる群より選択される。いくつかの態様において、多糖は硫酸化多糖である。さらなる態様において、硫酸化多糖は、硫酸化HA、ヘパラン硫酸、コンドロイチン硫酸、デキストラン硫酸、デルマタン硫酸、ケラタン硫酸およびそれらの組み合わせからなる群より選択される。

いくつかの態様において、多糖は、グリコシド結合によって互いに接合された約10個超の単糖残基を含む。

いくつかの態様において、多糖は約2,000Da〜約8,000,000Daの分子量を有する。さらなる態様において、多糖は約20,000Da〜約5,000,000Daの分子量を有する。さらなる態様において、多糖は約1,000,000Da〜約3,000,000Daの分子量を有する。

いくつかの態様において、多糖は架橋カルボキシ多糖を含む。

いくつかの態様において、多糖はパーカルボキシル化（percarboxylated）多糖を含む。

いくつかの態様において、糖質は多糖を含む。いくつかの態様において、多糖はデキストランを含む。いくつかの態様において、デキストランは約300,000Da〜約600,000Daの分子量を有する。いくつかの態様において、デキストランは約1〜約3の多分散性を有する。さらなる態様において、デキストランは約1.1〜約2.4の多分散性を有する。

いくつかの態様において、多糖は、ヒアルロン酸またはそのエステル、アシルウレア、アシルイソウレア、ジスルフィド、カルボマーもしくはアミドを含む。いくつかの態様において、ヒアルロン酸は、ヒアルロナン、ヒアルロン酸ナトリウム、ヒアルロン酸カリウム、ヒアルロン酸マグネシウム、ヒアルロン酸カルシウム、ヒアルロン酸アンモニウムおよびそれらの組み合わせからなる群より選択される。いくつかの態様において、ヒアルロン酸は少なくとも1つの架橋を含む。いくつかの態様において、ヒアルロン酸は、細菌または動物に由来する（例えばトリヒアルロン酸）。

いくつかの態様において、ヒアルロン酸は、硫酸化ヒアルロン酸またはそのエステルもしくはアミドを含む。さらなる態様において、ヒアルロン酸は、N-硫酸化ヒアルロン酸またはそのエステルもしくはアミドを含む。

いくつかの態様において、ヒアルロン酸はヒアルロン酸エステルを含む。ヒアルロン酸エステルは、ヒアルロン酸の少なくとも1つのカルボキシレート基がアルコールでエステル化されているヒアルロン酸分子である。いくつかの態様において、ヒアルロン酸エステルは、ヒアルロン酸と、脂肪族アルコール、アリール-脂肪族アルコール、脂環式アルコール、芳香族アルコール、環式アルコールおよび複素環式アルコールからなる群より選択される少なくとも1種のアルコールとのエステルである。いくつかの態様において、ヒアルロン酸エステルは、約20〜約100％、より具体的には約50〜約100％、場合によっては約75〜約100％のエステル化の割合を有する。いくつかの態様において、残りの非エステル化HAは、有機塩基または無機塩基で塩化されている。例えば欧州特許第0216453号および米国特許第4,851,521号参照（これらの文献の内容は、参照により、それらのすべてが本明細書に組み入れられる）。いくつかの態様において、ヒアルロン酸エステルは式（IX）:

によって表され、式中、HAはヒアルロン酸を表し、nは0〜20の整数である。いくつかの態様において、ヒアルロン酸エステルは、

、Hyaff302（Hyaff11/P75＋25％C16エステル）、Hyaff303（Hyaff11/P75＋25％C18エステル）およびHyaff304（Hyaff11/P75＋25％C20エステル）からなる群より選択される。本明細書において使用される「P75」という用語は、HAカルボキシレート基の75％がエステル化されていることを示す。

いくつかの態様において、ヒアルロン酸はヒアルロン酸アミドを含む。ヒアルロン酸アミドは、ヒアルロン酸の少なくとも1つのカルボキシレート基がアミンでアミド化されているヒアルロン酸分子である。いくつかの態様において、ヒアルロン酸アミドは、ヒアルロン酸と、脂肪族アミン、アリール-脂肪族アミン、脂環式アミン、芳香族アミン、環式アミンおよび複素環式アミンからなる群より選択される少なくとも1種のアミドとのアミドである。いくつかの態様において、ヒアルロン酸アミドは、約0.1〜約50％のアミド化の割合を有する。いくつかの態様において、残りの非アミド化HAは、有機塩基または無機塩基で塩化されている。欧州特許第1095064号参照（この文献の内容は、参照により、それらのすべてが本明細書に組み入れられる）。いくつかの態様において、ヒアルロン酸アミドは式（X）:

によって表され、式中、HAはヒアルロン酸を表し、mは0〜20の整数である。いくつかの態様において、ヒアルロン酸アミドは、Hyadd1（「HA＋ベンジルアミノアミド」）、

からなる群より選択される。

いくつかの態様において、糖質は水溶性である。いくつかの態様において、糖質はミセルまたは逆ミセルに自己集合する。

いくつかの態様において、組成物はヒドロゲルの形態にある。

いくつかの態様において、腱は慢性的に傷ついており、組織学的に変性変化を呈する。いくつかの態様において、組織学的変化は、視覚的アナログ尺度（「VAS」）、上肢障害（disabilities of the arm, shoulder, and hand）（「DASH」）質問票および患者関連テニス肘評価（patient-related tennis elbow evaluation）（「PRTEE」）質問表のうちの1つまたは複数によって測定される、腱の状態の劣化として顕在化する。

いくつかの態様において、骨腱接合部は、
（i）正常腱と比較したコラーゲンIIIの増加、（ii）正常腱と比較したコラーゲンIの減少、（iii）正常腱と比較した微小裂傷（micro-tearing）の所見の増加、（iv）正常腱と比較したコラーゲン微小ネットワークの組織崩壊の増加、（v）正常腱と比較した線維芽細胞浸潤の増加（すなわち腱の変性部分は、面積あたりの線維芽細胞を、非変性部分よりも多く含有する）、（vi）正常腱と比較した細胞球形化の増加、（vii）正常腱と比較した血管新生の増加、（viii）正常腱と比較した細胞充実性の増加、（ix）正常腱と比較した腱の滑走抵抗（gliding resistance）の増加、および（x）正常腱と比較した鈍い灰色の外観
からなる群より選択される少なくとも1つの変性特徴を呈する。

いくつかの態様において、組成物の投与は、生体力学的干渉を物理的に低減する。さらなる態様において、組成物の投与は生体力学的干渉を生化学的に低減する。

いくつかの態様において、組成物の投与は、視覚的アナログ尺度（「VAS」）、上肢障害（「DASH」）質問票および患者関連テニス肘評価（「PRTEE」）質問表のうちの1つまたは複数によって測定される、腱の状態の改善をもたらす。

いくつかの態様において、組成物はテニス肘を処置するために使用される。さらなる態様において、組成物は、回旋腱板腱障害、アキレス腱障害、膝蓋腱障害ならびに表1において言及する他の腱の腱障害を処置するために使用される。

いくつかの態様において、組成物は、筋腱接合部から遠位の部位への注入用である。

いくつかの態様において、組成物は、筋腱周囲注入によって投与されることも筋腱内注入によって投与されることもない。

いくつかの態様において、組成物はシリンジにパッケージされる。

別の一局面では、動物またはヒトにおける傷ついた腱を処置するための、糖質を含む注入可能な組成物の使用が開示され、該組成物は、該組成物が骨腱内注入または骨腱周囲注入によって投与されたときに骨腱接合部における腱の水和および潤滑を増大させるのに有効な量の糖質を含む。

いくつかの態様において、組成物は骨腱周囲注入によって投与される。さらなる態様において、組成物は骨腱内注入によって投与される。

いくつかの態様において、糖質は、チオール、アルコール、アミン、カルボキシル基、アルデヒド、ケトン、エステル、アミドおよびそれらの組み合わせからなる群より選択される少なくとも1つの官能基を含有する。

いくつかの態様において、糖質は、約10,000〜約10,000,000ダルトンの分子量を有する。さらなる態様において、糖質は約300,000〜約3,000,000ダルトンの分子量を有する。さらなる態様において、糖質は約1,000,000〜約3,000,000ダルトンの分子量を有する。

別の一局面では、本明細書に開示する組成物を含むシリンジが開示される。

別の一局面では、本明細書に開示する注入可能な組成物または本明細書に開示する組成物を含むシリンジと、該組成物の使用説明書とを含むキットが、本明細書に開示される。

別の一局面において、本明細書には、本明細書に開示される注入可能な組成物の、それを必要とする対象への投与が開示される。

別の一局面では、対象における傷ついた腱を処置するための方法であって、その必要がある対象に、本明細書に開示する有効量の糖質を含む注入可能な組成物を、骨腱内注入または骨腱周囲注入によって投与する工程を含む方法が、本明細書に開示される。

いくつかの態様において、本方法は、骨腱の水和および潤滑を増大させる。

いくつかの態様において、本方法は、対象における可動域を増大させる。いくつかの態様において、可動域は、視覚的アナログ尺度（「VAS」）、上肢障害（「DASH」）質問票および患者関連テニス肘評価（「PRTEE」）質問表のうちの1つまたは複数によって評価される。

いくつかの態様において、本方法は対象の動きを制限しない。

いくつかの態様では、対象において、運動痛が減少する。

いくつかの態様では、患者アウトカムへの患者満足度が増加する。いくつかの態様では、患者アウトカムへの医師満足度が増加する。

いくつかの態様において、注入は単回注入を含む。

いくつかの態様において、本方法は、異なる時点における該組成物の複数回の注入を含む。

いくつかの態様において、本方法は、該組成物の第1の注入と該組成物の第2の注入とを含み、第2の注入は第1の注入の5〜10日後に行われる。さらなる態様において、第2の注入は第1の注入の1週間後に行われる。

いくつかの態様において、注入は扇状（fanning）注入を含む。さらなる態様において、注入はペッパリング（peppering）注入を含む。いくつかの態様によれば、注入に使用される針は約22〜27、より具体的には約25〜27のゲージを有するであろう。

いくつかの態様において、本方法は、注入直後の注入後関節マニピュレーション（manipulation）を、さらに含む。本方法は、注入後1週間〜6ヶ月、より具体的には注入後1週間〜5ヶ月、場合によっては注入後1週間〜4ヶ月の注入後関節マニピュレーションを、さらに含む。さらなる態様において、注入後関節マニピュレーションは、外旋、内旋、屈曲および伸展のうちの少なくとも1つを含む。いくつかの態様において、注入部位は、注入後直ちに、または回復およびリハビリテーションの間、定期的に、マッサージされる。
[本発明1001]
動物またはヒトにおける傷ついた腱を処置するための、糖質を含む注入可能な組成物であって、
骨腱内注入または骨腱周囲注入によって投与されたときに骨腱接合部における腱の水和および潤滑を増大させるのに有効な量の糖質を含む、組成物。
[本発明1002]
骨腱周囲注入によって投与される、本発明1001の組成物。
[本発明1003]
骨腱内注入によって投与される、本発明1001の組成物。
[本発明1004]
前記糖質が、チオール、アルコール、アミン、カルボキシル基、アルデヒド、アミド、エステル、ケトン、およびそれらの組み合わせからなる群より選択される少なくとも1つの官能基を含有する、前記本発明のいずれかの組成物。
[本発明1005]
前記糖質が約10,000〜約10,000,000ダルトンの分子量を有する、前記本発明のいずれかの組成物。
[本発明1006]
前記糖質が約300,000〜約5,000,000ダルトンの分子量を有する、本発明1005の組成物。
[本発明1007]
前記糖質が約1,000,000〜約3,000,000ダルトンの分子量を有する、本発明1006の組成物。
[本発明1008]
前記糖質が架橋されていない、前記本発明のいずれかの組成物。
[本発明1009]
前記糖質が少なくとも1つの架橋を含む、本発明1001〜1007のいずれかの組成物。
[本発明1010]
前記糖質がモルパーセントで少なくとも約1％架橋されている、本発明1009の組成物。
[本発明1011]
前記糖質が約1モル％〜約10モル％架橋されている、本発明1009〜1010のいずれかの組成物。
[本発明1012]
前記糖質が約1モル％〜約5モル％架橋されている、本発明1009〜1011のいずれかの組成物。
[本発明1013]
前記糖質が約1モル％架橋されている、本発明1009〜1012のいずれかの組成物。
[本発明1014]
前記糖質が約2モル％架橋されている、本発明1009〜1013のいずれかの組成物。
[本発明1015]
前記糖質が約3モル％架橋されている、本発明1009〜1014のいずれかの組成物。
[本発明1016]
前記糖質が約4モル％架橋されている、本発明1009〜1015のいずれかの組成物。
[本発明1017]
前記糖質が約5モル％架橋されている、本発明1009〜1016のいずれかの組成物。
[本発明1018]
少なくとも1つの架橋剤が、カルボジイミド架橋剤、ビスカルボジイミド（「BCDI」）架橋剤、ジビニルスルホン架橋剤、ジエポキシ架橋剤、ブタンジオールジエポキシ（「BDDE」）架橋剤、ジスルフィド架橋剤、ジグリシジル架橋剤、ジアクリレートジスルフィド架橋剤、およびそれらの組み合わせからなる群より選択される架橋剤を含む、本発明1009〜1017のいずれかの組成物。
[本発明1019]
前記少なくとも1つの架橋剤が、ブタンジオールジグリシジルエーテル（「BDGE」）架橋剤および1,4-ブタンジオールジグリシジルエーテル架橋剤からなる群より選択される架橋剤を含む、本発明1018の組成物。
[本発明1020]
前記糖質が自己架橋されている、本発明1009の組成物。
[本発明1021]
前記糖質が前記組成物中に約1〜100mg/mLの濃度で存在する、前記本発明のいずれかの組成物。
[本発明1022]
前記糖質が前記組成物中に約2〜30mg/mLの濃度で存在する、本発明1021の組成物。
[本発明1023]
前記糖質が前記組成物中に約5〜30mg/mLの濃度で存在する、本発明1021の組成物。
[本発明1024]
前記糖質が前記組成物中に約10〜20mg/mLの濃度で存在する、本発明1021の組成物。
[本発明1025]
前記糖質が前記組成物中に約12.5〜17.5mg/mLの濃度で存在する、本発明1021の組成物。
[本発明1026]
前記糖質が前記組成物中に約0.01mM〜約100mMの濃度で存在する、前記本発明のいずれかの組成物。
[本発明1027]
前記糖質が前記組成物中に約0.01mM〜約10mMの濃度で存在する、本発明1026の組成物。
[本発明1028]
薬学的に許容される担体をさらに含む、前記本発明のいずれかの組成物。
[本発明1029]
薬学的に許容される担体が等張液または低温保存剤を含む、本発明1028の組成物。
[本発明1030]
追加作用物質をさらに含む、前記本発明のいずれかの組成物。
[本発明1031]
追加作用物質が組換えタンパク質を含む、本発明1030の組成物。
[本発明1032]
追加作用物質が小分子を含む、本発明1030の組成物。
[本発明1033]
小分子が、ソルビトール、マンニトール、酸化防止剤、IGF-1、PDGF、VEGF、アルファ-2-マクログロブリン、およびそれらの組み合わせからなる群より選択される、本発明1032の組成物。
[本発明1034]
追加作用物質が幹細胞を含む、本発明1030の組成物。
[本発明1035]
追加作用物質が、体細胞、多血小板血漿（PRP）、乏血小板血漿（PPP）、幹細胞同種移植片、幹細胞自家移植片、骨髄吸引物（BMA）、骨髄吸引濃縮物（BMAC）、自家線維芽細胞、または自家筋芽細胞を含む、本発明1030の組成物。
[本発明1036]
前記糖質が、コラーゲン、ゼラチン、多糖、およびそれらの組み合わせからなる群より選択される少なくとも1種の糖質を含む、前記本発明のいずれかの組成物。
[本発明1037]
前記糖質がコラーゲンを含む、本発明1036の組成物。
[本発明1038]
コラーゲンが未変性コラーゲンを含む、本発明1037の組成物。
[本発明1039]
コラーゲンが変性コラーゲンを含む、本発明1037の組成物。
[本発明1040]
前記糖質がゼラチンを含む、本発明1036の組成物。
[本発明1041]
ゼラチンがタイプAゼラチンを含む、本発明1040の組成物。
[本発明1042]
ゼラチンがタイプBゼラチンを含む、本発明1040の組成物。
[本発明1043]
ゼラチンが約80,000Da〜約200,000Daの分子量を有する、本発明1040〜1042のいずれかの組成物。
[本発明1044]
ゼラチンが約1〜約3の多分散性を有する、本発明1040〜1042のいずれかの組成物。
[本発明1045]
ゼラチンが約1.1〜約2.4の多分散性を有する、本発明1044の組成物。
[本発明1046]
前記糖質が多糖を含む、本発明1036の組成物。
[本発明1047]
多糖が、グリコサミノグリカンおよびグルコサミノグリカンからなる群より選択される、本発明1046の組成物。
[本発明1048]
多糖が、デキストラン、ヘパラン、ヘパリン、ヒアルロン酸、アルギネート、アガロース、カラギーナン、アミロペクチン、アミロース、グリコーゲン、デンプン、セルロース、コンドロイチン、デルマタン、ケラチン、キチン、キトサン、カルボキシメチルセルロース（「CMC」）、キサンタンガム、ジェランガム、ガラクトマンナンおよびそれらの組み合わせからなる群より選択される、本発明1046の組成物。
[本発明1049]
多糖が硫酸化多糖である、本発明1046の組成物。
[本発明1050]
硫酸化多糖が、ヘパラン硫酸、コンドロイチン硫酸、デキストラン硫酸、デルマタン硫酸、ケラタン硫酸、およびそれらの組み合わせからなる群より選択される、本発明1049の組成物。
[本発明1051]
多糖が、グリコシド結合によって互いに接合された約10個を超える単糖残基を含む、本発明1046〜1050のいずれかの組成物。
[本発明1052]
多糖が約2,000Da〜約8,000,000Daの分子量を有する、本発明1046〜1051のいずれかの組成物。
[本発明1053]
多糖が約20,000Da〜約3,000,000Daの分子量を有する、本発明1052の組成物。
[本発明1054]
多糖が架橋カルボキシ多糖を含む、本発明1046〜1053のいずれかの組成物。
[本発明1055]
多糖がパーカルボキシル化多糖を含む、本発明1046〜1053のいずれかの組成物。
[本発明1056]
前記糖質がデキストランを含む、本発明1046の組成物。
[本発明1057]
デキストランが約300,000Da〜約600,000Daの分子量を有する、本発明1056の組成物。
[本発明1058]
デキストランが約1〜約3の多分散性を有する、本発明1056〜1057のいずれかの組成物。
[本発明1059]
デキストランが約1.1〜約2.4の多分散性を有する、本発明1058の組成物。
[本発明1060]
前記糖質が、ヒアルロン酸、またはそのエステル、アシルウレア、アシルイソウレア、ジスルフィド、もしくはアミドを含む、本発明1046の組成物。
[本発明1061]
ヒアルロン酸が、ヒアルロナン、ヒアルロン酸ナトリウム、ヒアルロン酸カリウム、ヒアルロン酸マグネシウム、ヒアルロン酸カルシウム、ヒアルロン酸アンモニウム、およびそれらの組み合わせからなる群より選択される、本発明1060の組成物。
[本発明1062]
ヒアルロン酸が少なくとも1つの架橋を含む、本発明1060〜1061のいずれかの組成物。
[本発明1063]
ヒアルロン酸が細菌または動物に由来する、本発明1060〜1062のいずれかの組成物。
[本発明1064]
ヒアルロン酸が、硫酸化ヒアルロン酸、またはそのエステル、アシルウレア、アシルイソウレア、カルボマー、ジスルフィド、もしくはアミドを含む、本発明1060〜1063のいずれかの組成物。
[本発明1065]
ヒアルロン酸が、N-硫酸化ヒアルロン酸、またはそのエステル、アシルウレア、アシルイソウレア、カルボマー、ジスルフィド、もしくはアミドを含む、本発明1064の組成物。
[本発明1066]
ヒアルロン酸がヒアルロン酸エステルを含む、本発明1060〜1065のいずれかの組成物。
[本発明1067]
ヒアルロン酸エステルが、約20〜100％の量においてエステル化されている、本発明1066の組成物。
[本発明1068]
非エステル化ヒアルロン酸が、有機塩基または無機塩基で塩化されている、本発明1067の組成物。
[本発明1069]
ヒアルロン酸エステルが、

、Hyaff302（Hyaff11/P75＋25％C16エステル）、Hyaff303（Hyaff11/P75＋25％C18エステル）、およびHyaff304（Hyaff11/P75＋25％C20エステル）からなる群より選択される、本発明1066の組成物。
[本発明1070]
ヒアルロン酸がヒアルロン酸アミドを含む、本発明1060〜1065のいずれかの組成物。
[本発明1071]
ヒアルロン酸アミドが、0.1〜50％のアミド化の割合を有する、本発明1070の組成物。
[本発明1072]
非アミド化ヒアルロン酸が、有機塩基または無機塩基で塩化されている、本発明1071の組成物。
[本発明1073]
ヒアルロン酸アミドが、

からなる群より選択される、本発明1070の組成物。
[本発明1074]
前記糖質が水溶性である、前記本発明のいずれかの組成物。
[本発明1075]
ヒドロゲルの形態にある、前記本発明のいずれかの組成物。
[本発明1076]
腱が慢性的に傷ついており、組織学的に変性変化を呈する、前記本発明のいずれかの組成物。
[本発明1077]
骨腱接合部が、
（i）正常腱と比較したコラーゲンIIIの増加、（ii）正常腱と比較したコラーゲンIの減少、（iii）正常腱と比較した微小裂傷の所見の増加、（iv）正常腱と比較したコラーゲン微小ネットワークの組織崩壊の増加、（v）正常腱と比較した線維芽細胞浸潤の増加、（vi）正常腱と比較した細胞球形化の増加、（vii）正常腱と比較した血管新生の増加、（viii）正常腱と比較した細胞充実性の増加、（ix）正常腱と比較した腱の滑走抵抗の増加、および（x）正常腱と比較した鈍い灰色の外観
からなる群より選択される少なくとも1つの変性特徴を呈する、本発明1076の組成物。
[本発明1078]
前記組成物の投与が生体力学的干渉を生体力学的に低減する、前記本発明のいずれかの組成物。
[本発明1079]
前記組成物の投与が生体力学的干渉を生化学的に低減する、前記本発明のいずれかの組成物。
[本発明1080]
前記組成物の投与が、視覚的アナログ尺度（「VAS」）、上肢障害（「DASH」）質問票、および患者関連テニス肘評価（「PRTEE」）質問表のうちの1つまたは複数によって測定されるような腱の状態の改善をもたらす、前記本発明のいずれかの組成物。
[本発明1081]
テニス肘を処置するために使用される、前記本発明のいずれかの組成物。
[本発明1082]
以下の腱：

のうちの1つまたは複数の腱障害を処置するために使用される、前記本発明のいずれかの組成物。
[本発明1083]
筋腱接合部から遠位の部位での注入用である、前記本発明のいずれかの組成物。
[本発明1084]
筋腱周囲注入によって投与されることも筋腱内注入によって投与されることもないことを条件とする、前記本発明のいずれかの組成物。
[本発明1085]
前記本発明のいずれかの組成物を含む、シリンジ。
[本発明1086]
前記本発明のいずれかの注入可能な組成物またはシリンジと、該組成物の使用説明書とを含む、キット。
[本発明1087]
前記組成物がシリンジにパッケージされている、本発明1086のキット。
[本発明1088]
前記本発明のいずれかの注入可能な組成物の、それを必要とする対象への投与。
[本発明1089]
本発明1001〜1084のいずれかの糖質を含む注入可能な組成物を有効量で、骨腱内注入または骨腱周囲注入によって、それを必要とする対象に投与する工程
を含む、対象における傷ついた腱を処置するための方法。
[本発明1090]
骨腱の水和および潤滑を増大させる、本発明1089の方法。
[本発明1091]
前記対象において可動域が増大する、本発明1089の方法。
[本発明1092]
前記対象において運動痛が減少する、本発明1089の方法。
[本発明1093]
異なる時点における前記組成物の複数回の注入を含む、本発明1089〜1092のいずれかの方法。
[本発明1094]
前記組成物の第1の注入と前記組成物の第2の注入とを含み、
第2の注入が第1の注入の5〜10日後に行われる、
本発明1093の方法。
[本発明1095]
第2の注入が第1の注入の1週間後に行われる、本発明1094の方法。
[本発明1096]
注入が扇状注入を含む、本発明1089〜1095のいずれかの方法。
[本発明1097]
注入がペッパリング注入を含む、本発明1089〜1096いずれかの方法。
[本発明1098]
注入が単回注入を含む、本発明1089〜1097のいずれかの方法。
[本発明1099]
注入直後、または注入後1週間〜6ヶ月、または注入後1週間〜5ヶ月、または注入後1週間〜4ヶ月後の、注入後関節マニピュレーションまたはマッサージをさらに含む、本発明1089〜1098のいずれかの方法。
[本発明1100]
注入後関節マニピュレーションが、外旋、内旋、屈曲、および伸展のうちの少なくとも1つを含む、本発明1099の方法。
[本発明1101]
正常な応力分布を回復させる、本発明1099の方法。

以下の図面は例示のために提供されるに過ぎず、限定を意図していない。

肘腱障害を処置するための本明細書に開示する組成物の骨腱周囲注入または骨腱内注入の例示的態様の模式図。 回旋腱板腱障害を処置するための本明細書に開示する組成物の骨腱周囲注入または骨腱内注入の例示的態様の模式図。 食塩水注入またはヒアルロン酸ナトリウム浴（sodium hyaluronate bathing）と比較した、ヒアルロン酸ナトリウムの注入に伴う腱生体力学の改善を示す棒グラフ。 ヒアルロン酸または食塩水を注入した後のブタ腱の組織学的染色（H＆E）。 さまざまな糖質で処理した腱細胞について腱細胞増殖を示す棒グラフ。 腱細胞コラーゲンI生産に対する糖質の効果を示す棒グラフ。 腱細胞コラーゲンIII生産に対する糖質の効果を示す棒グラフ。

発明の詳細な説明
本開示は、腱変性を処置するための方法および注入可能な組成物に関する。より具体的には、本開示は、骨腱内注入または骨腱周囲注入によってヒトまたは動物における腱変性を処置するための方法および注入可能な組成物に関する。ここに開示する注入可能な組成物は、腱-骨界面において腱の水和および潤滑を増大させる糖質を含む。さらにまた、糖質の存在は、水を引き寄せる環境をもたらす浸透ポテンシャル差を領域内に作り出す。

本開示は、骨腱接合部における腱の変性をもたらすオーバーユース傷害を処置する方法に関する。「骨腱接合部」とは、腱が骨に結合していて機械的応力が集中する解剖学的場所を指す。オーバーユースの結果として、変性は、例えば腱-骨界面における、腱の高度に組織化され整列されたコラーゲンI内での、オーバーユースが誘発する微小裂傷および/またはコラーゲンIII原線維の形成によって特徴づけることができる。コラーゲンIII原線維の形成は組織崩壊を導き、最も高い応力集中の場所（すなわち骨腱接合部）における正常な生体力学（例えば滑走抵抗、滑動抵抗（excursion resistance））に干渉して、この部位における正常な応力分布および生体力学を改変する。不自然な応力状態の結果として、さらなる運動は応力をますます集中させることになり、より大きな微小裂傷および/または変性をもたらす。こうして、運動ごとに、骨腱接合部における腱の機械的性質は劣化しつづけ、変性が増加して、ついには腱障害に関連する痛みおよび機能喪失を引き起こすのに足りる点に達する。腱障害の先行技術処置は、例えば、骨腱接合部における損なわれた生体力学に対処しない構造支持具、副子その他の手段を使って、筋腱接合部において腱を固定することに重点を置いてきた。実際、これらの処置は、腱が変性していない筋腱接合部（変性は骨腱接合部で起こる）に行われることから、筋腱接合部における健常な腱を安定化することで、運動を制限して健常な腱の変性を防止しようとするものである。重要なことに、そして最適ではないことに、これらの処置では、骨腱接合部における変性腱は修復されない。加えて、患者の運動を制限することは、不便な場合もある。

本発明者らは、驚いたことに、生体力学的干渉（例えば腱原線維の滑走抵抗、滑動抵抗）を低減するために腱-骨界面に特異的に水和および潤滑性を提供することによって、より優れたアウトカムが得られることを発見した。具体的には、高い浸透ポテンシャルを持つ流体保持媒質（例えばヒドロゲル）を骨腱接合部にしみ込ませることによって、生体力学的干渉（例えば滑走抵抗、滑動抵抗）が低減し、より正常な応力分布が作り出されて、骨腱接合部における変性した腱が腱の固定を必要とすることなく回復することを可能にし、痛みの軽減および機能の復旧をもたらす。一定の局面によれば、本開示は、コラーゲン組織崩壊を緩和するために、ひずみ/生体力学的応力が最大になる区域（例えば骨腱接合部）において、変性組織（例えば腱）を潤滑し水和するための方法に関する。腱が変性していない筋腱接合部に重点を置いてきた先行技術の処置とは異なり、本明細書に開示される本方法および組成物は、生体力学的ひずみが最大でありその結果として腱変性の部位である骨腱接合部を処置することに向けられる。本明細書に開示される腱障害処置は、健常な腱の運動をさらに制限するのではなく、変性腱の運動を容易にし、それによって、先行技術の処置よりも改善された結果を与える。具体的には、本明細書に開示される注入可能な組成物および方法は、運動の増加、痛みの低減、そして患者が創内固定または創外固定を受けることがないので患者の利便性、コンプライアンスおよびアウトカムの向上をもたらす。理論に束縛されることは望まないが、本明細書に開示される注入可能な組成物および方法において使用される糖質は、挿入点に浸透ポテンシャルが高い環境を作り出すことによって潤滑効果を発揮するように機能して、腱をせん断力、ねじり力、張力および圧縮力から保護し、損傷した腱を取り囲む軟組織中に自然に存在する糖質および他の構成成分の効果を増強し、患部に潤滑と水和を与え、よって損傷した組織の治癒にとって有利な環境を提供すると、本発明者らは考えている。加えて、コラーゲンIII原線維の存在が引き起こす摩擦を低減することおよび/またはコラーゲンI生産によって、より正常な応力分布が作り出されるが、それは、線維束分離を注入区域において特異的に増加させることによって達成され、それが、変性、痛みを緩和し、機能を復旧して、変性腱が回復することを可能にすると、本発明者らは考えている。本発明者らは、本明細書に開示される注入可能な組成物および方法が、微小裂傷に浸潤して、変性組織中に存在する弱いIII型コラーゲンではなくI型コラーゲンの形成を促進することにより、コラーゲンIの整列を復旧させる自然な運動を容易にすることもできることを発見した。本明細書に開示される注入可能な組成物および方法は、創内であれ、創外であれ、ブレーシングまたは固定の必要を緩和し、コルチコステロイドとは異なり、腱断裂のリスクをもたらさない。そのうえ、本明細書に開示される注入可能な組成物および方法は、診療所ベースの手技（office-based procedure）で行うことができ、短潜時かつ永続的な効果を持ち、例えば進行した腱障害の患者にとって、手術に代わる対費用効果の高い選択肢になる。

「処置」、「処置すること」、「処置する」、「治療」、「治療的」などの用語は、本明細書では、所望の薬理学的および/または生理学的効果を得ようと試みることを広く指すために使用される。前記効果は、ある状態またはその症状の発症を完全にまたは部分的に防止しまたは遅延させるという点から予防的であってよく、かつ/または前記状態もしくは症状の部分的なまたは完全な安定化、改善または矯正という点から治療的であってもよい。

「骨腱接合部」、「OTJ」、「腱-骨界面」および「付着部」という用語は、本明細書では相互可換的に使用され、腱と骨との間の接続部位を指す。OTJは腱組織から骨組織への段階的移行をもたらし、事実上、次に挙げる4つのゾーンに分割することができる:（1）腱側から始まるゾーン1は、整列したコラーゲンI線維およびデコリンを含み、腱の生体力学的性質を呈する;（2）ゾーン2は、コラーゲンII型およびIII型、アグリカンならびにデコリンを含み、線維軟骨組成物に似ている;（3）ゾーン3は、ミネラル化した線維軟骨を含み、コラーゲンII型およびX型ならびにアグリカンから構成される;そして（4）ゾーン4はミネラル化したコラーゲンI型を含み、専用の接続点を与える骨性隆起であるとみなされる。

本明細書において使用される「糖質」という用語は、炭素、水素および酸素から構成されるポリヒドロキシアルデヒドおよびポリヒドロキシケトンを指す。糖質には、糖（sugar）、サッカライド（saccharide）（単糖、二糖および多糖など）、デンプンおよびセルロースが含まれる。例示的な糖質として、ヒアルロン酸、キトサン、ゼラチン、デキストラン、アルギネート、カルボキシメチルセルロースおよびそれらの架橋類似体が挙げられる。いくつかの態様において、本明細書において使用される「糖質」という用語は、コラーゲン、ゼラチンおよびそれらの類似体などのポリペプチドを包含する。

本明細書において使用される「生体力学的干渉」という用語は、痛み、不快感および/または可動域の低下をもたらしうる、正常運動に伴う物理的抵抗を指す。いくつかの態様において、生体力学的干渉は、正常腱と比較して増大した腱原線維の滑走抵抗および/または増大した滑動抵抗である。

本明細書において使用される「薬学的に許容される担体」という用語は、当技術分野において周知のとおり、薬学的に活性な物質のためのありとあらゆる溶媒、分散媒、コーティング、抗細菌および抗真菌作用物質、等張液、低温保存剤および吸収遅延剤を指す。本明細書において使用される「医薬」または「作用物質」という用語には、生物医薬、例えば小分子、タンパク質、ペプチドおよびオリゴヌクレオチドが包含される。従来の媒質または作用物質は、それが前記作用物質と不適合でない限り、いずれも、治療用の薬学的組成物におけるその使用が考えられる。薬学的組成物には補助的な化合物または生物医薬も組み入れることができる。

「治療有効量」という表現は、ある疾患または状態を防止し、改善し、矯正し、処置しまたはその発症を遅延させるのに有効な、本明細書に開示される作用物質の量を指す。

本明細書において使用される「患者」という用語は、ヒトおよびヒト以外の動物、例えば霊長類、ペットおよび農用動物を指す。

本明細書に開示される薬学的組成物は、本明細書に開示される組成物および方法の有益な効果を体験することができる任意の動物に投与することができる。そのような動物として、ヒトおよびヒト以外の動物、例えば霊長類、ペットおよび農用動物が挙げられる。

本明細書において使用される「骨腱内」という用語は、骨腱接合部における腱の内部を指す。

本明細書において使用される「骨腱周囲」という用語は、骨腱接合部における腱の周りを指す。

本明細書において使用される「変性状態」という用語は、本明細書に記載する変性変化のうちの少なくとも1つを呈する腱を指す。変性状態は、組織学的変化、症状の持続時間および当業者に公知の他の臨床基準（例えばVAS、PRTEE、DASHスコア）に基づいて同定することもできる。

本明細書において使用される「腱の水和」という用語は、腱の含水量を増加させることを指す。

本明細書において使用される「腱の潤滑」という用語は、腱の生体力学的干渉（例えば腱原線維の滑走抵抗、滑動抵抗）を低減することを指す。

本明細書において使用される「自己架橋」という用語は、あるHA分子のカルボキシレート基と、同じまたは異なるHA分子のアルコール基との反応によるエステルの形成を指す。

本明細書において使用される「慢性的に傷ついた腱」という用語は、本明細書に記載する変性変化のうちの少なくとも1つを呈する腱を指す。変性状態は、組織学的変化、症状の持続時間および当業者に公知の他の臨床基準（例えばVAS、PRTEE、DASHスコア）に基づいて同定することもできる。

本明細書において使用される「変性変化」という用語は、例えば次に挙げる特徴を指す:（i）正常腱と比較したコラーゲンIIIの増加、（ii）正常腱と比較したコラーゲンIの減少、（iii）正常腱と比較した微小裂傷の所見の増加、（iv）正常腱と比較したコラーゲン微小ネットワークの組織崩壊の増加、（v）正常腱と比較した線維芽細胞浸潤の増加（すなわち腱の変性部分は、面積あたりの線維芽細胞を、非変性部分よりも多く含有する）、（vi）正常腱と比較した細胞球形化の増加、（vii）正常腱と比較した血管新生の増加、（viii）正常腱と比較した細胞充実性の増加、（ix）正常腱と比較した腱の滑走抵抗の増加、および（x）正常腱と比較した鈍い灰色の外観。いくつかの態様において、変性変化は、臨床評価（例えばVAS、PRTEE、DASHスコア）に基づいて決定することができる。

本明細書において使用される「機能の復旧」という用語は、臨床的に、臨床例（clinical examples）（例えばDASH、PRTEE、VASなど）におけるスコアのいずれかによって決定される改善を指す。

本明細書において使用される「幹細胞」という用語は、適当な条件下で（例えば組織特異的分化培地の存在下で）、少なくとも骨、軟骨および脂肪組織に分化する能力を有する細胞を指す。

「体細胞」という用語は、幹細胞に加えて、他の任意の細胞を指す。

標的患者プロファイル
本開示の方法および注入可能な組成物は、腱変性の処置に有用である。腱を高レベルに使用する患者（例えばテニスプレーヤーおよび他の運動選手）に制限されるか、そのような患者でしか有効であると示されていない一定の先行技術の方法とは異なり、本明細書に開示される方法および組成物は、患者が肘をどのくらい使っているかに関わらず、あらゆる種類の患者の処置に有用である。いくつかの態様において、腱変性は腱障害として顕在化する。いくつかの態様において、腱障害は、外側上顆および/または内側上顆の腱障害である。いくつかの態様において、腱変性は回旋腱板腱障害、アキレス腱障害、膝蓋腱障害ならびに表1において言及する他の腱の腱障害として顕在化する。いくつかの態様において、本明細書に記載する方法および注入可能な組成物は、骨腱接合部における腱変性をもたらす変性過程の処置には、特に有用である。いくつかの態様において、本開示の方法および注入可能な組成物は、自然な生体力学によって助長される修復過程を提供する。

本明細書に開示される方法および注入可能な組成物は、変性特徴を呈する腱を処置するのに有用である。いくつかの態様において、本明細書に開示される注入可能な組成物および方法によって処置されるべき腱の変性特徴は、組織学的に同定され、認定されまたは定量される。いくつかの態様において、組織学的変化は、視覚的アナログ尺度（「VAS」）、上肢障害（「DASH」）質問票および患者関連テニス肘評価（「PRTEE」）質問表のうちの1つまたは複数によって測定される、1）非罹患患者と比較して増大した痛み、2）非罹患患者と比較して減少した機能または3）腱の状態の劣化として顕在化する。いくつかの態様において、本開示の方法および注入可能な組成物によって処置されるべき腱は、骨腱接合部に、次に挙げる変性特徴のうちの1つまたは複数を呈する:（i）正常腱と比較したコラーゲンIIIの増加、（ii）正常腱と比較したコラーゲンIの減少、（iii）正常腱と比較した微小裂傷の所見の増加、（iv）正常腱と比較したコラーゲン微小ネットワークの組織崩壊の増加、（v）正常腱と比較した線維芽細胞浸潤の増加、（vi）正常腱と比較した細胞球形化の増加、（vii）正常腱と比較した血管新生の増加、（viii）正常腱と比較した細胞充実性の増加、（ix）正常腱と比較した腱の滑走抵抗の増加、および（x）正常腱と比較した鈍い灰色の外観。いくつかの態様において、本明細書に開示される注入可能な組成物および方法によって処置されるべき腱の変性特徴は、臨床的に、視覚的アナログ尺度（「VAS」、例えば0が痛みなしを表し、10が最大の痛みを表す、10cmスケール）を使って、または上肢障害質問票（「DASH」、例えば1が機能および/または活性に変化なしを表し、5が正常な機能および/または活性の最大変化を表す、5点カテゴリースケール）を使って、または患者立脚型テニス肘評価（patient-rated tennis elbow evaluation）（「PRTEE」）質問表（例えば1が痛みおよび/または課題遂行困難なしを表し、10が考えうる最悪の痛みまたは課題遂行不能を表す、10点カテゴリースケール）によって、または患者による傷害の全般的評価（patients' global assessment of injury）（例えば1が障害なしを表し、5が最大の障害を表す、5点カテゴリースケール）によって、または患者による通常の機能および/または活動の評価（例えば1が機能の変化なしを表し、5が通常の機能および/または活動の最大変化を表す、5点カテゴリースケール）によって、または医師による傷害の全般的評価（例えば1が機能に対する傷害の影響なしを表し、5が機能に対する傷害の最大の影響を表す、5点カテゴリースケール）によって、または患者満足度評価もしくは医師満足度評価（例えば1が処置への満足なしを表し、10が処置への非常に高い満足を表す、10点カテゴリースケール）によって、または患者日誌の精査ならびに痛みおよび障害を伴わないスポーツへの復帰によって、またはそれらの組み合わせによって、同定され、認定され、または定量される。

いくつかの態様において、本明細書に開示される注入可能な組成物は、表1に列挙する腱のうちの1つまたは複数の腱障害の処置に有用である。

(表１)

いくつかの態様において、注入可能な組成物は、肘の外側上顆または内側上顆の腱障害を処置するために使用される。いくつかの態様において、注入可能な組成物は、回旋腱板腱、アキレス腱または膝蓋腱の腱障害を処置するために使用される。

投与経路
本開示は、一つには、骨腱内注入または骨腱周囲注入による、本明細書に開示される組成物の投与に関する。

患者における腱障害を処置するための注入の準備をするために、骨腱接合部付近で、腱を触診する。この場所は、腱が骨に結合する区域にある、最も高い応力集中の部位である。腱を、さらなる変性および最終的な破断を起こしやすいものにするのは、硬組織界面におけるこの応力集中である。この場所は、場所と患者によってその面積は変動しうるものの、腱が骨に接合する場所である。

骨腱接合部が同定されたら、注入部位を同定する。いくつかの態様において、注入部位は骨腱接合部のすぐ上である。さらなる態様において、注入部位は骨腱接合部のすぐ上の近位点から約0.50cm未満である。さらなる態様において、注入部位は骨腱接合部のすぐ上の近位点から約1.00cm未満である。さらなる態様において、注入部位は、骨腱接合部のすぐ上の近位点から約0.10cm未満、約0.20cm未満、約0.30cm未満、約0.40cm未満、約0.50cm未満、約0.60cm未満、約0.70cm未満、約0.80cm未満、約0.90cm未満または約1.00cm未満である。いくつかの態様において、注入部位は筋腱接合部（すなわち腱が筋肉と交わるところ）から遠位にある。いくつかの態様において、注入部位は外側上顆から1.00cm超である。いくつかの態様において、注入部位の場所は、二次元フレーミング法（two-dimensional framing technique）を使って定められる。

注入部位が同定されたら、注入部位において皮膚を通して針を挿入し、組成物を注入する。いくつかの態様では、骨腱接合部の上の骨腱周囲空隙（peri-osteotendinous space）に針を挿入し、組成物を骨腱接合部の上の骨腱周囲空隙に注入する。さらなる態様では、針を骨腱接合部において骨腱内に挿入し、組成物を骨腱接合部において腱中に注入する。さらなる態様では、針を、骨腱接合部に対して近位で骨腱内に挿入し、組成物を骨腱接合部に対して近位で腱内に注入する。いくつかの態様では、骨腱接合部中の近位点から約0.50cm未満の腱に組成物を注入する。いくつかの態様では、骨腱接合部中の近位点から約1.00cm未満の腱に組成物を注入する。いくつかの態様では、骨腱接合部中の近位点から約0.10cm未満、約0.20cm未満、約0.30cm未満、約0.40cm未満、約0.50cm未満、約0.60cm未満、約0.70cm未満、約0.80cm未満、約0.90cm未満または約1.00未満の腱に組成物を注入する。いくつかの態様では、外側上顆に対して近位に組成物を注入する。いくつかの態様では、外側上顆から約1.00cm未満の腱に組成物を注入する。いくつかの態様では、外側上顆から約0.10cm未満、約0.20cm未満、約0.30cm未満、約0.40cm未満、約0.50cm未満、約0.60cm未満、約0.70cm未満、約0.80cm未満、約0.90cm未満または約1.00未満の腱に組成物を注入する。

組成物が占めうる体積には制限があるので、注入体積と適用範囲を増やすために、いくつかの注入技法を使用することができる。例えば、骨腱周囲注入の場合、皮膚下に針を挿入したら、針を扇状に拡げることができる（針を挿入し、組成物の一部を分注しながら少し引き、次に針を90〜180度回転させ（「扇状に拡げ」）、組成物の残りを注入する）。別の一技法は、骨腱接合部に、複数回の骨腱周囲注入または骨腱内注入を、互いに近接して「浴びせ（pepper）」て、各注入部位に組成物の一部を注入することである。いくつかの態様において、注入部位は痛む区域内にある。さらなる態様では、最も痛む区域に、複数回の注入を浴びせる。いくつかの態様において、注入部位は痛む区域に対して遠位にある。さらなる態様において、注入部位は痛む区域に対して近位にある。いくつかの態様では、組成物が単回注入で投与される。いくつかの態様では、1日〜1ヶ月の期間後に、注入が繰り返される。いくつかの態様では、1週間の期間後に、注入が繰り返される。いくつかの態様では、2週間の期間後に、注入が繰り返される。いくつかの態様では、3週間の期間後に、注入が繰り返される。いくつかの態様では、注入が複数の深さで行われる。

本開示に関連してさまざまな針ゲージを使用することができる。注入時の組織外傷と患者の不快感をどちらも最小限に抑えるには、より小ゲージの針の使用が有用である。いくつかの態様において、本開示に関連して有用な針は、18ゲージより小さい。さらなる態様において、本開示に関連して有用な針は、20ゲージより小さい。さらなる態様において、本開示に関連して有用な針は、22ゲージより小さい。さらなる態様において、本開示に関連して有用な針は、25ゲージより小さい。さらなる態様において、本開示に関連して有用な針は、27ゲージより小さい。

いくつかの態様において、注入可能な組成物は単回注入で送達される。いくつかの態様において、注入可能な組成物は2回の注入で送達される。いくつかの態様において、注入可能な組成物は3回の注入で送達される。いくつかの態様において、注入可能な組成物は4回の注入で送達される。いくつかの態様において、注入可能な組成物は5回の注入で送達される。いくつかの態様において、注入は同時に実施される。さらなる態様において、注入は非同時的に実施される。いくつかの態様において、非同時的実施は、約1日〜約6ヶ月の期間を包含する。いくつかの態様において、非同時的実施は約1週間の期間を包含する。いくつかの態様において、非同時的実施は毎週の注入を包含する。いくつかの態様において、非同時的実施は1日おきの注入を包含する。

さまざまな体積の組成物を、本開示との関連において注入することができる。患者の不快感を引き起こすことなく注入される体積は、処置される組織中の空隙に制限があるために制限されうる。いくつかの態様では、約10.0mL未満の組成物が注入される。さらなる態様では、約9.0mL未満の組成物が注入される。さらなる態様では、約8.0mL未満の組成物が注入される。さらなる態様では、約7.0mL未満の組成物が注入される。さらなる態様では、約6.0mL未満の組成物が注入される。いくつかの態様では、約5.0mL未満の組成物が注入される。さらなる態様では、約4.0mL未満の組成物が注入される。さらなる態様では、約3.0mL未満の組成物が注入される。さらなる態様では、約2.0mL未満の組成物が注入される。さらなる態様では、約1.0mL未満の組成物が注入される。さらなる態様では、約0.8mL未満の組成物が注入される。さらなる態様では、約0.5mL未満の組成物が注入される。さらなる態様では、約0.4mL未満の組成物が注入される。さらなる態様では、約0.3mL未満の組成物が注入される。さらなる態様では、約0.2mL未満の組成物が注入される。さらなる態様では、約0.1mL未満の組成物が注入される。

いくつかの態様において、各注入は約1mLの注入可能な組成物を含む。いくつかの態様において、各注入は約2mLの注入可能な組成物を含む。いくつかの態様において、各注入は約3mLの注入可能な組成物を含む。いくつかの態様において、各注入は約4mLの注入可能な組成物を含む。いくつかの態様において、各注入は約5mLの注入可能な組成物を含む。いくつかの態様において、各注入は約6mLの注入可能な組成物を含む。いくつかの態様において、各注入は約7mLの注入可能な組成物を含む。いくつかの態様において、各注入は約8mLの注入可能な組成物を含む。いくつかの態様において、各注入は約9mLの注入可能な組成物を含む。いくつかの態様において、各注入は約10mLの注入可能な組成物を含む。いくつかの態様において、注入される注入可能な組成物の総体積は約1mLである。いくつかの態様において、注入される注入可能な組成物の総体積は約2mLである。いくつかの態様において、注入される注入可能な組成物の総体積は約3mLである。いくつかの態様において、注入される注入可能な組成物の総体積は約4mLである。いくつかの態様において、注入される注入可能な組成物の総体積は約5mLである。いくつかの態様において、注入される注入可能な組成物の総体積は約6mLである。いくつかの態様において、注入される注入可能な組成物の総体積は約7mLである。いくつかの態様において、注入される注入可能な組成物の総体積は約8mLである。いくつかの態様において、注入される注入可能な組成物の総体積は約9mLである。いくつかの態様において、注入される注入可能な組成物の総体積は約10mLである。

いくつかの態様では、本明細書に開示される組成物の注入に先だって、注入部位またはその付近に、鎮痛薬が適用される。いくつかの態様において、鎮痛薬はリドカインである。いくつかの態様において、患者は麻酔される。いくつかの態様において、注入はイメージングガイダンス（例えばX線透視法（fluroscopy）、超音波）の下で行われる。

調製方法
一定量の活性成分を含むさまざまな組成物の調製方法は、当業者には公知であるか、この開示に照らして当業者には明白になるであろう。組成物を調製する方法は、Remington's Pharmaceutical Sciences, Martin, E.W., ed., Mack Publishing Company, 19th ed. （1995）に記載されているように、他の適切な薬学的賦形剤およびそれらの製剤を組み入れることができる。

本明細書に開示される注入可能な組成物の有効量を、それを必要とする患者に投与する方法は、実験的に、または医療技術の分野において現在認識されている標準によって、決定できることは、当業者には理解されるであろう。本明細書に開示される組成物は、1種または複数種の薬学的に許容される賦形剤と組み合わされた組成物として患者に投与することができる。ヒト患者に投与する場合、本明細書に開示される組成物の総1日量は、主治医により、理にかなった医学的判断の範囲内で決定されることになることは理解されるであろう。どの特定患者についても具体的な治療有効用量レベルは、さまざまな因子、すなわち、達成されるべき応答のタイプおよび程度;使用される具体的組成物の活性;使用される具体的組成物;患者の齢、体重、身体全体の健康、性別および食事;投与時間および組成物またはその構成成分の排出率;処置の継続時間;具体的組成物と併用または同時使用される薬物;その他、医療技術において周知の因子に依存するであろう。本明細書に開示される組成物の用量を、所望の治療効果を達成するのに必要なレベルより低いレベルから出発して、所望の効果が達成されるまで投薬量を漸増させることは、十分に、当技術分野の技能の範囲内である。

当技術分野において許容されている日常的な技法によって決定される予め決定された濃度の組成物を処置される領域において与えるために、患者特異的な方法で投薬を決定することもできる。

投薬量の決定
一般に、本明細書に開示される注入可能な組成物は、単独で使用するか、他の治療剤と合わせて、あらゆる潜在的毒性を最小限に抑えつつ最適な効力が得られるように日常的な試験によって画定される適当な投薬量で使用することができる。本明細書に開示される注入可能な組成物を利用する投薬計画は、患者のタイプ、種、齢、体重、性別、医学的状態;処置される状態の重症度;投与経路;および使用される特定の注入可能な組成物を含むさまざまな因子に従って選択されうる。通常の技能を有する医師または獣医師は、当該状態を防止し、当該状態に対抗し、または当該状態の進行を停止するのに必要な注入可能な組成物の有効量を、容易に決定し、処方することができる。

糖質
本開示の注入可能な組成物は糖質を含む。さまざまな糖質を本開示との関連において使用することができる。いくつかの態様において、糖質の注入は潤滑と水和を提供する。いくつかの態様において、糖質は、ヒアルロン酸、キトサン、ゼラチン、デキストラン、アルギネート、カルボキシメチルセルロースおよびそれらの組み合わせである。いくつかの態様において、本明細書に開示される糖質は、約10,000〜約10,000,000ダルトンの分子量を有する。さらなる態様において、本明細書に開示される糖質は、約300,000〜約3,000,000ダルトンの分子量を有する。さらなる態様において、本明細書に開示される糖質は、約1,000,000〜約3,000,000ダルトンの分子量を有する。いくつかの態様において、糖質は、殺菌後に少なくとも約3,000,000ダルトンの分子量を有する。

いくつかの態様において、注入可能な組成物は少なくとも約1mgの糖質を含む。いくつかの態様において、注入可能な組成物は少なくとも約5mgの糖質を含む。いくつかの態様において、注入可能な組成物は少なくとも約10mgの糖質を含む。いくつかの態様において、注入可能な組成物は少なくとも約20mgの糖質を含む。いくつかの態様において、注入可能な組成物は約100mg未満の糖質を含む。いくつかの態様において、注入可能な組成物は約80mg未満の糖質を含む。いくつかの態様において、注入可能な組成物は約60mg未満の糖質を含む。いくつかの態様において、注入可能な組成物は約50mg未満の糖質を含む。いくつかの態様において、注入可能な組成物は約40mg未満の糖質を含む。いくつかの態様において、注入可能な組成物は約30mg未満の糖質を含む。いくつかの態様において、注入可能な組成物は約20mg未満の糖質を含む。いくつかの態様において、注入可能な組成物は約10mg未満の糖質を含む。いくつかの態様において、注入可能な組成物は約5mg未満の糖質を含む。いくつかの態様において、注入可能な組成物は約20mg〜約80mgの糖質を含む。いくつかの態様において、注入可能な組成物は約24mgの糖質を含む。いくつかの態様において、注入可能な組成物は約30mgの糖質を含む。いくつかの態様において、注入可能な組成物は約40mgの糖質を含む。いくつかの態様において、注入可能な組成物は約60mgの糖質を含む。いくつかの態様において、注入可能な組成物は約80mgの糖質を含む。

いくつかの態様において、注入可能な組成物は単回投与として与えられる。いくつかの態様において、注入可能な組成物は複数回の投与で与えられる。

いくつかの態様において、注入可能な組成物は糖質を約1〜100mg/mLの濃度で含む。さらなる態様において、注入可能な組成物は糖質を約1〜50mg/mLの濃度で含む。さらなる態様において、注入可能な組成物は糖質を約2〜30mg/mLの濃度で含む。さらなる態様において、注入可能な組成物は糖質を約5〜30mg/mLの濃度で含む。さらなる態様において、注入可能な組成物は糖質を約12.5〜17.5mg/mLの濃度で含む。さらなる態様において、注入可能な組成物は糖質を約1〜20mg/mLの濃度で含む。さらなる態様において、注入可能な組成物は糖質を約1〜10mg/mLの濃度で含む。さらなる態様において、注入可能な組成物は糖質を約1〜5mg/mLの濃度で含む。

いくつかの態様において、糖質は組成物中に約0.01μM〜約100mMの濃度で存在する。さらなる態様において、糖質は組成物中に約0.01mM〜約50mMの濃度で存在する。さらなる態様において、糖質は組成物中に約0.1mM〜約25mMの濃度で存在する。さらなる態様において、糖質は組成物中に約0.01mM〜約10mMの濃度で存在する。さらなる態様において、糖質は組成物中に約1mM〜約10mMの濃度で存在する。いくつかの態様において、糖質は組成物中に約0.01μM〜約1mMの濃度で存在する。さらなる態様において、糖質は組成物中に約0.1μM〜約500μMの濃度で存在する。さらなる態様において、糖質は組成物中に約1μM〜約250μMの濃度で存在する。さらなる態様において、糖質は組成物中に約1μM〜約100μMの濃度で存在する。さらなる態様において、糖質は組成物中に約1μM〜約50μMの濃度で存在する。

いくつかの態様において、本明細書に開示される糖質および/または注入可能な組成物は殺菌されており、かつ/または無菌的に加工される。殺菌は、当技術分野において公知である通常の殺菌手順を使って達成することができる。いくつかの態様において、糖質および/または注入可能な組成物は、エチレンオキサイド殺菌、照射（ガンマ線照射など）、過酸化水素殺菌、加熱殺菌、殺菌濾過、および当技術分野において公知である他のそのような方法によって殺菌される。いくつかの態様において、加熱殺菌はオートクレーブによって達成される。さらなる態様において、加熱滅菌は蒸気殺菌によって達成される。いくつかの態様では、人工的に圧力を上昇させて煮こぼれを防ぐために、殺菌中に圧縮空気の注入が使用される。さらなる態様では、すべて無菌の構成成分を使用し、すべての反応および操作を無菌条件下で実行することによって、無菌の糖質および/または注入可能な組成物を得ることができる。いくつかの態様では、糖質および/または注入可能な組成物が蒸気殺菌される。いくつかの態様では、糖質および/または注入可能な組成物が濾過殺菌される。

一定の態様によれば、糖質は官能基を含有しうる。有用な官能基の例として、チオール、アルコール、アミン、アルデヒド、アミド、エステル、ケトンおよびカルボキシル基が挙げられる。

いくつかの態様において、糖質は架橋されている。架橋とは、線状の糖質を架橋剤によって互いにつなぐことを指す。いくつかの態様において、架橋は、糖質の官能基を誘導体化することによって達成される。いくつかの態様では、糖質の官能基の少なくとも一部が、それぞれ独立して誘導体化される。いくつかの態様では、糖質のカルボキシル基の少なくとも一部が、N-アシルウレアまたはO-アシルイソウレアを含むように、またはN-アシルウレアおよびO-アシルイソウレアの両方を含むように、官能基化される。N-アシルウレアおよびO-アシルイソウレア誘導体を、以下の構造式（I）および（II）中の括弧で括られたフラグメントに示す。

構造式（I）および（II）において、各R₁は同じであっても異なってもよい。各R₁は、水素;1つまたは複数のヘテロ原子によって中断されていてもよい置換または無置換ヒドロカルビル基（線状もしくは分枝状または環式もしくは非環式）;置換または無置換アルコキシ;置換または無置換アリールオキシ;および置換または無置換アラルキルオキシからなる群より選択される。1つまたは複数のヘテロ原子で中断されていてもよい置換または無置換ヒドロカルビル基（線状もしくは分枝状または環式もしくは非環式）の例として、置換されていてもよい脂肪族基（例えばアルキル、アルケニル、アルキニル、シクロアルキル、シクロアルケニル、シクロアルキニルおよび脂環式アルキル）;置換されていてもよいアリール基（ヘテロアリール基を含む）;1つまたは複数のヘテロ原子で中断された置換されていてもよい脂肪族基（例えばヘテロシクリル、脂環式アルキルおよびヘテロシクリルアルキル）;ならびに置換されていてもよい部分芳香族および部分脂肪族基（例えばアラルキルおよびヘテロアラルキル）が挙げられる。適切な随意の置換基は、結果として得られる架橋糖質組成物の特性を実質的に妨害しない。ヒドロカルビル基の炭素原子に関する適切な置換基として、-OH、ハロゲン（-Br、-Cl、-I、-F）、-OR^a、-O-COR^a、-COR^a、-CN、-NCS、-NO₂、-COOH、-SO₃H、-NH₂、-NHR^a-N（R^aR^b）、-COOR^a、-CHO、-CONH₂、-CONHR^a、-CON（R^aR^b）、-NHCOR^a、-NR^bCOR^a、-NHCONH₂、-NHCONR^aH、-NHCON（R^aR^b）、-NR^bCONH₂、-NR^bCONR^aH、-NR^cCON（R^aR^b）、-C（＝NH）-NH₂、-C（＝NH）-NHR^a、-C（＝NH）-N（R^aR^b）、-C（＝NR^c）-NH₂、-C（＝NR^c）-NHR^a、-C（＝NR^c）-N（R^aR^b）、-NH-C（＝NH）-NH₂、-NH-C（＝NH）-NHR^a、-NH-C（＝NH）-N（R^aR^b）、-NH-C（＝NR^c）-NH₂、-NH-C（＝NR^c）-NHR^a、-NH-C（＝NR^c）-N（R^aR^b）、-NR^dH-C（＝NH）-NH₂、-NR^d-C（＝NH）-N（R^aR^b）、-NR^d-C（＝NR^c）-NH₂、-NR^d-C（＝NR^c）-NHR^a、-NR^d-C（＝NR^c）-N（R^aR^b）、-NHNH₂、-NHNHR^a、-NHR^aR^b、-SO₂NH₂、-SO₂NHR^a、-SO₂NR^aR^b、-SH、-SR^a、-S（O）R^aおよび-S（O）₂R^aが挙げられる。加えて、アルキル、アルキレン、アルケニルまたはアルケニレン基は、置換または無置換アリール基で置換されて、例えばベンジルなどのアラルキル基を形成していてもよい。同様に、アリール基は、置換または無置換アルキルまたはアルケニル基で置換されていてもよい。

R^a〜R^dは、それぞれ独立して、アルキル基、ヘテロアリール基を含むアリール基、非芳香族複素環式基であるか、-N（R^aR^b）は、全体として、置換または無置換非芳香族複素環式基を形成する。R^a〜R^dによって表されるアルキル、芳香族および非芳香族複素環式基ならびに-N（R^aR^b）によって表される非芳香族複素環式基は、任意で、置換されていてもよい。

別の態様において、R₁は、置換されていてもよい脂肪族基（環式もしくは非環式または線状もしくは分枝状）である。いくつかの態様において、R₁はアルキル基、例えばC₁-C₆アルキル（例えばメチル、エチル、プロピル、ブチル、2-プロピル、tert-ブチルなど）である。いくつかの態様において、各R₁はエチルである。

各R₂は、独立して、1つまたは複数のヘテロ原子で中断されていてもよいヒドロカルビレン基（環式もしくは非環式または線状もしくは分枝状）を1つまたは複数含む置換または無置換連結基である。例として、置換されていてもよい脂肪族基（例えばアルキレン、アルケニレン、アルキニレン、シクロアルキレン、シクロアルケニレン、シクロアルキニレンおよび脂環式アルキレン）;置換されていてもよいアリーレン（ヘテロアリール基を含む）;1つまたは複数のヘテロ原子で中断されている置換されていてもよい脂肪族基（例えばヘテロシクリレン、脂環式アルキレンおよびヘテロシクリルアルキレン）;ならびに置換されていてもよい部分芳香族および部分脂肪族基（例えばアラルキレンおよびヘテロアラルキレン）が挙げられる。一定の適切な随意の置換基は、R₁に関して上述されている。

いくつかの態様において、R₂は、他の基、例えばカルボニル、アミド、オキシ、スルフィド、ジスルフィドなどを含むか、またはそれらによって中断されている。別の態様において、R₂は、脂環式、アリーレン、ヘテロアリーレンまたはヘテロシクリレン基である。さらなる別の態様において、R₂は、1,6-ヘキサメチレン、オクタメチレン、デカメチレン、ドデカメチレン、PEG、-CH₂CH₂-S-S-CH₂CH₂-、パラ-フェニレン-S-S-パラ-フェニレン、メタ-フェニレン-S-S-メタ-フェニレン、オルト-フェニレン-S-S-オルト-フェニレン、オルト-フェニレン、メタ-フェニレンまたはパラ-フェニレンである。いくつかの態様において、R₂はフェニレンである。さらなる態様において、R₂はパラ-フェニレンである。

一態様において、構造式（I）および（II）中でR₂につながっている波線は、R₁に関して記載したとおり、水素、1つまたは複数のヘテロ原子で中断されていてもよい置換または無置換ヒドロカルビル基（線状もしくは分枝状または環式もしくは非環式）;アルコキシ;アリールオキシ;またはアラルキルオキシを表す。別の一態様において、構造式（I）および（II）中でR₂につながっている波線は、下記構造式VI〜VIIIに示すように、置換されていてもよいN-アシルウレア基またはO-アシルイソウレア基を表す。

いくつかの態様において、修飾糖質誘導体は、糖質をカルボジイミドと反応させることによって調製される。いくつかの態様において、カルボジイミドは多官能性カルボジイミドである。さらなる態様において、カルボジイミドはビスカルボジイミド（「BCDI」）である。

適切なカルボジイミドの例として、モノカルボジイミドおよび多官能性カルボジイミド、例えばビスカルボジイミドが挙げられる。モノカルボジイミドは、式:
R₃-N＝C＝N-R₄（III）
を有し、式中、R₃およびR₄は、それぞれ独立して、R₁に関して上述したとおり（例えばヒドロカルビル、置換ヒドロカルビル、アルコキシ、アリールオキシまたはアルカリールオキシである）。適切なモノカルボジイミドの例として、1-エチル-3-（3-ジメチルアミノプロピル）-カルボジイミド塩酸塩（EDC）; 1-シクロヘキシル-3-（2-モルホリノエチル）カルボジイミドメト-p-トルエンスルホネート（CMC）; 1-（3-（ジメチルアミノ）プロピル）-3-エチルカルボジイミドメチオジド（EAC）; 1,3-ジシクロヘキシルカルボジイミド（DCC）;および1-ベンジル-3-（3-ジメチルアミノプロピル）カルボジイミド塩酸塩（BDC）が挙げられる。

適切なビスカルボジイミドの例は、式:
R₁-N＝C＝N-R₂-N＝C＝N-R₁（IV）
を有する二官能性化合物によって表すことができる。

各R₁は、異なっても同じであってもよい。R₁およびR₂は、それぞれ独立して、上述したとおりである。ビスカルボジイミドの適切な具体例として、1,6-ヘキサメチレンビス（エチルカルボジイミド）、1,8-オクタメチレンビス（エチルカルボジイミド）、1,10 デカメチレンビス（エチルカルボジイミド）、1,12 ドデカメチレンビス（エチルカルボジイミド）、PEG-ビス（プロピル（エチルカルボジイミド））、2,2'-ジチオ-ビス（エチル（エチルカルボジイミド））、1,1'-ジチオ-オルト-フェニレン-ビス（エチルカルボジイミド）、1,1'-ジチオ-パラ-フェニレン-ビス（エチルカルボジイミド）および1,1'-ジチオ-メタ-フェニレンビス（エチルカルボジイミド）が挙げられる。いくつかの態様において、ビスカルボジイミドはパラ-フェニレン-ビス（エチルカルボジイミド）である。ビスカルボジイミドを調製する方法は、例えば米国特許第6,013,679号、同第2,946,819号、同第3,231,610号、同第3,502,722号、同第3,644,456号、同第3,972,933号、同第4,014,935号、同第4,066,629号、同第4,085,140号、同第4,096,334号、同第4,137,386号、同第6,548,081号および同第6,620,927号に記載されており、これらの文献の内容は、参照により、それらの全体が本明細書に組み入れられる。

いくつかの態様において、架橋剤はジビニルスルホンを含む。さらなる態様において、架橋剤はジエポキシ架橋剤を含む。いくつかの態様において、架橋剤はブタンジオールジエポキシ（「BDDE」）架橋剤を含む。いくつかの態様において、架橋剤はブタンジオールジグリシジルエーテル（「BDGE」）架橋剤を含む。いくつかの態様において、架橋剤は1,4-ブタンジオールジグリシジルエーテルを含む。いくつかの態様において、架橋剤は、ジアルデヒド架橋剤、二無水物架橋剤、ジアシルハロゲン架橋剤、ジメタクリル酸無水物架橋剤およびジアクリル酸無水物架橋剤からなる群より選択される。

いくつかの態様において、糖質は自己架橋されている。いくつかの態様において、糖質はカルボジイミドの使用を介して自己架橋されている。

一態様において、糖質誘導体は架橋されている。別の一態様において、糖質誘導体は少なくとも約1モル％架橋されており、糖質誘導体は少なくとも1つの架橋、例えば以下の構造式（V）に示すように、各末端において基Uを介して糖質分子につながる連結基を含む:
糖質-U-R₂-U-糖質（V）。
さらなる態様において、糖質誘導体は0モル％〜20モル％架橋されている。さらなる態様において、糖質誘導体は0モル％〜10モル％架橋されている。さらなる態様において、糖質誘導体は1モル％〜10モル％架橋されている。さらなる態様において、糖質誘導体は1モル％〜5モル％架橋されている。さらなる態様において、糖質誘導体は1モル％〜2.5モル％架橋されている。さらなる態様において、糖質誘導体は1モル％架橋されている。さらなる態様において、糖質誘導体は2モル％架橋されている。さらなる態様において、糖質誘導体は3モル％架橋されている。さらなる態様において、糖質誘導体は4モル％架橋されている。さらなる態様において、糖質誘導体は5モル％架橋されている。さらなる態様において、糖質誘導体は6モル％架橋されている。さらなる態様において、糖質誘導体は7モル％架橋されている。さらなる態様において、糖質誘導体は8モル％架橋されている。さらなる態様において、糖質誘導体は9モル％架橋されている。さらなる態様において、糖質誘導体は10モル％架橋されている。

別の一態様では、修飾糖質酸（modified carbohydrate acid）の官能基のうちの少なくとも約1モル％、例えば少なくとも約2モル％、少なくとも約5モル％、または約1モル％〜約20モル％が誘導体化されている。さらに別の一態様では、誘導体化された官能性の少なくとも約25モル％、例えば約25モル％〜約75モル％が、O-アシルイソウレアおよび/またはN-アシルウレアである。さらに別の一態様では、修飾糖質の官能基が誘導体化され、誘導体化されたカルボキシル官能性は、上述の多官能性カルボジイミドによる糖質の架橋によってもたらされる。いくつかの態様において、多官能性カルボジイミドはビスカルボジイミドである。

前記式中の各糖質は異なる糖質分子であっても同じ糖質分子であってもよく、例えば架橋は分子間架橋または分子内架橋であることができる。各Uは同じであっても異なってもよく、置換されていてもよいN-アシルウレアまたはO-アシルイソウレアである。本明細書において使用する場合、「少なくとも約1モル％架橋されている」という用語は、糖質が、O-アシルイソウレアまたはN-アシルウレアなどといった糖質の誘導体化された官能性を介して、互いに架橋されていて、その誘導体化された官能性が、個々の糖質の全官能性の少なくとも約1モル％であることを意味する。

別の一態様において、N-アシルウレアまたはO-アシルイソウレアは、多官能性カルボジイミドによる架橋によってもたらされる。さらなる態様では、モノカルボジイミドを、多官能性カルボジイミドと組み合わせて使用してもよい。モノカルボジイミドと多官能性カルボジイミドの一定の適切な例については上述した。修飾糖質誘導体を調製するために多官能性カルボジイミドを使用すると糖質の架橋が起こる。例えばビスカルボジイミドの使用は、糖質の繰り返し単位中に存在するカルボキシル基間の架橋をもたらす。ビスカルボジイミドは二官能性だからである。カルボキシル基は、同じポリマー鎖中に存在して分子内架橋生成物をもたらしてもよいし、2つの異なるポリマー鎖上に存在して分子間架橋生成物をもたらしてもよい。

モノカルボジイミドではなくジスカルボジイミドを糖質と反応させると、反応機構は変わらないが、生成物の架橋を引き起こすことができる。

利用可能なプロトンの存在下で糖質をビスカルボジイミド架橋剤と反応させると、第1段階にプロトン化が含まれると考えられる。その場合、酸アニオンは、形成された陽イオンの炭素原子に結合して、O-アシルイソウレア中間体の形成をもたらすことができる。この中間体中のアシル基は酸素原子から窒素原子に移動して糖質のN-アシルイソウレア誘導体を生成させることができる。このOからNへの移動は不完全に終わる場合があり、それがN-アシルウレアとO-アシルイソウレアとの両方を含むことができる生成物反応混合物（product reaction mixture）をもたらすと考えられる。こうして、ビスカルボジイミドと非架橋糖質前駆体との反応によってもたらされる架橋は、典型的には、以下の構造式（VI）:

に表されるとおり、R₂を介してつながれた2つのO-アシルイソウレアを含有するか、または以下の構造式（VII）:

に表されるとおり、R₂を介してつながれたO-アシルイソウレアとN-アシルウレアとを含有するか、または以下の構造式（VIII）:

に表されるとおり、R₂を介してつながれた2つのN-アシルウレアを含有することができる。

前記混合生成物は、本開示の態様による注入可能な組成物を調製するために、別々に使用するか、一緒に使用することができる。

本明細書において使用される「ヒドロカルビル」という用語は、親炭化水素から水素原子を除去すると得られる一価部分を意味する。本明細書にいうヒドロカルビレン基は二価炭化水素である。典型的には、ヒドロカルビル基およびヒドロカルビレン基は、1〜25個の炭素原子、1〜12個の炭素原子または1〜6個の炭素原子を含有する。ヒドロカルビル基およびヒドロカルビレン基は、独立して、置換または無置換、環式または非環式、分枝状または非分枝状および飽和または不飽和であることができる。任意で、ヒドロカルビル基およびヒドロカルビレン基は、独立して、1つまたは複数のヘテロ原子（例えば酸素、硫黄および窒素）によって中断されていてもよい。ヒドロカルビル基の例として、脂肪族基およびアリール基が挙げられる。置換ヒドロカルビル基および置換ヒドロカルビレン基は、独立して、2つ以上の置換基を有することができる。

本明細書において使用される「置換基」という用語は、分子の水素原子と置き換わる化学基を意味する。そのような基の代表例は、ハロゲン（例えば-F、-CI、-Br、-I）、アミノ、ニトロ、シアノ、-OH、アルコキシ、アルキル、アルケニル、アルキニル、アリール、ハロアルコキシ、ハロアルキル、ハロアルケニル、ハロアルキニル、アルキルアミノ、ハロアルキルアミノ、アリールアミド、スルファミド、サルフェート、スルホネート、ホスフェート、ホスフィノ、ホスホネート、カルボキシレート、カルボキサミドなどである。

本明細書にいう「アルキル」基は飽和脂肪族基である。アルキル基は直鎖状もしくは分子状または環式もしくは非環式であることができる。典型的には、アルキル基は1〜25炭素原子を有する。アルキル基の例として、メチル、エチル、プロピル、ブチル、ペンチル、ヘキシル、ヘプチル、オクチル、ノニル、デシル、ウンデシル、ドデシル、トリデシル、テトラデシル、ペンタデシル、ヘキサデシル、ヘプタデシル、オクタデシル、ノノデシル（nonodecyl）、エイコシル、ヘンエイコシル、ドコシル、トリコシル、テトラコシル、ペンタコシルおよびそれらの異性体型が挙げられる。アルキル基は、各位置について独立して選択される1つまたは複数の置換基で置換されていてよい。

本明細書にいう「アルキレン」基は、他の2つの基にそれぞれ単共有結合を介して結合される飽和脂肪族基である。アルキレン基は直鎖状もしくは分枝状または環式もしくは非環式であることができる。典型的には、アルキレン基は1〜25炭素原子を有する。アルキレン基の例として、メチレン、エチレン、プロピレン、ブチレン、ペンチレン、ヘキシレン、ヘプチレン、オクチレン、1,6-ヘキサメチレン、1,8-オクタメチレン、1,10-デカメチレン、1,12-ドデカメチレンおよびそれらの異性体型が挙げられる。アルキレン基は、各位置について独立して選択される1つまたは複数の置換基で置換されていてよい。

本明細書にいう「アルケニル」基は二重結合を含有する脂肪族基である。典型的には、アルケニル基は2〜25個の炭素原子を有する。例として、ビニル、アリル、ブテニル、ペンテニル、ヘキセニル、オクテニル、ノネニル、デセニル、ウンデセニル、ドデセニル、トリデセニル、テトラデセニル、ペンタデセニル、ヘキサデセニル、ヘプタデセニル、オクタデセニル、ノナデセニル、エイコセニル、ヘンエイコセニル、ドコセニル、トリコセニル、テトラコセニル、ペンタコセニルおよびそれらの異性体型が挙げられる。

本明細書にいう「アルケニレン」基は二重結合を含有する脂肪族基である。典型的には、アルケニレン基は2〜25個の炭素原子を有する。例として、ブテニレン、ペンテニレン、ヘキセニレン、オクテニレン、ノネニレンおよびそれらの異性体型が挙げられる。

本明細書にいう「アルキニル」基は三重結合を含有する脂肪族基である。典型的には、アルキニル基は2〜25個の炭素原子を有する。例として、ビニル、アリル、ブチニル、ペンチニル、ヘキシニル、オクチニル、ノニニル、デシニル、ウンデシニル、ドデシニル、トリデシニル、テトラデシニル、ペンタデシニル、ヘキサデシニル、ヘプタデシニル、オクタデシニル、ノナデシニル、エイコシニル、ヘンエイコシニル、ドコシニル、トリコシニル、テトラコシニル、ペンタコシニルおよびそれらの異性体型が挙げられる。

本明細書にいう「アルキニレン」基は三重結合を含有する脂肪族基である。典型的には、アルキニレン基は2〜25個の炭素原子を有する。例として、ビニレン、アリレン、ブチニレン、ペンチニレン、ヘキシニレン、オクチニレンおよびそれらの異性体型が挙げられる。

本明細書において使用される「アリール」という用語は、芳香環（複素芳香環を含む）を指す。特に、1つまたは複数のヘテロ原子を含むアリール基を、本明細書では、「ヘテロアリール」という。アリール基の例として、フェニル、トリル、キシリル、ナフチル、ビフェニリル、トリフェニリル、ならびにヘテロアリール、例えばピロリル、チエニル、フラニル、ピリジニル、オキサゾリル、イソオキサゾリル、チアゾリル、イソチアゾリルおよびキノリニルが挙げられる。アリール基は、各位置について独立して選択される1つまたは複数の置換基で置換されていてよい。

本明細書において使用される「アリーレン」という用語は、分子中のアリール環であって、それぞれその環原子のうちの2つからの単共有結合によって他の2つの基に結合しているものを指す。特に、1つまたは複数のヘテロ原子を含むアリーレン基を、本明細書では、「ヘテロアリーレン」という。アリーレン基の例として、フェニレン［-（C₆H₄）-］、例えばメタ-フェニレンおよびパラ-フェニレン;ならびにヘテロアリーレン基、例えばピリジレン［-（C₅H₃N）-］およびフラニレン［-（C₄H₂O）-］が挙げられる。アリーレン基は、各位置について独立して選択される1つまたは複数の置換基で置換されていてよい。

アルキル、アルキレン、アルケニル、アルケニレン基、アルキニルまたはアルキニレンは、置換または無置換アリール基で置換されて、例えばアラルキル基（例えばベンジル）またはアラアリレン（aralylene）（例えば-CH₂-（C₆H₄）-または-CH＝CH₂-（C₆H₄）-）を形成していてもよい。同様に、アリール基またはアリーレン基は、置換または無置換アルキル、アルケニルまたはアルキニル基で置換されていてもよい。

「ヘテロシクリル」という用語は、1つまたは複数の環炭素原子がヘテロ原子で置き換えられているシクロアルキル基、例えばアジリジル、アゼチジル、ピロリジル、ピペリジル、チイラニル、チエタニル、テトラヒドロチオフェニル、テトラヒドロチオピラニル、オキシラニル、オキセタニル、テトラヒドロフラニル、テトラヒドロピラニル、モルホリニルなどを指す。

「ヘテロシクリレン」という用語は、1つまたは複数の環炭素原子がヘテロ原子で置き換えられているシクロアルキレン基、例えば2,5-テトラヒドロフラニレンを指す。

アルコキシ基は、酸素原子を介してつながれたアルキル基、例えばメトキシ、エトキシ、プロポキシなどである。

アリールオキシ基は、酸素原子を介してつながれたアリール基、例えばフェノキシなどである。

アラルキルオキシ基は、酸素原子を介してつながれたアラルキル基、例えばベンジルオキシなどである。

一態様において、修飾糖質誘導体は少なくとも約1モル％架橋されている。架橋糖質ゲルは水溶性であるか、または実質的に水不溶性であることができる。

いくつかの態様において、組成物は、室温の食塩水より高い粘度を有する。いくつかの態様において、組成物は、室温で、約10,000〜1000,000cSt、より具体的には約30,000〜90,000cSt、場合によっては約50,000〜70,000cStの粘度を有する。糖質組成物は、注入/投与部位付近に、ある程度の期間貯留しつづけるのに十分な粘度を有するべきである。いくつかの態様において、組成物は、5mLシリンジから25ゲージの針を通して約12.5ポンド（lb）以下の力で押し出すことができるような最大粘度を有する。いくつかの態様において、組成物は、5mLシリンジから25ゲージの針を通して約10ポンド（lb）以下の力で押し出すことができるような最大粘度を有する。いくつかの態様において、組成物は、5mLシリンジから25ゲージの針を通して約9ポンド（lb）以下の力で押し出すことができるような最大粘度を有する。いくつかの態様において、組成物は、5mLシリンジから25ゲージの針を通して約8ポンド（lb）以下の力で押し出すことができるような最大粘度を有する。いくつかの態様において、組成物は、5mLシリンジから25ゲージの針を通して約7.5ポンド（lb）以下の力で押し出すことができるような最大粘度を有する。いくつかの態様において、組成物は、5mLシリンジから25ゲージの針を通して約7ポンド（lb）以下の力で押し出すことができるような最大粘度を有する。いくつかの態様において、組成物は、5mLシリンジから25ゲージの針を通して約6ポンド（lb）以下の力で押し出すことができるような最大粘度を有する。いくつかの態様において、組成物は、5mLシリンジから25ゲージの針を通して約5ポンド（lb）以下の力で押し出すことができるような最大粘度を有する。いくつかの態様において、組成物は、5mLシリンジから25ゲージの針を通して約4ポンド（lb）以下の力で押し出すことができるような最大粘度を有する。いくつかの態様において、組成物は、5mLシリンジから25ゲージの針を通して約3ポンド（lb）以下の力で押し出すことができるような最大粘度を有する。いくつかの態様において、組成物は、5mLシリンジから25ゲージの針を通して約2ポンド（lb）以下の力で押し出すことができるような最大粘度を有する。いくつかの態様において、組成物は、5mLシリンジから25ゲージの針を通して約1ポンド（lb）以下の力で押し出すことができるような最大粘度を有する。

いくつかの態様において、糖質はコラーゲンである。コラーゲンは動物の細胞外マトリックスの主要タンパク質構成成分である。コラーゲンは複雑な原線維組織に集合する。原線維は線維を形成する束に集合する。原線維は、ねじれて配置された5本の細線維で作られる。各細線維はコラーゲンロッドの集合体である。各コラーゲンロッドは右巻き三重らせんであって、各鎖そのものは左巻きらせんである。コラーゲン原線維は、成熟動物の組織を冷水に不溶性にする共有結合的分子内および分子間架橋によって強化される。

いくつかの態様において、糖質は変性コラーゲンである。適切な処理を使用すれば、コラーゲンロッドは、それらのコンフォメーションを三重らせんとして保った状態で、抽出され、可溶化される。これは変性コラーゲンであり、未変性型のコラーゲンとは異なるが、コラーゲン中に見いだされる分子内安定化共有結合を壊すほどの熱処理または化学処理は受けていない。

いくつかの態様において、糖質はゼラチンである。コラーゲン溶液を強く加熱するか、未変性コラーゲン含有組織を化学的処理および熱処理に付すと、コラーゲンらせんを安定化している水素結合および共有結合が壊され、分子は無秩序なコンフォメーションをとる。これらの水素結合を壊すことにより、極性を持つアミン基およびカルボン酸基は、他の供給源に由来する極性基への結合またはそれら自身への結合に利用できるようになる。この材料がゼラチンであり、これは40〜45℃で水溶性である。ゼラチンは、動物の皮膚、白色結合組織または骨に由来するコラーゲンの部分加水分解によって得ることができる。ゼラチンは酸処理前駆体またはアルカリ処理前駆体から誘導することができる。酸処理前駆体から誘導されたゼラチンはタイプAとして公知であり、アルカリ処理前駆体から誘導されたゼラチンはタイプBとして公知である。コラーゲン分解に伴う高分子構造変化は、基本的には、化学的および部分的熱加水分解の場合と基本的に同じである。熱分解および酸触媒分解の場合は、個々のコラーゲン鎖内での加水分解的開裂が優勢である。アルカリ加水分解では、分子間架橋および分子内架橋の開裂が優勢である。いくつかの態様において、ゼラチンは約80,000〜約200,000Daの分子量を有する。いくつかの態様において、ゼラチンの分子量の多分散性は約1〜約3である。いくつかの態様において、ゼラチンの分子量の多分散性は約1.1〜約2.4である。いくつかの態様において、ゼラチンは組成物中に約0.01mM〜約10mMの濃度で存在する。

いくつかの態様において、糖質は多糖である。いくつかの態様において、多糖は硫酸化多糖である。いくつかの態様において、多糖は、グリコシド結合によって互いに接合された約10個超の単糖残基を含む。いくつかの態様において、多糖は、グリコサミノグリカンおよびグルコサミノグリカンからなる群より選択される。いくつかの態様において、多糖は、デキストラン、ヘパラン、ヘパリン、ヒアルロン酸、アルギネート、アガロース、カラギーナン、アミロペクチン、アミロース、グリコーゲン、デンプン、セルロース、キチン、キサンタンガム、ジェランガム、ガラクトマンナンおよびキトサンからなる群より選択される。いくつかの態様において、多糖は、ヘパラン硫酸、コンドロイチン硫酸、デキストラン硫酸、デルマタン硫酸およびケラタン硫酸からなる群より選択される硫酸化多糖である。いくつかの態様において、多糖は約2,000〜約8,000,000Daの分子量を有する。さらなる態様において、多糖は約20,000〜約3,000,000Daの分子量を有する。さらなる態様において、多糖は約20,000Da〜約1,000,000Daの分子量を有する。架橋カルボキシ多糖は米国特許第5,676,964号に記載されており、この文献の内容はすべて、参照により、本明細書に組み入れられる。パーカルボキシル化多糖およびそれらの調製プロセスは、米国特許第7,683,038号に記載されており、この文献の内容はすべて、参照により、本明細書に組み入れられる。

いくつかの態様において、糖質はデキストランである。いくつかの態様において、デキストランは約300,000〜約600,000Daの分子量を有する。いくつかの態様において、デキストランの分子量の多分散性は約1〜約3である。いくつかの態様において、デキストランの分子量の多分散性は約1.1〜約2.4である。いくつかの態様において、デキストランは組成物中に約0.01mM〜約10mMの濃度で存在する。

いくつかの態様において、糖質はデキストラン硫酸である。デキストラン硫酸はデキストランのグリコサミノグリカン様ポリイオン性誘導体であり、生体材料としておよび高脂質血症を処置するための薬物として有用であることが示されている。これは、一定の細菌株によって合成されるグルコースの親水性ポリマーであるデキストランのエステル化によって生産することができる。

いくつかの態様において、糖質は多糖ヒアルロン酸である。ヒアルロン酸は、「HA」とも呼ばれ、D-グルクロン酸（GlcUA）とN-アセチル-D-グルコサミン（GlcNAc）との二糖単位を含み、それらが交互に連結されて、細胞外マトリックスの主要構成成分であって動物組織に広く分布している線状ポリマーを形成している、天然の水溶性多糖である。高分子量HAは100〜10,000個の二糖単位を含みうる。HAは自然界ではナトリウム塩であるヒアルロン酸ナトリウムとして存在することが多い。HA、ヒアルロン酸ナトリウム、およびHAまたはヒアルロン酸ナトリウムの調製物は「ヒアルロナン」と呼ばれることが多い。天然のHAは、一般的には、およそ、6×10⁴〜約1.2×10⁷ダルトンの分子量範囲を有する。これは優れた生体適合性を有し、患者に埋植または注入しても異物反応またはアレルギー反応を与えない。ヒアルロナンの水溶液は、比較的低い溶質濃度でさえ粘性である。市販のヒアルロナンを調製する方法は周知である。HAの水溶性および拡散性を低減し、HAの粘度を増加させるために、HAをカップリングする方法およびHAを架橋する方法も、種々知られている。例えば米国特許第5,356,883号、同第6,013,679号、同第6,537,979号、同第6,548,081号、同第7,125,860号、同第8,124,120号および同第8,323,617号参照（これらの文献の開示はすべて、参照により、本明細書に組み入れられる）。理論に束縛されることは望まないが、HAは、腱をせん断力および圧縮力から保護する潤滑効果を発揮するように機能する腱基質（tendon ground substance）の天然構成成分であるから、本開示の注入可能なHAの組成物は、ここに開示する注入可能な組成物および方法において役立ちうると、本発明者らは考えている。HAは、その潤滑特性および粘弾性特性ならびに浸透ポテンシャルゆえに、骨腱接合部において、生体力学的抵抗を低減し、生理学的修復過程を促進することができる。

本明細書において使用する場合、「ヒアルロン酸」、「HA」および「ヒアルロナン」という用語は、細菌または動物由来のHA（例えばトリHA）を含む、他のヒアルロン酸塩、例えば限定するわけではないが、ヒアルロン酸ナトリウム、ヒアルロン酸カリウム、ヒアルロン酸マグネシウム、ヒアルロン酸カルシウムおよびヒアルロン酸アンモニウムのいずれか、ならびに架橋HAも指す。いくつかの態様において、糖質は架橋ヒアルロン酸を含む。いくつかの態様において、糖質はヒアルロン酸エステルを含む。ヒアルロン酸エステルは、ヒアルロン酸の少なくとも1つのカルボキシレート基がアルコールでエステル化されているヒアルロン酸分子である。ヒアルロン酸のエステルは米国特許第4,851,521号、同第7,462,606号、同第8,178,663号および同第8,178,499号に記載されており、これらの文献の内容はすべて、参照により、本明細書に組み入れられる。いくつかの態様において、ヒアルロン酸エステルは、ヒアルロン酸と、脂肪族アルコール、アリール-脂肪族アルコール、脂環式アルコール、芳香族アルコール、環式アルコールおよび複素環式アルコールからなる群より選択される少なくとも1種のアルコールとのエステルである。いくつかの態様において、ヒアルロン酸エステルは、約20〜約80％のエステル化の割合を有する。いくつかの態様において、残りの非エステル化HAは、有機塩基または無機塩基で塩化されている。例えば欧州特許第0216453号および米国特許第4,851,521号参照（これらの文献の内容は、参照により、それらのすべてが本明細書に組み入れられる）。いくつかの態様において、ヒアルロン酸エステルは式（IX）:

によって表され、式中、HAはヒアルロン酸を表し、nは0〜20の整数である。いくつかの態様において、ヒアルロン酸エステルは、

、Hyaff302（Hyaff11/P75＋25％C16エステル）、Hyaff303（Hyaff11/P75＋25％C18エステル）、およびHyaff304（Hyaff11/P75＋25％C20エステル）からなる群より選択される。（P75は75％エステル化を示す。） いくつかの態様において、ヒアルロン酸エステルは、表2に開示するヒアルロン酸エステルの群から選択される。

(表２)

いくつかの態様において、糖質はヒアルロン酸アミドを含む。ヒアルロン酸アミドは、ヒアルロン酸の少なくとも1つのカルボキシレート基がアミンでアミド化されているヒアルロン酸分子である。ヒアルロン酸のアミドは米国特許第7,884,087号に記載されており、この文献の内容はすべて、参照により、本明細書に組み入れられる。いくつかの態様において、ヒアルロン酸アミドは、ヒアルロン酸と、脂肪族アミン、アリール-脂肪族アミン、脂環式アミン、芳香族アミン、環式アミンおよび複素環式アミンからなる群より選択される少なくとも1種のアミドとのアミドである。いくつかの態様において、ヒアルロン酸アミドは、約0.1〜約50％のアミド化の割合を有する。いくつかの態様において、残りの非アミド化HAは、有機塩基または無機塩基で塩化されている。欧州特許第1095064号参照（この文献の内容は、参照により、それらのすべてが本明細書に組み入れられる）。いくつかの態様において、ヒアルロン酸アミドは式（X）:

によって表され、式中、HAはヒアルロン酸を表し、mは0〜20の整数である。いくつかの態様において、ヒアルロン酸アミドは、Hyadd1（「HA＋ベンジルアミノアミド」）、

からなる群より選択される。

いくつかの態様において、糖質は硫酸化ヒアルロン酸またはそのエステルもしくはアミドである。硫酸化ヒアルロン酸およびそれらのエステルは米国特許第6,027,741号に記載されており、この文献の内容はすべて、参照により、本明細書に組み入れられる。N-硫酸化ヒアルロン酸化合物またはそれらの誘導体を含む生体材料は米国特許第6,579,978号に記載されており、この文献の内容はすべて、参照により、本明細書に組み入れられる。

本明細書に開示される糖質はヒドロゲル、ゲル粒子またはミセルとして形成させることができる。「ヒドロゲル」は、この用語が本明細書において使用される場合には、水または生体液中で膨潤することができる架橋された高分子ネットワークであり、溶解することなくその構造内にかなりの分量の水を保持することができる。ヒドロゲルとして形成された糖質の投与は浸透ポテンシャルの増加をもたらし、それによって注入部位付近の領域に水を引き寄せる。本明細書において使用する場合、「膨潤」という用語は、体積の増加を伴う、ゲルによる液体、例えば水の取り込みを指し、典型的には熱および圧力の付加を伴う。架橋生物活性ヒドロゲルマトリックスを調製する方法は、例えば米国特許第8,053,423号において公知であり、この文献の内容はすべて、参照により、本明細書に組み入れられる。光硬化反応によってヒドロゲル材料を調製するためのヒアルロン酸のエステル誘導体は米国特許第7,462,606号に記載されており、この文献の内容はすべて、参照により、本明細書に組み入れられる。本明細書において使用する場合、「ミセル」という用語は、両親媒性分子の疎水性部分がすべて内側を向き、親水性部分は周囲の水相と接触した状態を保つように、両親媒性分子が球状構造に配置されている分子集合体を指す。本明細書において使用する場合、「逆ミセル」という用語は、両親媒性分子の親水性部分がすべて内側を向き、疎水性部分は周囲の溶媒相と接触した状態を保つように、両親媒性分子が球状構造に配置されている分子集合体を指す。

いくつかの態様において、本明細書に開示される糖質は代謝的に排除され、かつ/またはそれが注入される生理学的媒質中では不安定である。いくつかの態様において、糖質は、注入された後、約3日〜約60日のクリアランス半減期（clearance half-life）または安定性半減期（stability half-life）を有する。さらなる態様において、糖質は、注入された後、約45日のクリアランス半減期または安定性半減期を有する。さらなる態様において、糖質は、注入された後、約30日のクリアランス半減期または安定性半減期を有する。さらなる態様において、糖質は、注入された後、約25日のクリアランス半減期または安定性半減期を有する。さらなる態様において、糖質は、注入された後、約20日のクリアランス半減期または安定性半減期を有する。さらなる態様において、糖質は、注入された後、約15日のクリアランス半減期または安定性半減期を有する。さらなる態様において、糖質は、注入された後、約14日のクリアランス半減期または安定性半減期を有する。さらなる態様において、糖質は、注入された後、約7日のクリアランス半減期または安定性半減期を有する。さらなる態様において、糖質は、注入された後、約5日のクリアランス半減期または安定性半減期を有する。さらなる態様において、糖質は、注入された後、約3日のクリアランス半減期または安定性半減期を有する。

薬学的組成物
本開示は、本明細書に開示される糖質を含む薬学的組成物にも関係する。有効量の薬学的組成物の投与経路および投薬量も開示する。本明細書に開示される注入可能な組成物は、本明細書に示す状態の効果的な処置のために、他の薬学的作用物質と組み合わせて、さまざまなプロトコールで投与することができる。

本明細書に開示される注入可能な組成物は本明細書に開示するように投与される。投与される投薬量は、レシピエントの齢および健康状態、併用処置があれば、その種類、処置の頻度および所望する効果の性質に依存するであろう。

本明細書に開示される注入可能な組成物は、本明細書に開示される構成成分に加えて、任意の適切な補助剤、例えば限定するわけではないが、希釈剤、結合剤、安定剤、緩衝剤、塩類、親油性溶媒、保存剤、アジュバントなどのうちの少なくとも1つを、さらに含みうる。薬学的に許容される補助剤は好ましい。そのような滅菌溶液の例とその調製方法は当技術分野において周知であり、周知のテキストに、例えば限定するわけではないがRemington's Pharmaceutical Sciences, Martin, E.W., ed., Mack Publishing Company, 19th ed. （1995）などに、見いだすことができる。注入可能な組成物の投与様式、溶解度および/または安定性に適した薬学的に許容される担体は、常法によって選択することができる。

本明細書に開示される注入可能な組成物において有用な薬学的賦形剤および薬学的添加剤は、限定するわけではないが、単独でまたは組み合わせとして存在することができて、単独でまたは組み合わせとして0.01〜99.99重量％または体積％を占める、タンパク質、ペプチド、アミノ酸、脂質および追加の糖質（例えば単糖、二糖、三糖、四糖およびオリゴ糖を含む糖;アルジトール、アルドン酸、エステル化された糖などの誘導体化された糖;および多糖または糖ポリマー）を含むこともできる。例示的なタンパク質賦形剤として、ヒト血清アルブミン（HSA）、組換えヒトアルブミン（rHA）などの血清アルブミン、ゼラチン、カゼインなどが挙げられる。緩衝能において機能することもできる代表的なアミノ酸構成成分として、アラニン、グリシン、アルギニン、ベタイン、ヒスチジン、グルタミン酸、アスパラギン酸、システイン、リジン、ロイシン、イソロイシン、バリン、メチオニン、フェニルアラニン、アスパルテームなどが挙げられる。本明細書に開示される注入可能な組成物において役立ちうる他の緩衝剤として、EDTAが挙げられる。

いくつかの態様において、本開示の注入可能な組成物は、追加作用物質をさらに含むことができる。いくつかの態様において、追加作用物質は小分子である。いくつかの態様において、小分子はプロテアーゼアゴニストである。いくつかの態様において、小分子は抗炎症性作用物質である。いくつかの態様において、追加作用物質は、成長および/または分化因子および/またはホルモン（例えばBMP、GDF、インターロイキン、プロスタグランジン、トロンボキサン、ロイコトリエンおよびサイトカイン）、抗生物質（例えばペニシリン、ストレプトマイシンおよびリノコマイシン（linocomycin））、抗真菌薬、鎮痛薬、麻酔薬、ステロイド系抗炎症性作用物質および非ステロイド系抗炎症性作用物質、軟骨再生作用物質（chondroregenerative agent）、軟骨保護作用物質（chondroprotective agent）、マトリックスメタロプロテイナーゼ（MMP）阻害剤、マトリックスメタロプロテイナーゼ組織阻害因子（TIMP）、骨保護作用物質、骨再生作用物質、骨同化作用物質、骨吸収阻害因子および骨破骨細胞阻害作用物質、それらの任意の類似体および薬学的に活性なフラグメント、ならびにそれらの組み合わせからなる群より選択される。いくつかの態様において、追加作用物質は、ソルビトール、マンニトール、酸化防止剤（例えば没食子酸エピガロカテキン、レスベラトロール、クルクミン）、IGF-1、PDGF、VEGF、アルファ-2-マクログロブリンおよびそれらの組み合わせからなる群より選択される。いくつかの態様において、追加作用物質は細胞である。さらなる態様において、追加作用物質は、幹細胞、体細胞、多血小板血漿、乏血小板血漿およびそれらの組み合わせからなる群より選択される細胞である。いくつかの態様において、追加作用物質は、ステロール、スタノールまたはそれらの誘導体である。いくつかの態様において、追加作用物質は、コレステロール、スチグマステロール、スチグマスタノール、フィトステロール、シトステロール、β-シトステロール、エルゴステロール、カンペステロール、ブラシカステロール、チオコレステロールおよびそれらの混合物からなる群より選択される。さらなる態様において、追加作用物質はトリテルペンアルコールまたはそれらの誘導体である。いくつかの態様において、追加作用物質はルペオール、シクロアルテノールおよびそれらの混合物からなる群より選択される。

図面の詳細な説明
図1は、肘腱障害を処置するための本明細書に開示する組成物の骨腱周囲注入または骨腱内注入の例示的態様の模式図を示す。本明細書に開示する組成物108が入っているシリンジ107は、変性腱102が骨101（この場合は外側上顆110）と交わる場所である骨腱接合部104に配置されている注入部位105に注入される。骨腱接合部104は、健常な腱102が筋103と交わるところである筋腱接合部109から遠位にある。針106は注入部位105に挿入され、針106を通して骨腱接合部104にある腱中に（すなわち骨腱内に）または骨腱接合部104の周囲の空隙に（すなわち骨腱周囲に）組成物108を排出するために、シリンジ107に力が適用される。

図2は、回旋腱板腱障害を処置するための本明細書に開示する組成物の骨腱周囲注入または骨腱内注入の例示的態様の模式図を示す。本明細書に開示する組成物209が入っているシリンジ208は、変性腱202が骨201と交わる場所である骨腱接合部204に配置された注入部位205に注入される。骨腱接合部204は、健常な腱202が筋203と交わるところである筋腱接合部206から遠位にある。針207は注入部位205に挿入され、針207を通して骨腱接合部204にある腱中に（すなわち骨腱内に）または骨腱接合部204の周囲の空隙に（すなわち骨腱周囲に）組成物209を排出するために、シリンジ208に力が適用される。

以下の実施例では、本開示の範囲内の態様をさらに説明し実証する。これらの実施例は例示を目的として掲載されるに過ぎず、本開示の限定であるとみなしてはならない。それらの変形は本発明の要旨および範囲から逸脱することなく数多く考えられるからである。

実施例1:腱傷害の臨床的同定
この実施例では、本明細書に開示される組成物および方法で処置することができる腱傷害を評価するための例示的方法を掲載する。患者は、安静時およびジェイマー型液圧握力計（Sammons Preston、イリノイ州ボーリングブルック）を使って決定される握力の評価後に、VASで痛みを評価する。評価は、患者の肘を完全に伸ばし、肩を基本肢位とし、握力計のハンドルを中央位置において行われる。患者は患側上肢で握力検査を3回行い、平均スコアを算出して分析に使用する。

上記に代えて、または上記に加えて、医師が、上肢障害（「DASH」）質問表を使って、腱傷害を同定する。患者には、さまざまな活動（例えば硬い瓶を開ける、書く、または鍵を回す）を、1〜5の尺度でランク付けする質問票を埋めるように依頼する。ここで、1は全く困難なし、2はやや困難、3は中等度困難、4はかなり困難、5はできなかったである。DASHスコアを式:

によって算出する。式中、nは回答があった項目数に等しい。質問票に無回答が3を超えてある場合は、DASHスコアを算出してはいけない。

代替としてまたは追加で、医師が、患者関連テニス肘評価（「PRTEE」）質問表を使って、腱傷害を同定する。患者には、さまざまな活動（例えば安静時の痛み、鍵を回す、または家事を行う）を、1〜10の尺度でランク付けする質問票を埋めるように依頼する。ここで、1は痛みおよび/または課題遂行困難なしであり、10は考えうる最悪の痛みまたは課題遂行不能である。活動を痛みスコアと機能スコアに分割してもよい。課題を完了できなければ10と記録すべきであることを患者に確認し、平均的な困難を推定するように勧めることによって、無回答を最小限に抑える。患者がある活動を全く行わない場合は、それを無記入のままにしておくべきである。痛みサブスケール、機能サブスケールおよび総合スコアを報告する。

実施例2:糖質の生体力学的効力をインビトロで試験する方法
この実施例では、本明細書に開示される組成物および方法に関連して使用することができる糖質の生体力学的効力を評価するためのインビトロ試験の例示的方法を掲載する。ブタ腱の生体力学的性質を、糖質に30分浸漬するか、腱に食塩水または糖質を注入した後に、評価する。注入は、それを必要とする患者の骨腱接合部における注入を模倣するために、生体力学的ひずみが最大の領域に行われた。ヒアルロン酸ナトリウム溶液に浸された（bathed）試験群は、生体力学的ひずみが最大の領域に対して遠位の部位（筋腱接合部を含む）からの過剰な溶液の「流れ」を模倣するために使用した。引張荷重プロファイル下の機械的性質を調べる。常法によるパラフィン組織検査に基づいて処置の効果を記述し検討するために、時刻ゼロでの組織検査を各群について行う。研究のこの部分では、腱の膨潤に対する食塩水または糖質の効果も、重量に基づいて検討する。

（表３）ブタ腱の生体力学的試験

機械的試験は、較正された液圧サーボ試験機を使って行われる。この実験計画では応力緩和における腱のインビトロ機械的性質が評価される。表3に概説するように2つの変位レベルを行う。応力緩和試験は300秒間行われ、最大負荷までのエネルギーの平均（mean energy to peak load）および平均剛性を含む緩和の相違に関してデータが解析される。結果は、糖質注入が、食塩水の注入または糖質への浸漬と比較して、応力緩和に関して、ピーク負荷までのエネルギー、剛性および最大力の有意な低減をもたらすことを示す。図3を参照されたい。結果はさらに、糖質注入が浸漬実験における食塩水より優れていることを示す。

処理条件が組織学的レベルで腱を変化させたかどうかを決定するために、各群から2つの腱を、時刻0での組織検査のために加工する。固定後に腱をパラフィン組織検査用に加工する。ユニットをパラフィン加工用の包埋ブロックに入れる。Leicaミクロトームを使って各パラフィンブロックを薄切（5ミクロン）し、ヘマトキシリンおよびエオシン（H＆E）、ピクロシリウスレッドおよびテトラクロム染色のために、スライド上に置く。染色した切片を、撮像用のオリンパスDP72高分解能ビデオカメラを持つオリンパス顕微鏡を使って、光学顕微鏡下で調べる。レビュアーには、時点および処置群について伏せておく。各群について組織検査を定量的に評価し、要約を記す。各スライドの弱拡大および強拡大での代表的画像を撮影する。1.25×対物レンズ（スケールバー＝1mm）を使って、記述目的で切片の全体像を得るために、染色したスライドを低倍率で精査する。切片を、より高倍率（4×対物レンズ、スケールバー＝200ミクロン）ならびに強拡大視野（10×対物レンズ、スケールバー＝100ミクロン、20×対物レンズ、スケールバー＝50ミクロン、40×対物レンズ、スケールバー＝20ミクロン）下で、注意深く調べる。各群から2つの腱を湿重量および乾燥重量に基づいて水和についても調べる。結果は、超微細構造レベルで、糖質の注入は、組成物の粘性ゆえに、線維束レベルでの腱の分離をもたらすことを示す。（図4参照。ここでは、明るい領域が線維束分離を示す。）

実施例3:糖質の生化学的効力をインビトロで試験する方法
この実施例では、本明細書に開示される組成物および方法に関連して使用することができる糖質の効力を評価するための例示的インビトロ法を掲載する。

腱細胞のバイオロジーに対するヒアルロン酸（HA）の効果を評価するために、腱細胞（Zen-Bio、ノースカロライナ州RTP）を、低レベル（1％）または通常レベル（10％）の血清を補足した腱細胞培地（Zen-Bio、ノースカロライナ州RTP）を含有する6ウェルラットコラーゲンI型プレート（VWR、ペンシルバニア州ラドナー）に、1cm²あたり1×10⁵細胞の密度でプレーティングする。腱細胞を、デキストラン、カルボキシメチルセルロース、ヒアルロン酸およびアルギネートを含むさまざまな糖質で処理することで、腱細胞増殖に対するそれらの効果を評価する（図5）。糖質はいずれも、室温で一晩、ローテーターで腱細胞培地と混合することによって調製される。Cell Titer Gloアッセイキット（Promega、ウィスコンシン州マディソン）を使って増殖を評価する。また、腱細胞をヒアルロン酸（HA＃1およびHA＃2）で処理し、ヒトCol I（Chondrex、ワシントン州レッドモンド）およびヒトCol III（MyBiosource、カリフォルニア州サンディエゴ）ELISAアッセイキットを使って、コラーゲンI生産およびコラーゲンIII生産に対するそれらの効果を決定する。結果は、HA＃1およびHA＃2は培地対照のみとの対比でコラーゲンI生産を刺激するが（図6参照）、コラーゲンIII生産に対する効果は見られなかった（図7参照）ことを示す。糖質には、培地対照のみと比較して、腱細胞に対する増殖効果はなかった（図5参照）。

実施例4:腱障害を処置する方法
この実施例では、本明細書に開示する腱障害の例示的な処置方法を掲載する。処置を必要とする患者に、糖質を骨腱周囲注入または骨腱内注入する。この注入は、特に、腱-骨界面（すなわち骨腱接合部）において、筋腱接合部から遠位で、行われる。注入は扇状法またはペッパリング法を使って実施される。注入が完了したら、肢を5回、内側および外側に回旋させ、5回、屈曲および伸展させる。臨床的尺度（例えばVAS、DASH、PRTEEなど）を使うと、患者の痛みおよび機能が、それぞれ低減および復旧する。安静時および把握中のVASスコアは、注入後30日で、少なくとも1単位の改善を示す。DASHスコアは、注入後30日で、少なくとも1単位の改善を示す。PRTEEスコアは、注入後30日で、少なくとも1単位の改善を示す。処置は、最大6ヶ月間の、週1回の注入と、それに続く、注入後の屈曲、伸展、内旋および外旋からなる。処置は、創内であれ創外であれ、構造ブレース（structural brace）の使用を必要とせず、むしろ傷ついた肢の運動を容易にする。

この開示を読むことで当業者には明白になるとおり、本開示は、上に具体的に開示した形態以外の形態で体現することができる。それゆえに、上述した特定態様は例示であって本開示の制限または限定ではないとみなされるべきである。当業者であれば、本明細書に記載する具体的態様の数多くの等価物がわかるか、せいぜい日常的な実験を使って、それらを確認することができるであろう。本開示の範囲は、上記の説明に含まれている実施例に限定されるのではなく、添付の特許請求の範囲に記載するとおり、およびその等価物である。本明細書に開示されるどの参考文献の内容も、それらのすべてが、参照により本明細書に組み入れられる。

Claims (22)

1. それを必要とする動物またはヒトにおける傷ついた腱を安定化、改善、または矯正するための、糖質を含む注入用の組成物であって、
   該組成物が、骨腱接合部における腱の水和および潤滑を増大させるのに有効な量の糖質を含み、
   該組成物が、骨腱接合部のゾーン1、ゾーン2、ゾーン3、またはゾーン4において骨腱内注入によって投与され、
   該糖質が、ヒアルロン酸またはそのエステル、塩、アシルウレア、アシルイソウレア、ジスルフィド、もしくはアミド、またはそれらの組み合わせである、
   組成物。
2. 前記糖質が、チオール、アルコール、アミン、カルボキシル基、アルデヒド、アミド、エステル、ケトン、およびそれらの組み合わせからなる群より選択される少なくとも1つの官能基を含有する、請求項1記載の注入用の組成物。
3. 前記糖質が1,000,000〜3,000,000ダルトンの分子量を有する、請求項1記載の注入用の組成物。
4. 前記糖質が架橋されていない、請求項1記載の注入用の組成物。
5. 前記糖質が少なくとも1つの架橋を含む、請求項1記載の注入用の組成物。
6. 前記糖質が前記組成物中に5〜30mg/mLの濃度で存在する、請求項1記載の注入用の組成物。
7. 前記組成物が組換えタンパク質をさらに含む、請求項1記載の注入用の組成物。
8. 前記組成物がソルビトール、マンニトール、没食子酸エピガロカテキン、レスベラトロール、クルクミン、IGF-1、PDGF、VEGF、アルファ-2-マクログロブリンまたはそれらの組み合わせをさらに含む、請求項1記載の注入用の組成物。
9. 前記組成物が、体細胞、多血小板血漿（PRP）、乏血小板血漿（PPP）、幹細胞同種移植片、幹細胞自家移植片、骨髄吸引物（BMA）、骨髄吸引濃縮物（BMAC）、自家線維芽細胞、または自家筋芽細胞をさらに含む、請求項1記載の注入用の組成物。
10. 前記組成物が、コラーゲン、ゼラチン、多糖、またはそれらの組み合わせをさらに含む、請求項1記載の注入用の組成物。
11. 前記組成物が、多糖をさらに含む、請求項10記載の注入用の組成物。
12. 多糖が、デキストラン、ヘパラン、ヘパリン、アルギネート、アガロース、カラギーナン、アミロペクチン、アミロース、グリコーゲン、デンプン、セルロース、コンドロイチン、デルマタン、ケラタン、キチン、キトサン、カルボキシメチルセルロース（「CMC」）、キサンタンガム、ジェランガム、ガラクトマンナンおよびそれらの組み合わせからなる群より選択される、請求項11記載の注入用の組成物。
13. ヒアルロン酸またはそのエステル、塩、アシルウレア、アシルイソウレア、ジスルフィド、もしくはアミドが、ヒアルロナン、ヒアルロン酸ナトリウム、ヒアルロン酸カリウム、ヒアルロン酸マグネシウム、ヒアルロン酸カルシウム、ヒアルロン酸アンモニウム、およびそれらの組み合わせからなる群より選択される、請求項1記載の注入用の組成物。
14. ヒアルロン酸またはそのエステル、塩、アシルウレア、アシルイソウレア、ジスルフィド、もしくはアミドがヒアルロン酸エステルを含む、請求項1記載の注入用の組成物。
15. ヒアルロン酸またはそのエステル、塩、アシルウレア、アシルイソウレア、ジスルフィド、もしくはアミドがヒアルロン酸アミドを含む、請求項1記載の注入用の組成物。
16. 骨腱接合部が、
    （i）正常腱と比較したコラーゲンIIIの増加、（ii）正常腱と比較したコラーゲンIの減少、（iii）正常腱と比較した微小裂傷の所見の増加、（iv）正常腱と比較したコラーゲン微小ネットワークの組織崩壊の増加、（v）正常腱と比較した線維芽細胞浸潤の増加、（vi）正常腱と比較した細胞球形化の増加、（vii）正常腱と比較した血管新生の増加、（viii）正常腱と比較した細胞充実性の増加、（ix）正常腱と比較した腱の滑走抵抗の増加、および（x）正常腱と比較した鈍い灰色の外観
    からなる群より選択される少なくとも1つの変性特徴を呈する、請求項1記載の注入用の組成物。
17. 前記組成物の投与が生体力学的干渉を生体力学的に低減する、請求項1記載の注入用の組成物。
18. 前記組成物が、異なる時点において複数回注入される、請求項1記載の注入用の組成物。
19. 前記組成物が、第1の注入および第2の注入により投与され、
    第2の注入が第1の注入の5〜10日後に行われる、
    請求項18記載の注入用の組成物。
20. 前記組成物の注入直後、または前記組成物の注入後1週間〜6ヶ月、または前記組成物の注入後1週間〜5ヶ月、または前記組成物の注入後1週間〜4ヶ月後に、注入後関節マニピュレーションまたはマッサージがさらに実施される、請求項1記載の注入用の組成物。
21. 傷ついた腱が、非罹患患者の腱と比較して増大した痛みを呈する、請求項1記載の注入用の組成物。
22. 増大した痛みが、視覚的アナログ尺度（「VAS」）、上肢障害（「DASH」）、および患者関連テニス肘評価（「PRTEE」）からなる群より選択されるスケールを用いて評価される、請求項21記載の注入用の組成物。

Images