ES2318657T3 - Dispositivo para la sujecion de un material de refuerzo en un dispositivo quirurgico de fijacion. - Google Patents

Abstract

Un instrumento quirúrgico (85) de grapado circular para pinzar y grapar tejidos, que comprende: a. una empuñadura, un primer y un segundo miembros opuestos para pinzar el tejido conectados con dicha empuñadura y que se mueven entre una posición abierta, para recibir el tejido entre ellos, y una posición cerrada, para grapar el tejido entre ellos, alojando dicho primer miembro de pinzamiento una pluralidad de grapas, y b. un montaje para al menos uno de dichos primer y segundo miembros de pinzamiento, comprendiendo dicho montaje un medio (105) de sujeción y un material (107) de refuerzo unido circunferencialmente alrededor de la periferia de dicho medio (105) de sujeción, apoyándose dicho material (107) de refuerzo contra una superficie de pinzamiento de dicho o de dichos miembros de pinzamiento del tejido, que se caracteriza porque dicho medio de sujeción es una estructura (105) substancialmente rígida unida o formada a partir de al menos un miembro de pinzamiento del tejido.

Description

Dispositivo para la sujeción de un material de refuerzo en un dispositivo quirúrgico de fijación.

Campo de la invención

La presente invención se refiere, en general, a dispositivos quirúrgicos de fijación para aplicar una pluralidad de fijaciones quirúrgicas dentro de tejidos y, más particularmente, a un nuevo procedimiento para sujetar material de refuerzo sobre el dispositivo quirúrgico de fijación con el fin de crear una línea reforzada de fijaciones quirúrgicas dentro del tejido.

Antecedentes de la invención

Muchos procedimientos quirúrgicos comprenden la resección de tejidos. Uno de tales procedimientos es la reducción del volumen de los pulmones, mediante el cual se efectúa la resección de una parte del pulmón para el tratamiento del enfisema. Un problema que se encuentra durante la resección de tejido corporal, especialmente en relación con el uso de grapas, es el establecimiento de la hemostasis. Ciertos tipos de tejido corporal son más propensos al establecimiento de la hemostasis tal como el tejido friable que se encuentra en el pulmón, y el estado de la dolencia puede exacerbar el problema. Se utilizan dispositivos mecánicos, tales como grapadoras quirúrgicas y cortadores lineales, tanto abiertos como endoscópicos, como medio para efectuar la resección del tejido enfermo del pulmón. Las grapas proporcionan hemostasis en las estructuras vasculares y, cuando se aplican en el tejido pulmonar, proporcionan también un buen grado de neumostasis. Los instrumentos quirúrgicos de grapado tienen una pluralidad de grapas que se mantienen en múltiples filas escalonadas en un cartucho reemplazable y un par de mordazas opuestas de las que al menos una es móvil. Los instrumentos de grapado quirúrgico comprimen el tejido pulmonar entre el cartucho y la mordaza y se disparan las grapas dentro del tejido comprimido cerca de la parte afectada del pulmón que va a ser extirpada. Se pasa una hoja cortante longitudinalmente entre las filas interiores de grapas ya formadas, realizando la transección del tejido. El dispositivo quirúrgico se quita de la zona quirúrgica y se repite el procedimiento con otro cartucho de grapas sin disparar, y el procedimiento se repite hasta que la sección deseada del pulmón sea reseccionada y eliminada. Un ejemplo de un cortador lineal abierto se da en la patente de EE.UU. núm. 5.415.334 transferida a Ethicon Endo-Surgery, Cincinati, Ohio el 16 de mayo de 1995, que se incorpora aquí por referencia. Un ejemplo de un cortador lineal endoscópico se da en la patente de EE.UU. núm. 5.597.107 transferida a Ethicon Endo-Surgery, Cincinati, Ohio el 28 de enero de 1997, que se incorpora aquí por referencia.

Un conocido problema asociado con el uso de grapadoras quirúrgicas utilizadas de esta manera ha sido la formación de escapes de aire en el tejido grapado del pulmón. Los escapes pueden producirse en la línea de corte y/o en los propios agujeros de las grapas. Frecuentemente el tejido afectado del pulmón es fino y friable y puede rasgarse en las grapas a medida que el pulmón se infla. Estos escapes de aire pueden ser persistentes y pueden aumentar en semanas la estancia hospitalaria del paciente. Como medio para aliviar estos problemas de escapes, los cirujanos refuerzan la línea de grapas mediante la aplicación de un material de refuerzo o apósito en la zona deseada de grapado y grapan a través del material de refuerzo. El material de refuerzo proporciona un refuerzo al tejido friable. El tejido es comprimido contra los orificios de las grapas dando como resultado una neumostasis incrementada. Esto reduce las probabilidades de que el tejido se rasgue en la línea de grapas y reduce el desprendimiento de las grapas en el tejido friable.

Estos materiales de refuerzo típicamente están montados sobre los miembros de mordaza de un dispositivo quirúrgico de grapado de forma que cuando se dispara, el material de refuerzo se grapa en el tejido pulmonar. De forma óptima el tejido pulmonar es "encerrado" entre dos capas de este material de refuerzo. Alternativamente, los materiales de refuerzo pueden usarse en un gran número de otros procedimientos quirúrgicos tales como, aunque no en sentido limitativo, la histerectomía ovárica, el bypass gástrico, la anastomosis de tejido intestinal o cualquier otro procedimiento que requiera el refuerzo de una línea de grapas o una mayor hemostasis del tejido.

La sujeción de forma liberable el material de refuerzo en los miembros de mordaza del dispositivo quirúrgico de grapado presenta un especial reto. El material de refuerzo debe fijarse de forma segura en las mordazas del dispositivo quirúrgico de grapado de manera que no se caiga durante su funcionamiento en condiciones normales y sin embargo debe liberarse fácilmente del dispositivo quirúrgico de grapado después de disparar las grapas. Se conoce una gran variedad de medios de fijación adhesivos y mecánicos. Los medios de fijación tanto adhesivos como mecánicos se analizarán más adelante y ambos tipos presentan deficiencias.

Un ejemplo de un dispositivo que une un material de refuerzo a un cortador lineal con adhesivo se describe en la patente de EE.UU. num. 5.441.193 de Gravener y asociados. Este dispositivo sujeta materiales de refuerzo en un instrumento quirúrgico con un adhesivo de cianoacrilato biocompatible. La unión de adhesivo se aplica a lo largo de las partes del borde del material de refuerzo y se sitúan líneas punteadas de perforaciones dentro del material de refuerzo (adyacentes a la línea de pegamento) de manera que la parte central no pegada del material de refuerzo pueda rasgarse de las partes pegadas del borde. Sin embargo, las partes del material de refuerzo que tienen adhesivo aplicado en las mismas no se pueden separar del dispositivo. Como consecuencia, la separación del refuerzo del instrumento (después del disparo) puede ser especialmente difícil, ya que todo el material entre las perforaciones debe ser rasgado simultáneamente para separar el dispositivo quirúrgico de grapado del tejido.

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Lo que se necesitaba era un adhesivo que uniera de forma liberable el material de refuerzo con el dispositivo quirúrgico de forma que fuera más fácil para el cirujano separar el dispositivo quirúrgico de la zona quirúrgica después del disparo. La patente de EE.UU. num. 5.752.965 de Francis y asociados muestra la unión del material o de las tiras de refuerzo al dispositivo quirúrgico de grapado con adhesivo liberable que debe aplicarse justo antes de su utilización. Se utiliza un accesorio de alineamiento para alinear el par de tiras de refuerzo, el adhesivo se aplica en la superficie expuesta de cada tira de refuerzo y las mordazas del dispositivo quirúrgico de grapado se cierran entonces sobre el adhesivo y las tiras de refuerzo. Cuando se abren las mordazas, el material de refuerzo está unido a la mordaza y al cartucho del dispositivo quirúrgico de grapado con el adhesivo líquido pegajoso. El adhesivo líquido pegajoso es un adhesivo compuesto de hidroxipropilmetil celulosa, polipropileno glicol y agua. En tanto que la sujeción del material de refuerzo se haga de esta forma se puede obtener un adhesivo liberable. Los efectos adhesivos del adhesivo líquido pegajoso son temporales. Además, el proceso de sujeción consume tiempo y el paso de sujeción debe repetirse en cada disparo. Por último, una vez que el adhesivo pegajoso se expone al aire, los elementos volátiles del adhesivo comienzan a evaporarse. Esto limita la aplicación de este adhesivo pegajoso solamente antes o durante la cirugía. Lo que se necesitaba era un adhesivo liberable que no se secara o degradara a lo largo del tiempo. Dicho adhesivo haría posible sujetar el material de refuerzo en el dispositivo quirúrgico de grapado en la planta de manufacturación y podría dar como resultado un ahorro tanto de tiempo como de dinero. La solicitud europea de patente EP 1064883A1 de Leslie Hamilton y asociados muestra un adhesivo liberable de polímeros de ésteres alifáticos bioabsorbibles no tóxicos que son sólidos semicristalinos o líquidos pegajosos (de una consistencia similar a la miel). El adhesivo se caracteriza por ser autosuspensible a temperatura corporal (37ºC) y preferiblemente autosuspensible a temperatura ambiente (25ºC). Sin embargo, el adhesivo puede volverse mucho más fluido a las temperaturas elevadas (hasta 50ºC) a las que se llega frecuentemente en camiones, contenedores de envío, vagones de ferrocarril y almacenes. Bajo condiciones de temperatura elevada, el adhesivo puede migrar a otras partes del instrumento o del embalaje del instrumento y la migración puede reducir la resistencia de la unión adhesiva.

Como se desprende del análisis anterior, la unión de un material de refuerzo a una grapadora quirúrgica con un adhesivo puede presentar muchos problemas. En la técnica también se conoce bien la sujeción mecánica de un material de refuerzo a un dispositivo quirúrgico de grapado y así se evitan los problemas que se encuentran con los adhesivos. Existen muchos procedimientos de sujeción mecánica y uno común es la colocación de un manguito sobre los miembros de pinzamiento del dispositivo quirúrgico de grapado. Los manguitos pueden estar formados de un tejido flexible tal como un material de sujeción o pueden contener tiras liberables de material de sujeción unidas a un tejido diferente. Muchos de estos manguitos se describen en la patente de EE.UU. num. 5.503.638 de Cooper y asociados, en la patente de EE.UU. num. 5.702.409 de Raybum y asociados, en la patente de EE.UU. num. 5.810.855 de Raybum y asociados y en la patente de EE.UU. num. 5.964.774 de McKean y asociados.

Aunque los manguitos pueden utilizarse de forma efectiva para sujetar el material de refuerzo en el efector terminal del dispositivo quirúrgico de grapado, los manguitos pueden provocar otras complicaciones durante la cirugía. Por ejemplo, si el manguito está formado a partir de un manguito sólido de material de refuerzo, el disparo del dispositivo quirúrgico 20 de grapado grapa el refuerzo y el tejido y corta el manguito de refuerzo y el tejido entre las líneas de grapas. Esta acción deja partes de tejido (sobre cualquier lado de la línea de corte) unidas entre sí mediante una lámina de material de refuerzo. Esto requiere que el cirujano vaya y separe el manguito cortado de refuerzo para separar el tejido cortado y eliminar cualquier parte no deseada del material de refuerzo. El documento DE 199 24 311 muestra otro instrumento de grapado circular.

Lo que se necesita es un medio para sujetar de forma liberable una tira de refuerzo sobre un dispositivo quirúrgico de grapado, que permanezca efectiva sobre un largo período de tiempo, perdure operacional a todas las temperaturas que probablemente se encuentre el producto y se separe fácilmente del dispositivo quirúrgico de grapado.

Resumen de la invención

La invención se define mediante las reivindicaciones adjuntas.

De acuerdo con la presente invención, se presenta un montaje para unir de forma liberable un material de refuerzo con un miembro de pinzamiento del tejido de un dispositivo quirúrgico de grapado. El montaje tiene una estructura substancialmente rígida para conectarse con una superficie superior de un miembro de pinzamiento de tejido de un dispositivo quirúrgico de grapado cuando el montaje se dispone sobre el mismo.

Breve descripción de los dibujos

Las nuevas características de la invención se ponen de manifiesto en las reivindicaciones adjuntas. La invención en si misma, sin embargo, tanto en lo referente a su organización como a los procedimientos de operación, junto con objetos y ventajas adicionales de la misma, puede entenderse mejor mediante la referencia a la siguiente descripción tomada en conjunción con los dibujos adjuntos, en los cuales:

La figura 1 es una vista isométrica de un dispositivo quirúrgico de grapado que muestra un efector terminal que tiene tiras de refuerzo liberablemente unidas a una primera superficie de pinzamiento de un yunque y liberablemente unidas a una segunda superficie de pinzamiento de un cartucho de grapas mediante un adhesivo de fusión en caliente de la presente invención.

La figura 2 es una vista isométrica ampliada del efector terminal del dispositivo quirúrgico de grapado de la figura 1 con el yunque seccionado y girado para mayor claridad. La vista muestra el paso de aplicar el adhesivo de fusión en caliente ya fundido de la presente invención sobre las primera y segunda superficies de pinzamiento del efector terminal con un aplicador.

La figura 3 es una vista isométrica ampliada del efector terminal del dispositivo quirúrgico de grapado con el yunque seccionado y girado para mayor claridad. La vista muestra el paso de unir una tira de material de refuerzo sobre cada una de las superficies de pinzamiento del tejido mediante la colocación del material de refuerzo en contacto con el adhesivo de fusión en caliente ya fundido de la presente de la invención colocado sobre las mismas.

La figura 4 es una vista despiezada isométrica del paso de enfriar el adhesivo de fusión en caliente de la presente invención más allá del punto de endurecimiento, volviéndose sólido el adhesivo liberable y adhiriendo cada una de las partes del material de refuerzo en cada una de las respectivas superficies de pinzamiento del tejido.

La figura 5 es vista isométrica de un instrumento de grapado circular que muestra aros de refuerzo colocados sobre el mismo antes del paso de aplicar el adhesivo fundido de la presente invención sobre un yunque y un cartucho de grapas del instrumento de grapado circular para la sujeción de los aros de refuerzo en el mismo.

La figura 6 es una vista isométrica de un dispositivo quirúrgico de grapado que muestra un efector terminal que tienen tiras de refuerzo liberablemente unidas a una primera superficie de un yunque mediante un soporte de yunque, la tira de refuerzo puede separarse mediante movimiento distal con relación al dispositivo quirúrgico de grapado.

La figura 7 es una vista despiezada isométrica de los elementos del soporte de yunque que muestra la trayectoria de una tira de refuerzo perforada a medida que se monta de forma liberable en una cubierta de soporte.

La figura 8 es una vista isométrica de los elementos ensamblados del soporte de yunque de la figura 7.

La figura 9 es una vista distal posterior de un montaje alternativo de los elementos del soporte de yunque.

La figura 10 es una vista despiezada isométrica de una realización alternativa de una cubierta de soporte separable y de la tira de refuerzo perforada.

Las realizaciones de las figuras 1-10 no son parte de la invención.

La figura 11 es una vista isométrica de un instrumento de grapado circular con un yunque en la posición abierta y un aro de sujeción unido al yunque, en el que se está uniendo un aro de refuerzo perforado de forma separable y giratoria sobre el aro de sujeción.

Descripción detallada de la invención

Ahora con referencia a las figuras, en las cuales números similares indican el mismo elemento a todo lo largo de las vistas, la figura 6 muestra un dispositivo quirúrgico 20 de grapado hecho de acuerdo con la presente invención. El dispositivo 20 tiene el soporte 90 de yunque de la presente invención que sujeta de forma liberable una tira perforada 100 de refuerzo en el efector terminal 35. El dispositivo quirúrgico 20 de grapado mostrado es un endocortador y se conoce bien en la técnica para el pinzamiento, grapado y corte del tejido corporal. Alternativamente, el dispositivo quirúrgico 20 de grapado puede ser uno de un número de otros dispositivos de fijación tal como una grapadora circular, una grapadora, una aplicadora de clips o cualquiera de un gran número de dispositivos de fijación o de grapado capaces de efectuar disparos simples o múltiples. Las grapas o dispositivos de fijación pueden estar contenidos dentro de un cartucho de grapas formado íntegramente con el dispositivo quirúrgico de grapado o dentro de un cartucho de grapas desmontable que puede dispararse o sustituirse permitiendo múltiples disparos desde el mismo dispositivo quirúrgico de fijación. El montaje se ilustra en las figuras 6-11.

El dispositivo quirúrgico 20 de grapado tiene una empuñadura 25 para ser agarrada por el operador, un eje alargado 30 que se extiende distalmente desde la empuñadura 25 y un efector 35 que se extiende distalmente desde el eje 30. El efector terminal 35 tiene un primer y un segundo miembros de pinzamiento del tejido, al menos uno de los cuales puede moverse entre una posición abierta, para recibir el tejido entre ellos, y una posición cerrada, para grapar el tejido entre ellos. El primer miembro de pinzamiento del tejido tiene un canal fijo 31 que se extiende desde el eje 30 y un cartucho desmontable 45 de grapas montado en el mismo. El segundo miembro de pinzamiento del tejido es un yunque móvil 40 que se opone al primer miembro de pinzamiento del tejido. El cartucho 45 de grapas se muestra colocado dentro del canal fijo 37 y contiene una pluralidad de grapas 49 alojadas dentro del mismo. El yunque móvil 40 está operativamente unido a un gatillo 26 de cierre, que se extiende desde la empuñadura 25, y se mueve en respuesta al movimiento del gatillo 26 de cierre. El movimiento del gatillo 26 de cierre desde la posición abierta mostrada en la figura 6 hacia el mango 27 de la empuñadura 25 mueve el yunque 40 desde la posición abierta de la figura 6 hacia una posición cerrada adyacente al cartucho desmontable 45 de grapas (no mostrado). El movimiento de un gatillo 28 de disparo hacia el gatillo 26 de cierre (cuando el gatillo 26 de cierre y el yunque 40 están en la posición cerrada) expulsa la pluralidad de grapas 49 contenidas dentro del cartucho desmontable 45 de grapas. Las grapas 49 son impulsadas desde el cartucho desmontable 45 de grapas, a través de las tiras 60 y 61 de refuerzo y son conformadas en forma de "B" (no se muestra) contra el yunque 40. Un ejemplo de dispositivo quirúrgico 20 de grapado es el cortador lineal endoscópico TSB35 Edopath® ETS de Ethicon - Endo Surgery, Creek Road 4545, Cincinnati, Ohio. El dispositivo quirúrgico 20 de grapado y el cartucho desmontable 45 de grapas se describen en general en la patente de EE.UU. núm. 5.597.107 transferida legalmente.

Según se muestra en la figura 6, la primera tira 60 de refuerzo está liberablemente unida a una primera superficie 46 de pinzamiento de tejido del cartucho desmontable 45 de grapas. La tira 60 de refuerzo puede estar formada por una amplia variedad de materiales de refuerzo, incluyendo VICRYL®, producido por Ethicon, Inc., Somerville, New Yersey; DEXON®, producido por Sherwood - Davis & Greck, St. Louis, Missouri; y TEFLON®, producido por E. I. DuPond de Nemours & Co., Wilmington, Delaware. Adicionalmente, otros materiales incluyen materiales de origen animal tales como pericardio de bovino curtido, elastómeros biocompatibles tales como glicólido de \varepsilon - caprolactona producido por Ethicon Inc., Gargrave, England o cualquier otro de un número de materiales de refuerzo adecuados. Los materiales o espumas adecuados de glicólido de \varepsilon - caprolactona son de especial interés y se describen en la patente de EE.UU. núm. 5.468.253 que se incorpora aquí por referencia. Es un objeto de la presente invención sujetar de forma liberable las tiras 60 y 61 de refuerzo en al menos una parte de un dispositivo quirúrgico 20 de grapado durante largos periodos de tiempo, de hasta dos o más años.

Sujeción de las tiras de refuerzo con un adhesivo de fusión en caliente

Las figuras 2-4 muestran los pasos para sujetar de forma liberable las tiras 60 y 61 de refuerzo respectivamente en las primera y la segunda superficies 46, 41 de pinzamiento del tejido del efector terminal 35, con un adhesivo sólido de la presente invención.

El adhesivo sólido 65 es sólido a temperatura ambiente (25ºC), sólido a la temperatura del cuerpo (37ºC) y se funde a temperaturas elevadas. Los adhesivos de este tipo se denominan adhesivos de fusión en caliente y se aplican como una adhesivo fundido 66 durante el proceso de pegado. Cuando se enfría el adhesivo fundido 66, se convierte de nuevo en un adhesivo sólido 65, formando una unión adhesiva. En las figuras 2-4, se muestra aumentado el efector terminal 35 del dispositivo quirúrgico 20 de grapado y el yunque 40 se muestra seccionado y girado para mayor claridad. Alternativamente, el adhesivo 65 de fusión en caliente puede fundirse mediante un solvente y utilizarse para adherir las tiras 60, 61 de refuerzo en el dispositivo quirúrgico 20 de grapado. Cuando se evapora el solvente del adhesivo fundido 66, este se convierte de nuevo en un adhesivo 65 de fusión en caliente y sujeta las tiras 60, 61 de refuerzo en el instrumento quirúrgico 20 de grapado.

La figura 2 muestra el primer paso de aplicar el adhesivo fundido 66 en las primera y segunda superficies 46, 41 de pinzamiento con un aplicador 70. El aplicador 70 tiene una empuñadura, 72 una boquilla distal 71 para el suministro del adhesivo fundido 66, un dispositivo 75 de calentamiento resistivo (no mostrado) contenido dentro de la empuñadura 72 para fundir el extremo distal del adhesivo sólido 65 y un cable eléctrico 74. La conexión del cable eléctrico 74 con una fuente de alimentación 80 activa el dispositivo 75 de calentamiento resistivo. La empuñadura 72 tiene ranuras 77 de refrigeración al lado del dispositivo 75 de calentamiento resistivo para prevenir el sobrecalentamiento. Estos tipos de aplicadores 70 de pegamento o adhesivo son bien conocidos en la técnica como pistolas de pegamento de fusión en caliente y pueden encontrarse fácilmente para uso doméstico o comercial. Un excelente ejemplo de pistola de pegamento de fusión en caliente o aplicador 70 de adhesivo es la pistola de pegamento SHURE BONDER® Pro 9000 fabricada por FPL Corporation, Wauconda, Illinois, 60084

En la figura 2 se muestra una barra de adhesivo sólido 65 insertada dentro de una abertura en el extremo próximo de la empuñadura 72. A medida que se inserta la barra de adhesivo sólido 65, esta se acopla de forma operativa con un mecanismo de alimentación (no mostrado) que está conectado de forma operativa con el gatillo 73 del aplicador. El accionamiento del gatillo 73 del aplicador mueve la barra de adhesivo sólido 65 distalmente dentro de la empuñadura hasta que esta se pone en contacto con el dispositivo 75 de calentamiento resistivo y funde la parte distal de la barra de adhesivo sólido 65. La aplicación de una presión adicional sobre el gatillo 73 de aplicador empuja el adhesivo fundido 66 desde un orificio 76 de la boquilla 71 y mueve la barra de adhesivo sólido 65 distalmente al interior del aplicador 70. Aunque la pistola de pegamento de fusión en caliente o aplicador 70 es el procedimiento preferido para la aplicación del adhesivo sólido 65, están disponibles aplicadores de adhesivo alternativos. Estos aplicadores de adhesivo alternativos incluyen, aunque no en sentido limitativo, un dispensador de pegamento fundido a presión que aplica una cinta de adhesivo fundido, un pulverizador que aplica una pulverización de gotitas fundidas y un rodillo caliente que aplica un película de adhesivo fundido.

En la figura 2, se muestra el aplicador 70 aplicando varias líneas de adhesivo fundido 66 sobre las primera y segunda superficies 46, 41 de pinzamiento del tejido del yunque 40 y del cartucho 45. El adhesivo fundido se aplica en estas superficies antes del paso de aplicar las tiras 60 y 61 de refuerzo. El adhesivo fundido 66 se muestra aplicándose sobre la segunda superficie 41 de pinzamiento del tejido entre los alvéolos 42 para las grapas estampados en la misma. Las dos líneas de adhesivo fundido 66 se mantienen con poca longitud sobre la segunda superficie 41 de pinzamiento del tejido y proporcionan una fuerza de retención suficiente para sujetar la primera tira 60 de refuerzo sobre la segunda superficie 41 de pinzamiento del tejido, permitiendo aun que la primera tira 60 de refuerzo pueda ser fácilmente separada.

Dos filas más largas de adhesivo fundido 66 se muestran situadas sobre la primera superficie 46 de pinzamiento del cartucho 45 de grapas desmontable, entre las filas longitudinales de ranuras 47 para las grapas. Cada ranura 47 para las grapas tiene un impulsor 48 (no mostrado) de grapas similar a un pistón que se mueve desde una primera posición contraída dentro del cartucho desmontable 45 para las grapas hasta una segunda posición que se extiende desde la primera superficie 46 de pinzamiento del tejido. En las figuras 2 y 3, los impulsores 48 de grapas están en la primera posición contraída dentro de las ranuras 47 para las grapas del cartucho desmontable 45 para las grapas. Una grapa 49 en forma de "U" (no mostrada) se coloca dentro de cada ranura 47 para las grapas, encima de los impulsores 48 de grapas contraídos dentro de las mismas. El movimiento de los impulsores 48 de grapas hacia la segunda posición expulsa las grapas 49 del cartucho 45 para las grapas. En estas figuras, los impulsores 48 de grapas y las grapas 49 están contraídos dentro de las ranuras 47 para las grapas y no pueden verse. Los cartuchos 45 para las grapas y el movimiento de los impulsores 48 de grapas y las grapas 49 son bien conocidos en la técnica y pueden encontrarse en la patente de EE.UU. 5.415.334 de Williamson, IV y asociados.

Tal como se muestra en la figura 3, una vez aplicado el adhesivo fundido 66, el segundo paso es aplicar las tiras 60 y 61 de refuerzo sobre sus respectivas superficies 46, 41 de pinzamiento del tejido. Las primera y segunda tiras 60 y 61 de refuerzo se muestran moviéndose hacia las primera y la segunda superficies 46, 41 de pinzamiento del tejido y el adhesivo fundido 66. La figura 4 muestra el último paso del proceso de pegado en el que las tiras 60 y 61 de refuerzo se colocan en posición y se presionan sobre las respectivas superficies 46, 41 de pinzamiento del tejido. A medida que las tiras 60, 61 de refuerzo son presionadas en su sitio, el adhesivo fundido se comprime entre las tiras 60, 61 de refuerzo y las superficies 46, 41 de pinzamiento permitiendo que se enfríen de nuevo dentro del adhesivo sólido 65, sujetando así los refuerzos 60, 61 en el dispositivo quirúrgico 20 de grapado. El disparo del dispositivo quirúrgico 20 de grapado mueve los impulsores 48 de grapas desde la primera posición dentro del cartucho 45 hasta la segunda posición, es decir, extendidos desde la primera superficie 46 de pinzamiento del tejido. Esta acción simultáneamente levanta y conforma las grapas 46 contra el yunque 40 y eleva la tira 60 de refuerzo alejándola de la primera superficie 46 de pinzamiento del tejido del cartucho 45. El movimiento ascendente de la primera tira 60 de refuerzo rompe la unión adhesiva entre la tira 60 de refuerzo y la primera superficie 46 de pinzamiento del tejido, liberando la primera tira 61 de refuerzo del cartucho 45 de grapas.

Alternativamente, la tira 61 de refuerzo puede adherirse en el cartucho 45 generalmente mediante la colocación del adhesivo fundido 66 dentro de las ranuras 47 para las grapas y sujetando la primera tira 60 de refuerzo sobre el cartucho 45. El adhesivo fundido puede colocarse en las ranuras 47 para las grapas de dos formas diferentes. Primero, el adhesivo fundido en caliente puede inyectarse directamente dentro de las ranuras 47 para las grapas con la pistola de pegamento de fusión en caliente, adhiriendo la tira 60 de refuerzo en la ranura 47 para las grapas (no se muestra). Segundo, el adhesivo fundido 66 puede penetrar en las cavidades 48 de grapas colocando el adhesivo fundido 66 sobre la primera superficie 46 de pinzamiento del tejido al lado de la ranura 47 para las grapas (figura 3) y empujándolo al interior de las cavidades 48 de grapas presionando la primera tira 60 de refuerzo contra la primera superficie 46 de pinzamiento. El hecho de presionar empuja algo de adhesivo fundido 66 desde la primera superficie 46 de pinzamiento del tejido al interior de las ranuras 47 para las grapas adyacentes y la primera superficie 46 de pinzamiento del tejido (no se muestra). Cuando el adhesivo sólido 66 está dentro de las ranuras 47 para las grapas y se dispara el dispositivo quirúrgico 20 de grapado, los impulsores 48 de las grapas y las grapas 49 se mueven hacia arriba dentro de las ranuras 47 para las grapas y se ponen en contacto con el adhesivo sólido 65. El contacto con los impulsores 48 de las grapas y con las grapas 49 en movimiento expulsa el adhesivo sólido 65 de las ranuras 47 y rompe la unión adhesiva entre la primera tira 60 de refuerzo y el cartucho 45 de grapas desmontable.

Así, el adhesivo sólido 65 de la presente invención se convierte en un adhesivo liberable cuando se utiliza el disparo del instrumento quirúrgico 20 de grapado para romper la unión adhesiva entre el cartucho 45 de grapas y la primera tira 60 de refuerzo. Es importante observar que el uso del disparo del dispositivo 20 de grapado para romper una unión adhesiva no depende de la composición del adhesivo. Es decir, puede liberarse una amplia variedad de adhesivos de las maneras anteriormente descritas. Además de los adhesivos de fusión en caliente, pueden aplicarse otros adhesivos a temperatura ambiente y se pueden incluir adhesivos tales como compuestos elastoméricos, siliconas RTV, cauchos sintéticos y naturales, compuestos anaeróbicos, selladores, compuestos moldeables tales como compuestos de obturación dental o materiales maleables tales como ceras. Adicionalmente, pueden usarse los adhesivos anteriores o cualquiera de un número de otros adhesivos tales como acrílicos, cianoacrilatos, epoxis y similares junto con un inhibidor de la unión. Los inhibidores de la unión actúan como una barrera para reducir la fuerza de la unión adhesiva y pueden incluir grasas, ceras, liberadores de moldeo, teflones, siliconas o cualquier otro contaminante superficial que inhiba la fuerza de unión del adhesivo.

La expulsión de las grapas 49 del cartucho 45 de grapas desmontable libera también la segunda tira 61 de refuerzo de la segunda superficie 41 de pinzamiento del tejido y deforma las grapas 49 en forma de "U" dándoles forma de "B". Las grapas 49 en forma de "U" son conformadas en forma de "B" impulsándolas a través de la segunda tira 62 de refuerzo unida a la segunda superficie 41 de pinzamiento del tejido y contra y contra loas alvéolos 42 para las grapas dentro del yunque 40. A medida que el alambre de la grapa 49 es impulsado dentro del alvéolo 42 para las grapas, los extremos del alambre de la grapa se enrollan en forma de "B" y desalojan el adhesivo sólido 65 de los alvéolos 42 para las grapas y de la segunda superficie 41 de pinzamiento del tejido. Esta acción separa la segunda tira 61 de refuerzo del yunque 40 (no se muestra).

La figura 5 muestra adhesivo fundido 66 que está siendo usado para sujetar materiales de refuerzo en una grapadora circular 85. Se muestran los aros 86 de refuerzo separados de unas primera y segunda superficies circulares 87, 88 de compresión justo después del paso de pegar los aros 86 sobre las superficies circulares 88, 87 de compresión con el adhesivo fundido 66. En la figura 5, el adhesivo fundido 66 se aplica sobre la primera superficie 87 de compresión y queda oculto.

Composición del adhesivo de fusión en caliente

El adhesivo sólido 65 puede ser cualquiera de entre una variedad de adhesivos de fusión en caliente que están comercialmente disponibles. Es preferible que el adhesivo de fusión en caliente sea biocompatible con el tejido corporal y puede ser natural o sintético. Como adhesivos de fusión en caliente pueden usarse polímeros biológicos naturales, y en particular un número de proteínas biológicas. Estas proteínas pueden incluir colágeno, gelatina, fibrina, fibronectina, fibrinógeno, elastina, albúmina del suero, hemoglobina, ovoalbúmina y similares o cualquiera de sus combinaciones. Adicionalmente, pueden usarse polisacáridos tales como el ácido hialurónico, sulfato de condroitina, almidón hidroxietílico, celulosa hidroxietílica, hidroxipropilcelulosa, carboxietil-celulosa, chitán/chitosán, agarosa y alginato, solos o en combinación con otros materiales.

Los materiales sintéticos pueden incluir poli (ácido láctico), poli (ácido glicólico), poli (hidroxibutirato), poli (fosfacina), poliéster, glicol de polietileno, óxido de polietileno, poliacrilamida, polihidroxietilmetilacrilato, polivinipirrolidona, alcohol de polivinilo, ácido poliacrílico, poliacetato, policaprolactona, polipropileno, nylon y similares. Además, pueden incluirse también los polímeros biocompatibles bioabsorbibles adecuados seleccionados, aunque no en sentido limitativo, entre el grupo que consta de poliésteres alifáticos, poli (aminoácidos), copoli (éter-ésteres), polialquilenos, oxalatos, poliamidas, policarbonatos derivados de la tirosina, poli (iminocarbonatos), poliortoésteres, polioxaésteres, poliamidoésteres, polioxaésters que contengan grupos amino, poli (anhídridos), polifosfacenos, biomoléculas (es decir, biocopolímeros tales como colágeno, elastina, almidones bioabsorbibles) y sus mezclas.

De especial interés para el adhesivo sólido 65 es un copolímero que es sólido a temperaturas generalmente por debajo de 40ºC. El copolímero preferido es un copolímero de \varepsilon - caprolactona o carbonato de trimetileno y glicólido. Más preferiblemente, el copolímero es un copolímero de \varepsilon - caprolactona y glicólido. La cantidad de \varepsilon - caprolactona puede ser de entre 30 y 40 moles por ciento con glicólido hasta alcanzar el equilibrio. Idealmente, puede estar compuesto de 36:64 (mol/mol) [poli (\varepsilon - caprolactona - co - glicólido)]. El copolímero es un elastomérico que contiene menos de un uno por ciento de monómero sin reaccionar según se determina mediante espectrografía NMR de protones. La viscosidad inherente se determina en una solución de 0,1 g/dl de hexafluoroisopropanol (HFIP) a 25ºC y puede oscilar entre aproximadamente 0,8 g/dl y aproximadamente 3,2 g/dl, preferiblemente entre aproximadamente 0,6 g/dl y aproximadamente 2,4 g/dl y más preferiblemente alrededor de 1,6 g/dl. En una realización especialmente preferida, tanto el adhesivo sólido preferido como el material de refuerzo preferido pueden formarse a partir del mismo material bioabsorbible, glicólido de \varepsilon - caprolactona.

El adhesivo sólido 65 puede caracterizarse por ser sólido a temperaturas de hasta 40ºC y se funde sin degradación a temperaturas elevadas entre 40,1ºC y 600ºC. Los más preferidos son adhesivos sólidos que se fundan sin degradación a temperaturas elevadas de entre 120ºC y 240ºC y más preferiblemente a 180ºC. El copolímero anteriormente descrito puede prepararse de acuerdo con las descripciones proporcionadas en las patentes de EE.UU. núm. 5.468.253, 5.133.739 y 4.605.730, cada una de las cuales se incorpora aquí por referencia.

Dispositivo y procedimiento alternativos para sujetar tiras de refuerzo en un yunque

Las figuras 6-11 ilustran otros dispositivo y procedimiento alternativos para sujetar una tira de refuerzo sobre un yunque 40 del dispositivo quirúrgico 20 de grapado de la figura 1. La figura 6 muestra el dispositivo quirúrgico 20 de grapado con un soporte 90 de yunque fijado al yunque 40 y una tira de refuerzo separablemente sujeta al soporte 90 de yunque. El soporte 90 de yunque se desliza sobre el yunque 40 y se bloquea sobre el yunque 40 cuando está completamente montado. El bloqueo puede desengancharse fácilmente para la separación o sustitución del soporte 90 de yunque.

Tal como se muestra mejor en las figuras 7-9, el soporte 90 de yunque se ensambla a partir de un armazón o cubierta de soporte 91 y una tira 100 de refuerzo perforada. La cubierta 91 de soporte es hueca, está conformada para deslizarse sobre el yunque 40, tiene un cuerpo 92 de soporte con forma de "U" invertida y tiene un morro 95 que se extiende distalmente desde el mismo. El morro 95 puede ser romo o atraumático para evitar daños en los tejidos durante la colocación del dispositivo quirúrgico 20 de grapado en la zona quirúrgica. Un miembro 96 de resorte conecta el morro 95 con un extremo distal del cuerpo 92 del soporte. Un accesorio de bloqueo o retención se sitúa sobre una superficie interna (no mostrada) del morro 95 para acoplar de forma liberable el soporte 90 del yunque con el yunque 40 del dispositivo quirúrgico 20 de grapado. El accesorio de retención 97 puede ser una indentación o una nervadura que se acople con un accesorio de acoplamiento cóncavo (no mostrado) sobre el yunque 40 del dispositivo quirúrgico 20 de grapado. La elevación del morro 95 para separarlo del yunque 40 (cuando el accesorio 97 de retención está acoplado con el yunque 40) desvía el miembro 96 de resorte, levanta el accesorio 97 de retención del accesorio de acoplamiento cóncavo dispuesto sobre el yunque 40 y desbloquea la cubierta del soporte del yunque 40. Una pluralidad de accesorios de sujeción, tal como ganchos 93 en forma de "L", se extienden hacia abajo en cada lado del cuerpo 92 del portador, con brazos 94 que se extienden horizontalmente en la dirección distal desde una parte vertical o primer miembro 93a de los ganchos 93 en forma de "L". Aunque los ganchos 93 son la realización preferida, picos, brazos, en la cubierta 91 del portador pueden añadirse solapas, casquillos o cualquiera de un gran número de medios liberables. La cubierta 91 del soporte puede estar hecha de un material rígido o semirígido, tal como plástico de ingeniería, ejemplos del cual pueden incluir polímeros de cristal líquido, policarbonatos, poliestirenos o cualquiera de un número de plásticos termoformables o de plásticos termopolimerizables de tipo sanitario. Adicionalmente, la cubierta 91 del soporte puede estar formada también de cualquier material metálico tal como aluminio, acero, acero inoxidable, cobre o sus combinaciones y aleaciones.

La tira perforada 100 de material de refuerzo es una lámina rectangular formada a partir de cualquiera de los materiales de refuerzo anteriormente descritos y tiene filas de aberturas separadas 101 que se extienden a su través. La tira perforada 100 de refuerzo se sujeta sobre la cubierta 91 del soporte ensartando completamente cada brazo horizontal 94 dentro de cada respectiva abertura 101 de la tira perforada 100 de refuerzo hasta que las aberturas 101 se pongan en contacto con el primer miembro 93a o con una parte vertical de los ganchos 93 en forma de "L". El movimiento distal de la tira perforada 100 de refuerzo con relación a la cubierta 91 del soporte, saca las aberturas 101 fuera de los brazos 94 y libera la tira perforada 100 de refuerzo de la cubierta 91 del soporte. Así, la tira perforada 100 de refuerzo se separa de la cubierta 91 del soporte mediante un movimiento lineal en una dirección. En la figura 7 se disponen flechas para mostrar la trayectoria de las aberturas 101 a medida que la tira perforada 100 de material de refuerzo se ensarta sobre los brazos 94.

La figura 8 es una vista isométrica que muestra el montaje preferido de la tira perforada 100 de refuerzo con la cubierta 91 del soporte. En este montaje, cada uno de los brazos 94 de los ganchos 93 se muestra colocado en el interior de su respectiva abertura 101 dentro de la tira perforada 100 de refuerzo. Cuando los brazos 94 se ensamblan con las aberturas 101, se produce un ligero abombamiento en los bordes del refuerzo perforado 100 desde la colocación de los brazos 94 hasta las aberturas 101. Cuando se instala sobre el yunque 40 el montaje preferido de soporte 90 del yunque, la tira perforada 100 de refuerzo se abulta hacia el exterior desde la cubierta 91 del soporte por la acción de la segunda superficie 41 de pinzamiento del yunque 40, aplanando la tira perforada 100 de refuerzo.

La figura 9 es una vista en sección de corte de un montaje alternativo de la tira perforada 100 de refuerzo con la cubierta 91 del soporte. En esta figura, los bordes de la tira perforada 100 de refuerzo están plegados hacia arriba a lo largo de cada fila de aberturas 101 generalmente en forma de "U". Los lados verticales del refuerzo perforado 101 en forma de "U" se colocan entonces dentro de loas ganchos 93 y cada uno de los brazos 94 se ensarta dentro de su abertura respectiva 101. Este procedimiento de sujeción produce una sección horizontal generalmente plana sobre la tira perforada 100 de refuerzo una vez sujeta.

Durante la cirugía, el soporte 90 del yunque se usa de la siguiente forma. El soporte 90 del yunque (que contiene una tira perforada 100 de refuerzo) se desliza sobre el yunque abierto 40 del dispositivo quirúrgico 20 de grapado. Después, el yunque 40 se cierra y el efector terminal 35 del dispositivo quirúrgico 20 de grapado se inserta dentro del paciente. El yunque 40 se abre y el efector terminal se coloca sobre el tejido en la zona quirúrgica seleccionada. El yunque 40 se cierra para pinzar el tejido entre una segunda superficie 41 de pinzamiento sobre el yunque 40 y una primera superficie 46 de pinzamiento sobre el cartucho desmontable 45 de grapas. El dispositivo quirúrgico 20 de grapado se dispara, grapando la tira perforada 100 de refuerzo sobre el tejido y separando el tejido y el refuerzo entre las líneas de grapas. El yunque 40 se abre y el dispositivo quirúrgico 20 de grapado se extrae sacándolo de la zona quirúrgica. A medida que se saca el dispositivo quirúrgico 20 de grapado, la tira perforada 100 de refuerzo ya grapada permanece unida al tejido y los brazos 94 de la cubierta 91 del soporte se deslizan fuera de las aberturas 101 dentro de la tira perforada 100 de refuerzo, liberando la tira perforada 100 de refuerzo del dispositivo quirúrgico 20 de grapado. Para recargar el dispositivo quirúrgico 20 de grapado con un nuevo soporte 90 de yunque, el cirujano debe sacar el dispositivo quirúrgico 20 de grapado del paciente. Después, el cirujano quita la cubierta 91 del soporte gastado del yunque 40 levantando el morro 95 para desbloquear el accesorio 97 de retención del yunque 40 y desliza la cubierta 91 del soporte hacia fuera del yunque 40. Se desliza un soporte 90 de yunque nuevo sobre el yunque 40 para finalizar el proceso de recarga.

La figura 10 muestra una cubierta 191 de soporte desmontable que puede desengancharse simultáneamente tanto del yunque 40 como de la tira perforada 100 de refuerzo, liberando la tira perforada 100 de refuerzo del dispositivo quirúrgico 20 de grapado durante el proceso. La cubierta 191 de soporte desmontable tiene un cuerpo 192 de cubierta de soporte alargado, ganchos 193 con brazos 194 y un primer miembro 193a que se extiende desde los mismos y un morro 195. Una lengüeta 198 se extiende desde el extremo próximo de la cubierta 191 de soporte y tiene una estructura larga o un cable 199 unido de manera segura a la lengüeta 116. La tira perforada 100 de refuerzo puede ensamblarse con la cubierta 115 de soporte desmontable de cualquier forma previamente descrita y mostrada en las figuras 8 y 9.

Durante la cirugía, la cubierta 191 de soporte desmontable que tiene la tira perforada 100 de refuerzo unida a la misma se desliza sobre el yunque 40 del efector terminal 35. El cable 199 se extiende entonces próximamente desde la cubierta 191 de soporte desmontable a lo largo del eje 30 y finaliza con un extremo libre adyacente a la empuñadura 25 del instrumento quirúrgico 20 de grapado. La colocación del efector terminal 35 dentro de un paciente (a través de un trocar) deja el extremo libre del cable 199 fuera del cuerpo del paciente. Después de pinzar el efector terminal 35 sobre el tejido y de disparar el dispositivo quirúrgico 20 de grapado, la tira perforada 100 de refuerzo es liberada del dispositivo quirúrgico 20 de grapado tirando del cable 199. Al tirar del cable 199 se mueve la cubierta 191 de soporte desmontable de forma distal y simultáneamente se desengancha del yunque 40. A medida que la cubierta 191 de soporte desmontable se mueve distalmente, los brazos 194 son extraídos de las aberturas 101 dentro de la tira perforada 100 de refuerzo liberando la tira perforada 100 de refuerzo de la cubierta 191 de soporte desmontable y del yunque 40. La apertura del yunque 40 libera la tira perforada 100 de refuerzo y el tejido sujeto del efector terminal 35. Entonces se usa el cable 199 para extraer la cubierta 115 soporte desmontable ya utilizada del paciente a través del trocar.

La figura 11, de acuerdo con la invención, muestra una realización del refuerzo perforado separablemente unido al dispositivo de grapado, una grapadora circular 85. En esta realización, el refuerzo es liberado desde el dispositivo de grapado circular mediante un movimiento giratorio, en vez de mediante el movimiento lineal previamente descrito. Según se muestra, la grapadora circular 85 tiene un yunque circular abierto 89 y un eje longitudinal. Un aro 105 de sujeción se sujeta en el yunque circular 89 o se forma a partir del mismo. Unos ganchos 106 en forma de lengüeta se extienden distalmente desde el aro 105 de sujeción hacia el cuerpo del instrumento y tienen unos brazos 106a en forma de lengüeta. Los brazos 106a en forma de lengüeta se extienden desde los ganchos 106 en forma de lengüeta en la misma dirección contraria a la de las agujas del reloj alrededor de la periferia del yunque circular 89. Los ganchos 106 en forma de lengüeta están radialmente separados hacia el exterior de manera que el yunque circular 85 pueda cerrarse completamente sin aplastar los ganchos 106 en forma de lengüeta.

Se dispone un aro 107 de refuerzo perforado para sujetarse en los ganchos 106 en forma de lengüeta que se extienden desde el yunque circular 89. Una pluralidad de lengüetas 108 están separadas alrededor de la periferia del aro perforado 107 de refuerzo, extendiéndose una abertura 109 de lengüeta a través de cada lengüeta 108. Según se muestra, hay cuatro lengüetas 108 igualmente separadas alrededor de la periferia del aro perforado 107 de refuerzo y un número similar de ganchos 106 de lengüeta. Para sujetar de forma liberable el aro perforado 107 de refuerzo en los ganchos 106 de lengüeta del aro 105 de sujeción, las aberturas 109 de lengüeta se colocan sobre los brazos 106a de lengüeta y el aro perforado 107 de refuerzo se hace girar en el sentido de las agujas del reloj. Asimismo, la rotación en el sentido contrario al de las agujas del reloj separa un aro perforado 107 de refuerzo anteriormente sujeto. Alternativamente, los brazos 106a de lengüeta pueden extenderse en la dirección de las agujas del reloj, en cuyo caso el aro perforado 107 de refuerzo se hace girar en el sentido contrario al de las agujas del reloj para su instalación y en el sentido de las agujas del reloj para su separación. Después de grapar el aro perforado 107 de refuerzo sobre el tejido, se abre el yunque circular 89 y se hace tirar la grapadora circular 85 en el sentido de las agujas del reloj para extraer los brazos 94 de las aberturas de lengüeta y liberar el aro perforado 107 de la grapadora circular 85. Ya que la grapadora circular 85 es un instrumento de disparo único, el aro 105 de sujeción puede estar unido de forma permanente o desmontable con el yunque circular 89. Alternativamente, puede sujetarse un aro perforado 107 de refuerzo sobre la primera superficie circular 88 de compresión sujetando un segundo aro 105 de sujeción al lado de la primera superficie circular 88 de compresión con los ganchos 106 de lengüeta extendiéndose distalmente (no se muestra). Si los aros 105 de sujeción están sujetos de forma adyacente a ambas primera y segunda superficies circulares 88, 87 de compresión, debe tenerse cuidado de orientar ambos conjuntos de ganchos 94 de aro de sujeción para evitar el contacto durante el cierre, y los brazos 94 de ambos aros 105 de sujeción en la misma dirección (no se muestra). Con los brazos 94 orientados en la misma dirección, el giro de la grapadora circular 85 desengancha simultáneamente ambos aros perforados 107 de refuerzo.

Aunque se ha mostrado y descrito una realización particular de la presente invención, pueden efectuarse modificación en el dispositivo y/o en el procedimiento sin apartarse del ámbito de la presente invención.

Claims (4)

1. Un instrumento quirúrgico (85) de grapado circular para pinzar y grapar tejidos, que comprende:

a.

una empuñadura, un primer y un segundo miembros opuestos para pinzar el tejido conectados con dicha empuñadura y que se mueven entre una posición abierta, para recibir el tejido entre ellos, y una posición cerrada, para grapar el tejido entre ellos, alojando dicho primer miembro de pinzamiento una pluralidad de grapas, y

b.

un montaje para al menos uno de dichos primer y segundo miembros de pinzamiento, comprendiendo dicho montaje un medio (105) de sujeción y un material (107) de refuerzo unido circunferencialmente alrededor de la periferia de dicho medio (105) de sujeción, apoyándose dicho material (107) de refuerzo contra una superficie de pinzamiento de dicho o de dichos miembros de pinzamiento del tejido, que se caracteriza porque dicho medio de sujeción es una estructura (105) substancialmente rígida unida o formada a partir de al menos un miembro de pinzamiento del tejido.

2. El instrumento (85) de la reivindicación 1, en el que dicho material (107) de refuerzo tiene una pluralidad de aberturas (109) alrededor de su periferia que se acoplan con ganchos (106) alrededor de dicha periferia de dicha estructura (105) para la sujeción de dicho material (107) de refuerzo en dicha estructura (105).

3. El instrumento (20, 85) de la reivindicación 1 ó de la reivindicación 2, en el que dicha estructura (91, 105) está hecha de un plástico substancialmente rígido.

4. El instrumento (20, 85) de una cualquiera de las reivindicaciones precedentes, en el que dicho material (100, 107) de refuerzo cubre substancialmente dicha superficie inferior de dicho o de dichos miembros de pinzamiento o de dicho segundo miembro de pinzamiento.